De resultaten van het dossieronderzoek

Bij het dossieronderzoek zijn de dossiers van 31 patiënten onderzocht. De resultaten van het onderzoek zijn binnen de drie fasen van het implantatietraject beschreven. Het gaat hierbij om

informatievoorziening en voorbereiding op de ingreep in het predialyse- en preoperatieve deel van het traject, de materiaalkeuze, implantatietechniek en de ingreep zelf tijdens de peroperatieve fase en de nazorg en complicaties in het postoperatieve gedeelte. Als laatste onderdeel worden de onderlinge verbanden beschreven met behulp van kruistabellen.

Het PD-katheterimplantatietraject 1) Preoperatieve fase

Uit de gegevens blijkt dat 20 patiënten (64,5%) al langer dan 3 jaar onder behandeling zijn van een nefroloog en negentien patiënten (61,3%) hebben langer dan een jaar voor de ingreep informatie ontvangen betreffende de PD-behandeling. Er is geen informatie gegeven in een periode < 1 maand voorafgaand aan de katheterplaatsing. Van zeven patiënten (22,6%) was niet te achterhalen wanneer een informatiegesprek betreffende PD heeft plaatsgevonden.

In het afsprakenoverzicht van de dossiers staat het bezoek aan de chirurg gepland voorafgaand aan katheterimplantatie bij 25 patiënten (80,5%), bij zes patiënten (19,4%) is dit onbekend. Een bezoek preoperatief bij de anesthesie is voorafgaand aan katheterimplantatie bij 27 patiënten (87%) bekend en bij vier patiënten (12,9%) onbekend. Eerdere operaties hebben volgens de dossiers plaats-gevonden bij negen patiënten (29%). Het ging hierbij om een CABG, appendectomie, sterilisatie, een aneurysma aorta abdominalis met stentplaatsing met een beschreven litteken met onbekende oorzaak over de buik. Bij één patiënt betrof het een darmoperatie met een stoma waarbij een ―matje‖ is

geplaatst in verband met een littekenbreuk na een maagoperatie, met een beschreven dysfunctie van de katheter binnen een aantal weken.

2) Peroperatieve fase

Door het ontstaan van dysfunctie van de katheter is bij elf van de 31 patiënten (35,5%) nogmaals geopereerd. Drie patiënten (9,7%) hebben een derde ingreep nodig gehad voordat de katheter goed functioneerde. In totaal zijn in 2009 45 ingrepen (plaatsing, repositie of vervanging) uitgevoerd.

Uit de operatieverslagen blijkt dat 23 verschillende chirurgen en chirurgisch assistenten in 2009 de katheters hebben geplaatst of gereviseerd. Bij deze 45 ingrepen staat de vaatchirurg zeven maal als eerste chirurg in het operatieverslag, twaalf keer was dit een algemeen chirurg en 27 keer de

chirurgisch assistent. Bij 36 ingrepen is beschreven dat de ingreep door twee operateurs uitgevoerd is en bij negen ingrepen staat één chirurg vermeld in het verslag.

De meest gebruikte implantatietechniek is de laparotomie geweest (80,6%). Bij een revisie of

vervanging van katheters, de tweede of derde ingreep, wordt in verhouding meer gebruik gemaakt van de laparoscopische methodiek. De meeste katheters, waarbij voornamelijk sprake is van de Tenckhoff swan-neck 43 cm, worden aan de rechter kant van de navel geplaatst. Bij 25 patiënten (80,6%) is bij de eerste ingreep een flush beschreven ter controle van de doorgankelijkheid in het operatieverslag.

Bij zes patiënten (19,4%) ontbreken deze gegevens. (tabel 3.3) 3) Postoperatieve fase

Bij veertien patiënten (45,2%) zijn complicaties beschreven in de operatie- en verpleegkundige verslagen. Het gaat hierbij om pijnklachten, uitloopproblemen, lekkage, hematomen, peritonitis en eenmaal een infectie van de exit-site. De eerste verpleegkundige controle is zonder complicaties verlopen bij 22 patiënten (71%). Bij negen patiënten (29%) lukte deze eerste flush echter niet. In het begin van 2009 werd gecombineerd bij dit bezoek voor de flush tegelijkertijd een röntgenfoto van de buik gemaakt. Aan het einde van 2009 is afgesproken alleen foto‘s te maken bij daadwerkelijk geconstateerde complicaties. Een overzicht van de radiologieverslagen laat een zeer grote diversiteit zien. De doelstelling om de tip in de ruimte van Douglas te plaatsen voor de ideale ligging is volgens de verslagen bereikt bij twee patiënten bij hun eerste ingreep. De tip wordt tevens twaalf keer beschreven in het kleine bekken of in het onderbuikkwadrant. Overige liggingen zijn; subhepatisch, midabdominaal, rechter flank, centraal in bovenbuik en linker flank. Bij 25 patiënten (80,6%) is in de verslagen één of meerdere verpleegkundige interventie beschreven. Het ging hierbij om het in laten lopen van extra vloeistof, het aannemen van andere houdingen, het doorspuiten van de katheter, het achterlaten van medicatie in de katheter, laxeren en afwisselend uitvoeren van handmatig of

automatische PD-behandeling. Het was veertien keer (45,2%) nodig om één of meerdere chirurgische interventies uit te voeren. Het ging hierbij om revisie of repositie van de katheter of een vervanging van de katheter.

Tabel 3.3 Gegevens over de implantatie Keuze van de katheter:

Tenckhoff swan-neck 43 cm

Afsluitend is in de operatie- en verpleegkundige verslagen gezocht naar opvallende opmerkingen en aanvullingen anders dan de klinische kenmerken van de patiënten, die mogelijk invloed op dysfunctie van de katheter kunnen hebben. De items zijn vervolgens in categorieën gegroepeerd (tabel 3.4). Bij vier patiënten zijn geen verdere aanvullingen gevonden. Bij een aantal patiënten betrof de aanvulling items als overlijden, overplaatsing en wekelijks flush in verband met het op dat moment nog niet gestart zijn met de PD-behandeling. Deze gegevens zijn al in §3.1 verwerkt (tabel 3.1). Genoemd wordt verder dat er drie patiënten met verklevingen zijn gezien, twee patiënten hadden een volle blaas tijdens de ingreep, bij een aantal patiënten is de flush anders beschreven dan protocollair vastgelegd en zijn al complicaties tijdens de operatie beschreven. Bij drie patiënten is gelijktijdig met de ingreep een correctie voor een hernia inguinalis of umbilicalis verricht.

Tabel 3.4 Aanvullende opmerkingen rondom de ingreep

Aanvullingen N=

Problemen tijdens OK:

Verklevingen gezien Volle blaas tijdens OK In trendelenburg gelegen

Epiduraal anesthesie ivm slechte cardiale status Tip vastgehecht bij repositie Liter inloop, 50 ml uitloop Niet beschreven

Trage uitloop

Eiwitflubbers bij uitloop

Door uitloopprobleem tijdens OK gelijk gerepositioneerd Wel inloop beschreven, geen uitloop beschreven

1

Geen consult chirurgie door start PD tijdens ziekenhuisopname Geen consult chirurgie door instroom via spoedeisende hulp

Poging tot PD mislukt door eerdere ingrepen, na 1,5 maand verwijderd Hernia inguinalis kort na de operatie ontstaan

1 1 1 1

De onderlinge verbanden

Als laatste is gezocht door middel van kruistabellen via SPSS, naar onderlinge verbanden die er kunnen liggen tussen een aantal klinische kenmerken en het voorkomen van dysfunctie van de katheter in de postoperatieve fase (tabel 3.5). Hierbij is alleen gekeken naar de eerste ingreep en zijn de chirurgische interventies van de tweede en derde ingreep niet meegenomen.

Tabel 3.5 De klinische kenmerken en complicaties, N=31 Klinische kenmerken N Complicaties

na de OK

De resultaten van de tabel laat zien dat vijf van de acht vrouwen (62,5%) problemen ondervonden hebben tegenover negen van de 23 mannen (39,1%). Een zwakke samenhang lijkt aanwezig. Van de negen patiënten met een operatie in het verleden hebben vijf patiënten (55,6%) postoperatieve complicaties ervaren. In de berekening is bijna geen samenhang geconstateerd. De kruistabel tussen operatietechniek en complicaties laat zien dat bij vijf van de zes laparoscopische ingrepen een probleem is ontstaan (83,3%). Bij de laparotomie, die verhoudingsgewijs meer heeft plaatsgevonden, was er een probleem bij zeven van de twintig ingrepen (28%). De associatie laat een matig sterke samenhang zien, evenals een statistische significant verband (α = 0,012). Een zwak verband is

zichtbaar als gekeken wordt naar wie de ingreep heeft verricht. Drie van de vier operaties door de vaatchirurgen hebben nadien complicaties gehad (75%). Vier operaties van de algemeen chirurg zijn niet goed gegaan (50%). Bij zeven operaties (36,9%) door een chirurgische assistent zijn nadien complicaties beschreven. Er is 24 keer een Tenckhoff swan-neck katheter voor de operatie gebruikt, waarbij bij 45,8% na de ingreep complicaties zijn ontstaan. Bij het gebruik van andere katheters zijn bij de straight katheter bij 25% problemen ontstaan en na de plaatsing van de presternale katheter zijn eveneens complicaties ontstaan. Een matige samenhang is hierbij geconstateerd. Bij 24 patiënten is de katheter rechts van de navel geplaatst, waarbij in 41,7% complicaties zijn ontstaan. Zichtbaar is dat bij de plaatsingen aan de linker kant van de navel of thoracaal bij de helft problemen zijn ontstaan.

Ook hier is een zwakke samenhang zichtbaar. Gezien de range en diversiteit in gewichten is er voor gekozen een groepering van deze gewichten te maken, waarna deze tegenover de complicaties zijn gezet. De drie patiënten met een gewicht boven de 110 kg hebben alle drie complicaties

ondervonden. Van de groep tussen 50 - 70 kg heeft 60% complicaties ondervonden. Bij de twee tussengroepen zijn minder complicaties opgetreden; 36,4% voor de groep tussen 70,5 - 90 kg en 20%

voor de groep tussen 90,5 en 110 kg. De associatiemaat voor het gewicht laat een matig sterke samenhang zien. De in- en uitloop als controle op de operatiekamer is beschreven bij 25 patiënten.

Hiervan hebben elf patiënten (44%) achteraf complicaties gehad. Van de zes patiënten waarover geen of een afwijkende controle was terug te vinden hadden drie patiënten (50%) complicaties. Ook hier ligt een zwakke samenhang.