Hoofdstuk 5 Aanbevelingen en implementatieplan
5.2 Implementatieplan
5.2.2 Verandervoorstellen
Naar aanleiding van het NP-onderzoek zijn een aantal aanbevelingen beschreven. Hieruit volgen een aantal verandervoorstellen ter implementatie in de praktijk. Bij deze beschrijvingen zijn opgenomen;
het voorstel, de betrokkenen, de strategie, de acties en wie de acties in eerste instantie gaan uitvoeren en wat geëvalueerd wordt.
Eerste verandervoorstel (betreft het preoperatieve traject)
De PD-informatiegesprekken en de vervolgafspraken worden uitgevoerd door de NP, waarbij inhoud en structuur verder wordt aangepast conform de richtlijn predialyse in samenwerking met de predialysewerkgroep. Hierbij wordt in een later stadium een alternerende
predialysepolikliniek met de nefroloog georganiseerd. Er zal in dit kader meer gebruik worden gemaakt van het bestaande MDO-overleg.
Betrokkenen:
leden van de predialysewerkgroep, NP, patiënt, participanten van het MDO-overleg Acties:
overleg werkgroep
het maken van foldermateriaal
aanpassing huidig informatiemateriaal
het opstarten/uitbreiden van de polikliniek voor NP taakherschikking met nefroloog afspreken
doelstelling en inhoud van het MDO moet worden aangescherpt Uitvoering door:
NP, predialysewerkgroep Strategie:
patiëntgericht → voorlichting, actieve participatie, zelfmanagement en feedback organisatiegericht → structuur, rol- en taakverdeling, werkinhoud en overleg Evaluatiecriteria:
aanwezigheid van foldermateriaal polikliniek gerealiseerd voor de NP werkafspraken met nefroloog zijn gemaakt tevredenheid patiënten
Evaluatiemethode:
checklist of tijdspad toetsing van de criteria
feedback gesprek met patiënt, PD-team en werkgroepleden van de predialyse Haalbaarheid:
Er worden al wijzigingen binnen het predialysetraject ingezet door de predialysewerkgroep. Dit verandervoorstel zal daarbij aansluiten en worden meegenomen. Overleg met de nefrologen aangaande de taakherschikking is al ingezet.
Tweede verandervoorstel (betreft het preoperatieve traject)
De coördinerende taak ten aanzien van de voorbereiding PD-katheterimplantatie ligt bij de NP.
Betrokkenen:
chirurgen, nefrologen, het PD-team, NP, patiënt, teamleider chirurgische verpleegafdeling, teamleider operatieafdeling
Acties:
overleg met nefrologen, chirurgen en NP
taakomschrijving en inhoud voor de coördinerende rol van de NP beschrijven polikliniektijd reserveren (in bestaande of nieuwe poli)
de protocollen ten behoeve van de voorbereiding moeten aangescherpt met daarbij een checklist voor alle afspraken, voorbereiding en de klinische kenmerken
combi-afspraken chirurgen en PD plannen Uitvoering door:
NP , coördinator PD Strategie:
patiëntgericht → voorlichting, actieve participatie
organisatie → structuur, evidence based werkmethoden, educatie.
Evaluatiecriteria:
aanwezigheid van de taakomschrijving voor de NP aanpassing van de protocollen
de combi-afspraken zijn gerealiseerd Evaluatiemethode:
checklist of tijdspad toetsing van de criteria
feedback worden gevraagd binnen het PD-team
patiënttevredenheid zal worden nagevraagd tijdens de polibezoeken Haalbaarheid:
Er is inmiddels al draagvlak binnen het PD-team en bij de nefrologen. Samen met de coördinator PD zal dit voorstel worden uitgewerkt.
Derde verandervoorstel (betreft het peroperatieve traject)
Betreffende de ingreep zelf moet een overleg volgen over materiaalkeuze, expertise en
operateurs, complicatiebeleid en rol NP waarin afspraken worden gemaakt voor de ingreep en de overlegstructuren.
Betrokkenen:
nefrologen, chirurgen, NP, coördinator PD Acties:
plannen van overleg met vaatchirurgen, nefrologen en NP, daarbij een agendavoering conform §3.5 (multidisciplinaire bijeenkomst)
combi-afspraken met chirurg en NP of PD-verpleegkundige voor de patiënten plannen gestructureerd overleg plannen tussen nefrologen, chirurgen en NP of PD-verpleegkundige PD-verpleegkundige mee met de patiënt naar de implantatie
foldermateriaal voor de patiënt ontwikkelen aan de hand van het stroomdiagram katheterimplantatie informatieve bijeenkomsten organiseren zowel voor patiënt als hulpverlener
checklist voorbereiding katheterimplantatie aanvullen met tevredenheidsvragen richting patiënt Uitvoering door:
NP, coördinator PD Strategie:
patiëntgericht → voorlichting
organisatiegericht → structuur, evidence based werkmethoden, educatie, onderlinge rol- en taakverdeling
Evaluatiecriteria:
overleg en combi-afspraken zijn gerealiseerd foldermateriaal is gereed
Evaluatiemethode:
checklist of tijdspad toetsing van de criteria
patiënttevredenheid toetsen via checklist in zorgdossier
topiclijst dossieronderzoek na 1 jaar opnieuw doorlopen ter vergelijking prestatie-indicatoren
Haalbaarheid:
Er is al veel materiaal voorhanden. Moeilijkheid ligt in de mogelijkheden voor overleg met de artsen.
Vierde verandervoorstel (betreft het postoperatieve traject)
Het complicatiebeleid bij katheterdysfunctie wordt in een evidence based richtlijn beschreven op grond van de landelijk geldende afspraken.
Betrokkenen:
nefrologen, chirurgen, het PD-team, NP Acties:
evaluatie van al eerder uitgevoerde verbeteringen
formeren werkgroep onder leiding van NP of coördinator PD ontwikkelen van de richtlijn
overleg met nefrologen en chirurgen aangaande inhoud van de richtlijn protocollen rondom de katheterimplantatie aanscherpen
prestatie-indicatoren beschrijven waarmee jaarlijks kan worden geëvalueerd presentatie richtlijn in een PD-teambespreking
presentatie protocollen in een PD-teambespreking
presentatie en bespreking prestatie-indicatoren in het hiervoor bestemde overleg Uitvoering door:
NP , coördinator PD, één of twee teamleden voor de werkgroep en overleg met nefrologen, chirurgen Strategie:
patiëntgericht → voorlichting, zelfmanagement, actieve participatie
organisatiegericht → structuur, evidence based werkmethoden, educatie, onderlinge rol- en taakverdeling
Evaluatiecriteria:
realisatie van de richtlijn
prestatie-indicatoren zijn ontwikkeld
informatie in het patiënteninformatietraject is uitgebreid Evaluatiemethoden:
checklist of tijdspad toetsing van de criteria
feedback vanuit het PD-team, overige hulpverleners
tevredenheidenquête voor de patiënten ontwikkelen (werkgroep) reminders bij de invoering van de richtlijn
gebruik van de prestatie-indicatoren Haalbaarheid:
Er is literatuur en het NP-onderzoek voorhanden. Er zijn richtlijnen vanuit de NfN. Bereidheid binnen het PD-team is aanwezig.
5.2.3 Het veranderingsproces en de beïnvloedende factoren
Zowel de patiënten als de hulpverleners hebben een belang bij de verbeteringen in het implantatietraject. Hierbij moet echter goed worden ingeschat hoe ieders belangen liggen. Als beïnvloedende, zowel bevorderende als belemmerende, factoren op het implementeren van de voorstellen kunnen de bereidheid tot medewerking, gedragsverandering van de collega‘s worden genoemd (Brug, Assema en Lechner, 2007), is er voldoende tijd, is er uitbreidingsmogelijkheid van de politijd en is er voldoende kennis en kunde aanwezig binnen de groep hulpverleners. Al eerder is beschreven dat er een sense of urgency (Grol et al, 2006) is ontstaan door de ervaren ernst van het probleem. Tevens is inmiddels door middel van presentaties en gesprekken binnen het PD-team en de afdeling een draagvlak voor verdere verandering gecreëerd. Ook de nefrologen hebben zichzelf inmiddels een actieve rol toebedacht bij de overlegvorm met de chirurgen en de informatievoorziening naar de patiënten toe. De onderzoeksresultaten zullen bijdragend zijn, maar een verschil in
prioriteitstelling kan een belemmering vormen voor de uitvoering van de plannen. Hierbij is de rol van de leiding, teamleider en dagcoördinatoren, van de dialyseafdeling ook belangrijk. Door de
aanwezigheid bij de multidisciplinaire bijeenkomst is ook bij hen een basis gelegd om mee te willen werken aan de verbeteringen in het implantatietraject en verdere taakinvulling van de functie voor de NP. (tabel 5.1)
Tabel 5.1 Beïnvloedende factoren (Grol et al, 2006)
Factoren Mogelijke knelpunten Positieve punten Belangrijke personen buiten de eigen afdeling
-motivatie tot verandering aanwezig in de vorm van het NP-onderzoek, van bepaalde criteria) -prestatie-indicatoren, 3
Het implementatiemodel van Grol et al (2006) is als onderliggende theorie voor het te beschrijven veranderingsproces genomen. Zij beschrijven veranderen als een cyclisch proces met daarbij een aantal onderdelen aangaande de verandering. Het gaat hierbij allereerst om oriëntatie als
bewustwording, interesse en betrokkenheid ten aanzien van de verandering. De oriëntatie heeft plaatsgevonden in de periode dat de zorgprobleemanalyse is geschreven. Ten tweede zal inzicht door kennis en begrip ontstaan waarna door een positieve houding, de intentie tot veranderen het voorstel wordt geaccepteerd. Een aantal presentaties en besprekingen hebben op de werkvloer duidelijk gemaakt wat de intentie van het NP-onderzoek is. Een sense of urgency is hierbij ontstaan en een aantal verbeteringen zijn al ingezet. Daarna volgt de invoering van de verandering en het behoud van verandering door integratie en verankering van de verandering in de organisatie. Deze fase zal na afronding van de masterthese en de opleiding M ANP gezamenlijk met het PD-team worden ingezet.
Gedurende dit proces van veranderen zullen de verschillende benoemde factoren van invloed kunnen zijn op het succes van de verandering.
5.2.4 Tijdsplanning
De nurse practitioner heeft na afronding van de opleiding M ANP de taak in samenwerking met de coördinator PD de diverse voorstellen om te zetten in acties. Hiervoor zal veelvuldig overleg plaats vinden. Tevens zal de NP het driemaandelijks overleg met de nefrologen gebruiken om afspraken te maken aangaande de voorstellen. Allereerst wordt binnen het PD-team een werkgroep voor het beschrijven van de richtlijn en aanpassing van de protocollen geformeerd. Onderwijl zal de NP met het predialyseteam het informatietraject bespreken. Het overleg met de chirurgen wordt ook gepland. En ondertussen zal de NP inzicht verkrijgen in de coördinerende taken en deze in overleg met het team en de nefrologen kunnen gaan beschrijven (tabel 5.2). De overlap die zichtbaar is in de verander-voorstellen zal met het verder uitwerken van het plan in de gaten worden gehouden.
Tabel 5.2 Tijdspad voor de voorstellen van het implementatieplan
Verandering Acties Tijdschema
Afronding Masterthese Definitieve versie HRO inleveren Praktijk presentatie
1 juni 2010 15 juni 2010 Eerste verandervoorstel PD-infogesprekken door de NP
Vervolggesprekken Tweede verandervoorstel Overleg nefrologen en chirurgen
Taakomschrijving NP Derde verandervoorstel Evaluatie al ingevoerde
verbeteringen en aanpassing Vierde verandervoorstel Overleg nefrologen en chirurgen
Veranderafspraken uitwerken
Samenvatting
Introductie Wanneer een patiënt toe is aan nierfunctievervangende therapie kiest binnen het
Maasstadziekenhuis zo‘n 25% voor peritoneale dialyse (PD). Voorafgaand aan deze behandeling zal een peritoneale dialysekatheter geplaatst moeten worden. De praktijk laat zien dat hierbij frequent postoperatieve complicaties optreden. De nurse practitioner (NP) voor de PD heeft ter afsluiting van haar opleiding onderzoek gedaan gericht op de ervaringen en klinische kenmerken van de patiënten die dit treffen. Tevens worden voorstellen gedaan ter verbetering van het katheterimplantatietraject.
Methode Na een voorbereidende literatuurstudie en probleemanalyse is een kwantitatief, retrospectief en niet-experimenteel onderzoek verricht middels dossieronderzoek bij 31 patiënten en een vragenlijst bij 24 patiënten. Aan de hand van drie fasen binnen het katheterimplantatietraject; preoperatief, peroperatief en postoperatief is bij deze patiënten gekeken naar informatievoorziening, communicatie, complicatiebeleid en bijzonderheden die invloed hebben op de functie van de PD-katheter. De
resultaten hiervan zijn verwerkt met behulp van SPSS 17.0 en daarna besproken in een multi-disciplinaire bijeenkomst.
Resultaten Het dossieronderzoek laat zien dat meer mannen (n=23) dan vrouwen (n=8) zijn gestart met PD. De gemiddelde leeftijd is 62 jaar (range 23 - 82 jaar). Zichtbaar is een groot verloop bij in- en uitstroom op de PD. Veel patiënten (64,5%) zijn langer dan 3 jaar onder behandeling van een
nefroloog en zijn vroegtijdig betreffende de behandeling geïnformeerd. Ze worden vervolgens door diverse hulpverleners gezien waarbij in de gesprekken de complicaties van en na de ingreep bij 82,4%
niet worden benoemd. Analyse toont aan dat bij een gewicht > 110 kg en tussen 50 en 70 kg meer complicaties aanwezig zijn. Relatief meer vrouwen (62,5%) dan mannen (39,1%) hebben dysfunctie en complicaties ervaren. Bij vijf van de negen patiënten met eerdere ingrepen had deze
voorgeschiedenis een invloed op het succes van de plaatsing. Veel verschillende chirurgen (23) zijn betrokken bij de ingreep, de expertise van de chirurg draagt bij aan de resultaten. De materiaalkeuze is conform de literatuur, de plaatsing verloopt nog voornamelijk via een laparotomie (80,6%). Een significant verband met de complicaties is hierbij aangetoond. Postoperatieve complicaties worden opgelost met verpleegkundige interventies en indien nodig via chirurgisch ingrijpen.
Positieve en kritische ervaringen zijn beschreven door de patiënten. Deze richten zich voornamelijk op informatie, communicatie, zorgverlening en de impact die de ingreep kan hebben. Vijf patiënten (29,4%) hebben aangegeven verbeteringen te wensen in het implantatietraject.
In de multidisciplinaire bijeenkomst is naar aanleiding van de onderzoeksresultaten een aantal voorstellen en opmerkingen geplaatst ter verbetering van het implantatietraject.
Discussie De belangrijkste resultaten zijn dat gewicht, geslacht, eerdere ingrepen, expertise van de chirurg en operatietechniek van invloed zijn op het succes van de katheterplaatsing. De patiënten-ervaringen beschrijven de hectiek van het traject, soms het gemis aan informatie en communicatie, maar laten ook zien; '.…maar nu gaat het heel goed'. Er zijn ook kanttekeningen te plaatsen bij de onderzoeksmethoden. Aanbevelingen worden gedaan ter verbetering van de communicatie en informatievoorziening, het beschrijven van een evidence based complicatiebeleid, aanscherping van de protocollen en het advanced plannen van de ingreep. Een gestructureerd overleg tussen de hulpverleners binnen het traject, waarbij de NP een grote rol zal spelen, zal positief bijdragen.
Summary
Introduction When a patient is in need of renal replacement therapy about 25% of the population in the Maasstad hospital chooses for the peritoneal dialysis (PD) as modality. On behalf of this treatment a peritoneal dialysis catheter has to be placed. Daily practice shows we are frequently confronted with several complications in the post operative period. As a nurse practitioner (NP) for the PD a research has to be done to conclude the education. The aim of this NP-research is to obtain insight in
experiences and special items with patients with a postoperative dysfunction of their PD-catheter. The outcome supports an implementation proposal to improve the implantation process.
Method After a previous problem analysis and study of the literature a quantitative, retrospective, non-experimental research, a file search with 31 patients and a questionnaire for 24 patients, has been performed. Following three phases in the implementation process; preoperative, peroperative and postoperative the search gave insight in the information and communication, the need for a pathway for complications and special items with the patients influence the function of the PD-catheter. The results of the search are analyzed with SPSS. Afterwards in a multi disciplinary meeting a discussion resulted in proposals for improvement.
Results The NP-research shows us there are more men (n=23) than women (n=8) started with the PD as dialysis modality. The average age is 62 years (range 23 – 82). There is a visible large in- and outflow of patients on the PD-ward. From the 31 patients about 20 patients are being treated for over three years by the nephrologist and have been informed about the PD modality in a very early
moment. They meet several care takers but do not speak of the complications around the implantation (82,4%). Analysis shows us that weight > 110 kg and between 50 - 70 kg give more complications.
Relatively more women (62,5%) show complications according to the men (39,1%). Five out of nine patients with earlier operations in their history had complications after the catheter insertion. Many different surgeons (23) perform the insertion. The expertise of the surgeon is of great influence on the success of the implantation. The choice of material is according to the literature. The implantation method is still mostly (80,6%) with a laparatomy, analysis shows us a significant correlation with complications. Postoperative complications can be solved by either nurses interventions or surgical interventions.
The experiences of the patients shows us that mostly the information and communication are the biggest problems. Five patients (29,4%) agreed with improving the implantation process.
Discussion The main results are that weight, gender, former surgery, the expertise of the surgeon and the insertion method are items of influence on the success of a catheter placement. The patient experiences describe the hectic situation of the implantation, the lack of information and
communication. But the patients also show us; '….but now it is going very well'. Of course there are comments to the research methods. Recommendations can be made to improve the communication and information, evidence based policy for complications should be made, reviewing the protocols on the dialysis ward and create advanced planning of the implantation. Structural meetings and
consultations of the caretakers within the implantation route, organized by the NP, will attribute positively.
Nawoord
Deze masterthese is geschreven in het kader van de afrondingsopdracht voor de opleiding Master in Advanced Nursing practice (M ANP). Sinds 2008 ben ik werkzaam als nurse practitioner (NP)
peritoneale dialyse op de afdeling dialyse van het Maasstadziekenhuis te Rotterdam. Gedurende deze periode werd ik geconfronteerd met diverse patiënten waarbij de peritoneale dialysekatheter niet goed functioneerde bij de eerste flush, de eerste vloeistof in- en uitloop. Er werd gelukkig altijd wel een oplossing gevonden. Maar dat nam niet weg dat er allereerst tijd overheen ging, veel ziekenhuis-bezoek noodzakelijk was en dat er zelfs ziekenhuisopname nodig was. De impact op de patiënten was groot. Dit riep bij mij vele vragen op. Waarom gaat het mis? Waar gaat het dan mis? Kunnen we er iets aan doen? En de belangrijkste vraag is natuurlijk hoe ervaren de patiënten deze dysfunctie? Om achter de antwoorden te komen op deze vragen is een probleemanalyse, literatuuronderzoek en een patiëntenonderzoek verricht. Daarna is in een bijeenkomst met betrokken hulpverleners het resultaat besproken wat resulteerde in een gezamenlijk gedragen voorstel voor verbetering van het peritoneaal dialysekatheterimplantatietraject. Dit alles is beschreven in deze masterthese als de resultante van twee jaar leren in praktijk en opleiding.
Hierbij wil ik een ieder bedanken die inbreng heeft gehad bij de totstandkoming van deze masterthese.
De patiënten die de vragenlijst hebben ingevuld, mijn collega‘s die me hebben gesteund, de collega‘s die aanwezig zijn geweest op de multidisciplinaire bijeenkomst. Ik wil mijn thesebegeleider Annemieke Hoogenboom bedanken, voor de discussies over de inhoud van de stukken en het onderzoek, mijn tweede thesebegeleider, Hanny Groenewoud, die me op de valreep nog wat statistiek bijbracht.
Natuurlijk wil ik mijn leermeesters bedanken; Hans Boots, die ondanks de werkdruk mij van heldere feedback heeft voorzien en Paul Gundlach, die blij was met een collega erbij, maar zich gaandeweg realiseerde hoeveel investering nodig was om goede begeleiding te kunnen geven. Bedankt allebei voor jullie grote bijdrage aan mijn ontwikkeling en aan de ondersteuning bij de masterthese. Anita Krans bedankt voor je feedback tijdens het schrijven van de these. Cees Vijfhuizen bedankt voor de kans die je me hebt gegeven en Loes Stuurman bedankt voor je luisterend oor.
Het thuisfront mag niet worden vergeten, zij hebben gemerkt wat er allemaal bij komt kijken de M ANP te volbrengen binnen de daarvoor gestelde tijd. Toch zijn we er met elkaar beter uitgekomen. Hierbij bedank ik mijn ouders. En Paul, Bianca en Eline,
Together we are strong !
Bettie Hoekstra, juni 2010
Referenties
Abreu, Z., (2008). A peritoneal catheter project: Strategies to improve peritoneal dialysis catheter implantation. The CANNT Journal, 18, abstract supplement.
Ash, S.R., (2002). Chronic Peritoneal Dialysis Catheters: Procedures for placement, Maintenance and Removal. Seminars in Nephrology, 22, 3, 221-236.
Asif, A., (2005). Peritoneal dialysis catheter insertion. Minerva Chirurgica, 60, 5, 417- 428.
Bargman, J. M., (2007). New Technologies in Peritoneal Dialysis. Journal of the American Society of Nephrology, 2, 576-580.
Bernardini, J., (1996). Peritoneal dialysis catheter complications. Peritoneal Dialysis International, 16, suppl 1.
Boeije, H., (2005). Analyseren in kwalitatief onderzoek. Denken en doen. Boom onderwijs.
Boeschoten, E., (2003). Eindverslag Nederlandse Coöperatieve Studie naar de Adequaatheid van de Dialysebehandeling. Naarden: Hans Mak Instituut.
Brown, E. A. , Dratwa, M. & Povlsen, J. P. (2007). Assisted peritoneal dialysis—an evolving dialysis modality. Nephrology Dialysis Transplantation, 22, 3091
Brug, J., Assema, A. &Lechner, L., (2007). Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering, een planmatige aanpak. Assen: van Gorcum.
Burkart, J. M., Golper, T. A., Moynihan, L. K. & Post, T. W., (2009). Patient information: Peritoneal Dialysis. Up To Date.
Chen, W. M. & Cheng, C. L., (2007). A simple method to prevent peritoneal dialysis catheter tip migration. Peritoneal Dialysis International, 27, 554-556.
Crabtree, J. H., (2006). Selected best demonstrated practices in peritoneal dialysis access.
Kidney International, 70, 527-537.
EBPG Expert group on peritoneal dialysis, (2005). European best practice guidelines for peritoneal dialysis. Chapter 3; Peritoneal Access. Nephrology Dialysis Transplantation, 20, suppl. 9.
Flanigan, M. & Gokal, R., (2005). Peritoneal dialysis catheters and exit-site practices toward optimum peritoneal access: A review of current developments. Peritoneal Dialysis International, 25, 132-139.
Gezondheidsraad, (2008). Taakherschikking in gezondheidszorg. Verkregen op 8 mei 2010 via http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/200825.pdf
Glaser, A.N., (2005). High Yield Biostatics. USA: Lippincott, Williams & Wilkins
Gokal, R., Khanna, R., Krediet, R. & Nolph, K.D., (2000). Textbook of peritoneal dialyses. Dordrecht:
Kluwer Academic Publishers.
Grol, R. & Wensing, M., (2006). Implementatie. Effectieve verbetering van de gezondheidszorg.
Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg.
Hans Mak Instituut, (HMI), 2009. Multidisciplinaire richtlijn predialyse, conceptversie. Verkregen op 25
Hans Mak Instituut, (HMI), 2009. Multidisciplinaire richtlijn predialyse, conceptversie. Verkregen op 25