“...maar nu gaat het heel goed.”
“Onderzoek naar klinische kenmerken en ervaringen rondom dysfunctie van peritoneale dialysekatheters.”
Bettie Hoekstra
Studentnummer: 0812705 Instituut voor Gezondheidszorg, Hogeschool Rotterdam,
Opleiding Master Advanced Nursing Practice Leerarrangement 8: masterthese
1e begeleider, docent M ANP: Drs. A.M.C.H. Hoogenboom 2e beoordelend docent: Dr. H.G. Groenewoud
Werkplek: dialyseafdeling Maasstadziekenhuis Medisch leermeester: Dr. J.M.M. Boots
Verpleegkundig leermeester: P.J. Gundlach, M ANP Papendrecht, juni 2010
Ondergetekende, Bettie Hoekstra, bevestigt hierbij dat deze thesis mag worden geraadpleegd en vrij mag worden gekopieerd. Bij het citeren moet steeds de titel en de auteur van het werk worden vermeld.
Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1 Inleiding ...4
1.1 De masterthese ...4
1.2 Probleemanalyse en literatuuronderzoek ...4
1.3 Probleemstelling en doelstelling ...6
1.4 Vraagstelling ...7
1.5 De opbouw van de masterthese ...7
Hoofdstuk 2 Het Nurse Practitioner onderzoek ...8
2.1 Methode van onderzoek ...8
2.2 Onderzoekspopulatie ...9
2.3 Dataverzameling ...9
2.4 Data-analyse ... 10
2.5 Betrouwbaarheid ... 10
2.6 Ethische en juridische aspecten ... 11
2.7 Tijdspad ... 11
Hoofdstuk 3 Resultaten ... 12
3.1 De respondenten ... 12
3.2 De resultaten van het dossieronderzoek ... 13
3.3 De resultaten van de vragenlijst ... 16
3.4 De multidisciplinaire bijeenkomst ... 18
Hoofdstuk 4 Discussie en conclusie ... 20
4.1 Discussie ... 20
4.2 Conclusie ... 22
Hoofdstuk 5 Aanbevelingen en implementatieplan ... 24
5.1 Aanbevelingen ... 24
5.1.1 Informatievoorziening en communicatie ... 24
5.1.2 De ingreep ... 24
5.1.3 Complicatiebeleid ... 24
5.1.4 Verder onderzoek ... 25
5.2 Implementatieplan ... 25
5.2.1 Doelstelling ... 25
5.2.2 Verandervoorstellen ... 25
5.2.3 Het veranderproces en de beïnvloedende factoren ... 30
5.2.4 Tijdsplanning ... 31
Samenvatting ... 32
Summary ... 33
Nawoord ... 34
Referenties ... 35
Bijlagen 1 Stroomdiagram katheterimplantatietraject 2 Topiclijst dossieronderzoek
3 Vragenlijst
4 Uitnodiging en agenda multidisciplinaire bijeenkomst 5 Informatiebrief voor de respondenten
6 Reminder voor de respondenten
7 Toestemmingsformulier voor de respondenten
Hoofdstuk 1 Inleiding
1.1 De masterthese
Deze masterthese is geschreven als afsluitende opdracht voor de opleiding Master in Advanced Nursing Practice (M ANP), ter toetsing van de competenties onderzoeken, vernieuwen en zorgverlenen (ter Maten, 2009). Het gaat hierbij om het uitvoeren van een praktijkgericht
verpleegkundig onderzoek en het implementeren van effectieve vernieuwingen die voortkomen uit het onderzoek. De nurse practitioner (NP) zal door een verbeterde zorgverlening gezondheidsproblemen kunnen diagnosticeren en behandelen.
Onderwerp voor het verpleegkundig onderzoek, dat ten grondslag ligt aan deze these, is gevonden in de werkpraktijk van de NP, de peritoneale dialyseafdeling van het Maasstadziekenhuis te Rotterdam.
Het onderzoek en de uitkomsten van het onderzoek dragen bij aan de rolontwikkeling van de NP in opleiding tot verpleegkundig specialist in het deelgebied intensief/somatisch op de dialyseafdeling.
Evenals de opleiding verwacht de werkpraktijk naast de rol van NP als medebehandelaar op het medisch domein tevens een coördinerende en innoverende rol ten aanzien van verbeteringen in de zorg. De informatie die voortkomt uit deze masterthese is bijdragend voor de collega‘s binnen de dialyse en nefrologie.
1.2 Probleemanalyse en literatuuronderzoek
Een patiënt met chronische nierschade (CNS) zal in het eindstadium van zijn ziekte niet meer voldoende hebben aan ondersteuning met medicatie en leefstijlverbetering; een nierfunctie- vervangende behandeling moet worden aangeboden. Vanaf stadium 3 of 4 nierschade, met een klaring of glomerulaire filtratie snelheid (GFR) < 60 ml/min, worden deze patiënten begeleid naar het moment van nierfunctievervanging (Ter Wee, red, 2009; Nederlandse federatie Nefrologie (NfN), 2009). Naast transplantatie, wat als beste eerste keuze wordt gezien, worden hemodialyse (HD) en peritoneale dialyse (PD) aangeboden als therapie. Voor alle vormen van nierfunctievervanging zal een traject bewandeld worden waarin de patiënt wordt voorgelicht, begeleid in de keuze en vervolgens voorbereid voor de behandeling. Het aandeel voor behandeling met PD bedraagt in Nederland momenteel zo‘n 21% van de aangeboden nierfunctievervangende therapie (Renine, 2008).
Bij PD wordt het peritoneum gebruikt als een filter. Het oppervlak van dit peritoneum bevat een dicht netwerk van bloedvaten. Stoffen uit het bloed kunnen onder de juiste omstandigheden hier
gemakkelijk doorheen in de buikholte diffunderen. Om dit transport van stoffen mogelijk te maken wordt een katheter geïmplanteerd (www.merckmanual.nl). De tip van deze katheter wordt door middel van een chirurgische interventie in de ruimte van Douglas, onder in het kleine bekken geplaatst. Aan de buitenzijde van de peritoneale katheter wordt een verwisselbaar verlengstuk geplaatst waarmee de patiënt in staat is de koppeling te maken tussen de buikholte en de PD-vloeistof. Op deze wijze kan de PD-behandeling plaatsvinden (Tiggeler en Versluijs, 2003).
Binnen de patiëntenpopulatie van de dialyseafdeling van het Maasstadziekenhuis kiest ongeveer 25%
van de patiënten die instromen voor nierfunctievervanging voor deze PD-behandeling. Zij worden volgens protocol voorbereid en begeleid naar de plaatsing van een peritoneale katheter. Uit een praktijkonderzoek naar 26 geplaatste katheters in de periode januari tot augustus 2009 is gebleken dat bij twaalf plaatsingen deze PD-katheter niet goed functioneerde bij controle in de postoperatieve fase.
Oorzaken hebben te maken met een obstructie van het lumen van de katheter, maar vooral met verplaatsing van de katheter in de periode na de implantatie. Echter, ook de implantatietechniek en expertise van de chirurg hebben invloed op het resultaat van de ingreep (Ash, 2002; Holley, 2009).
Een overzicht van verslagen van de röntgenfoto‘s laat zien dat de tip van de katheter bij vijf van de 26 patiënten geplaatst is in de gewenste locatie, de ruimte van Douglas (Hoekstra, 2009). Bij 21
verslagen is een andere locatie beschreven. De literatuur beschrijft eveneens de migratie of malpositie als postoperatieve complicatie. Asif (2005) vermeldt dat verplaatsing van de kathetertip voorkomt bij 15%–35% van alle geïmplanteerde PD-katheters. Hij geeft aan dat uitloop problemen en katheterfalen hiervan de gevolgen zijn. Diagnostiek kan eenvoudig worden verricht via röntgenfoto‘s. Verder wordt obstipatie als een belangrijke oorzaak voor uitloopfalen benoemd (Schmidt, Holley, Schwab en Poset, 2009; Stegmayr, 2002; Twardowski, 2006).
Definiëring van dysfunctie
Een peritoneale katheter die slecht of niet functioneert is een PD-katheter waarbij de vloeistof onvoldoende inloopt en/of uitloopt of zelfs helemaal niet in- of uitloopt (Bernardini, 1996).
Om de vloeistof via de katheter te verplaatsen wordt gebruik gemaakt van de zwaartekracht. De snelheid van vloeistofverplaatsing van buiten het lichaam naar de buikholte en andersom is bepalend voor de katheterfunctie. De praktijk laat zien dat een gemiddelde in- en uitloop van twee liter vloeistof binnen 20-30 minuten kan hebben plaatsgevonden. Wanneer hierin een vertraging optreedt is er al sprake van slechter functioneren. Het gevolg van een onvoldoende functionerende katheter is dat de patiënt na de postoperatieve fase (nog) niet kan starten met zijn PD-behandeling.
Ook wordt wel gesproken over techniekfalen. In de KDOQI-guidelines (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative van de Amerikaanse National Kidney Foundation, 2006) wordt techniekfalen
gedefinieerd als het niet kunnen doorgaan met de PD-behandeling om redenen anders dan overlijden of transplantatie.
Omschrijving van het PD-katheterimplantatietraject
Om inzicht te krijgen in het proces rondom de katheterimplantatie is het implantatietraject onderzocht.
Hierbij is het traject in een stroomdiagram weergegeven (bijlage 1). Communicatie, informatie en overleg zijn zichtbaar als belangrijke schakels tussen de fasen. Tevens zijn verschillende invloeden en knelpunten benoemd. Het traject wordt voor de verdere uitleg in drie fasen verdeeld.
1) De preoperatieve fase
Deze preoperatieve fase kan een aantal weken tot jaren duren afhankelijk van de progressie van het ziektebeeld. Inhoudelijk gaat het hierbij om de predialyse en de voorbereiding op de PD.
Burkart et al (2009) beschrijven een ‗advance planning‘ waardoor juiste en tijdige keuzes voor implantatie en behandeling gemaakt kunnen worden. De chirurg zal aan de hand van de gegevens van de patiënt (de karakteristieken) beoordelen of plaatsing van de katheter mogelijk is. Daarnaast is het vooraf laxeren en volgen van het defaecatiepatroon van belang, evenals het aftekenen van huidpoort of exit-site (locatie van de katheter), de keuze van de katheter en de ligging van de katheter (Gokal, Khanna, Krediet en Nolph, 2000; Holley, 2009). In de predialysefase wordt door de nefroloog en het predialyseteam informatie gegeven aan de patiënt in navolging van de richtlijnen (Hans Mak Instituut, HMI, 2009). Hierbij zijn diverse disciplines betrokken. Kort voor de ingreep komt pas de PD- afdeling in beeld. Er is een afdelingsprotocol met een checklist beschikbaar welke door de PD- verpleegkundige wordt gevolgd gedurende het voorbereidingstraject. Belangrijk is hoe de informatievoorziening verloopt en wat met specifieke (klinische) kenmerken als leeftijd, gewicht, geslacht of eerdere ingrepen ter voorbereiding op de ingreep wordt gedaan.
2) De peroperatieve fase
Bij de peroperatieve fase ligt de aandacht bij de processen en handelingen op de operatiekamer. De katheterkeuze is hierbij van belang, maar meer nog zoals al is aangegeven de voorkeur en expertise van de chirurg die zorg draagt voor een juiste implantatie van de PD-katheter (Ash, 2002; Holley, 2009). Er wordt een voorkeur beschreven voor een Tenckhoff katheter. Deze kan recht, gebogen, met een of twee cuffs worden gebruikt (Crabtree, 2006; Holley, 2009;Twardowski, 2006). Veel auteurs benoemen als eerste keuze inmiddels een laparoscopische plaatsing van de katheter waarbij de peritoneale holte zichtbaar kan worden gemaakt en eventueel bij het constateren van verklevingen van het peritoneum een adhesiolysis (losmaken van verklevingen) kan plaatsvinden (Ash, 2002; Asif, 2005; Bargman, 2007; Gokal et al, 2000; Twardowski, 2006). Doelstelling is de tip te plaatsen in het kleine bekken en een optimale huidpoort (exit-site) te creëren waarbij zo min mogelijk
weefselbeschadiging optreedt (Ash, 2002; Asif, 2005; Gokal et al, 2000; Twardowski, 2006).
In het Maasstadziekenhuis blijken de keuzes, de Tenckhoff swan-neck met dubbele cuff met de exit- site naar beneden overeen te komen met de literatuur. Als implantatietechniek wordt vooralsnog vooral de laparotomie als methode gehanteerd, waarbij slechts bij een aantal patiënten via
laparoscopie een katheter is geplaatst. De ingreep wordt door verschillende chirurgen uitgevoerd.
3) De postoperatieve fase
De postoperatieve fase met vooral de nacontrole en het vervolgen van de patiënt richting de
definitieve PD-behandeling kan een week tot zes weken duren. Na de implantatie richt de zorg zich in eerste instantie op de postoperatieve controle. Hiervoor zal direct na de operatie de verantwoording bij de verpleegkundigen en de chirurg op de chirurgieafdeling liggen. Vervolgens zal het starten van de PD-behandeling, instructie of training van de patiënt en de huidpoortverzorging (Gokal et al, 2000 en Tiggeler et al, 2003) de aandacht krijgen. Deze zorg valt onder de PD-afdeling en de verantwoording
van de nefroloog. Hiervoor zijn diverse richtlijnen en eigen protocollen beschikbaar (EBPG Expert group, 2005; PD-werkgroep, 2006, 2009).
In deze postoperatieve fase worden een aantal patiënten met een dysfunctie van de katheter geconfronteerd. De oorzaken voor deze dysfunctie liggen zoals al eerder benoemd op verschillende terreinen. Met verpleegkundige- of chirurgische interventies kan het probleem worden verholpen. Als eerste wordt door de patiënt fors te laxeren of een hoger inloopvolume te gebruiken geprobeerd de katheter zich te laten verplaatsen. Bij een obstructie kan medicatie in de katheter achter worden gelaten. Bij onvoldoende resultaat zal het vervolgens noodzakelijk zijn om een revisie of een repositie van de PD- katheter uit te laten voeren. In een aantal gevallen zal een nieuwe katheter worden geplaatst. Zoals ook de literatuur laat zien kunnen er oplossingen voor dysfunctie gevonden worden (Gokal et al, 2000; EBPG-expert group, 2005). Het is echter wel demoraliserend voor de patiënt wanneer een nieuw geplaatste katheter een mechanisch probleem laat zien terwijl er al zoveel gebeurt in zijn leven (Crabtree, 2006).
Onderzocht wordt of preventieve maatregelen kunnen voorkomen dat katheterdysfunctie ontstaat. Er zijn studies voorhanden die laten zien dat een verzwaarde kathetertip of het vasthechten van de kathetertip in de onderbuik goede oplossingen zijn voor tipmigratie (Chen en Cheng, 2007;
Twardowski, 2006). Maaz (2004) beschrijft in haar artikel dat uitval bij PD verminderd kan worden door het gebruik van klinische paden (‗pathways‘); richtlijnen bij optredende complicaties. In deze richtlijnen worden klinische bevindingen, activiteiten, patiënteneducatie en uitkomsten beschreven, waardoor de kennis van de hulpverlener toeneemt en de kwaliteit van de patiëntenzorg verbetert. Vaste afspraken of stroomdiagrammen omtrent de katheter en de mogelijke complicaties zijn een bruikbaar handvat ter aanvulling op de bestaande afdelingsprotocollen.
Gezien de ernst van het probleem zijn op basis van de probleemanalyse (Hoekstra, 2009) al een aantal wijzigingen binnen het implantatietraject ingezet. Een bewustwording van de omvang van het probleem bij het PD-team en het enthousiasmeren van nefrologen en directe collega‘s hadden tot gevolg dat de bestaande PD-protocollen al voor een deel zijn aangepast. De patiënt wordt in plaats van op de operatiedag nu een aantal dagen eerder door een PD-verpleegkundige of de NP gezien.
Focus ligt bij dit contact op het informeren en beoordelen van de patiënt en het op tijd starten met laxeren. Tevens wordt gekeken naar de plaats voor de huidpoort, waarbij op dit moment wordt uitgeprobeerd of het links plaatsen van de katheter een positief effect heeft (de katheter beweegt dan eerder met de darmperistaltiek mee naar beneden) op migratie van de kathetertip. De eerste
postoperatieve flush is niet meer na twee weken maar vindt plaats na twee tot vier dagen. Binnen het PD-team is draagvlak ontstaan bij PD-verpleegkundigen, nefrologen en NP voor nog meer
verbeteringen in het traject. Hierbij kan gedacht aan de overlegstructuren, vastleggen van het complicatiebeleid, herzien en bijstellen van de huidige protocollen, monitoring en het beschrijven van de rol van de NP hierbij. De uitkomsten van het NP-onderzoek zullen hierbij een grote rol spelen.
Het katheterimplantatietraject is een multidisciplinair proces waarbij patiënt en diverse hulpverleners zijn betrokken. Planning van de toegangsplaatsing, het gebruik maken van proactieve implantatie- technieken en patiëntspecifieke aandachtspunten kunnen daarbij een meer georganiseerde, complicatievrije transitie naar peritoneaal dialyse bewerkstelligen (Crabtree, 2006).
De rol van de NP is niet specifiek in de literatuur benoemd, maar de competenties van deze hulpverlener kunnen gebruikt worden voor het implementeren van kwalitatief betere zorgverlening (Abreu, 2008; Prowant, 2004; Maaz, 2004; HRO, 2008).
1.3 Doelstelling en probleemstelling
Er is veel beschreven in de literatuur over PD-katheters, katheterimplantatietechnieken en de
oorzaken en oplossingen bij dysfunctie. Dysfunctie van de PD-katheter in de postoperatieve fase kan worden verholpen. Zoals gezegd zijn door het PD-team al een aantal verbeteringen binnen het implantatietraject ingezet. Wat echter niet voorhanden is zijn de patiëntenervaringen betreffende dysfunctie van de katheter. Leeftijd, geslacht, gewicht en eerdere ingrepen, de klinische kenmerken, worden belangrijk geacht, maar onduidelijk is wat de invloeden hiervan zijn op het resultaat van de katheterplaatsing.
Voor het NP-onderzoek zijn de volgende doel- en probleemstelling geformuleerd:
Doelstelling
Het doel van dit NP-onderzoek is inzicht verkrijgen in klinische kenmerken en ervaringen van peritoneale dialysepatiënten bij wie een katheterdysfunctie is geconstateerd, zodat aanbevelingen kunnen worden gedaan voor verbetering van het peritoneaal dialysekatheterimplantatietraject.
Probleemstelling
Onderzoek naar ervaringen en omstandigheden van peritoneale dialysepatiënten rondom het PD- katheterimplantatietraject is niet voorhanden.
1.4 Vraagstelling
Voor het NP-onderzoek zijn de volgende hoofdvraag en deelvragen opgesteld:
Hoofdvraag
Wat zijn de klinische kenmerken en ervaringen van peritoneale dialysepatiënten met een postoperatieve dysfunctie van de peritoneale dialysekatheter?
Deelvragen
1. Hoe ervaren patiënten de begeleiding en voorlichting ten aanzien van de peritoneale dialysekatheterplaatsing?
2. Wat geven patiënten aan als zij verbeteringen wensen voor het implantatietraject?
3. Bestaat er een verband tussen bepaalde klinische kenmerken en dysfunctie van de peritoneale dialysekatheter?
4. Kunnen de onderzoeksgegevens bijdragen aan een verbetering van het peritoneale dialysekatheterimplantatietraject?
1.5 De opbouw van de masterthese
In dit eerste hoofdstuk is beschreven welke probleemstelling en vragen ten grondslag liggen aan het NP-onderzoek. Daarbij is het praktijkprobleem toegelicht met ondersteunende gegevens vanuit de literatuurstudie. In het volgende, tweede, hoofdstuk wordt aandacht besteed aan de methode van het onderzoek. In het derde hoofdstuk worden de onderzoeksresultaten besproken. Aansluitend volgen in het vierde hoofdstuk de discussie en conclusie. De masterthese wordt afgesloten met aanbevelingen en een implementatieplan in hoofdstuk vijf.
Hoofdstuk 2 Het Nurse Practitioner onderzoek
In dit hoofdstuk wordt ingegaan op het NP-onderzoek en de wijze waarop dit onderzoek is vormgegeven. Aan de orde komen de methode van onderzoek, onderzoekspopulatie, dataverzameling, betrouwbaarheid, data-analyse en de ethische- en juridische aspecten.
2.1 Methode van onderzoek
In de vragen voor het onderzoek komen twee zaken naar voren. Gesproken wordt over het verkrijgen van inzicht in patiëntenervaringen. Daarnaast worden klinische kenmerken van de patiënten benoemd die kunnen bijdragen aan het verklaren van de katheterdysfunctie en ondersteunend zijn voor het zoeken naar verbeteringen in het implantatietraject. Het NP-onderzoek hiernaar is een beschrijvend kwantitatief niet-experimenteel onderzoek. Er is retrospectief gekeken naar ervaringen en kenmerken rondom de katheterimplantaties uit 2009. Polit en Beck (2008) beschrijven de doelstelling van
‗descriptive research‘ als het observeren, beschrijven en documenteren van een situatie waarbij het onderzoek zo mogelijk als startpunt voor een hypothese of theorie kan dienen. Het retrospectieve design legt volgens hen de relatie tussen heden en verleden door terug te kijken naar een eerdere situatie. Voor dit NP-onderzoek zijn een aantal cases onderzocht, zonder uitvoering van een interventie of het gebruik maken van een controlegroep. Daarom kan gesproken worden van niet- experimenteel onderzoek (Polit et al, 2008). Het kwantitatieve karakter ligt bij de grootte van de groep, de hoeveelheid te verwerken gegevens en de gekozen onderzoeksmethoden.
Allereerst is een dossieronderzoek verricht waarbij met behulp van een topiclijst (bijlage 2) gekeken is naar de klinische kenmerken van de patiënten die een katheterplaatsing hebben gehad in 2009. Deze methode biedt de mogelijkheid om kennis en informatie op detailniveau te verzamelen en te
bestuderen. De aandacht kan worden gericht op een relatief beperkte groep. Allereerst is gezocht betreffende de preoperatieve fase naar een eerste bezoek vanwege chronische nierschade bij de nefroloog, vervolgens is daarbij het moment van voorlichting betreffende peritoneale dialyse
genoteerd. Meegenomen hierbij is een bezoek aan chirurg en/of anesthesie ter voorbereiding van de operatie. Tevens is naar informatie betreffende eerdere operaties in de voorgeschiedenis van de patiënt gezocht. Bij het onderzoek naar de peroperatieve fase is in kaart gebracht welke chirurg heeft geopereerd, of er assistentie aanwezig was, welke implantatietechniek is gehanteerd, welke katheter is geplaatst en aan welke kant van de navel de katheter is geplaatst. Vervolgens is nog onderzocht of een eerste flush, controle op de operatiekamer is beschreven in de verslagen. Ten aanzien van de postoperatieve fase zijn de beschreven complicaties onderzocht. Hierbij werd de eerste controle door de PD-verpleegkundige uitgezocht. De uitslagen van de buikoverzichtfoto‘s zijn in kaart gebracht en de verrichte interventies zijn benoemd. Tevens is onderzocht of de patiënt inmiddels met de
dialysebehandeling is gestart.
Er is een vragenlijst ontwikkeld (bijlage 3) welke is opgestuurd naar deze zelfde patiëntengroep.
Een vragenlijst is een methode om snel en objectief informatie te verkrijgen van een respondent. Polit et al (2008) definiëren de vragenlijst als een document om gegevens via eigen beschrijvingen of vragen te verkrijgen. De benadering van de patiënt via zo‘n vragenlijst geeft geen verplichting om extra naar het ziekenhuis toe te komen. De tijdsbelasting voor het beantwoorden van de vragen is kort en in te passen in het eigen schema van de patiënt. Er is specifiek gevraagd naar de duur van de nierziekte, de hoofdbehandelaar tijdens deze periode en het tijdstip van informatieverstrekking voorafgaand aan de katheterimplantatie. Het verloop en resultaat van de ingreep en in de ervaringen in de postoperatieve fase zijn aan de orde gekomen en gevraagd is of patiënten voldoende informatie hebben gekregen betreffende de ingreep en mogelijke complicaties. Als laatste is de patiënten gevraagd of zij verbeteringen nodig achten in het traject en zo ja, welke verbeteringen zij dan nodig achten.
De gegevens van de beide onderzoeken zijn vervolgens met behulp van een kwantitatieve analyse in kaart gebracht. Na het verzamelen en verwerken van de onderzoeksgegevens is ter onderbouwing en validering van de bevindingen een multidisciplinaire bijeenkomst georganiseerd. Hiervoor werden uitgenodigd; de nefrologen, de medisch- en verpleegkundig leermeester, het PD-team, het
maatschappelijk werk, de leidinggevenden van de dialyseafdeling, de vaatchirurgen, de teamleiders van de chirurgieverpleegafdeling en operatieafdeling. Ten behoeve van de eenduidigheid in informatie
en als input voor de discussie is bij de uitnodiging voor de bijeenkomst (bijlage 4) het katheter- implantatietraject en een samenvatting van de zorgprobleemanalyse en literatuurstudie verstuurd.
Doelstelling voor deze bijeenkomst was ―het gezamenlijk zoeken naar oplossingen en veranderingen binnen het implantatietraject zodat het pad wordt geëffend voor ‗gedragen‘ verbeteringen‖. Door de afwezigheid van een aantal disciplines is na de bijeenkomst via email contact geweest met de teamleiders chirurgie- en operatieafdeling waarbij gevraagd is naar mogelijke knelpunten op hun afdeling ten aanzien van protocollen en overlegsituaties. Het maatschappelijk werk en de
vaatchirurgen zijn uitgenodigd om bij de afronding en presentatie van de masterthese aanwezig te zijn.
2.2 Onderzoekspopulatie
Doelgroep
De populatie van de dialyseafdeling van het Maasstadziekenhuis bestaat uit patiënten met een eindstadium nierschade die hiervoor een nierfunctievervangende behandeling ondergaan. De patiënten in de werksetting van de NP hebben allen gekozen voor de PD als behandelvorm. Naar aanleiding van de uitkomsten van de eerder genoemde probleemanalyse (Hoekstra, 2009) is besloten voor het NP-onderzoek naar de gegevens van alle patiënten met een katheterimplantatie uit 2009 te kijken.
Werving en selectie van de onderzoekspopulatie
Voor het dossieronderzoek zijn de dossiers van 31 patiënten onderzocht. Van deze groep patiënten zijn in het afgelopen jaar drie patiënten overleden, één is getransplanteerd, één is gestopt met de behandeling, één heeft de overstap naar hemodialyse moeten maken en één patiënt wordt verder behandeld in een ander behandelcentrum. Voor het invullen van de vragenlijst bleven zodoende nog 24 patiënten over voor een actieve deelname aan het onderzoek. Deze 24 patiënten zijn hiervoor middels een informatiebrief benaderd (bijlage 5).
Inclusie/exclusie
Voor het dossieronderzoek zijn alle patiënten die in 2009 een katheterplaatsing hebben ondergaan als respondenten geïncludeerd. Voor deelname aan de vragenlijst zijn de patiënten die overleden zijn of anderszins uitgestroomd uit het PD-programma geëxcludeerd. De deelname van de overige 24 patiënten heeft op vrijwillige basis plaatsgevonden.
2.3 Dataverzameling
1) Via dossieronderzoek heeft de onderzoeker aan de hand van een topiclijst (bijlage 2) een aantal klinische kenmerken van patiënten onderzocht. De items van de topiclijst zijn gevonden in de literatuur en te herleiden naar de fasen in het implantatietraject. Het gaat hierbij om
informatievoorziening en voorbereiding op de ingreep in het predialyse- en preoperatieve deel van het traject, de materiaalkeuze, implantatietechniek en de ingreep zelf tijdens de peroperatieve fase en de nazorg en complicaties in het postoperatieve gedeelte. Als informatiebronnen zijn de operatie- en verpleegkundige verslagen, radiologieverslagen, het afsprakenoverzicht en in een aantal gevallen aanvullende correspondentie geraadpleegd. Deze bronnen zijn via het
elektronisch patiëntendossier benaderd.
2) Er is een schriftelijke vragenlijst ontwikkeld met 24 open- en gesloten vragen (bijlage 3). Ook hierbij zijn de fasen in het implantatietraject aangehouden. Gevraagd is naar de voorbereiding en informatievoorziening, de operatie zelf en de nazorg en complicaties . Er zijn vragen gebruikt als check voor de gegevens uit het dossieronderzoek. Tevens zijn een aantal aanvullende vragen op het dossieronderzoek gesteld. Drie vragen dienden specifiek voor het verkrijgen van de
patiëntenervaringen. De vragenlijsten zijn via de post verstuurd naar de respondenten. Niet alle vragenlijsten zijn tijdig geretourneerd, zodat na drie weken nog een reminder is verstuurd naar een aantal patiënten (bijlage 6).
3) Vervolgens zijn de resultaten uit beide onderzoeken na analyse besproken in een multi-
disciplinaire bijeenkomst. Voor deze bijeenkomst zijn hulpverleners vanuit diverse onderdelen van het katheterimplantatietraject uitgenodigd. Van de discussie tijdens de bijeenkomst is een verslag gemaakt.
2.4 Data-analyse
De gegevens van het dossieronderzoek en de antwoorden vanuit de vragenlijsten werden
geanalyseerd met behulp van het statistisch dataverwerkingsprogramma SPSS 17.0. Hierbij is gebruik gemaakt van frequenties en gemiddelden (Polit et al, 2008). Van een aantal gegevens is tevens gekeken naar de normale verdeling en de verdeling van de totalen (frequentie distributie, Glaser, 2005), maar een symmetrie in de data is niet terug gevonden. Van een aantal gegevens zijn kruistabellen gemaakt, waarbij het voorkomen van dysfunctie met de verschillende klinische
kenmerken zijn vergeleken (de Vocht, 2009; Polit et al, 2008). Via het dataprogramma is een Pearson correlatie berekend als maat voor het lineaire verband tussen twee variabelen (de Vocht, 2009). Naast deze Pearson‘s chi-square berekening is voor een aantal kenmerken een Fishers exact berekening gedaan, welke bij lagere verwachte uitkomsten een indicatie kan geven voor onderlinge verbanden.
Tevens is met behulp van de Cramér‘s V een associatiemaat aangegeven ( 0 ≥ V ≤ 1 waarbij 0 geen samenhang, 0,25 zwakke samenhang, 0,50 matig sterke samenhang, 0,75 sterke samenhang en 1 perfecte samenhang is, De Vocht, 2009). Veel van de gegevens bevinden zich op het nominale niveau. Dit betekent dat de gegevens een afzonderlijke categorie of groep representeert, de waarde zelf als etiket of naam dient en er geen vaste ordening tussen de categorieën bestaat (Glaser, 2005).
Het dossieronderzoek en de vragenlijst hadden door een aantal open topics en open vragen een kwalitatieve component. Deze data zijn in een Wordbestand geplaatst en komen terug bij de beschrijving van de resultaten. Hiervoor zijn de uitkomsten van de vragen gegroepeerd naar onderwerp van de antwoorden (Boeije, 2005). De uitkomsten van de aansluitende multidisciplinaire bijeenkomst zijn beschreven in een verslag van de bijeenkomst en worden eveneens bij de resultaten vermeld.
2.5 Betrouwbaarheid
Van onderzoek wordt samenhang en betrouwbaarheid verwacht. Tevens moet onderzocht worden wat de bedoeling is om te onderzoeken. Deze betrouwbaarheid wordt uitgedrukt met de validiteit. De interne validiteit geeft hierbij aan of de resultaten gelden voor de onderzochte populatie en de externe validiteit geeft aan of de onderzoeksresultaten ook gelden in andere situaties of voor een andere populatie (Glaser, 2005).
Ten behoeve van het dossieronderzoek van de verpleegkundige verslaglegging, operatieverslagen en overige bronnen heeft de onderzoeker vooraf een aantal items, topics vastgesteld. Door alle dossiers aan de hand van dezelfde topics te onderzoeken ontstaat meer uniformiteit en eenduidigheid bij de verwerking van de data. Daarbij is naar de gegevens van alle patiënten met een katheterplaatsing in 2009 gekeken. Hierdoor is een jaarlijkse vergelijking van gegevens met de komende jaren volledig en betrouwbaar wanneer hiervoor dezelfde topics worden gebruikt. De interne validiteit van het
onderzoek is hiermee gewaarborgd. Het dossieronderzoek kan bij een andere groep peritoneale dialysepatiënten in een ander dialysecentrum herhaald worden. De invloeden van deze populatie (bijvoorbeeld een andere regio, de grootte van de groep) en het dialysecentrum (bijvoorbeeld de locatie, cultuur en omvang) kunnen hierbij echter de uitkomsten veranderen. Deze ‗confounding factors‘ zullen de externe validiteit beïnvloeden (Glaser, 2005; Polit et al, 2008).
De door de onderzoeker opgestelde vragenlijst voor 24 patiënten ten behoeve van de patiënten- ervaringen was gebaseerd op gegevens uit de eerder geschreven zorgprobleemanalyse en de literatuurstudie (Hoekstra, 2009). Om de betrouwbaarheid van deze vragenlijst te vergroten is na accordering door de thesebegeleider van de Hogeschool Rotterdam de vragenlijst voorgelegd aan een van de patiënten. Hiermee is de interne validiteit van deze lijst verbeterd.
Vervolgens is bij het verwerken van de analysegegevens gebruik gemaakt van een van de
medestudenten van de opleiding M ANP om feedback te geven op de analyse van de onderzoeker, een peer review (Polit et al, 2008).
Ten behoeve van de multidisciplinaire bijeenkomst, die ter onderbouwing van de onderzoeksgegevens was georganiseerd, waren de onderwerpen vooraf vastgesteld in de agenda. Bijgevoegd was voor alle aanwezigen dezelfde achtergrondinformatie betreffende de probleemanalyse en de literatuurstudie.
De discussie werd opgezet naar aanleiding van de uitkomsten van de patiëntenonderzoeken.
Vervolgens is de verslaglegging geschreven aan de hand van de aandachtspunten van de
onderzoeker vanuit de bijeenkomst. Twee van de aanwezigen hebben de verslaglegging op juistheid gecontroleerd, onafhankelijk van elkaar.
2.6 Ethische- en juridische aspecten
Volgens de wet medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen, de WMO, moet onderzoek zorgvuldig worden getoetst aan de hand van duidelijke regels. Deze toetsing wordt verricht door een medisch ethische toetsingscommissie, METC. Hierbij gaat het om onderzoek waarbij personen aan handelingen of gedragsregels worden onderworpen, wanneer interventies worden uitgevoerd of observationeel onderzoek wordt verricht (www.st.ab.nl/wetten).
Bij dit onderzoek betreffende patiëntenervaringen bij katheterdysfunctie is geen sprake van WMO- plichtig onderzoek. Wel is het onderzoek ter kennisgeving aangeboden aan de Maasstadacademie.
De toetsingscommissie wetenschappelijk onderzoek Rotterdam (TWOR), de lokale uitvoerbaarheid- commissie (LUC) en het wetenschapsbureau zijn onderdeel van deze academie en beoordelen het medisch- en wetenschappelijk onderzoek binnen het Maasstadziekenhuis. Dit NP-onderzoek is goedgekeurd door de commissie, waarbij nog een verduidelijking is gegeven betreffende de dataverwerking. Het onderzoek is met toestemming van de directie van het Maasstadziekenhuis uitgevoerd.
De privacy van de deelnemers aan het onderzoek is gewaarborgd door de onderzoeker via een anonieme gegevensverwerking. Dit betekent dat alleen de onderzoeker de gegevens kan herleiden naar de betrokkenen. De betrokken patiënten is toestemming gevraagd om gebruik te mogen maken van hun medische gegevens. Hiervoor is bij de informatiebrief en vragenlijst een informed consent formulier gevoegd (bijlage 7). Het dossieronderzoek heeft zonder verdere inmenging van patiënten plaatsgevonden. Hiervoor zijn de aanwezige gegevens gebruikt waartoe de onderzoeker toegang heeft vanuit de positie als NP. Deze gegevens zijn anoniem verwerkt.
2.7 Tijdspad
Tabel 2.1 Tijdspad voor het onderzoek
Dossieronderzoek Januari/februari 2010
Vragenlijst Januari/februari 2010
Verwerking data Maart/april 2010 Multidisciplinaire bijeenkomst April 2010 Verwerking data April/mei 2010
Masterthese Mei/juni 2010
Hoofdstuk 3 Resultaten
In dit hoofdstuk zijn de respondenten in kaart gebracht, waarna vervolgens de resultaten van het dossieronderzoek en de vragenlijst beschreven zijn. Met ondersteuning van een aantal tabellen wordt inzicht gegeven in de verschillende items die bij het onderzoek zijn betrokken. Als laatste paragraaf worden de uitkomsten van de discussie in de multidisciplinaire bijeenkomst beschreven.
3.1 De respondenten
De respondenten zijn allen patiënten met een eindstadium nierschade die voor een nierfunctie- vervangende behandeling in 2009 zijn ingestroomd in het peritoneale dialyseprogramma. Het gaat hierbij om nieuwe patiënten vanuit de predialyse die tijdig zijn voorbereid op de behandeling, doch ook om een paar ―oude‖ bekenden die een tijdelijke switch hebben ondergaan naar de HD in verband met een moeizaam te behandelen peritonitis. Wanneer er acuut gestart moet worden met dialyse gebeurt dit vaak met HD. Toch maakt hierna een grote groep patiënten de keuze voor continuering van de nierfunctievervangende behandeling met PD.
Er is een uitstroom van zeven patiënten uit het PD-programma geweest door overlijden, transplantatie, overplaatsing en één patiënt is teruggegaan in het predialysetraject. (tabel 3.1)
Tabel 3.1 In- en uitstroom op de PD in 2009 Instroom:
Nieuwe instroom vanuit predialyse/nefrologiepoli
Via (acute) hemodialyse ingestroomd Eerder peritoneale dialyse gedaan
N=31 (100%) 15 (48,3%) 14 (45,2%) 2 (6,5%) Uitstroom:
Overleden Getransplanteerd Hemodialyse
Overgeplaatst naar een ander centrum Terug in de predialysefase
7 (22,5%) 3
1 1 1 1 Nog niet definitief met de PD-behandeling gestart 2
De gegevens van de respondenten uit het dossieronderzoek laten zien dat er meer mannen (74%) dan vrouwen (26%) zijn ingestroomd in het dialyseprogramma. De gemiddelde leeftijd van de patiënten binnen het dossieronderzoek is 62 jaar. Het gemiddelde gewicht van de respondenten is 81,5 kg. De respondenten van de vragenlijst laten een iets lagere leeftijd en een hoger gemiddeld gewicht zien. (tabel 3.2)
Tabel 3.2 Gegevens respondenten
Dossieronderzoek Vragenlijstonderzoek Aantal respondenten N=
Missing Respons
31 (100%) 0
31 (100%)
24 (100%) 7 (29%) 17 (71%) Man
Vrouw
23 (74%) 8 (26%)
13 (54%) 4 (17%) Leeftijd, gemiddeld
range
62,1 jaar 23 - 82 jaar
60,7 jaar 23 - 82 jaar Gewicht, gemiddeld
range
81,5 kg 52 - 160 kg
84,5kg 50 - 150 kg Gewicht:
50 - 70 kg 70,5 - 90 kg 90,5 - 110 kg > 110 kg missing
31 (100%) 10 (32,2%) 11 (35,5%) 5 (16,1%) 3 (9,7%) 2 (6,5%)
17 (100%) 4 (23,5%) 8 (47%) 2 (11,8%) 3 (17,7%) 0
3.2 De resultaten van het dossieronderzoek
Bij het dossieronderzoek zijn de dossiers van 31 patiënten onderzocht. De resultaten van het onderzoek zijn binnen de drie fasen van het implantatietraject beschreven. Het gaat hierbij om
informatievoorziening en voorbereiding op de ingreep in het predialyse- en preoperatieve deel van het traject, de materiaalkeuze, implantatietechniek en de ingreep zelf tijdens de peroperatieve fase en de nazorg en complicaties in het postoperatieve gedeelte. Als laatste onderdeel worden de onderlinge verbanden beschreven met behulp van kruistabellen.
Het PD-katheterimplantatietraject 1) Preoperatieve fase
Uit de gegevens blijkt dat 20 patiënten (64,5%) al langer dan 3 jaar onder behandeling zijn van een nefroloog en negentien patiënten (61,3%) hebben langer dan een jaar voor de ingreep informatie ontvangen betreffende de PD-behandeling. Er is geen informatie gegeven in een periode < 1 maand voorafgaand aan de katheterplaatsing. Van zeven patiënten (22,6%) was niet te achterhalen wanneer een informatiegesprek betreffende PD heeft plaatsgevonden.
In het afsprakenoverzicht van de dossiers staat het bezoek aan de chirurg gepland voorafgaand aan katheterimplantatie bij 25 patiënten (80,5%), bij zes patiënten (19,4%) is dit onbekend. Een bezoek preoperatief bij de anesthesie is voorafgaand aan katheterimplantatie bij 27 patiënten (87%) bekend en bij vier patiënten (12,9%) onbekend. Eerdere operaties hebben volgens de dossiers plaats- gevonden bij negen patiënten (29%). Het ging hierbij om een CABG, appendectomie, sterilisatie, een aneurysma aorta abdominalis met stentplaatsing met een beschreven litteken met onbekende oorzaak over de buik. Bij één patiënt betrof het een darmoperatie met een stoma waarbij een ―matje‖ is
geplaatst in verband met een littekenbreuk na een maagoperatie, met een beschreven dysfunctie van de katheter binnen een aantal weken.
2) Peroperatieve fase
Door het ontstaan van dysfunctie van de katheter is bij elf van de 31 patiënten (35,5%) nogmaals geopereerd. Drie patiënten (9,7%) hebben een derde ingreep nodig gehad voordat de katheter goed functioneerde. In totaal zijn in 2009 45 ingrepen (plaatsing, repositie of vervanging) uitgevoerd.
Uit de operatieverslagen blijkt dat 23 verschillende chirurgen en chirurgisch assistenten in 2009 de katheters hebben geplaatst of gereviseerd. Bij deze 45 ingrepen staat de vaatchirurg zeven maal als eerste chirurg in het operatieverslag, twaalf keer was dit een algemeen chirurg en 27 keer de
chirurgisch assistent. Bij 36 ingrepen is beschreven dat de ingreep door twee operateurs uitgevoerd is en bij negen ingrepen staat één chirurg vermeld in het verslag.
De meest gebruikte implantatietechniek is de laparotomie geweest (80,6%). Bij een revisie of
vervanging van katheters, de tweede of derde ingreep, wordt in verhouding meer gebruik gemaakt van de laparoscopische methodiek. De meeste katheters, waarbij voornamelijk sprake is van de Tenckhoff swan-neck 43 cm, worden aan de rechter kant van de navel geplaatst. Bij 25 patiënten (80,6%) is bij de eerste ingreep een flush beschreven ter controle van de doorgankelijkheid in het operatieverslag.
Bij zes patiënten (19,4%) ontbreken deze gegevens. (tabel 3.3) 3) Postoperatieve fase
Bij veertien patiënten (45,2%) zijn complicaties beschreven in de operatie- en verpleegkundige verslagen. Het gaat hierbij om pijnklachten, uitloopproblemen, lekkage, hematomen, peritonitis en eenmaal een infectie van de exit-site. De eerste verpleegkundige controle is zonder complicaties verlopen bij 22 patiënten (71%). Bij negen patiënten (29%) lukte deze eerste flush echter niet. In het begin van 2009 werd gecombineerd bij dit bezoek voor de flush tegelijkertijd een röntgenfoto van de buik gemaakt. Aan het einde van 2009 is afgesproken alleen foto‘s te maken bij daadwerkelijk geconstateerde complicaties. Een overzicht van de radiologieverslagen laat een zeer grote diversiteit zien. De doelstelling om de tip in de ruimte van Douglas te plaatsen voor de ideale ligging is volgens de verslagen bereikt bij twee patiënten bij hun eerste ingreep. De tip wordt tevens twaalf keer beschreven in het kleine bekken of in het onderbuikkwadrant. Overige liggingen zijn; subhepatisch, midabdominaal, rechter flank, centraal in bovenbuik en linker flank. Bij 25 patiënten (80,6%) is in de verslagen één of meerdere verpleegkundige interventie beschreven. Het ging hierbij om het in laten lopen van extra vloeistof, het aannemen van andere houdingen, het doorspuiten van de katheter, het achterlaten van medicatie in de katheter, laxeren en afwisselend uitvoeren van handmatig of
automatische PD-behandeling. Het was veertien keer (45,2%) nodig om één of meerdere chirurgische interventies uit te voeren. Het ging hierbij om revisie of repositie van de katheter of een vervanging van de katheter.
Tabel 3.3 Gegevens over de implantatie
Aantal ingrepen 1e ingreep 2e ingreep 3e ingreep n=31 n=11 n=3 Betrokken chirurgen:
Vaatchirurg Chirurg
Chirurgisch assistent
4 8 19
3 4 4
0 1 2 Implantatietechniek:
Laparoscopie Laparotomie
6 25
8 3
1 2 Keuze van de katheter:
Tenckhoff swan-neck 43 cm Tenckhoff straight 47 cm Tenckhoff curl presternaal Onbekend
24 4 1 2
3 1
1 Plaats huidpoort:
Rechts van de navel Links van de navel Thoracaal
24 6 1
2 1
1 1
Afsluitend is in de operatie- en verpleegkundige verslagen gezocht naar opvallende opmerkingen en aanvullingen anders dan de klinische kenmerken van de patiënten, die mogelijk invloed op dysfunctie van de katheter kunnen hebben. De items zijn vervolgens in categorieën gegroepeerd (tabel 3.4). Bij vier patiënten zijn geen verdere aanvullingen gevonden. Bij een aantal patiënten betrof de aanvulling items als overlijden, overplaatsing en wekelijks flush in verband met het op dat moment nog niet gestart zijn met de PD-behandeling. Deze gegevens zijn al in §3.1 verwerkt (tabel 3.1). Genoemd wordt verder dat er drie patiënten met verklevingen zijn gezien, twee patiënten hadden een volle blaas tijdens de ingreep, bij een aantal patiënten is de flush anders beschreven dan protocollair vastgelegd en zijn al complicaties tijdens de operatie beschreven. Bij drie patiënten is gelijktijdig met de ingreep een correctie voor een hernia inguinalis of umbilicalis verricht.
Tabel 3.4 Aanvullende opmerkingen rondom de ingreep
Aanvullingen N=
Problemen tijdens OK:
Verklevingen gezien Volle blaas tijdens OK In trendelenburg gelegen
Epiduraal anesthesie ivm slechte cardiale status Tip vastgehecht bij repositie
3 2 1 1 1 Flush anders verlopen:
Opgespoten met NaCl Liter inloop, 50 ml uitloop Niet beschreven
Trage uitloop
Eiwitflubbers bij uitloop
Door uitloopprobleem tijdens OK gelijk gerepositioneerd Wel inloop beschreven, geen uitloop beschreven
1 1 1 1 2 1 1 Combinatie met andere operaties:
Hernia inguinalis Hernia umbilicalis
2 1 Overige aanvullingen:
Geen consult chirurgie door start PD tijdens ziekenhuisopname Geen consult chirurgie door instroom via spoedeisende hulp
Poging tot PD mislukt door eerdere ingrepen, na 1,5 maand verwijderd Hernia inguinalis kort na de operatie ontstaan
1 1 1 1
De onderlinge verbanden
Als laatste is gezocht door middel van kruistabellen via SPSS, naar onderlinge verbanden die er kunnen liggen tussen een aantal klinische kenmerken en het voorkomen van dysfunctie van de katheter in de postoperatieve fase (tabel 3.5). Hierbij is alleen gekeken naar de eerste ingreep en zijn de chirurgische interventies van de tweede en derde ingreep niet meegenomen.
Tabel 3.5 De klinische kenmerken en complicaties, N=31 Klinische kenmerken N Complicaties
na de OK
Fishers exact Exact Sig.
(2 sided)
Chi-kwadraat Asymp.Sig (2 sided)
Cramér’s V Value
Geslacht:
Man vrouw
23 8
9 (39,1%) 5 (62,5%)
0,412 0,253 0,205
Buikoperaties in het verleden:
Ja Nee
9 22
5 (55,6%) 9 (40,9%)
0,693 0,457 0,134
Operatietechniek:
Laparotomie Laparoscopie
25 6
7 (28%) 5 (83,3%)
0,022 0,012 0,449
Operateur:
Vaatchirurg Algemeen chirurg Chirurgische
assistent
4 8 19
3 (75%) 4 (50%) 7 (36,9%)
0,257 0,360 0,257
Katheter:
Tenckhoff swan- neck 43 cm Tenckhoff straight 47 cm Tenckhoff curl presternaal Onbekend
24 4 1 2
11 (45,8%) 1 (25%) 1 (100%) 1 (50%)
- 0,595 0,299
Huidpoort locatie:
Rechts Links Thoracaal
24 6 1
10 (41,7%) 3 (50%) 1 (100%)
- 0,499 0,212
Gewicht:
50 - 70 kg 70,5 - 90 kg 90,5 - 110 kg
> 110 kg missing
10 11 5 3 2
6 (60%) 4 (36,4%) 1 (20%) 3 (100%)
- 0,99 0,502
In- en uitloop beschreven in OK-verslag:
Ja Nee
Anders (tabel 3.5)
25 1 5
11 (44%) 1 (100%) 2 (40%)
- 0,527 0,203
De resultaten van de tabel laat zien dat vijf van de acht vrouwen (62,5%) problemen ondervonden hebben tegenover negen van de 23 mannen (39,1%). Een zwakke samenhang lijkt aanwezig. Van de negen patiënten met een operatie in het verleden hebben vijf patiënten (55,6%) postoperatieve complicaties ervaren. In de berekening is bijna geen samenhang geconstateerd. De kruistabel tussen operatietechniek en complicaties laat zien dat bij vijf van de zes laparoscopische ingrepen een probleem is ontstaan (83,3%). Bij de laparotomie, die verhoudingsgewijs meer heeft plaatsgevonden, was er een probleem bij zeven van de twintig ingrepen (28%). De associatie laat een matig sterke samenhang zien, evenals een statistische significant verband (α = 0,012). Een zwak verband is
zichtbaar als gekeken wordt naar wie de ingreep heeft verricht. Drie van de vier operaties door de vaatchirurgen hebben nadien complicaties gehad (75%). Vier operaties van de algemeen chirurg zijn niet goed gegaan (50%). Bij zeven operaties (36,9%) door een chirurgische assistent zijn nadien complicaties beschreven. Er is 24 keer een Tenckhoff swan-neck katheter voor de operatie gebruikt, waarbij bij 45,8% na de ingreep complicaties zijn ontstaan. Bij het gebruik van andere katheters zijn bij de straight katheter bij 25% problemen ontstaan en na de plaatsing van de presternale katheter zijn eveneens complicaties ontstaan. Een matige samenhang is hierbij geconstateerd. Bij 24 patiënten is de katheter rechts van de navel geplaatst, waarbij in 41,7% complicaties zijn ontstaan. Zichtbaar is dat bij de plaatsingen aan de linker kant van de navel of thoracaal bij de helft problemen zijn ontstaan.
Ook hier is een zwakke samenhang zichtbaar. Gezien de range en diversiteit in gewichten is er voor gekozen een groepering van deze gewichten te maken, waarna deze tegenover de complicaties zijn gezet. De drie patiënten met een gewicht boven de 110 kg hebben alle drie complicaties
ondervonden. Van de groep tussen 50 - 70 kg heeft 60% complicaties ondervonden. Bij de twee tussengroepen zijn minder complicaties opgetreden; 36,4% voor de groep tussen 70,5 - 90 kg en 20%
voor de groep tussen 90,5 en 110 kg. De associatiemaat voor het gewicht laat een matig sterke samenhang zien. De in- en uitloop als controle op de operatiekamer is beschreven bij 25 patiënten.
Hiervan hebben elf patiënten (44%) achteraf complicaties gehad. Van de zes patiënten waarover geen of een afwijkende controle was terug te vinden hadden drie patiënten (50%) complicaties. Ook hier ligt een zwakke samenhang.
3.3 De resultaten van de vragenlijst
In deze paragraaf worden de resultaten die aanvullend zijn op het dossieronderzoek aan de hand van de fasen in het implantatietraject beschreven. De persoonlijke ervaringen worden aansluitend aan de hand van drie vragen verwoord.
Het PD-katheterimplantatietraject 1) Preoperatieve fase
Nagevraagd is bij welke specialist de patiënt voor zijn nierziekte is behandeld. Bij zestien patiënten is de nefroloog de hoofdbehandelaar, bij vijf patiënten de internist en één patiënt geeft aan begeleid te zijn door zijn huisarts. De patiënten worden in het traject voorafgaand aan de implantatie
geïnformeerd omtrent de PD en de ingreep door diverse hulpverleners. Hierbij komt als eerste de nefroloog (vijftien) in beeld, daarna de PD-verpleegkundige (tien), predialyseverpleeg-kundige (zes), vervolgens de internist (vijf) en dan de chirurg (twee). De PD-verpleegkundige geeft vaak pas op de operatiedag informatie aan de patiënt. Dit tijdstip is door vier patiënten als te laat ervaren. De rol voor de NP in dit traject was nog minimaal en is niet meegenomen in de vraagstelling. Volgens veertien van de zeventien patiënten (82,4%) is er niet gesproken over de mogelijke complicaties van de ingreep bij deze informatievoorziening.
In de voorbereiding voor de ingreep worden de patiënten op de chirurgieafdeling gelaxeerd met een klysma en krijgen voor de postoperatieve fase een recept voor lactulose mee. Slechts negen patiënten geven aan dit recept te hebben meegekregen en te hebben gebruikt. Vijf patiënten hebben het recept niet gekregen, twee hebben de lactulose niet gebruikt en één patiënt wist het niet meer.
2) Peroperatieve fase
De patiënten is gevraagd of zij op de hoogte zijn gebracht van het verloop en het resultaat van de ingreep. Twaalf patiënten geven aan dat zij het verloop van de ingreep via de arts hebben vernomen, vijf patiënten zijn niet op de hoogte gebracht. Negen patiënten geven aan dat de katheterplaatsing goed is verlopen, zeven patiënten geven aan dat de operatie niet goed is verlopen en één patiënt wist het niet. Van de zeven patiënten met een slechte afloop van de operatie hebben drie patiënten aangegeven hierover niet te zijn ingelicht.
3) Postoperatieve fase
In de vragenlijst is gevraagd naar de eerste flush. Beschreven is door drie patiënten dat zij lekkage hebben gehad, twee patiënten hadden een nabloeding gekregen en acht patiënten geven aan dat de katheter het niet deed bij het flushen. Vier patiënten hebben andere complicaties beschreven; een pijnlijke bloeduitstorting, een ontsteking, een liesbreuk en lekkage bij een gelijktijdige verrichte navelbreukcorrectie.
Persoonlijke ervaringen
In de vragenlijst is de volgende vraag opgenomen:
‗ Kunt u aangeven hoe u het verloop van het traject van uw voorbereiding en nazorg heeft ervaren?‘
Op deze vraag naar de persoonlijke ervaringen hebben dertien patiënten (76%) hun reactie
opgeschreven. Vier patiënten hebben geen reactie gegeven. Een verdeling is gemaakt naar positieve reacties door vier patiënten, een reactie op de informatievoorziening en communicatie door vijf patiënten. Een kritische blik ten aanzien van de zorgverlening is door één patiënt gegeven en de impact die het geheel kan hebben is door twee patiënten verwoord.
Positieve reactie
Beschreven is dat het ´goed gedaan´ is, ´nu gaat het prima´ en ´goede voorlichting gehad en de nazorg was uitstekend´. Eén patiënt beschrijft dat het goed gaat, maar beschrijft tegelijk een later ontstaan probleem ten gevolge van de dialysevloeistoffen.
Reactie op de informatievoorziening en de communicatie
Beschreven is dat informatie wordt gemist. ―… ik miste ook de mededeling of het goed was gegaan en hoe het was gegaan.‖ De begeleiding is wisselend ervaren. Vanuit het PD-team komt de informatie wel goed door. Vanuit de nefroloog en chirurg minder. Dat de partner van belang is wordt beschreven door een patiënt: ‗Voor mezelf goed, terwijl echtgenote er verder te weinig bij betrokken werd‘. Een patiënt geeft duidelijk aan dat er beter naar hem geluisterd moet worden.
Een kritische blik op de zorgverlening
‗De voorbereiding was erg snel, 7.00 uur melden en om 9.15 uur operatie. In deze tijd moest nog bloed worden geprikt voor kalium, douchen, katheter aftekenen. Op de operatievoorbereiding moest nog bijna een uur gewacht worden op de uitslag van de kalium. De nabehandeling liet veel te wensen over. De ochtend na de operatie was er geen verpleegster aanwezig om de wasbeurt te doen
ondanks plakkaat met bloedstolsel. Het gaan zitten in bed veroorzaakte pijn op de borst en het uit bed gaan zeer ernstige pijn van het middenrif door lucht in de buikholte.‘
De impact die de ingreep kan hebben
Eén patiënt geeft aan dat een katheterimplantatie hectisch is: ‗Hectisch, zowel lichamelijk als geestelijk‘. En één patiënt geeft de volgende beschrijving: ‗Ik heb 3 x een nieuwe katheter gehad, maar nu gaat het heel goed‘.
Verbeteringen
In de vragenlijst is de volgende vraag opgenomen:
‗Heeft u het idee dat er verbeteringen moeten worden aangebracht in de hulpverlening rondom de katheterplaatsing?‘
Vijf patiënten hebben met hierop met ‗ja‘ gereageerd, twee met ‗ik weet het niet‘ en tien hebben aangegeven geen verbeteringen nodig te vinden. Een aantal items konden worden benoemd om een richting te geven welke kant de patiënt bij de mogelijke verbeteringen kon uitdenken. (tabel 3.6) Tabel 3.6 Verbeteringen
Verbeteringen N=
Items ter verbetering:
Eerder kennis maken Foldermateriaal
Meer informatie vooraf bij de nefroloog Afspraak bij de chirurg in een eerder stadium Coördinatie bij de nurse practitioner
Controle na de ingreep op een eerder tijdstip Geen
1 2 1 1 1 - - Andere voorstellen ter verbetering:
Meer informatie geven over de napijn, hoelang deze kan duren en dat het erbij hoort Naar de patiënten luisteren, dat scheelt veel pijn
Voor de patiënten buiten Rotterdam opname op de avond voor de operatie
1 1 1
Overige opmerkingen
Als laatste reactiemogelijkheid is in de vragenlijst de vraag opgenomen:
‗Zijn er nog zaken niet aan de orde geweest die u wilt doorgeven?‘
Hierop is door negen patiënten gereageerd. Een aantal patiënten gaven aan geen aanvullingen of opmerkingen te hebben.
Positieve reactie
Door één patiënt is geschreven: ‗Ja, dat er een goede sfeer is en dat er altijd een luisterend oor is voor al de klachten en vragen. Dit is misschien wel iets anders, maar ik wilde het wel even doorgeven.‘
Kritische opmerkingen
Ook zijn nog een aantal kritische opmerkingen geplaatst. Eén patiënt geeft aan: ‗Ik heb een totaal overzicht van het hele gebeuren gemist‘. Een volgende stelt dat: ‗In de literatuur wordt het plaatsen van de katheter een eenvoudige ingreep genoemd, doch het is ook mogelijk dat er 3 operaties nodig zijn zoals in mijn geval. Ik ben van mening dat deze mogelijkheid ook in de literatuur moet worden benoemd.‘
Communicatie
Dat de communicatie niet altijd goed verloopt beschrijft één patiënt: ‗Toen ik aan het oefenen met de machine was kreeg ik voor het eerst te horen over een nurse practitioner (hoe of wat dat voor mij inhoudt weet ik niet). De communicatie met de patiënt is slecht.‘
3.4 De multidisciplinaire bijeenkomst
Uit de discussie tijdens de bijeenkomst zijn een aantal opmerkingen te benoemen. Deze kunnen ter onderbouwing dienen bij het beschrijven van de conclusies en verbeteringen. De opmerkingen zijn gegroepeerd naar de ingreep, informatievoorziening, het implantatietraject, de complicaties, de ervaringen en de vraag welke rol de predialyse en de NP gaan vervullen in dit geheel. Het gaat hierbij om gesignaleerde problemen en mogelijke verbeteringen voor het implantatietraject. De latere reactie van de teamleider van de chirurgieafdeling is meegenomen in de resultaten. (tabel 3.7)
Tabel 3.7 Opmerkingen naar aanleiding van de multidisciplinaire bijeenkomst
De ingreep zelf Expertise chirurgen
Is er zicht door chirurgen op de complicaties?
Er zou meer tijd genomen moeten worden voor de ingreep Misschien toch kijken naar het kathetermateriaal
Techniek moet verfijnd
PD-verpleegkundige aanwezig bij de ingreep
Informatievoorziening Gecombineerde afspraak chirurg/PD-verpleegkundige
Predialysetraject optimaliseren waardoor patiënten tijdens de lange behandelduur up to date blijven met hun behandelingsopties Complicaties ook door de nefrologen meenemen in de gesprekken Zit er verschil tussen het PD-traject en het shunttraject?
Foldermateriaal met beschrijving ingreep en risico‘s en complicaties Het traject Doorstroom tijd van het traject is niet lang
Er is nauwelijks overleg tussen de hulpverleners onderling Meer structuur en coördinatie nodig
Advanced planning is nog genoemd, coördinatie NP is een optie De complicaties Het oplossen van de complicaties is lastig vast te leggen in
protocollen of een stroomdiagram, het is een ‗fingerspitzen gefühl‘.
Het is niet zo dat er maar iets wordt gedaan, diagnostiek gaat er aan vooraf en dan wordt bekeken wat de beste oplossing kan zijn.
Wij signaleren de problemen, de diversiteit aan chirurgen
bemoeilijken dat overzicht aan hun kant. Maar hier ligt wel een taak voor nefroloog en NP.
Vervolg tabel 3.7 Opmerkingen naar aanleiding van de multidisciplinaire bijeenkomst
De ervaringen van de patiënten Gedeeld wordt de mening dat de patiënt een rol speelt. Zijn eigen specifieke dingen als eerdere ingrepen e.d., maar ook gedrag en therapietrouw. Daarbij kan het zijn dat informatie wel is gegeven, maar niet meer paraat is. Helder is dat informatievoorziening een punt is.
Onderwerpen voor gesprek met de vaatchirurgen
Reacties op de uitnodiging met bijbehorende gegevens Aanvullende onderzoeksgegevens
Diversiteit aan operateurs
Materiaal en techniek, is hier winst te behalen en zo ja welke Combinatie afspraak chirurg/PD-verpleegkundige
PD-verpleegkundige mee naar OK Rol voor de NP
Reactie op de email naar de teamleiders chirurgie en operatieafdeling betreffende knelpunten in protocollen en overlegmomenten
‗dat er nu geen problemen zijn ten aanzien van de
zorgverlening bij de PD-patiënten. Wel wordt verwacht dat in de nieuwbouw een andere patiëntstroom zal gaan lopen, en dat is binnen één jaar. De vaatchirurgie gaat van twintig naar zestien bedden en aangezien PD-patiënten nu in
dagbehandeling gaan op vaatchirurgie, zal de verwachting zijn dat deze groep op de afdeling dagbehandeling zal komen te liggen. Concreet is er nog niks van vernomen, wel dat op de Standaard Verpleegafdelingen Chirurgie geen
dagbehandeling meer zal plaatsvinden. De vraag hierbij is hoe de knowhow van onze afdeling overgebracht gaat worden naar de dagbehandeling?‘
Hoofdstuk 4 Discussie en conclusie
In de discussie wordt ingegaan op de bereikte resultaten van het onderzoek. Tevens wordt ingegaan op de onderzoeksmethoden. Het hoofdstuk wordt afgesloten met de conclusie waarin de vraagstelling voor het onderzoek wordt beantwoord.
4.1 Discussie
De onderzoekspopulatie en kenmerken
Het overzicht van resultaten voor de respondenten laat zien dat het merendeel van de patiënten mannen zijn. De verhouding is hierbij vier mannen op één vrouw. Gezocht is naar een verklaring voor dit fenomeen. Landelijke cijfers waren hierover echter niet voorhanden. Wel laat de Necosadstudie (Boeschoten, 2003), een groot onderzoek naar dialyse-effectiviteit, zien dat meer mannen met nierfunctie-stoornissen in deze studie participeren. De Prevendstudie (2005), een onderzoek naar eiwitverlies in de urine als voorspeller voor nier-, hart- en vaatziekten, laat in zijn grafieken ditzelfde gegeven zien. Een sluitende onderbouwing is hiermee echter niet voorhanden. Bij de vrouwen uit het onderzoek zijn wel meer complicaties ontstaan; bij vijf van de acht. Bij de mannen ligt dit op negen van de 23. Er is echter een zwak verband geconstateerd bij de analyse ten aanzien van complicaties en geslacht.
De gemiddelde leeftijd van de patiënten is 62 jaar, met een spreiding tussen 23 en 82 jaar. De grootste groep van de patiënten die met dialyse wordt behandeld ligt volgens de cijfers van Renine (2009) tussen de 45 en 64 jaar. Een verklaring voor de leeftijd is ook dat peritoneale dialyse een behandelvorm is die minder snel door ouderen, minder zelfstandige patiënten, wordt gekozen. Een tendens is wel zichtbaar om meer ondersteuning te bieden, zodat leeftijd geen beperking meer hoeft te zijn voor instroom op de peritoneale dialyse (Brown, Dratwa en Povlsen, 2007). Veel van de respondenten zijn al langere tijd onder behandeling van een nefroloog. Het chronische ziekteverloop kan dit verklaren (NfN, 2009). In deze periode is zeker aandacht besteed aan de informatievoorziening (Hans Mak Instituut, 2009). Echter een kanttekening is te plaatsen bij (te) vroege
informatievoorziening, waarbij de patiënten aangeven nauwelijks over complicaties van de ingreep en de behandeling te hebben gesproken. Is er daadwerkelijk bij 82,4% niet gesproken over deze
complicaties of hebben de patiënten deze informatie niet meer paraat? Naast de behandelduur en vroegtijdige informatieverstrekking is in het dossieronderzoek meegenomen of de patiënt is gezien door een chirurg en anesthesist voorafgaand aan de katheterimplantatie. Dit was voor 25 patiënten in het afspraken- en documentenbestand terug te vinden. Toch geven maar twee patiënten in de vragenlijst aan met de chirurg over de ingreep te hebben gesproken, wat een onverwacht gegeven is.
Gewicht laat als kenmerk een matig sterke samenhang zien ten opzichte van de complicaties. Het gemiddelde gewicht van de respondenten is 81,5 kg. Echter met een zeer grote spreiding van de individuele gegevens. Bij de drie patiënten met een fors overgewicht, > 110 kg, zijn bij allemaal complicaties opgetreden. Ook in de groep 50 - 70 kg zijn complicaties te vinden. De groep 90,5 - 110 kg lijken de minste problemen te hebben. Gewicht lijkt dus een voorspeller te zijn voor complicaties bij de PD-katheter, zeker indien er sprake is van een fors overgewicht. De katheter kan verstrengeld raken in het omentum. De literatuur benoemd dit als een van de oorzaken voor obstructie bij peritoneale katheters. Wanneer er sprake is van operaties in de voorgeschiedenis zijn in de
postoperatieve fase bij vijf van de negen patiënten complicaties beschreven. Deze voorgeschiedenis dient meegenomen te worden in een preoperatieve voorbereiding (Flanigan et al, 2009).
De instroom van patiënten op de PD komt voor 45% via de HD. Bij een acute verslechtering van de nierschade of een acuut optredende nierschade zal HD al snel de eerste en meest praktische keuze zijn om een nierfunctievervanging mee te starten. In navolging van het principe PD-first, wat ook in de richtlijnen chronische nierschade (NfN, 2009) sterk wordt gestimuleerd, vinden veel patiënten ondanks een eerste kennismaking met een andere modaliteit toch hun weg naar de PD. De uitstroomcijfers voor de PD en de doorstroomcijfers van HD naar PD laten een groot patiëntenverloop zien.
Patiëntenervaringen rondom de katheterimplantatie
Gezocht is naar de ervaringen van patiënten waarbij op de vraag naar de persoonlijke ervaringen door 76% van de patiënten een antwoord is gegeven. Deze antwoorden variëren tussen hectisch, maar nu gaat het goed, er wordt niet geluisterd tot positief en goed geïnformeerd. De specifieke persoonlijke beleving lijkt niet uitgebreid beschreven te worden. De ervaringen lijken achter de rug, “…maar nu gaat het heel goed”. Er worden wel een paar kritische kanttekeningen geplaatst bij de communicatie
en informatievoorziening. Een totaal beeld wordt gemist, onvolledige informatie en het niet betrekken van de partner zijn hierbij de antwoorden. Door een aantal patiënten wordt de suggestie aangedragen dat er beter naar de patiënt geluisterd moet worden. Het gaat om een kleine groep respondenten, maar elke ervaring telt. De informatie is zeker bijdragend voor de kwaliteit van hulpverlening aan deze categorie patiënten en vult de literatuur aan. De vraag of de patiënten verbeteringen nodig achten binnen het katheterimplantatietraject wordt door vijf patiënten met ja beantwoord. Gezien de effecten van het probleem was hier wel een hogere respons verwacht. Suggesties voor verbeteringen zijn onder andere aanbieden van foldermateriaal en het geven van meer informatie in een eerder stadium vanuit de dialyse (door NP of PD-verpleegkundige), nefroloog of chirurg. Het merendeel van de patiënten vindt een verbetering echter niet noodzakelijk. Van de mogelijkheid nog een aanvullende opmerking te kunnen plaatsen hebben negen patiënten gebruik gemaakt. De opmerkingen betroffen ook hier wederom de communicatie en informatievoorziening.
Klinische kenmerken die invloed hebben op katheterdysfunctie
Onderdeel van de vraagstelling voor het onderzoek was zoeken naar specifieke kenmerken die invloed kunnen hebben op de katheterimplantatie en het functioneren van de peritoneaal katheter. Uit de literatuur blijkt dat gewicht, geslacht, laxeren vooraf, ingrepen in de voorgeschiedenis, de ervaring van de chirurg, kathetersoort en implantatietechnieken invloed hebben op het succes van een katheterimplantatie. Zoals al hiervoor is beschreven heeft geslacht een zwakke samenhang met het ontstaan van postoperatieve complicaties. Gewicht daarentegen laat een veel sterker verband zien.
De operatietechniek toont in de resultaten zelfs een statistisch significant verband (α = 0, 012). De plaatsing is voornamelijk via een laparotomie uitgevoerd (80,6%). Bij de laparoscopische ingreep is bij 83,3% een dysfunctie ontstaan. De ervaring van de chirurg toont ook enige samenhang met de opgetreden complicaties. Er zijn zeer veel verschillende artsen betrokken bij de implantatie van katheters. De literatuur geeft aan dat ervaring en expertise essentieel zijn voor het slagen van de ingreep (Ash, 2002; Holley, 2009). Door de betrokkenheid van de verschillende chirurgen lijkt het voor de hand te liggen dat een overzicht aangaande de complicaties niet aanwezig is. Conform de
literatuur wordt veelal gebruik gemaakt van dezelfde katheter (Tenckhoff swan-neck) en een goede katheterlocatie (rechts van de navel) en exit-site. Bij de aanvullende opmerkingen wordt beschreven dat een aantal keer verklevingen in de buik en een volle blaas zijn gesignaleerd tijdens de ingreep. Dit is van invloed op het resultaat van de implantatie. De controle op de operatiekamer is bij 25
plaatsingen beschreven volgens het operatieverslag. Deze controle van de katheterfunctie behoort volgens het protocol met een in- en uitloop te worden gedaan. De patiënten zijn dus in de meeste situaties met een beschreven functionerende katheter de operatiekamer afgegaan. Toch gaat het vervolgens niet bij iedereen na de operatie goed. Van de 31 patiënten die een eerste ingreep hebben gehad zijn er twaalf geconfronteerd met een tweede of zelfs een derde ingreep. Een aantal
complicaties zijn ontstaan en ook wel weer verholpen, waarbij het verpleegkundige ingrijpen zich hierbij veelal richtte op een goed laxeerbeleid. Uit de vragenlijst blijkt dat een aantal patiënten geen laxans heeft gebruikt rondom de ingreep. Zoals Gokal et al (2000) en Holley (2009) beschrijven is er een groot belang voor goede laxans rondom de ingreep.
Het complicatiebeleid is niet in een protocol of richtlijn vastgelegd. Volgens een van de nefrologen wordt eerst diagnostiek verricht en daarna met fingerspitzen gefühl gekeken naar de mogelijke oplossingen. Pas nadat verpleegkundige interventies geen effect hadden zijn de patiënten
teruggestuurd naar de chirurg. Inmiddels zijn de patiënten gestart met hun nierfunctievervangende behandeling of hebben in ieder geval een functionerende PD-katheter. Maar gezien de wisselende reacties uit de vragenlijst en de gemiste informatie over de complicaties bij 84% waren de patiënten onvoldoende voorbereid op een dysfunctie van hun PD-katheter.
De onderzoeksmethoden
De keuze voor het gebruiken van een vragenlijst is op basis van tijdsinvestering en belasting voor de patiënt gemaakt. Natuurlijk kan als kanttekening geplaatst worden of zo lang na de ingreep voor een aantal patiënten de informatie en vermelde ervaringen nog wel relevant en adequaat zijn. Daarbij hebben niet alle 24 patiënten de vragenlijst geretourneerd, waardoor het beeld mogelijk niet helemaal volledig is. De vragenlijst is niet gevalideerd, wel gecorrigeerd door de begeleidend docenten van de opleiding M ANP en vervolgens getoetst door een van de respondenten. Mogelijk is hierdoor de interne validiteit lager dan verwacht.
