1.1 De masterthese
Deze masterthese is geschreven als afsluitende opdracht voor de opleiding Master in Advanced Nursing Practice (M ANP), ter toetsing van de competenties onderzoeken, vernieuwen en zorgverlenen (ter Maten, 2009). Het gaat hierbij om het uitvoeren van een praktijkgericht
verpleegkundig onderzoek en het implementeren van effectieve vernieuwingen die voortkomen uit het onderzoek. De nurse practitioner (NP) zal door een verbeterde zorgverlening gezondheidsproblemen kunnen diagnosticeren en behandelen.
Onderwerp voor het verpleegkundig onderzoek, dat ten grondslag ligt aan deze these, is gevonden in de werkpraktijk van de NP, de peritoneale dialyseafdeling van het Maasstadziekenhuis te Rotterdam.
Het onderzoek en de uitkomsten van het onderzoek dragen bij aan de rolontwikkeling van de NP in opleiding tot verpleegkundig specialist in het deelgebied intensief/somatisch op de dialyseafdeling.
Evenals de opleiding verwacht de werkpraktijk naast de rol van NP als medebehandelaar op het medisch domein tevens een coördinerende en innoverende rol ten aanzien van verbeteringen in de zorg. De informatie die voortkomt uit deze masterthese is bijdragend voor de collega‘s binnen de dialyse en nefrologie.
1.2 Probleemanalyse en literatuuronderzoek
Een patiënt met chronische nierschade (CNS) zal in het eindstadium van zijn ziekte niet meer voldoende hebben aan ondersteuning met medicatie en leefstijlverbetering; een nierfunctie-vervangende behandeling moet worden aangeboden. Vanaf stadium 3 of 4 nierschade, met een klaring of glomerulaire filtratie snelheid (GFR) < 60 ml/min, worden deze patiënten begeleid naar het moment van nierfunctievervanging (Ter Wee, red, 2009; Nederlandse federatie Nefrologie (NfN), 2009). Naast transplantatie, wat als beste eerste keuze wordt gezien, worden hemodialyse (HD) en peritoneale dialyse (PD) aangeboden als therapie. Voor alle vormen van nierfunctievervanging zal een traject bewandeld worden waarin de patiënt wordt voorgelicht, begeleid in de keuze en vervolgens voorbereid voor de behandeling. Het aandeel voor behandeling met PD bedraagt in Nederland momenteel zo‘n 21% van de aangeboden nierfunctievervangende therapie (Renine, 2008).
Bij PD wordt het peritoneum gebruikt als een filter. Het oppervlak van dit peritoneum bevat een dicht netwerk van bloedvaten. Stoffen uit het bloed kunnen onder de juiste omstandigheden hier
gemakkelijk doorheen in de buikholte diffunderen. Om dit transport van stoffen mogelijk te maken wordt een katheter geïmplanteerd (www.merckmanual.nl). De tip van deze katheter wordt door middel van een chirurgische interventie in de ruimte van Douglas, onder in het kleine bekken geplaatst. Aan de buitenzijde van de peritoneale katheter wordt een verwisselbaar verlengstuk geplaatst waarmee de patiënt in staat is de koppeling te maken tussen de buikholte en de PD-vloeistof. Op deze wijze kan de PD-behandeling plaatsvinden (Tiggeler en Versluijs, 2003).
Binnen de patiëntenpopulatie van de dialyseafdeling van het Maasstadziekenhuis kiest ongeveer 25%
van de patiënten die instromen voor nierfunctievervanging voor deze PD-behandeling. Zij worden volgens protocol voorbereid en begeleid naar de plaatsing van een peritoneale katheter. Uit een praktijkonderzoek naar 26 geplaatste katheters in de periode januari tot augustus 2009 is gebleken dat bij twaalf plaatsingen deze PD-katheter niet goed functioneerde bij controle in de postoperatieve fase.
Oorzaken hebben te maken met een obstructie van het lumen van de katheter, maar vooral met verplaatsing van de katheter in de periode na de implantatie. Echter, ook de implantatietechniek en expertise van de chirurg hebben invloed op het resultaat van de ingreep (Ash, 2002; Holley, 2009).
Een overzicht van verslagen van de röntgenfoto‘s laat zien dat de tip van de katheter bij vijf van de 26 patiënten geplaatst is in de gewenste locatie, de ruimte van Douglas (Hoekstra, 2009). Bij 21
verslagen is een andere locatie beschreven. De literatuur beschrijft eveneens de migratie of malpositie als postoperatieve complicatie. Asif (2005) vermeldt dat verplaatsing van de kathetertip voorkomt bij 15%–35% van alle geïmplanteerde PD-katheters. Hij geeft aan dat uitloop problemen en katheterfalen hiervan de gevolgen zijn. Diagnostiek kan eenvoudig worden verricht via röntgenfoto‘s. Verder wordt obstipatie als een belangrijke oorzaak voor uitloopfalen benoemd (Schmidt, Holley, Schwab en Poset, 2009; Stegmayr, 2002; Twardowski, 2006).
Definiëring van dysfunctie
Een peritoneale katheter die slecht of niet functioneert is een PD-katheter waarbij de vloeistof onvoldoende inloopt en/of uitloopt of zelfs helemaal niet in- of uitloopt (Bernardini, 1996).
Om de vloeistof via de katheter te verplaatsen wordt gebruik gemaakt van de zwaartekracht. De snelheid van vloeistofverplaatsing van buiten het lichaam naar de buikholte en andersom is bepalend voor de katheterfunctie. De praktijk laat zien dat een gemiddelde in- en uitloop van twee liter vloeistof binnen 20-30 minuten kan hebben plaatsgevonden. Wanneer hierin een vertraging optreedt is er al sprake van slechter functioneren. Het gevolg van een onvoldoende functionerende katheter is dat de patiënt na de postoperatieve fase (nog) niet kan starten met zijn PD-behandeling.
Ook wordt wel gesproken over techniekfalen. In de KDOQI-guidelines (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative van de Amerikaanse National Kidney Foundation, 2006) wordt techniekfalen
gedefinieerd als het niet kunnen doorgaan met de PD-behandeling om redenen anders dan overlijden of transplantatie.
Omschrijving van het PD-katheterimplantatietraject
Om inzicht te krijgen in het proces rondom de katheterimplantatie is het implantatietraject onderzocht.
Hierbij is het traject in een stroomdiagram weergegeven (bijlage 1). Communicatie, informatie en overleg zijn zichtbaar als belangrijke schakels tussen de fasen. Tevens zijn verschillende invloeden en knelpunten benoemd. Het traject wordt voor de verdere uitleg in drie fasen verdeeld.
1) De preoperatieve fase
Deze preoperatieve fase kan een aantal weken tot jaren duren afhankelijk van de progressie van het ziektebeeld. Inhoudelijk gaat het hierbij om de predialyse en de voorbereiding op de PD.
Burkart et al (2009) beschrijven een ‗advance planning‘ waardoor juiste en tijdige keuzes voor implantatie en behandeling gemaakt kunnen worden. De chirurg zal aan de hand van de gegevens van de patiënt (de karakteristieken) beoordelen of plaatsing van de katheter mogelijk is. Daarnaast is het vooraf laxeren en volgen van het defaecatiepatroon van belang, evenals het aftekenen van huidpoort of exit-site (locatie van de katheter), de keuze van de katheter en de ligging van de katheter (Gokal, Khanna, Krediet en Nolph, 2000; Holley, 2009). In de predialysefase wordt door de nefroloog en het predialyseteam informatie gegeven aan de patiënt in navolging van de richtlijnen (Hans Mak Instituut, HMI, 2009). Hierbij zijn diverse disciplines betrokken. Kort voor de ingreep komt pas de afdeling in beeld. Er is een afdelingsprotocol met een checklist beschikbaar welke door de PD-verpleegkundige wordt gevolgd gedurende het voorbereidingstraject. Belangrijk is hoe de informatievoorziening verloopt en wat met specifieke (klinische) kenmerken als leeftijd, gewicht, geslacht of eerdere ingrepen ter voorbereiding op de ingreep wordt gedaan.
2) De peroperatieve fase
Bij de peroperatieve fase ligt de aandacht bij de processen en handelingen op de operatiekamer. De katheterkeuze is hierbij van belang, maar meer nog zoals al is aangegeven de voorkeur en expertise van de chirurg die zorg draagt voor een juiste implantatie van de PD-katheter (Ash, 2002; Holley, 2009). Er wordt een voorkeur beschreven voor een Tenckhoff katheter. Deze kan recht, gebogen, met een of twee cuffs worden gebruikt (Crabtree, 2006; Holley, 2009;Twardowski, 2006). Veel auteurs benoemen als eerste keuze inmiddels een laparoscopische plaatsing van de katheter waarbij de peritoneale holte zichtbaar kan worden gemaakt en eventueel bij het constateren van verklevingen van het peritoneum een adhesiolysis (losmaken van verklevingen) kan plaatsvinden (Ash, 2002; Asif, 2005; Bargman, 2007; Gokal et al, 2000; Twardowski, 2006). Doelstelling is de tip te plaatsen in het kleine bekken en een optimale huidpoort (exit-site) te creëren waarbij zo min mogelijk
weefselbeschadiging optreedt (Ash, 2002; Asif, 2005; Gokal et al, 2000; Twardowski, 2006).
In het Maasstadziekenhuis blijken de keuzes, de Tenckhoff swan-neck met dubbele cuff met de exit-site naar beneden overeen te komen met de literatuur. Als implantatietechniek wordt vooralsnog vooral de laparotomie als methode gehanteerd, waarbij slechts bij een aantal patiënten via
laparoscopie een katheter is geplaatst. De ingreep wordt door verschillende chirurgen uitgevoerd.
3) De postoperatieve fase
De postoperatieve fase met vooral de nacontrole en het vervolgen van de patiënt richting de
definitieve PD-behandeling kan een week tot zes weken duren. Na de implantatie richt de zorg zich in eerste instantie op de postoperatieve controle. Hiervoor zal direct na de operatie de verantwoording bij de verpleegkundigen en de chirurg op de chirurgieafdeling liggen. Vervolgens zal het starten van de PD-behandeling, instructie of training van de patiënt en de huidpoortverzorging (Gokal et al, 2000 en Tiggeler et al, 2003) de aandacht krijgen. Deze zorg valt onder de PD-afdeling en de verantwoording
van de nefroloog. Hiervoor zijn diverse richtlijnen en eigen protocollen beschikbaar (EBPG Expert group, 2005; PD-werkgroep, 2006, 2009).
In deze postoperatieve fase worden een aantal patiënten met een dysfunctie van de katheter geconfronteerd. De oorzaken voor deze dysfunctie liggen zoals al eerder benoemd op verschillende terreinen. Met verpleegkundige- of chirurgische interventies kan het probleem worden verholpen. Als eerste wordt door de patiënt fors te laxeren of een hoger inloopvolume te gebruiken geprobeerd de katheter zich te laten verplaatsen. Bij een obstructie kan medicatie in de katheter achter worden gelaten. Bij onvoldoende resultaat zal het vervolgens noodzakelijk zijn om een revisie of een repositie van de PD- katheter uit te laten voeren. In een aantal gevallen zal een nieuwe katheter worden geplaatst. Zoals ook de literatuur laat zien kunnen er oplossingen voor dysfunctie gevonden worden (Gokal et al, 2000; EBPG-expert group, 2005). Het is echter wel demoraliserend voor de patiënt wanneer een nieuw geplaatste katheter een mechanisch probleem laat zien terwijl er al zoveel gebeurt in zijn leven (Crabtree, 2006).
Onderzocht wordt of preventieve maatregelen kunnen voorkomen dat katheterdysfunctie ontstaat. Er zijn studies voorhanden die laten zien dat een verzwaarde kathetertip of het vasthechten van de kathetertip in de onderbuik goede oplossingen zijn voor tipmigratie (Chen en Cheng, 2007;
Twardowski, 2006). Maaz (2004) beschrijft in haar artikel dat uitval bij PD verminderd kan worden door het gebruik van klinische paden (‗pathways‘); richtlijnen bij optredende complicaties. In deze richtlijnen worden klinische bevindingen, activiteiten, patiënteneducatie en uitkomsten beschreven, waardoor de kennis van de hulpverlener toeneemt en de kwaliteit van de patiëntenzorg verbetert. Vaste afspraken of stroomdiagrammen omtrent de katheter en de mogelijke complicaties zijn een bruikbaar handvat ter aanvulling op de bestaande afdelingsprotocollen.
Gezien de ernst van het probleem zijn op basis van de probleemanalyse (Hoekstra, 2009) al een aantal wijzigingen binnen het implantatietraject ingezet. Een bewustwording van de omvang van het probleem bij het PD-team en het enthousiasmeren van nefrologen en directe collega‘s hadden tot gevolg dat de bestaande PD-protocollen al voor een deel zijn aangepast. De patiënt wordt in plaats van op de operatiedag nu een aantal dagen eerder door een PD-verpleegkundige of de NP gezien.
Focus ligt bij dit contact op het informeren en beoordelen van de patiënt en het op tijd starten met laxeren. Tevens wordt gekeken naar de plaats voor de huidpoort, waarbij op dit moment wordt uitgeprobeerd of het links plaatsen van de katheter een positief effect heeft (de katheter beweegt dan eerder met de darmperistaltiek mee naar beneden) op migratie van de kathetertip. De eerste
postoperatieve flush is niet meer na twee weken maar vindt plaats na twee tot vier dagen. Binnen het PD-team is draagvlak ontstaan bij PD-verpleegkundigen, nefrologen en NP voor nog meer
verbeteringen in het traject. Hierbij kan gedacht aan de overlegstructuren, vastleggen van het complicatiebeleid, herzien en bijstellen van de huidige protocollen, monitoring en het beschrijven van de rol van de NP hierbij. De uitkomsten van het NP-onderzoek zullen hierbij een grote rol spelen.
Het katheterimplantatietraject is een multidisciplinair proces waarbij patiënt en diverse hulpverleners zijn betrokken. Planning van de toegangsplaatsing, het gebruik maken van proactieve implantatie-technieken en patiëntspecifieke aandachtspunten kunnen daarbij een meer georganiseerde, complicatievrije transitie naar peritoneaal dialyse bewerkstelligen (Crabtree, 2006).
De rol van de NP is niet specifiek in de literatuur benoemd, maar de competenties van deze hulpverlener kunnen gebruikt worden voor het implementeren van kwalitatief betere zorgverlening (Abreu, 2008; Prowant, 2004; Maaz, 2004; HRO, 2008).
1.3 Doelstelling en probleemstelling
Er is veel beschreven in de literatuur over PD-katheters, katheterimplantatietechnieken en de
oorzaken en oplossingen bij dysfunctie. Dysfunctie van de PD-katheter in de postoperatieve fase kan worden verholpen. Zoals gezegd zijn door het PD-team al een aantal verbeteringen binnen het implantatietraject ingezet. Wat echter niet voorhanden is zijn de patiëntenervaringen betreffende dysfunctie van de katheter. Leeftijd, geslacht, gewicht en eerdere ingrepen, de klinische kenmerken, worden belangrijk geacht, maar onduidelijk is wat de invloeden hiervan zijn op het resultaat van de katheterplaatsing.
Voor het NP-onderzoek zijn de volgende doel- en probleemstelling geformuleerd:
Doelstelling
Het doel van dit NP-onderzoek is inzicht verkrijgen in klinische kenmerken en ervaringen van peritoneale dialysepatiënten bij wie een katheterdysfunctie is geconstateerd, zodat aanbevelingen kunnen worden gedaan voor verbetering van het peritoneaal dialysekatheterimplantatietraject.
Probleemstelling
Onderzoek naar ervaringen en omstandigheden van peritoneale dialysepatiënten rondom het PD-katheterimplantatietraject is niet voorhanden.
1.4 Vraagstelling
Voor het NP-onderzoek zijn de volgende hoofdvraag en deelvragen opgesteld:
Hoofdvraag
Wat zijn de klinische kenmerken en ervaringen van peritoneale dialysepatiënten met een postoperatieve dysfunctie van de peritoneale dialysekatheter?
Deelvragen
1. Hoe ervaren patiënten de begeleiding en voorlichting ten aanzien van de peritoneale dialysekatheterplaatsing?
2. Wat geven patiënten aan als zij verbeteringen wensen voor het implantatietraject?
3. Bestaat er een verband tussen bepaalde klinische kenmerken en dysfunctie van de peritoneale dialysekatheter?
4. Kunnen de onderzoeksgegevens bijdragen aan een verbetering van het peritoneale dialysekatheterimplantatietraject?
1.5 De opbouw van de masterthese
In dit eerste hoofdstuk is beschreven welke probleemstelling en vragen ten grondslag liggen aan het NP-onderzoek. Daarbij is het praktijkprobleem toegelicht met ondersteunende gegevens vanuit de literatuurstudie. In het volgende, tweede, hoofdstuk wordt aandacht besteed aan de methode van het onderzoek. In het derde hoofdstuk worden de onderzoeksresultaten besproken. Aansluitend volgen in het vierde hoofdstuk de discussie en conclusie. De masterthese wordt afgesloten met aanbevelingen en een implementatieplan in hoofdstuk vijf.