In de discussie wordt ingegaan op de bereikte resultaten van het onderzoek. Tevens wordt ingegaan op de onderzoeksmethoden. Het hoofdstuk wordt afgesloten met de conclusie waarin de vraagstelling voor het onderzoek wordt beantwoord.
4.1 Discussie
De onderzoekspopulatie en kenmerken
Het overzicht van resultaten voor de respondenten laat zien dat het merendeel van de patiënten mannen zijn. De verhouding is hierbij vier mannen op één vrouw. Gezocht is naar een verklaring voor dit fenomeen. Landelijke cijfers waren hierover echter niet voorhanden. Wel laat de Necosadstudie (Boeschoten, 2003), een groot onderzoek naar dialyse-effectiviteit, zien dat meer mannen met nierfunctie-stoornissen in deze studie participeren. De Prevendstudie (2005), een onderzoek naar eiwitverlies in de urine als voorspeller voor nier-, hart- en vaatziekten, laat in zijn grafieken ditzelfde gegeven zien. Een sluitende onderbouwing is hiermee echter niet voorhanden. Bij de vrouwen uit het onderzoek zijn wel meer complicaties ontstaan; bij vijf van de acht. Bij de mannen ligt dit op negen van de 23. Er is echter een zwak verband geconstateerd bij de analyse ten aanzien van complicaties en geslacht.
De gemiddelde leeftijd van de patiënten is 62 jaar, met een spreiding tussen 23 en 82 jaar. De grootste groep van de patiënten die met dialyse wordt behandeld ligt volgens de cijfers van Renine (2009) tussen de 45 en 64 jaar. Een verklaring voor de leeftijd is ook dat peritoneale dialyse een behandelvorm is die minder snel door ouderen, minder zelfstandige patiënten, wordt gekozen. Een tendens is wel zichtbaar om meer ondersteuning te bieden, zodat leeftijd geen beperking meer hoeft te zijn voor instroom op de peritoneale dialyse (Brown, Dratwa en Povlsen, 2007). Veel van de respondenten zijn al langere tijd onder behandeling van een nefroloog. Het chronische ziekteverloop kan dit verklaren (NfN, 2009). In deze periode is zeker aandacht besteed aan de informatievoorziening (Hans Mak Instituut, 2009). Echter een kanttekening is te plaatsen bij (te) vroege
informatievoorziening, waarbij de patiënten aangeven nauwelijks over complicaties van de ingreep en de behandeling te hebben gesproken. Is er daadwerkelijk bij 82,4% niet gesproken over deze
complicaties of hebben de patiënten deze informatie niet meer paraat? Naast de behandelduur en vroegtijdige informatieverstrekking is in het dossieronderzoek meegenomen of de patiënt is gezien door een chirurg en anesthesist voorafgaand aan de katheterimplantatie. Dit was voor 25 patiënten in het afspraken- en documentenbestand terug te vinden. Toch geven maar twee patiënten in de vragenlijst aan met de chirurg over de ingreep te hebben gesproken, wat een onverwacht gegeven is.
Gewicht laat als kenmerk een matig sterke samenhang zien ten opzichte van de complicaties. Het gemiddelde gewicht van de respondenten is 81,5 kg. Echter met een zeer grote spreiding van de individuele gegevens. Bij de drie patiënten met een fors overgewicht, > 110 kg, zijn bij allemaal complicaties opgetreden. Ook in de groep 50 - 70 kg zijn complicaties te vinden. De groep 90,5 - 110 kg lijken de minste problemen te hebben. Gewicht lijkt dus een voorspeller te zijn voor complicaties bij de PD-katheter, zeker indien er sprake is van een fors overgewicht. De katheter kan verstrengeld raken in het omentum. De literatuur benoemd dit als een van de oorzaken voor obstructie bij peritoneale katheters. Wanneer er sprake is van operaties in de voorgeschiedenis zijn in de
postoperatieve fase bij vijf van de negen patiënten complicaties beschreven. Deze voorgeschiedenis dient meegenomen te worden in een preoperatieve voorbereiding (Flanigan et al, 2009).
De instroom van patiënten op de PD komt voor 45% via de HD. Bij een acute verslechtering van de nierschade of een acuut optredende nierschade zal HD al snel de eerste en meest praktische keuze zijn om een nierfunctievervanging mee te starten. In navolging van het principe PD-first, wat ook in de richtlijnen chronische nierschade (NfN, 2009) sterk wordt gestimuleerd, vinden veel patiënten ondanks een eerste kennismaking met een andere modaliteit toch hun weg naar de PD. De uitstroomcijfers voor de PD en de doorstroomcijfers van HD naar PD laten een groot patiëntenverloop zien.
Patiëntenervaringen rondom de katheterimplantatie
Gezocht is naar de ervaringen van patiënten waarbij op de vraag naar de persoonlijke ervaringen door 76% van de patiënten een antwoord is gegeven. Deze antwoorden variëren tussen hectisch, maar nu gaat het goed, er wordt niet geluisterd tot positief en goed geïnformeerd. De specifieke persoonlijke beleving lijkt niet uitgebreid beschreven te worden. De ervaringen lijken achter de rug, “…maar nu gaat het heel goed”. Er worden wel een paar kritische kanttekeningen geplaatst bij de communicatie
en informatievoorziening. Een totaal beeld wordt gemist, onvolledige informatie en het niet betrekken van de partner zijn hierbij de antwoorden. Door een aantal patiënten wordt de suggestie aangedragen dat er beter naar de patiënt geluisterd moet worden. Het gaat om een kleine groep respondenten, maar elke ervaring telt. De informatie is zeker bijdragend voor de kwaliteit van hulpverlening aan deze categorie patiënten en vult de literatuur aan. De vraag of de patiënten verbeteringen nodig achten binnen het katheterimplantatietraject wordt door vijf patiënten met ja beantwoord. Gezien de effecten van het probleem was hier wel een hogere respons verwacht. Suggesties voor verbeteringen zijn onder andere aanbieden van foldermateriaal en het geven van meer informatie in een eerder stadium vanuit de dialyse (door NP of PD-verpleegkundige), nefroloog of chirurg. Het merendeel van de patiënten vindt een verbetering echter niet noodzakelijk. Van de mogelijkheid nog een aanvullende opmerking te kunnen plaatsen hebben negen patiënten gebruik gemaakt. De opmerkingen betroffen ook hier wederom de communicatie en informatievoorziening.
Klinische kenmerken die invloed hebben op katheterdysfunctie
Onderdeel van de vraagstelling voor het onderzoek was zoeken naar specifieke kenmerken die invloed kunnen hebben op de katheterimplantatie en het functioneren van de peritoneaal katheter. Uit de literatuur blijkt dat gewicht, geslacht, laxeren vooraf, ingrepen in de voorgeschiedenis, de ervaring van de chirurg, kathetersoort en implantatietechnieken invloed hebben op het succes van een katheterimplantatie. Zoals al hiervoor is beschreven heeft geslacht een zwakke samenhang met het ontstaan van postoperatieve complicaties. Gewicht daarentegen laat een veel sterker verband zien.
De operatietechniek toont in de resultaten zelfs een statistisch significant verband (α = 0, 012). De plaatsing is voornamelijk via een laparotomie uitgevoerd (80,6%). Bij de laparoscopische ingreep is bij 83,3% een dysfunctie ontstaan. De ervaring van de chirurg toont ook enige samenhang met de opgetreden complicaties. Er zijn zeer veel verschillende artsen betrokken bij de implantatie van katheters. De literatuur geeft aan dat ervaring en expertise essentieel zijn voor het slagen van de ingreep (Ash, 2002; Holley, 2009). Door de betrokkenheid van de verschillende chirurgen lijkt het voor de hand te liggen dat een overzicht aangaande de complicaties niet aanwezig is. Conform de
literatuur wordt veelal gebruik gemaakt van dezelfde katheter (Tenckhoff swan-neck) en een goede katheterlocatie (rechts van de navel) en exit-site. Bij de aanvullende opmerkingen wordt beschreven dat een aantal keer verklevingen in de buik en een volle blaas zijn gesignaleerd tijdens de ingreep. Dit is van invloed op het resultaat van de implantatie. De controle op de operatiekamer is bij 25
plaatsingen beschreven volgens het operatieverslag. Deze controle van de katheterfunctie behoort volgens het protocol met een in- en uitloop te worden gedaan. De patiënten zijn dus in de meeste situaties met een beschreven functionerende katheter de operatiekamer afgegaan. Toch gaat het vervolgens niet bij iedereen na de operatie goed. Van de 31 patiënten die een eerste ingreep hebben gehad zijn er twaalf geconfronteerd met een tweede of zelfs een derde ingreep. Een aantal
complicaties zijn ontstaan en ook wel weer verholpen, waarbij het verpleegkundige ingrijpen zich hierbij veelal richtte op een goed laxeerbeleid. Uit de vragenlijst blijkt dat een aantal patiënten geen laxans heeft gebruikt rondom de ingreep. Zoals Gokal et al (2000) en Holley (2009) beschrijven is er een groot belang voor goede laxans rondom de ingreep.
Het complicatiebeleid is niet in een protocol of richtlijn vastgelegd. Volgens een van de nefrologen wordt eerst diagnostiek verricht en daarna met fingerspitzen gefühl gekeken naar de mogelijke oplossingen. Pas nadat verpleegkundige interventies geen effect hadden zijn de patiënten
teruggestuurd naar de chirurg. Inmiddels zijn de patiënten gestart met hun nierfunctievervangende behandeling of hebben in ieder geval een functionerende PD-katheter. Maar gezien de wisselende reacties uit de vragenlijst en de gemiste informatie over de complicaties bij 84% waren de patiënten onvoldoende voorbereid op een dysfunctie van hun PD-katheter.
De onderzoeksmethoden
De keuze voor het gebruiken van een vragenlijst is op basis van tijdsinvestering en belasting voor de patiënt gemaakt. Natuurlijk kan als kanttekening geplaatst worden of zo lang na de ingreep voor een aantal patiënten de informatie en vermelde ervaringen nog wel relevant en adequaat zijn. Daarbij hebben niet alle 24 patiënten de vragenlijst geretourneerd, waardoor het beeld mogelijk niet helemaal volledig is. De vragenlijst is niet gevalideerd, wel gecorrigeerd door de begeleidend docenten van de opleiding M ANP en vervolgens getoetst door een van de respondenten. Mogelijk is hierdoor de interne validiteit lager dan verwacht.
Voor het dossieronderzoek is naar alle katheterplaatsingen in een heel jaar gekeken. Het gaat hierbij om een afgeronde periode waarbij geen uitval van respondenten heeft plaatsgevonden. Dossier-onderzoek blijkt een goede methode om retrospectief data te verzamelen en via een analyse voor zich te laten spreken. De oorzaak voor eventuele onvolledige informatie is te herlijden naar het feit dat in het begin van 2009 is overgestapt naar het elektronisch dossier. Documentatie door het PD- en predialyseteam in de periode daarvoor heeft anders, mogelijk niet of niet volledig plaatsgevonden.
Als de respondenten van de vragenlijst en het dossieronderzoek worden vergeleken dan zitten hier verschillen in. Mogelijk heeft de vraagstelling invloed gehad op het antwoord en mogelijk is de gegeven informatie inmiddels door de tijd gekleurd of iets veranderd.
De doelstelling van de multidisciplinaire bijeenkomst is helder geweest. Naast het verkrijgen van steun en onderbouwing voor de onderzoeksgegevens werd tevens op deze wijze gezorgd voor een groter draagvlak, zodat een eventueel verbeterplan meer kans van slagen heeft. Het multidisciplinaire karakter bleek echter niet gewaarborgd binnen de bijeenkomst. Door de afwezigheid van een aantal andere disciplines is de discussie niet volledig geweest. Wel waren diverse verschillende
functionarissen van de dialyseafdeling aanwezig. Door deze vorm van differentiatie en de
enthousiaste participatie van de deelnemers werden wel verschillende gezichtspunten aangaande de onderzoeksuitkomsten bekeken. Het is dus noodzakelijk nog verdere stappen te zetten om de onderzoeksresultaten ook met de andere disciplines te bespreken. De onderwerpen die in de bijeenkomst zijn benoemd (tabel 3.7) zijn bijdragend aan een verbeterplan.
4.2 Conclusie
Dit NP-onderzoek is ingezet om inzicht te verkrijgen in de klinische kenmerken en ervaringen van peritoneale dialysepatiënten met een postoperatieve dysfunctie van de PD-katheter. Via een vragenlijst is gezocht naar een antwoord op de vraag ―Hoe ervaren patiënten de begeleiding en voorlichting ten aanzien van de peritoneale dialysekatheterplaatsing?‖. Tevens is hierbij gezocht naar wat de patiënten aangeven als zij verbeteringen wensen voor het implantatietraject. Via dossier-onderzoek zijn specifieke kenmerken onderzocht die kunnen leiden tot verbeterpunten in het katheterimplantatietraject. De belangrijkste onderdelen van de vraagstelling betreffen de klinische kenmerken en de ervaringen van de patiënten en mogelijke verbeteringen voor het implantatietraject.
Klinische kenmerken en de invloed op katheterdysfunctie
Vanuit de resultaten van het dossieronderzoek zijn er klinische kenmerken te benoemen die invloed hebben op het functioneren van de PD-katheter. Gewicht kan een voorspeller voor complicaties na de katheterplaatsing zijn, zeker indien er sprake is van een fors overgewicht > 110 kg. Het merendeel van de patiënten is mannelijk, maar de vrouwen ervaren in verhouding meer complicaties. Teven zijn problemen te verwachten bij buikoperaties in de voorgeschiedenis van de patiënt. Opvallend is de sterke samenhang die wordt gezien tussen operatietechniek en complicaties, evenals de samenhang tussen operateur en complicaties.
Patiëntenervaringen
Informatievoorziening en communicatie zijn bij de patiëntenervaringen de belangrijkste items, zowel in positieve bewoordingen als met kritische opmerkingen. De impact van ingreep en behandeling wordt door één patiënt zelfs als hectisch beschreven. Kanttekening bij het invullen van de vragenlijst is dat het achteraf verwoorden van de informatie een verkleurd beeld kan geven van de ervaringen. Zeker als het inmiddels goed gaat met de patiënten, ―….maar nu gaat het heel goed‖. Veel respondenten hebben aangegeven dat al in een (te) vroeg stadium informatie wordt gegeven waarbij de mogelijke complicaties niet zijn benoemd. De informatie komt via verschillende hulpverleners, maar de chirurg, als uitvoerder van de ingreep, wordt hierbij nauwelijks genoemd.
Kunnen verbeteringen worden voorgesteld?
Conform de literatuur wordt de Tenckhoff swan-neck katheter gebruikt. Ook wordt de exit-site keurig geplaatst. De implantatietechniek is echter voornamelijk de laparotomie. Daarbij wordt de ingreep door veel verschillende chirurgen verricht. Verbeteringen moeten worden aangebracht in werkwijze,
werkverdeling en ervaring, zodat meer expertise kan worden opgebouwd. Daarbij kan in overleg tussen PD-team en chirurg het kathetermateriaal worden gekozen. Ook zal de informatieverstrekking en communicatie meegenomen moeten worden in de verbeteringen, met name het benoemen van mogelijke complicaties en herhaling van deze informatie wanneer de ingreep dichterbij komt. Tevens
kan gedacht worden aan een gestructureerd overleg tussen de verschillende hulpverleners binnen het implantatietraject, het uitwerken van een klinisch pad voor de complicaties en een advanced planning.
Afsluitend kan worden gesteld dat de doelstelling van dit onderzoek is behaald. Er zijn ervaringen beschreven van een kleine groep patiënten die aanvullend zijn op de literatuur. Tevens zijn gegevens beschikbaar gekomen over de klinische kenmerken die invloed hebben op de postoperatieve
katheterdysfunctie. De onderzoeksresultaten tonen de noodzaak aan voor verbeteringen van de aangegeven knelpunten in het implantatietraject (bijlage 1).