Professionele werkwijzen in de jeugdhulp .1 Inleiding

In de vorige paragrafen is de relatie tussen de cliënt en zijn hulpverlener besproken. Vervolgens is ingegaan op de kenmerken van een hulpverlener die cliënten met hulpvragen op professionele wijze kan helpen. In de volgende paragrafen komen de behandelmethoden in de jeugdhulp en hun effectiviteit aan de orde. Daarin worden de principes besproken die de basis vormen van veel effectieve methoden in de jeugdhulp. Het gaat hier om de principes van het methodisch werken en het gebruik van wetenschap als bron van bestaande kennis en als middel om nieuwe kennis te ontwikkelen. Ook zal er aandacht zijn voor omstandigheden die de toepassing van nieuwe effectieve methoden kunnen belemmeren of kunnen bevorderen. In de navolgende paragrafen gaat het erom inzicht te geven in methoden die voldoen aan de professionele standaarden van de jeugdhulpverlening.

In deze paragrafen wordt niet ingegaan op de effectiviteit van bewezen methoden als bijvoorbeeld Parent Child Interaction Therapy (PCIT), Multi System Therapy (MST) of Positief Pedagogisch Programma (Triple P).

7.4.2 Effectiviteit van de jeugdhulp

De resultaten van de effecten van interventies in de jeugdhulp vallen niet mee (zie bijv.T. Van Yperen, 2013: 6; T. A. Van Yperen & Veerman, 2008: 22). Het begint er al mee dat heel wat cliënten hun contacten met de jeugdhulp vroegtijdig staken. Een rapport van het Centraal Bureau voor de Statistiek 2015 geeft echter in 2015 aan dat 78% van de hulpverleningstrajecten volgens plan beëindigd zijn (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2016a: 16). Dat is een hoge score.

Wanneer behandelingen afgemaakt worden, vallen de behandelresultaten nogal eens tegen. Zo is er in 1975 voor het eerst in Nederland een degelijk onderzoek gedaan naar de effecten van de jeugdhulp. Uit dat onderzoek bleek dat jongeren na een residentiële behandeling in de eerste drie jaar na hun ontslag een hoger recidivepercentage vertoonden dan cliënten uit de controlegroep. Er was wel verbetering op het terrein van relaties met anderen, opleiding, werk en vrije tijdsbesteding in vergelijking met de controle groep. De conclusie van het onderzoek was dat ‘..men van dieven

gelukkige dieven had gemaakt’ (Van der Ploeg, 2003: 169). Zo’n dertig jaar

en vele evaluatie onderzoeken later is de effectiviteit van de residentiële jeugdhulp amper toegenomen (Clarijs, 2013: 179). Harder e.a. concluderen in 2006 dat er na residentiële hulp vaak nog problemen niet opgelost zijn. Op korte termijn zijn er wel positieve resultaten die op de langere termijn niet beklijven. Bij een deel van de cliënten zien zij helemaal geen verbetering en is de recidive hoog. Ook is de gezinssituatie van de cliënt vaak onveranderd. Dat schept ook geen gunstig klimaat voor een beter leven (Harder, Knorth E.J, & Zandberg T.J, 2006: 134).

Over de van effecten van jeugdhulp hebben De Lange e.a. in 2011 een overzichtsstudie gepubliceerd. Zij komen tot een andere mening over de effectiviteit van jeugdhulp. De resultaten van een behandeling in de jeugdhulp kunnen volgens De Lange e.a. in drie verschillende categorieën van cliënten ingedeeld worden .

a. ’ Those moving on’

Deze categorie heeft baat gehad bij de zorg. Deze jongeren komen vrij ‘normaal’ uit het zorgproces. Ze beschikken over de veerkracht om de eisen, die het leven aan hen stelt, vaardig tegemoet te treden.

b. ‘De survivors’

Deze categorie ondervindt meer moeilijkheden bij en na het verlaten van de zorg. Al tijdens het verblijf in de instelling ervaren survivors meer instabiliteit in het zorgproces en behalen ze minder vaak arbeids­ en scholingskwalificaties. Deels door de steun van een sociaal netwerk kunnen ze zich toch redden.

c. ‘De strugglers’

Deze laatste categorie ervaart tijdens en na het verlaten van de zorg veel moeilijkheden. Strugglers hebben merendeels een zeer problematische opvoedingssituatie gehad en kampen met onthechting. Ze kennen veel emotionele en gedragsproblemen, die tot ver in hun volwassen jaren kunnen optreden.

Op basis van deze bevindingen is het duidelijk dat survivors en zeker de strugglers blijvend op onder steuning na hun behandeling zijn aangewezen (De Lange et al., 2011: 12; Stein, 2006: 278).

Daarmee komt het idee dat een effectieve behandeling in jeugdhulp altijd leidt tot cliënten die zichzelf daarna geheel zelfstandig kunnen redden, op losse schroeven te staan. Bepaalde categorieën jeugdigen hebben dermate problemen in hun gedrag dat zij ook in hun latere leven afhankelijk blijven van vormen van ondersteuning (Clarijs, 2013: 115; T. Van Yperen, 2013: 6). Met de mogelijkheid van geen of slechts een heel beperkt behandelresultaat en blijvende zorg afhankelijkheid zal iedere professional in zijn werk rekening moeten houden. Dit geldt ook voor de financier: een overheid of zorgverzekeraar moet zich ervan bewust zijn dat een blijvende zorgafhankelijkheid zijn prijs heeft.

Ondanks deze nuanceringen over de uiteindelijke effecten van een behandeling blijft de vraag derhalve wat er gedaan kan worden om de effectiviteit te verbeteren. Mogelijkheden liggen er in de werkwijze van de professionals en met name in het gebruik van wetenschap in de jeugdhulp. Deze onderwerpen komen hierna aan de orde.

7.4.3 Methodisch werken

Een professionele zorgverlener werkt bij voorkeur niet op basis van ‘een goed gevoel’. Hij gaat daarentegen ‘methodisch’ te werk. Dat wil zeggen zijn aanpak is gericht op het oplossen van het probleem van de cliënt door te werken via van te voren bepaalde stappen. De verschillende stappen sluiten op elkaar aan in een samenhangend proces. De professional houdt rekening met het effect dat de ene stap van handelen op de andere heeft. Ook weet hij wat zijn werkwijze inhoudt en met welk doel hij die toepast (Landelijke werkgroep methodisch werken, 2009: 85; Veerman & Van Yperen, 2008). Dit maakt de werkwijze voor de professional ook achteraf controleerbaar. Hij kan zien wat hij gedaan heeft en of zijn aanpak heeft gewerkt. Methodisch werken heeft voor de cliënt ook voordelen. Hij kan zich vooraf laten informeren over de te volgen aanpak en achteraf samen met zijn behandelaar nagaan of de aanpak heeft gewerkt.

Methodisch werken is gebaseerd op wat in de wetenschap de ‘empirische cyclus’ wordt genoemd. De cyclus van een empirisch wetenschappelijk onderzoek bestaat uit een aantal fasen.

183

• Fase 1 is de observatiefase, waarin de onderzoeker feiten verzamelt om een werkhypothesen te formuleren die het te onderzoeken verschijnsel kunnen verklaren.

• Fase 2 is de fase waarin uit de verzamelde feiten een werkhypothese wordt geformuleerd (= inductie).

• Fase 3 is de fase waarin op basis van de werkhypothesen toetsbare vooronderstellingen worden geformuleerd over de werking van een bepaald verschijnsel (= deductie).

• Fase 4 betreft de toetsing van de als werkhypothese geformuleerde vooronderstellingen aan het al dan niet uitkomen van deze

vooronderstellingen aan de hand van nieuw verzamelde empirische gegevens.

• Fase 5 is de fase van de evaluatie van de uitkomsten op basis van de bereikte resultaten. Deze worden getoetst aan de eerder geformuleerde hypothesen en theorieën waarvan de werk hypothesen zijn afgeleid. Deze evaluatie kan aanleiding zijn voor nieuwe onderzoeksvragen en daarmee voor nieuwe onderzoeken (A. D. De Groot, 1994: 29; Koningsveld, 2006: 35).

Schematisch is de empirische cyclus van een onderzoek hieronder weergegeven (zie Figuur 5):

Figuur 5: empirische cyclus (Bron: De Groot, 1994)

Deze empirische cyclus is de basis van het methodische werken. De

hulpverlener die methodisch werkt, begint zijn behandeling met een gesprek met de cliënt over een heldere omschrijving van zijn hulpvraag. Op basis van deze hulpvraag gaat de hulpverlener na wat passende interventies zijn. Daarbij maakt hij gebruik van kennis over interventies, die gebaseerd is op

Deze empirische cyclus is de basis van het methodische werken. De hulpverlener die methodisch werkt, begint zijn behandeling met een gesprek met de cliënt over een heldere omschrijving van zijn hulpvraag. Op basis van deze hulpvraag gaat de hulpverlener na wat passende interventies zijn. Daarbij maakt hij gebruik van kennis over interventies, die gebaseerd is op kennis uit de praktijk - „practice based evidence‟ - en uit de wetenschap - „evidence based practice‟. Op basis van kennis uit deze twee bronnen zal hij een behandelplan formuleren.

In paragraaf 7.2.1 is beschreven dat de behandelaar methodisch te werk gaat. Hij zal daartoe regel-matig toetsmomenten inbouwen om te zien of zijn aanpak werkt. Immers iedere professionele hulpverlener evalueert zijn handelen via een toetsing van de effecten aan de doelen van de behan-deling (Braet & Bögels, 2008: 10). De toetsing zal hij in goed overleg met de cliënt doen. Laatstge-noemde is immers degene die het best kan beoordelen of zijn problemen verminderd of zelfs ver-dwenen zijn. De cliënt toetst of de professional zijn werk goed heeft gedaan. De cliënt is degene die tevreden moet zijn over de verleende hulp. Aan hem moet de professional als eerste verant-woording afleggen. Bij de cliënt ligt dus het belangrijkste controlemechanisme op een goed gebruik van de professionele kwaliteiten voor de oplossing van het probleem van de cliënt (Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling, 2008a: 45; Schillemans, 2008: 140; Van Montfoort, 2010: 129). Wanneer effecten uitblijven of onvoldoende zijn, zal de hulpverlener zijn aanpak intensiveren of bijstellen. Wederom zal hij dit doen op basis van zijn professionele kennis en ervaring in overleg met de cliënt.

Behalve gesprekken van de professional met de cliënt over de resultaten van de verleende hulp zijn er ook andere manieren van effectmeting mogelijk.

Als alleen gekeken wordt naar de resultaten van de behandeling, is er sprake van een „routine-matige resultaatmeting‟ of „routine outcome monitoring‟ (ROM). Heeft het meten van het behan-delresultaat ook betrekking op de ontwikkeling van een alliantie, de verwachtingen of andere as-pecten van het interactieproces, dan is er sprake van een „routinematige proces- en resultaatmeting‟ of routine process and outcome monitoring (RPOM) (Van Kessel, Triemstra, & De Boer, 2014: 11 ev).

De informatie die de bewaking van de voortgang van de behandeling oplevert, heeft diverse voor-delen. Zij is niet alleen nuttig voor professionele reflectie en verantwoording aan cliënt en finan-cier, maar ook voor het geven van feedback aan professional en cliënt (Veerman & Van Yperen, 2008: 248-249). Het belangrijkste nut van RPOM-informatie ligt echter in het therapeutisch proces. Uit de feedbackgegevens kan een professional veel leren over zijn functioneren en dit zo nodig verbeteren (Dawson, Doll, Fitzpatrick, Jenkinson, & Carr, 2010: 464; Pijnenburg, 2011: 8). Het routinematig meten van de resultaten van behandeling is bij Nederlandse jeugdhulpaanbieders inmiddels behoorlijk ingeburgerd. Volgens een rapportage van de Inspectie Jeugdzorg zijn alle jeugdhulpaanbieders op een of andere manier bezig met het meten van uitkomsten van

kennis uit de praktijk ­ ‘practice based evidence’ ­ en uit de wetenschap ­ ‘evidence based practice’. Op basis van kennis uit deze twee bronnen zal hij een behandelplan formuleren.

In paragraaf 7.2.1 is beschreven dat de behandelaar methodisch te werk gaat. Hij zal daartoe regelmatig toetsmomenten inbouwen om te zien of zijn aanpak werkt. Immers iedere professionele hulpverlener evalueert zijn handelen via een toetsing van de effecten aan de doelen van de behandeling (Braet & Bögels, 2008: 10). De toetsing zal hij in goed overleg met de cliënt doen. Laatstgenoemde is immers degene die het best kan beoordelen of zijn problemen verminderd of zelfs verdwenen zijn. De cliënt toetst of de professional zijn werk goed heeft gedaan. De cliënt is degene die tevreden moet zijn over de verleende hulp. Aan hem moet de professional als eerste verant woording afleggen. Bij de cliënt ligt dus het belangrijkste controle-mechanisme op een goed gebruik van de professionele kwaliteiten voor de oplossing van het probleem van de cliënt (Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling, 2008a: 45; Schillemans, 2008: 140; Van Montfoort, 2010: 129).

Wanneer effecten uitblijven of onvoldoende zijn, zal de hulpverlener zijn aanpak intensiveren of bijstellen. Wederom zal hij dit doen op basis van zijn professionele kennis en ervaring in overleg met de cliënt.

Behalve gesprekken van de professional met de cliënt over de resultaten van de verleende hulp zijn er ook andere manieren van effectmeting mogelijk. Als alleen gekeken wordt naar de resultaten van de behandeling, is er sprake van een ‘routine matige resultaatmeting’ of ‘routine outcome monitoring’ (ROM). Heeft het meten van het behandel resultaat ook betrekking op de ontwikkeling van een alliantie, de verwachtingen of andere aspecten van het interactieproces, dan is er sprake van een ‘routinematige proces- en resultaatmeting’ of routine process and outcome monitoring (RPOM) (Van Kessel, Triemstra, & De Boer, 2014: 11 ev).

De informatie die de bewaking van de voortgang van de behandeling oplevert, heeft diverse voordelen. Zij is niet alleen nuttig voor professionele reflectie en verantwoording aan cliënt en financier, maar ook voor het geven van feedback aan professional en cliënt (Veerman & Van Yperen, 2008: 248­249). Het belangrijkste nut van RPOM­informatie ligt echter in het therapeutisch proces. Uit de feedbackgegevens kan een professional veel leren over zijn functioneren en dit zo nodig verbeteren (Dawson, Doll, Fitzpatrick, Jenkinson, & Carr, 2010: 464; Pijnenburg, 2011: 8).

Het routinematig meten van de resultaten van behandeling is bij Nederlandse jeugdhulpaanbieders inmiddels behoorlijk ingeburgerd. Volgens een

rapportage van de Inspectie Jeugdzorg zijn alle jeugdhulp aanbieders op een of andere manier bezig met het meten van uitkomsten van behandelingen. Dit is een goede ontwikkeling, die volgens de Inspectie Jeugdzorg leidt tot betere zorg aan de cliënten (Inspectie Jeugdzorg, 2013b: 11). Een probleem bij het meten van de resultaten is echter dat elke interventie zo ongeveer haar eigen

monitor heeft. Dat is op de lange termijn niet handig. Een zorgaanbieder die integrale zorg biedt en daartoe verschillende interventies in zijn pakket heeft, heeft te maken met verschillende monitors. Het ligt meer voor de hand om te werken met een eenvoudige en ­ waar mogelijk ­ landelijk gestandaardiseerde monitor. Daarmee kunnen de resultaten van verschillende interventies, maar ook van afdelingen binnen een zorgorganisatie of de zorgorganisaties onderling vergeleken worden. Dat kan leiden tot landelijk geaggregeerde gegevens over de effectiviteit van een interventie of zelfs zorgorganisaties (zie bijv. T. Van Yperen, 2013: 18). Dit laatste is weer goed voor de positie van de cliënt. Hij kan op basis van een vergelijking van aanbieders een goede keus maken uit het behandelaanbod (zie par. 6.4).

7.4.4 Wetenschap en jeugdhulp

Wetenschap en jeugdhulp raken elkaar waar het gaat om de resultaten van behandelingen. Werken met interventies die berusten op evidence based practices zou het ideaal moeten zijn. Evidence based practices zijn namelijk interventies die door middel van uitgebreid wetenschappelijk onderzoek zijn getest op hun resultaat. Betere bewijzen dat interventies werken dan op basis van een wetenschappelijke toets zijn er niet. Het werken met evidence based practices is ontleend aan de medische wetenschap. Daar zijn deze practices vanaf de jaren vijftig ingevoerd vanwege het gebleken succes bij de medische behandelingen (Steyaert & Van den Biggelaar, 2010: 56). Door dit succes kreeg de evidence based practice navolging in andere sectoren zoals de GGZ en de jeugdhulp (G Hutschemaekers, 2010: 140).

Evidence based practices ontlenen hun succes aan de zekerheid van het op wetenschappelijk onderzoek berustende bewijs van de effectiviteit. In de wetenschap zijn er echter gradaties in de zekerheid of robuustheid van interventies. De gebruikte onderzoeksmethode en de daarop gebaseerde conclusies bepalen de robuustheid van de wetenschappelijke uitspraken over de effectiviteit van een interventie.

De robuustheid van wetenschappelijk onderzoek kan aan de hand van een ladder met vijf treden worden geïllustreerd. Deze treden zijn:

1. beschrijvende evaluaties; 2. niet-experimentele studies; 3. experimenten;

4. ‘random controlled trials’: dit zijn onderzoeksopzetten met een experimentele en controlegroep;

5. systematische reviews van random controlled trials (Steyaert & Van den Biggelaar, 2010: 64).

Conclusies uit onderzoeken op trede 1 zijn het minst robuust. Conclusies uit systematische reviews (trede 5) bieden de meeste zekerheid. Iets minder robuust, maar nog altijd zeker in hun bewezen effectiviteit zijn methodes op trede 4.

Het evidence based werken wordt door de overheid volop gesteund. Bij diverse gelegenheden hebben bewindslieden zich over deze werkwijze lovend uitgesproken (zie bijv. Tweede Kamer 2006–2007, 29815, nr. 91: 2; Tweede Kamer 2010-2011, 31839, nr. 75: 2; Tweede Kamer 2012-2013, 33684, nr. 3: 13).

Tegenover deze lovende woorden staat echter de tegenvallende praktijk van de jeugdhulp. In de jeugdhulp zijn er nog niet zo veel interventies die aan de hoogste eisen van weten schappelijk onderzoek voldoen. Dat betekent niet dat de kwaliteit van die interventies onder de maat is. Die kan best goed zijn, maar het wetenschappelijke bewijs voor de effectiviteit ontbreekt.

In de gezondheidszorg die model heeft gestaan voor het evidence based werken, is in ziekenhuizen circa 50% van de behandelingen evidence based (NFU, 2014: 11). Volgens een uitspraak in een interview uit 2014 met Van Yperen ­ als expert verbonden aan het Nederlands Jeugdinstituut ­ zijn er slechts 10 interventies in de jeugdhulp die evidence based zijn (Stomp, 2014). Dat zijn geen aantallen die duiden op een stevige wetenschappelijke basis van de in de jeugdhulp gebruikte interventies of behandelmethoden. In de jeugdhulp is er dus nog een lange weg te gaan voordat hier net als in de gezondheidzorg de helft van de gebruikte methoden een degelijke wetenschappelijk fundament heeft.

Hoewel een verdere uitbreiding van het aantal interventies gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek wenselijk is, zijn er ook kanttekeningen bij het gebruik van evidence based practices te plaatsen.

a. Interventie werkt niet

Het kan voorkomen dat ook met een strikte toepassing van alle voorwaarden die een evidence based interventie eist, de behandeling niet het beoogde resultaat heeft. Wat een hulpverlener kan doen, is nog eens kritisch naar de oorspronkelijke diagnose kijken en deze zo nodig aanpassen. Deze aangepaste diagnose kan de hulpverlener tot een andere, bij voorkeur eveneens evidence based behandeling leiden (G Hutschemaekers, 2010: 101; Pijnenburg, 2011: 12; T Van Yperen et al., 2010:5). Ook bij deze nieuwe interventie gaat hij methodisch te werk om zeker te zijn dat hij werkt volgens de regels van een evidence based practice.

Wat ook een rol kan spelen is de sociaal culturele context, waarin een interventie ontwikkeld is. Veel behandelwijzen ontlenen hun effectiviteit aan wetenschappelijke toetsen in het buitenland. Hoewel zij niet in Nederland zijn getest aan de hier heersende context, worden zij hier wel toegepast. Het risico bestaat dat de effectiviteit onvoldoende is door een andere sociale context (Jong, 2015: 8-9).

b. Efficacy en effectiveness van evidence based practices

Interventies die hun effectiviteit bewezen hebben met onderzoeken op trede 4 of 5, zijn vaak getest in de setting van onderzoekslaboratoria. In het

laboratorium zijn de resultaten prima, maar in de praktijk kan dit een stuk minder zijn. Het gaat hier om het verschil tussen ‘efficacy’ en ‘effectiveness’ van een interventie. Bij ‘efficacy’ van een interventie is er sprake van het effect van een interventie onder ideale omstandigheden, bij ‘effectiveness’ om de effectiviteit in de dagelijkse zorgpraktijk.

De effectiviteit van een interventie kan in de dagelijkse praktijk namelijk beïnvloed worden door omstandigheden als alternatieve interventies, een onnauwkeurige toepassing van de voorschriften of protocollen voor de uitvoering van een interventie of door cliënten die afhaken (G Hutschemaekers, 2010: 103; T. Van Yperen, 2013: 14). Onder punt d. hieronder wordt aan deze protocollen nader aandacht besteed.

c. Strenge eisen aan ontwikkeling van evidence based practice

Het ontwikkelen van evidence based practices gaat niet vanzelf. Het

ontwikkelen, opzetten en uitvoeren van onderzoek naar de effectiviteit van een interventie die voldoet aan de strenge wetenschappelijk eisen van een random controlled trial, kost tijd en geld (T. Van Yperen & Veerman, 2011: 119). Ook stelt het eisen aan de proefpersonen in zo’n onderzoek. Immers deze proefpersonen moeten willen meewerken aan het onderzoek. Zij moeten qua problematiek min of meer vergelijk baar zijn en de vrijheid opgeven ­ als onderdeel van het experiment ­ om te kiezen voor een andere dan de experimentele behandeling (Vermeiren, 2011: 49). Daardoor kan de vraag gesteld worden of deze methode wel de meest geschikte is voor jeugdigen die nogal van problemen kunnen verschillen en ook deel uitmaken van uiteenlopende probleemgroepen. Een onderzoek op basis van een random controlled trial voor jongeren met deze problemen vergt een grote