Het maken van keuzen

Over ervaringen van cliënten in de jeugdhulp en het maken van keuzen in de zorg zijn bijna geen wetenschap pelijke onderzoeks gegevens voorhanden (zie ook par. 2.4). Dergelijke gegevens zijn er wel op het terrein van de gezondheidszorg. Zo blijkt dat 33% van de patiënten zich inderdaad centraal voelt staan (Kapteijns & Buitinga, 2012: 6). Uit ander onderzoek blijkt dat slechts 22% van de gebruikers zelfbewust, op basis van goede informatie de juiste zorg weet te kiezen (Grit et al., 2008: 49). Het merendeel van de patiënten kiest voor de meest voor de hand liggende zorgaanbieder of omdat hun huisarts dat voorschrijft (Kooiker & Hoeymans, 2014: 32; Victoor, 2015: 221). Volgens deze onderzoeken is het aantal patiënten dat zelf zijn keuzen maakt in de zorg een minderheid. Een reden voor het relatief kleine aantal patiënten dat voldoet aan het ideaal van een mondige rationeel kiezende cliënt, kan de aard van de zorg zijn. In de gezondheidszorg gaan veel beslissingen gepaard met emotie en afhankelijk heden van de kennis en vaardigheden van de zorgverleners (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg,

2014: 22). Deze spanning tussen ratio en emotie kan het maken van een vrije keuze in de weg staan en daarmee de afhankelijkheid van de zorgverlener vergroten.

Bovenstaande bevindingen zetten het ideaalbeeld van een centraal staande en bewust kiezende cliënt op behoorlijk losse schroeven. Dit leidt tot de vraag hoe de overgrote meerderheid van de cliënten kiest uit het hun ter beschikking staande zorgaanbod. Dit hoofdstuk gaat ervanuit dat de cliënt in de jeugdhulp in zijn keuzegedrag niet wezenlijk afwijkt van cliënten in de gezondheidszorg.

Het WRR­rapport Hoe mensen keuzes maken bevat een interessant overzicht van de manieren waarop niet alleen in de zorg, maar hoe in het algemeen keuzen tot stand komen. Het rapport beschrijft dat in de jaren vijftig van de vorige eeuw in de wetenschap het idee ontstond dat mensen kiezen op basis van het expected utility model (EU­model). Volgens dit model bepalen mensen van elke beschikbare keuze de voor- en nadelen ervan, hoe waarschijnlijk het is dat elk voordeel/nadeel ook wordt behaald en welke waarde zij aan elke voordeel/nadeel toekennen. Op basis hiervan berekenen zij het verwachte nut van elke keuze. Vervolgens kiezen zij de optie die het hoogste scoort. Echter, in de jaren zeventig werd uit onderzoek duidelijk dat mensen zelden zo rationeel kiezen. Zij blijken zich nogal eens te laten leiden door allerlei onbewuste voorkeuren. Ook vinden mensen het kiezen op basis van het EU­model nogal ingewikkeld en tijdrovend. Kiezen op basis van simpele vuistregels als bijvoorbeeld ‘kies merk A, dan word je nooit teleurgesteld’ werkt in de praktijk voor mensen veel sneller (Tiemeijer, 2011: 87­88).

Over de manier waarop mensen kiezen schetst dit rapport een heel aansprekend beeld. Het vergelijkt de kiezende mens met een kanovaarder: ‘..Hij wordt meegevoerd op een continue stroom van stimuli in zijn fysieke en

sociale omgeving, die vaak onbewust zijn gedrag beïnvloeden. Natuurlijk is het wel mogelijk om de koers enigermate bij te sturen, zeker voor de geoefender kanovaarder, maar de mogelijkheden daartoe zijn begrensd. Hoe groter de vermoeidheid, hoe meer de loop van het water bepaalt waar hij uitkomt.’

(Tiemeijer, 2011: 91).

Volgens dit beeld is het gedrag van mensen niet zozeer het gevolg van een weloverwogen keus, maar vaker een resultante van sturende factoren in hun omgeving.

In paragraaf 3.5 zijn factoren beschreven die van invloed zijn op de vraag naar jeugdhulp. Het gaat hier om factoren als opleidingsniveau, persoons- en gezinskenmerken. Kinderen met bijvoorbeeld een laag opleidingsniveau doen vaker een beroep op jeugdhulp dan kinderen met een hoog niveau. Ook zijn het persoonskenmerken als een chronische ziekte of handicap of het vroegtijdig school verlaten, die in de richting van jeugdhulp kunnen sturen. Verder creëren kenmerken van ouders die gebruik maken van psychische hulp

de sociaal-economische status (éénoudergezin, hebben van een uitkering e.d.) of etniciteit een omgeving voor de cliënt die voorsorteert op het gebruik van jeugdhulpvoorzieningen.

Deze omgevingsfactoren illustreren duidelijk de toepassing van de metafoor van de kano vaarder op de cliënten in de jeugdhulp. Deels kiezen de cliënten bewust voor hun zorg, maar voor een heel groot deel ook onbewust, mede gestuurd door bovengenoemde omgevingsfactoren. Deze factoren, kunnen er ook toe leiden dat de cliënt geheel kopje onder gaat in de stroom van hulpverlening.

Met het beeld van de cliënt als kanovaarder of zelf als drenkeling lijkt de vraag naar de hulp middelen om een eigen koers te varen enigszins overbodig. Toch heeft ook een kanovaarder of een drenkeling op een vlot hulpmiddelen om op koers te blijven. Hij heeft peddels of zijn handen en voeten om te sturen. Hij is dus niet helemaal overgeleverd aan het toeval, maar kan meedrijvend op de stroom wel degelijk zijn koers bepalen.

In de jeugdhulp in gedwongen kader kan zelfs het beeld van de cliënt als een drenkeling op een reddingsvlot van toepassing zijn. Omdat hij de hoop op sturing van zijn levenskoers vermoedelijk al heeft opgegeven, is de cliënt heel blij dat hij zich nog ergens aan kan vastklampen. Een bevestiging van dit beeld van een drenkeling is te vinden in de media over de cliënten van jeugdhulp. Het gaat hier om opvoeders en kinderen die het zonder steun van buitenaf niet redden om hun leven zelf te sturen (zie bijv. Kiene & Stoffelen, 2012b; Kiene & Stoffelen, 2012c; Kleijwegt, 2009a, 2009b, 2009c). De cliënten in het gedwongen kader hebben weliswaar geen of een beperkte keuze in het ‘wie’, ‘waar’ en ‘wanneer’, maar kunnen wel een keus hebben in het ‘wat’ en ‘hoe’ van hun hulp verlening. Voor veel problemen in de zorg zijn namelijk meerdere oplossingen mogelijk. Ook hier kan een keuze in de aanpak van het probleem via het hulp verlenings plan gemaakt worden. In art 6.1.7 van de Jeugdwet is namelijk geregeld dat op verzoek van de wettelijk vertegenwoordiger of de jeugdige de kinderrechter een wijziging van het hulpverleningsplan, bedoeld in artikel 6.1.5, en de opneming, bedoeld in artikel 6.1.6, tweede of derde lid, geheel of gedeeltelijk vervallen kan verklaren.

Het verzoek aan de kinderrechter is een omslachtige weg, maar het biedt mogelijkheden om in het uiterste geval een verandering in de aanpak van hulp mogelijk te maken. Dus ook cliënten in een gedwongen kader hebben de mogelijkheid te kiezen voor een bepaalde vorm van bij hen passende hulp. Al hangt de vrijheid in keuze wél af van de bereidheid om mee te werken aan de behandeling. Wanneer een cliënt weigert, zal de zorgverlener de keuze voor zijn behandeling maken.

Samengevat: cliënten kiezen deels bewust voor hun zorg. Voor een heel groot deel maken zij ook onbewuste keuzen mede gestuurd door factoren in zijn omgeving. Ook voor cliënten in een gedwongen setting zijn er keuzemogelijkheden, bijvoorbeeld in het ‘wat en hoe’ van hun hulp.