De positie van de cliënt in de Jeugdwet .1 Inleiding

Deze paragraaf start met een korte historie van de positie van de cliënt in het stelsel van de Nederlandse gezondheidszorg. Deze historie bepaalt voor een belangrijk deel het huidige denken over het centraal stellen van de cliënt in de jeugdhulp.

Vanuit deze gedachte wordt het begrip ‘centraal staan’ als het hebben van keuzen in de hulpverlening nader uitgewerkt. Op basis van deze uitwerking wordt vervolgens de Jeugdwet getoetst op de manier waarop de wetgever in de Jeugdwet vorm heeft gegeven aan de keuze mogelijkheden van cliënten in hun hulp.

5.3.2 Historie van cliënten in de zorg

In paragraaf 4.3 is geconcludeerd dat de Jeugdwet het voorlopige sluitstuk is van een lange historie van de zorg van de overheid voor de jeugd. Deze historie is mede ontwikkeld door cliënten­ en patiënten bewegingen aan het eind van de 19de eeuw. Toen organiseerden zich al doven en blinden met het doel hun positie in zorg te verbeteren (Trappenburg & Van de Bovenkamp, 2008: 17). De basis voor de huidige centrale positie van de patiënten en cliënten is gelegd in de jaren zeventig van de vorige eeuw (Van Vliet, 2002: 227).

In deze periode begint de omslag van het denken in het aanbod van zorg naar de vraag van de patiënt of cliënt naar hulp. Deze omslag is veroorzaakt door de onderstaande factoren.

a. Emancipatie van de burger

Door meer scholing en betere verspreiding van kennis en informatie over bijvoorbeeld de zorg neemt de mondigheid van de burger toe. De burger wordt meer zelfredzaam en verzet zich tegen autoritaire machtsuitoefening. Professionals zouden te veel macht hebben en cliënten monddood maken (Tonkens, 2008b: 14).

Als gevolg van de democratiseringsgolven in de jaren zestig groeit in de jaren zeventig bij cliënten het bewustzijn om voor zichzelf een plaats in de gezondheidszorg op te eisen (Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, 2004: 110).

In de jaren tachtig verschuift de machtsbalans in de zorg van de zorgverlener naar de patiënt. Patiënten en cliënten krijgen meer invloed op de verleende zorg. Behalve aandacht voor zorgproblemen ontstaat er ook aandacht voor de maatschappelijke participatie en het volwaardige burgerschap van de cliënt. Dat blijkt uit termen als ‘vermaatschappelijking van de cliënt’, ‘belevingsgerichte

zorg’ of ‘verschuiving van verzorgingsideaal naar zelfstandigheidideaal’

(Nederland, Duyvendak, & Brugman, 2003: 55; Van Vliet, 2002: 228).

b. Individualisering en culturele diversiteit

Door secularisering en ontzuiling in de jaren zeventig verliezen

zorginstellingen hun vanzelf sprekende achterban (Lijphart, 1990: 204 e.v.). Ook worden in deze jaren gezag en autoriteit van professionals ter discussie gesteld. Burgers worden in deze jaren mondiger, kritischer en ongeduldiger. Professionele kennis en autoriteit moeten zich bewijzen. Diploma’s of een positie zijn niet meer voldoende om autoriteit uit te stralen. Daarbij speelt ook het sterk gestegen opleidingsniveau van burgers een rol: professionals zijn niet hoger opgeleid dan voorheen, maar burgers gemiddeld wel (Tonkens, 2008b:15).

Deze aantasting van gezag en autoriteit resulteert allereerst in een roep om een grotere terug houdendheid van professionals jegens burgers.

Professionals moeten voortaan goed luisteren naar de ‘ervaringsdeskundige’ burgers. Professionals moeten zich meer dienstbaar, nederig en bescheiden betonen jegens ‘Koning Burger’ (Van der Lans, 2008).

Van de andere kant moeten de verwachtingen over de individualisering ook niet overdreven worden. De originaliteit van de voorkeuren en ideeën van ‘Koning Burger’ valt meestal erg mee: ‘Hij kiest voor de kudde’. Hij waant zich echter wel te uniek om ingevoegd te worden in een groter moreel verband (Tonkens, 2008a:16; 2008b, p. 17).

Een andere ontwikkeling die de professionaliteit van de hulpverleners onder druk zet, is dat de afgelopen decennia burgers de verschillen ten opzichte van elkaar benadrukken. Het gaat om verschillen in termen van culturele diversiteit, pluriformiteit, leefstijl en dergelijke. Deze verschillen worden als positief gezien. Verschillen die weliswaar leiden tot minder gelijkheid, maar ook tot meer vrijheid en variatie. Deze ‘positieve’ verschillen bij zorgvragers passen slecht bij een standaardpakket van hulp­ en zorgverlening (Bosselaar, 2005: 217). De professional moet zich gaan richten op hele andere zorgvragen: hij krijgt te maken met de vraag naar hulp­ en zorgverlening op maat.

c. Toenemende welvaart

Steeds meer Nederlanders hebben de financiële ruimte om zelf diensten of zorg in te kopen. Daardoor zijn de burgers ook kritischer op de geboden kwaliteit van de dienst­ of zorgverlening. Zorgaanbieders spelen daarop in door de cliënt of patiënt te benaderen vanuit de houding: ‘de klant is koning’ (Grit, Van de Bovenkamp, & Bal, 2008: 14). In de praktijk betekent dit meer

keuzevrijheid voor de cliënten in zorg. Echter, voor een goede hulpverlening kan het principe van ‘klant is koning’ ook nadelen hebben. De klant vraagt om een bepaalde vorm van zorg of hulp die echter vanuit het oogpunt van de deskundige hulpverlener niet goed past bij zijn zorgvraag. De klant krijgt weliswaar wat hij vraagt, maar of zijn probleem echt opgelost is, is onduidelijk (Tonkens, 2008b: 27).

Toch blijven er ondanks de gestegen welvaart ook burgers voor wie de mogelijkheden van zorg­naar­keuze beperkt zijn. Iemand met een laag inkomen heeft minder geld en daardoor minder mogelijk heden zijn of haar leven zodanig in te richten dat de gezondheid niet wordt geschaad. Met een smalle beurs is het kopen van bijvoorbeeld gezond en daardoor vaak duurder voedsel of het gebruik van dure gezondheidszorg niet mogelijk (Verweij, 2011).

d. Meer oog voor kwaliteit

In de zorg is kwaliteit altijd een belangrijk onderwerp geweest. Alleen was lange tijd kwaliteit van de zorg het aandachtspunt van de aanbieder en niet dat van de vrager (Grit et al., 2008: 13).

Eind jaren tachtig van de vorige eeuw verandert met het verschijnen van het rapport van de commissie­Dekker het perspectief op kwaliteit. De commissie heeft met de invoering van marktwerking nadrukkelijk aandacht voor de keuzevrijheid van de patiënt in deze zorg. Kwaliteit van zorg is daarbij voor de patiënten een belangrijke overweging in hun keuze (Commissie Structuur en Financiering van de Gezondheidszorg, 1987).

In het gezondheidszorgbeleid leidt de vraag naar meer kwaliteit tot de invoering van de Kwaliteits wet Zorginstellingen (1996). In 2015 is deze wet opgevolgd door de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wet kwaliteit, 2015), die op 1 januari 2016 in werking is getreden (Wet kwaliteit, 2015). Begin jaren negentig speelt op het welzijnsterrein een vergelijkbare ontwikkeling. In 1994 constateert de minister van VWS, dat veel

overheidsvoorzieningen de pretentie om groeps­ of individuele problemen op te kunnen lossen, onvoldoende waarmaken. Door verkokering, bureau-cratisering en professionalisering krijgen hulpvragen maar een beperkt antwoord of worden deze zelfs niet als zodanig herkend. Oplossingen liggen volgens de minister in decentralisering, deregulering en marktwerking van het aanbod. De burger zou via cliëntgebonden budgetten en panels meer invloed kunnen krijgen. ‘Zo kan er een aanbod ontstaan dat door de vraag wordt

gestuurd, dat echt past bij de burgers van onze de samenleving’ (Ministerie van

Volksgezondheid Welzijn en Sport, 1994).

e. Afnemend geloof in aanbodsturing en centrale sturing

De overheid is eind jaren tachtig van de vorige eeuw gaan twijfelen aan haar sturings mogelijkheden. Het advies van de commissie Dekker is een

keerpunt in het vertrouwen van de overheid in de mogelijkheden van centrale sturing in de gezondheidszorg (Commissie Structuur en Financiering van de Gezondheidszorg, 1987). De verantwoordelijkheid voor het functioneren van het gezondheidszorgstelsel wordt sindsdien steeds meer bij de partijen in het veld gelegd. Aanvankelijk wordt daarbij met name gekeken naar zorgaanbieders en zorgverzekeraars ook in een rol als zaakwaarnemer van de patiënt (Grit et al., 2008: 14). Echter, in 1991 wordt de term ‘derde partij’ voor de patiënt geïntroduceerd in beleidsnota’s (Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport, 1991: 9). Sindsdien is de patiënt onderdeel van de driehoek ‘patiënt’, ‘aanbieder’ en ‘verzekeraar’. Overigens kan in een relatie van zorgvrager en zorgaanbieder de term ‘derde partij’ voor zorgvragers vragen oproepen. Een overheidsbeleid dat versterking van de positie van de cliënt beoogt, zou eigenlijk moeten spreken over een ‘eerste partij’. De term ‘derde partij’ is meer van toepassing op de rol van verzekeraars (Schut, 2009: 69).

De overheid heeft sinds 1991 volop gewerkt aan wettelijke mogelijk­ heden voor zorgvragers/cliënten om hun invloed op het beleid van zorgorganisaties uit te oefenen. De Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen (1996) regelt de bevoegdheden van de medezeggenschap van cliëntvertegenwoordigers in zorginstellingen. Deze wet gaat vervangen worden door de Wijziging van de Wet cliëntenrechten zorg en andere wetten in

verband met de taken en bevoegdheden op het gebied van de kwaliteit. Deze wet

is op 10 december 2013 door de Eerste Kamer aangenomen. De invoering zal op een nader te bepalen datum plaats vinden.

f. Toenemende organisatie en politieke kracht van patiëntenbeweging

De ontwikkeling van de patiëntenbeweging kent dus een lange geschiedenis. Patiënten ontwikkelen zich tot een partij naast zorgaanbieder en

zorgverzekeraar, zowel in de beleidsarena als op de zorgmarkt (Grit et al., 2008: 14). Deze ontwikkeling krijgt onder meer vorm doordat de patiënten zich verenigen in patiëntenorganisaties. Er zijn in Nederland in 2015 volgens de Patiëntenfederatie NPCF 164 patiëntenorganisaties actief.9 Patiëntenbewegingen maken duidelijk dat het bij vraagsturing niet alleen gaat om het voorzien in de persoonlijke behoeften van cliënten zoals bijvoorbeeld lotgenotencontacten of het versterken van zijn individuele positie ten opzichte van de zorgverlener. Collectief optreden kan de positie van de individuele consument ook versterken (Nederland et al., 2003: 48). Dat patiëntenbewegingen succes kunnen hebben met hun collectieve belangenbehartiging blijkt uit onderzoek (Nederland & Duyvendak, 2004: 141 e.v.; Nederland et al., 2003: 65 e.v.). Al zijn er ook categorieën van cliënten voor wie collectieve acties minder succesvol zijn. Het gaat dan om mensen met een chronische ziekte of handicap en om ouderen. Deze cliënten

voelen zich onvoldoende toegerust om de taak van ‘derde partij’ naar behoren uit te voeren (Teunissen & Abma, 2010: 185).

Hoewel niet alle patiëntengroepen evenveel succes hebben met hun belangenbehartiging, geven de deelsuccessen wel aan dat de lijn van de regering sinds 1991 om de positie te versterken heeft gewerkt (Kooiker & Hoeymans, 2014: 51). Een lijn die in de zorg in 2001 verduidelijkt wordt met de nota Vraag aan bod. In deze nota hekelt de minister de aanbodsturing, die nog steeds voorkomt in de zorg en pleit hij voor vraagsturing door de patiënt/ cliënt (Ministerie van Volksgezondheid, 2001: 4). In datzelfde jaar brengt de minister ook de nota Met zorg kiezen uit. Daarin stelt hij dat het zorgstelsel onvoldoende rekening houdt met de vraag van patiënten en cliënten. De minister geeft in de nota ook aan op welke manier hij de positie van de cliënt/ patiënt wil versterken:

1. een adequate rechtspositie van zorggebruikers;

2. actuele, toegankelijke en betrouwbare informatie op basis waarvan

zorggebruikers zicht krijgen op de kwaliteit van de dienstverlening in de zorg en bij zorgverzekeraars;

3. onafhankelijke, betrouwbare en laagdrempelige vormen van advies en begeleiding. Zorggebruikers moeten zich – indien nodig – kunnen laten adviseren of begeleiden bij het formuleren van hun vragen en hun keuze voor een bepaald zorgproduct of een zorgverzekering;

4. individuele en collectieve inkoopmacht. Zorggebruikers moeten de mogelijkheid hebben om al dan niet via de directe tussenkomst van een verzekeraar, zelf zorgproducten in te kopen of zorgarrangementen samen te stellen op basis van een vooraf bepaald budget;

5. de aanwezigheid van collectieve onderhandelingsmacht die representatief is voor de zorggebruikers en transparant handelt. Indien aanbieders en verzekeraars in de gezondheidszorg onvoldoende rekening houden met de vragen en behoeften van zorggebruikers, is er de mogelijkheid ontevredenheid kenbaar te maken of hierover te onderhandelen. Mensen kunnen dit ook delegeren aan organisaties die collectief hun belangen vertegenwoordigen

(Ministerie van Volksgezondheid, 2001: 13).

De conclusie uit dit historische overzicht is dat het de uitdrukkelijke wens van de overheid is om de cliënt een centrale positie in wetgeving op het terrein van de zorg te geven. Deze wens is het resultaat is van een breed gedragen beleid op het terrein van cliëntenrechten. Een beleid dat op zijn beurt weer is voortgekomen uit diverse maat schappelijke ontwikkelingen.

5.3.3 Het centraal staan in de Jeugdwet

Op het terrein van de jeugdhulp hebben zich met betrekking tot de positie van de cliënten vergelijkbare ontwikkelingen voorgedaan. Zo zijn in de jaren zeventig van de vorige eeuw in de jeugdhulp verlening de eerste signalen zichtbaar van de bewustwording van de cliënten met de

oprichting van vrijwilligersinitiatieven als Release, Sosjale Joenits, Bonden van Minderjarigen en Jongeren Advies Centra (Peper, 1972: 193). Deze initiatieven ontstaan uit onvrede over de vele jeugd beschermings maatregelen in de jeugdzorg. De initiatiefnemers zijn van mening dat een aanpak die gebaseerd is op hulp door vrijwilligers, het aantal beschermingsmaatregelen zal doen afnemen. Dat blijkt uiteindelijk ook te lukken: het aantal

beschermingsmaatregelen neemt door hun inzet inderdaad af (Van der Linden, Ten Siethof, & Zeijlstra - Rijpstra, 2005:14).

In de afzonderlijke wetten voor de jeugdhulp die beginnen met de Wet op de jeugdhulpverlening (1989) is er dan ook veel aandacht voor de positie van de cliënt. Daaruit blijkt dat maatschappelijke onvrede die door actiegroepen vertaald zijn in onvrede over bestaande hulpverleningspraktijken tot veranderingen in wetgeving hebben geleid. In par. 4.3.3 is beschreven hoe in de wetten voorafgaand aan de Jeugdwet globaal aandacht is besteed aan de positie van de cliënt van de jeugdhulp.

In de probleemstelling van dit proefschrift is als een van de onderzoeksvragen geformuleerd het ‘centraal staan’ van de cliënt in het stelsel van de jeugdhulp, zoals dat geregeld is in de Jeugdwet.

De term ‘centraal staan’ wordt in veel beleidsdocumenten van de overheid en mission statements van zorgaanbieders gebruikt. Het roept een beeld op van een cliënt die in het middelpunt van zijn zorg staat omringd door vele hulpverleners. Dit is een beeld dat zich lastig laat rijmen met de driehoek van het hulpsysteem zoals dat in Figuur 1 is geschetst. De vragen van dit proefschrift gaan over de logica’s van cliënt, hulpverlener en overheid en hun onderlinge relaties. Voor de positie van de cliënt gelden de mogelijkheden die hij heeft om zich in dit system met de hulpverlener en overheid te verhouden. Deze positie kan omschreven worden met het centraal staan van cliënten. Over de invulling door de overheid van het begrip ‘centraal staan’ is in bijvoorbeeld de Memorie van Toelichting op de Wet cliëntenrechten zorg het volgende te lezen. De wetgever spreekt hier over de “….centrale

rol van de cliënt in de zorg (..) en het vergroten van zijn keuzemogelijkheden...”

(Tweede Kamer 2009-2010, 32402, nr. 3: 2). In deze tekst koppelt de wetgever het centraal staan van cliënten nadrukkelijk aan het hebben van keuzemogelijkheden in zijn zorg of hulpverlening.

In dit proefschrift wordt het ‘centraal staan’ van cliënten niet gekoppeld

aan het in het middelpunt van de zorg staan, maar aan het hebben van keuzemogelijkheden in de hulpverlening. Immers het hebben van keuzen geeft de cliënt een zekere onafhankelijkheid ten opzichte van zijn hulpverlening. Deze onafhankelijkheid doet namelijk recht aan zijn persoonlijke voorkeuren.

Deze invulling van het begrip centraal staan botst ook niet het beeld van het jeugdhulpstelsel als een driehoek zoals in Figuur 1 is aangegeven. In dit beeld gaat het om cliënt die als een actor keuzemogelijkheden heeft ten opzichte van hulpverleners. Centraal staan is daarmee een onderdeel van de

vraaglogica geworden.

De omschrijving van ‘centraal staan’ als de mogelijkheid tot het hebben van keuzen heeft Verkooyen nader uitgewerkt.

Zij stelt dat cliënten graag keuzen te hebben bij de volgende onderdelen van de hulpverlening:

1. het moment, dag, tijdstip, waarop de ondersteuning of zorg geleverd wordt (wanneer);

2. de plaats waar deze geleverd wordt (waar);

3. de persoon die de ondersteuning of zorg levert (door wie);

4. de vorm/inhoud waarin deze wordt uitgevoerd (hoe & wat) (Verkooijen, 2010: 8).

Dat cliënten keuzen willen in de tijd, de plaats en de hulpverlener (de punten 1 ­ 3) is vanzelfsprekend. Minder vanzelfsprekend lijkt de keuze op de vorm en de inhoud van de hulp. Immers, behoefte aan kennis over de diagnose en aanpak van het probleem is juist de reden om een hulpverlener te raadplegen. Diagnose en hulpverlening zijn namelijk typisch de kwaliteiten van een professionele hulpverlener. Toch zijn er hier wel degelijk mogelijkheden voor de hulpverlener om cliënten ruimte te geven in hun hulpverlening. Om te beginnen gaat het om de rechten van de cliënt op informatie over zijn probleem en mogelijke alternatieven voor de hulp met de voor­ en nadelen van ieder van de alternatieven. Deze informatie kan de cliënt gebruiken bij het kiezen voor een bepaalde vorm van hulp. Maar naast het recht op keuzen in vormen van hulp kan een cliënt ook wensen hebben ten aanzien van manieren waarop de hulp verleend wordt.

Een belangrijke toevoeging is hier het inzicht dat de cliënt de

ervaringsdeskundige van zijn eigen probleem is (Nederland et al., 2003: 65; Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2013: 53).

Voor een goede behandeling is de medewerking van de cliënt aan zijn hulp en dat van het omringende systeem onmisbaar. Medewerking, waarmee cliënten hun wensen ten aanzien van het wat en hoe van hun hulpvraag kunnen vorm geven.

Om de positie van de cliënt in het stelsel van de jeugdhulp te bepalen gaat het om antwoorden te krijgen op de volgende vragen.

1. Heeft de cliënt keuzen in het tijdstip – wanneer - van de hem verleende zorg ? Wat zijn daarin mogelijk beïnvloedende factoren?

2. Heeft hij keuzen in op de plaats ­ waar ­ van de geleverde zorg? Wat zijn daarin mogelijk beïnvloedende factoren?

3. Heeft hij keuzen in de persoon – wie – die de zorg levert? Wat zijn daarin mogelijk beïnvloedende factoren?

4. Heeft hij keuzen in de vorm/inhoud - hoe en wat – van de zorg, dat wil ook zeggen op de kwaliteit van de zorg? Wat zijn daarin mogelijk beïnvloedende factoren?

Een concretisering van deze vragen is wenselijk. Daartoe bieden de cliëntenrechten uit het programma Zeven rechten voor de cliënt in de zorg:

Investeren in de zorgrelatie en Zorgbalans 2010 nuttige handvatten.

Het programma Zeven rechten geeft een goede samenvatting van de rechten die een cliënt in het huidige zorgsysteem heeft. Het zijn rechten die voortkomen uit de wijzigingen in het zorgstelsel in Nederland in 2006, zoals die is vastgelegd in de Zorgverzekeringswet (Stb 2005, 649). In dit stelsel hebben de patiënten een positie gekregen als inkoper van zorg en als inkoper van zorg ver zekeringen (zie bijv. Jacobs et al., 2011: 9; Van de Ven, 2009:31). Om de rol van inkoper van zorg en zorgverzekeringen goed te kunnen vervullen, dient hij volgens de bewindslieden te beschikken over het recht op:

1. beschikbare en bereikbare zorg;

2. keuze en keuze-informatie;

3. kwaliteit en veiligheid;

4. informatie, toestemming, dossiervorming en privacy;

5. afstemming tussen zorgverleners;

6. effectieve, laagdrempelige klacht- en geschillenbehandeling;

7. medezeggenschap en goed bestuur (Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport, 2008: 4-10).

In de Zorgbalans 2010 is interessante informatie over de toegang tot de zorg te vinden.

De Zorgbalans vat de voorwaarden waar een toegankelijk zorgsysteem aan moet voldoen, als volgt samen:

1. financiële toegankelijkheid;

2. geografische toegankelijkheid: de zorgaanbieders en zorgvoorzieningen moeten binnen redelijk tijd en afstand te bereiken zijn;

3. temporele toegankelijkheid (tijdigheid) acute zorg: wanneer er zich een acuut probleem voordoet moet er snel zorg beschikbaar zijn;

4. temporele toegankelijkheid (tijdigheid) reguliere zorg: er moet voldoende aanbod van zorg zijn om de hulpvragen van de cliënten te voldoen; 5. toegankelijkheid naar behoefte: er moet voldoende zorgaanbod zijn om in

specifieke zorgvragen te voorzien;

6. personeelsaanbod: er moet voldoende personeel zijn om de zorg te kunnen verlenen;

7. keuzevrijheid: de cliënt moet keuze hebben uit verschillende zorgaanbieders. Meer keuze leidt tot concurrentie op het terrein van o.a. kwaliteit van zorg

(Westert et al., 2010: 98-106).

Deze voorwaarden overlappen deels de eisen uit het zorgprogramma Zeven

In document Sturen zonder schuren: De rollen van client, hulpverlener en overheid in de jeugdhulp (pagina 111-149)