onderlagen bij de behandeling van decubitus
4. Andere elektrische en niet-elektrische matrassen en bedden zijn in de praktijk gebruikt voor
23.3 Postoperatieve aanbevelingen Aanbeveling 1
Houd de zorgvrager op een intensief drukreducerend systeem dat schuiven en druk op de operatieplek vermindert, spanning op de wondranden beperkt en het microklimaat beheerst. Doe de hoofdsteun van het bed niet omhoog en verplaats de zorgvrager niet uit bed zonder expliciete toestemming van de behandelend arts. (Niveau van bewijs =C)
Wetenschappelijke onderbouwing
Zandbedden (air-fluidized bedden) werden in het algemeen gebruikt voor reductie van druk- en schuifkrachten na een reconstructie (zie het onderdeel matrassen, kussens en bedden voor
behandeling). Enkele vroege onderzoeken betreffende zandbedden(196) onderzochten de duur van de wondgenezing zonder operatie bij personen op een zandbed en op een alternerend luchtmatras bedekt met een schuimlaag. Ferrell en collega’s (201) rapporteerden ook een verhoogd percentage wondgenezing op een low-air-loss geïntegreerd bed, in vergelijking met matrassen met een 10 cm dikke schuimlaag. Geen van deze onderzoeken onderzocht de genezing na een decubitusoperatie. Een recente pilot studie vergeleek de genezing van decubituswonden na een reconstructie tussen een air-fluidized bed en een aanpassing van een alternerend luchtmatras (1) (niveau 2 studie). De
aanpassing was het permanent leeg laten lopen van enkele cellen van de matras ter hoogte van de operatieplaats. Er werd geen alternerende druk toegepast op de huidlap in deze studie; welke vorm van drukreductie plaatsvond op de operatiewond is onbekend. Er werden geen gegevens vermeld welke methode werd toegepast om de personen op de plaats van het leeggelopen deel van het bed te houden of van huidproblemen op de overgang tussen de leeggelopen en de gevulde cellen. De studie volgde 40 personen gedurende één week gedurende een verblijf na een reconstructie van
decubituswonden aan de stuit. De personen werden gerandomiseerd toegewezen aan een zandbed (n=15) of een aangepast alternerend luchtmatras (n=18). Dertien personen uit elke groep werden
139 ontslagen van de acute zorg met intacte wonden. De kleine steekproef en het gebrek aan follow-up tot volledige genezing van de operatieplaats zijn beperkingen in deze studie.
Huidlappen vertoonden wondranddehiscentie - en in sommige gevallen necrose van de huidlap - bij personen die vroeg postoperatief zaten of die op een hard oppervlak werden geplaats zoals
brandcards en röntgentafels. Elke transfer vanaf een drukreducerend matras of bed moet zorgvuldig uitgevoerd worden om beschadiging tijdens de transfer te beperken.
De tijd die doorgebracht moet worden op een oppervlak dat onvoldoende druk reduceert moet vermeden of sterk beperkt worden.
Overige overwegingen
De experts zijn van mening dat het van belang is binnen de zorgketen voor de zorgvrager met decubitus een geïntegreerd protocol met afspraken over pre- en postoperatieve preventie en behandeling te ontwikkelen en toe te passen.
Aanbeveling 2
Bescherm de bloedtoevoer van de lap tegen druk- en trekkrachten. (Niveau van bewijs = C) Wetenschappelijke onderbouwing
Huidlappen zijn voor de bloedvoorziening van de weefsels afhankelijk van de weefsels die meegenomen zijn. Sommige huidlappen hebben diepe bloedvaten die het bovenliggende weefsel voorzien (bijvoorbeeld gluteale flappen) en in andere is de bloedstroom meer oppervlakkig (bijvoorbeeld latissimus dorsi flappen). Deze bloedvoorziening, oorspronkelijk de “steel” van de huidlap genoemd, kan beschadigd raken door aan de huid te trekken of druk uit te oefenen op de huid. Het is belangrijk om te weten waar de bloedvoorziening vandaan komt en hoe dicht aan de oppervlakte dit ligt. Bij personen die een huidlap op de stuit hebben mag geen gebruik gemaakt worden van een bedpan. Deze personen moeten op een matje defaeceren, aangezien bedpannen druk uitoefenen op de stuitlap.
Aanbeveling 3
Meld tekenen van lapfalen direct aan de chirurg. (Niveau van bewijs = C) Wetenschappelijke onderbouwing
Het mislukken van een huidlap kan voorkomen bij een stop in de arteriële bloedvoorziening of
belemmering van veneuze afvloed. Een stop in de arteriële aanvoer is te zien als bleekheid of vlekken op de huid. Veneuze stuwing is tamelijk zeldzaam (behalve in vrije huidlappen) en presenteert zich als een gezwollen of blauw-paarsig gekleurde lap. Black (383) stelde voor dat wanneer er bij huidlappen geen gebruik gemaakt wordt van hulpmiddelen om de lap te monitoren, bedrondes behulpzaam kunnen zijn in het verkrijgen van een beginwaarde als referentie in latere observaties en
beoordelingen. Wondranddehiscentie is de meest voorkomende complicatie na decubituschirurgie. In een overzicht van 17 jaar naar de chirurgische behandeling van 280 decubituswonden in het
stuitgebied bij 201 personen, bijna allemaal met een dwarslaesie, rapporteerden Schryver en collega’s (378) dat wondranddehiscentie voorkwam bij 130 (31%) patiënten, waarbij bij 45 (11%) reconstructie vereist was en bij 8 (2%) een huidtransplantaat voor een definitief herstel (niveau 5 studie). Foster en collega’s (384) rapporteerden over 114 patiënten met gereconstrueerde huidlappen.
Wondranddehiscentie kwam voor bij 42% bij reconstructie van de ischia, 20% van de reconstructie van het sacrum en 15% van de reconstructie van de trochanteren (niveau 5 studie).
Aanbeveling 4
Monitor de productie uit de wonddrains en zorg ervoor dat drains niet geknikt of verstopt zijn. (Niveau van bewijs =C)
Richtlijn Decubitus preventie en behandeling 140
Wetenschappelijke onderbouwing
Drainage systemen worden geplaatst om vocht te verwijderen vanuit dode ruimten en ter voorkoming van ophoping van serum en bloed in het operatiegebied. Ophoping van bloed en serum kan een bron van infectie worden. Deze vochtophoping kan ook leiden tot druk op de wond. Vacuümdrains kunnen ook helpen de huidlap te laten hechten aan de onderliggende wondbodem. De productie van
wondvocht uit de drains moet vastgelegd worden en dit moet gebruikt worden om te beslissen wanneer deze verwijderd kunnen worden. Hoe lang een drain op zijn plaats blijft, kan variëren.
Aanbeveling 5
Voorkom complicaties van immobiliteit. (Niveau van bewijs = C)
Aanbeveling 5a, aangepast
Als urine en/of faeces de wondgenezing negatief beïnvloeden, kan overwogen worden om een hulpmiddel te gebruiken om de urine en/of faeces af te voeren. (Niveau van bewijs= C) Wetenschappelijke onderbouwing
De risico’s van immobiliteit voor het lichaam zijn bekend. Over het algemeen zijn postoperatieve interventies voor longhygiëne en ter voorkoming van thrombose belangrijk. Zorgvragers op een drukreducerend matras hebben nog steeds wisselligging nodig en huidinspectie naar nieuwe decubituswonden. Verblijfskatheters worden gebruikt ter voorkoming van urinelekkage naar de wonden.
Overige overwegingen
De expertgroep is van mening dat men terughoudend moet zijn met het voorschrijven van een verblijfskatheter bij urine-incontinentie. De expertgroep geeft aan dat wanneer urine of faeces de wondgenezing negatief beïnvloeden overwogen kan worden een hulpmiddel te gebruiken om de urine en/of faeces af te voeren.
Aanbeveling 6
Draai de zorgvrager met een glijmat om de ontwikkeling van nieuwe decubitus te voorkomen. (Niveau van bewijs = C)
Wetenschappelijke onderbouwing
Spanning op de hechtingen moet vermeden worden wanneer de zorgvrager gedraaid wordt in bed. Het vasthouden van de benen en rug van de zorgvrager heeft de voorkeur boven het trekken aan de heupen en stuit.
Aanbeveling 7
Houd een zitschema aan, in tijdsduur oplopend volgens voorschrift van de behandelend arts. (Niveau van bewijs = C)
Wetenschappelijke onderbouwing
Wanneer drukbelasting op de operatiezijde is toegestaan, moet dit gradueel en progressief zijn. De zitduur kan uitgebreid worden als er geen roodheid gezien wordt op de met drukbelaste gebieden. Na elke zitperiode moet de huidtolerantie voor druk op de wondzijde beoordeeld worden.
Het kan voorkomen dat de gewichtsbelasting uitgesteld wordt totdat de incisies volledig genezen zijn, dit is het geval als er sprake is van vertraagde genezing of van andere nadelige factoren zoals obesitas, meerdere wonden of een hoge verlamming.
141
Aanbeveling 8
Plaats de zorgvrager in een (rol)stoel uitsluitend op een drukreducerend zitkussen. (Niveau van bewijs = C)
Wetenschappelijke onderbouwing
Zie de informatie in het hoofdstuk ‘Drukreducerende onderlagen’.
Aanbeveling 9
Kleed de zorgvrager in geschikte kleding om beschadiging van de lap te voorkomen bij het gebruik van glijplanken. (Niveau van bewijs = C).
Wetenschappelijke onderbouwing
Ziekenhuisjasjes die aan de achterzijde open zijn,veroorzaken schuifkrachten op de huid van de bovenbenen en de stuit bij gebruik van transferhulpmiddelen of glijplanken. Personen moeten goed aangekleed zijn om de huid tijdens transfers te beschermen. Er moet geen gebruik gemaakt worden van kleding met ritsen, knopen of naden dicht bij de operatiezijde of op drukpunten.
Aanbeveling 10
Zorg, voor dat de zorgvrager ontslagen wordt uit een instelling, voor een goed netwerk in de thuissituatie (met behulp van mantelzorg en/of 1e lijnszorg) . (Niveau van bewijs = B)
Wetenschappelijke onderbouwing
Krause en Broderick (385) (niveau 5 studie) onderzochten de factoren die samenhangen met het recidiveren van een decubituswond bij 633 personen met een dwarslaesie. De kans op een recidief-decubituswond hing positief samen met het aantal jaar sinds de dwarslaesie aanwezig was (kans-ratio 1,03 voor elk jaar sinds de dwarslaesie). Verschillende beschermende factoren hingen significant samen met het uitblijven van een recidief-decubituswond. Die bestonden uit: het hebben van een gezonde leefstijl, werk, een gezond dieet en het zichzelf fit voelen en uitvoeren van oefeningen passend bij het niveau van de dwarslaesie. Daarentegen beschermde geen van de drie specifieke aangeleerde gedragingen ter voorkoming van decubitus tegen recidief decubituswonden. Slechts twee risicofactoren werden geïdentificeerd in de anamnese van een recidief- decubitus, waaronder het aantal gerookte sigaretten. Van de vier items die gerelateerd zijn aan voorgeschreven medicatie, was alleen de slaapmedicatie significant gerelateerd aan het optreden van recidief-decubituswonden. Er was een significante associatie van meerdere psychologische factoren met recidief-decubitus. Een klinisch duidelijke depressie was een significante risicofactor voor een recidief-decubitus. Van de locus of control- schalen waren hoge intrinsieke scores beschermend tegen recidief-decubitus. Guihan en collega’s (386) rapporteerden dat in een studie naar veteranen met een dwarslaesie, de sterkste voorspellende factor voor recidief-decubitus was, het behoren tot de Afrika-Amerikaanse bevolkingsgroep (kans-ratio= 9,3). Aanvullende voorspellende factoren in deze studie waren hoge scores op de Charlson Co-Morbiditeit Index (wat een hogere ziektelast indiceert), de Salzburg Pressure Ulcer Risk Assessment Scale en langere zitduur bij ontslag.
Aanbeveling 11
Bevestig de mogelijkheid van de zorgvrager om voor benodigde middelen te zorgen, deze middelen te onderhouden en de postoperatieve adviezen na de operatie op te kunnen volgen. (Niveau van bewijs = B)
Wetenschappelijke onderbouwing
Het feit dat chirurgie wordt uitgevoerd om decubitusherstel te bevorderen doet het risico op toekomstige decubitus niet verdwijnen. De toestand van de rolstoel, het rolstoelkussen en de bereidheid van de zorgvrager zich te houden aan voortdurende maatregelen de druk te ontlasten en
Richtlijn Decubitus preventie en behandeling 142 dagelijkse inspectie van de huid moet aanwezig zijn. De betrokkenheid van familie kan uitkomsten op korte en lange termijn verbeteren.
143
24. Decubitusbehandeling bij zorgvragers die palliatieve
zorg ontvangen
Ondanks dat het ontbreekt aan gerandomiseerde gecontroleerde studies die de manier van aanpak vergelijken bij zorgvragers, van uit een ethisch oogpunt begrijpelijk, bestaat er voldoende klinische consensus die decubitusbehandeling bij zorgvragers die palliatieve zorg ontvangen ondersteunt (139, 387-397). Palliatieve zorg geeft een hoog risico op de ontwikkeling van decubitus, aangezien het vaak om zorgvragers gaat in hun laatste levensfase die te maken hebben met problemen met het
orgaansysteem. “Binnen de palliatieve zorg, zal het nooit mogelijk zijn decubitus(wonden) uit te bannen vanwege de meerdere risicofactoren waar de zorgvragers mee te maken krijgen” (398)(p.38). Huidafbraak is onvermijdelijk bij veel zorgvragers (387, 389, 393, 395, 397-400) en genezing is vaak geen realistisch streven (388, 390, 394, 396, 398). In feite kan er nieuwe decubitus ontstaan in deze populatie (139). Toch is het belangrijk door te gaan met het implementeren van preventieve en behandelinterventies die aansluiten bij de wensen van de zorgvrager. De doelen van palliatieve wondzorg zijn comfort en het beperken van de uitgebreidheid of de impact van de wond, zonder de bedoeling van genezing (401).
Verschillende aspecten van evidence-based decubitusbehandeling worden besproken vanuit het perspectief van de zorgvrager die palliatieve zorg ontvangt. Zorgverleners worden aangemoedigd de zorg aan te passen overeenkomstig de doelen en wensen van de zorgvrager en zijn/haar familie.
24.1 Principes
De volgende algemene principes moeten decubitusbehandeling bij zorgvragers in de palliatieve zorg ondersteunen:
1. Palliatieve zorg is gericht op het beheersen en controleren van de symptomen van de individuele zorgvrager terwijl de beste kwaliteit van leven voor zowel de zorgvrager als zijn/haar familie
ondersteund wordt, zonder als doel de dood te versnellen of uit te stellen (138).
2. Zorgdoelen moeten samengesteld worden in samenwerking met de zorgvrager en zijn/haar familie. Sta waar mogelijk de zorgvrager directe zorg toe.
3. Palliatieve decubituszorg wil niet zeggen dat er een “tekort aan zorg” is, maar dat de zorg gericht is op comfort en het beperken van de grootte of de impact van de wond (401).
24.2 Observatie en beoordeling van zorgvrager en risico