Het gebruik van andere drukreducerende materialen bij de preventie van decubitus Aanbeveling 5.1

Vermijd het gebruik van:

- Hulpmiddelen met uitsparingen - Ring- of donutvormige hulpmiddelen

- Met water gevulde handschoenen. (Niveau van bewijs = C) Wetenschappelijke onderbouwing

Deze aanbeveling is gebaseerd op expertmening.

Van alle bovenstaande producten is gebleken dat zij beperkingen hebben. Ring- of donutvormige hulpmiddelen veroorzaken ischemie ter hoogte van het drukgebied; en er worden met water gevulde handschoenen gebruikt onder de hielen van zorgvragers, maar wanneer de hielen worden verplaatst schuiven deze over de handschoen.

Aanbeveling 5.2, aangepast

Australische medische schapenvachten kunnen mogelijk ondersteunen in het voorkomen van decubitus categorie I. (Niveau van bewijs =B) Gebruik in ieder geval géén synthetische of andere natuurlijke schapenvachten om decubitus te voorkomen. (Niveau van bewijs=C) Wetenschappelijke onderbouwing

Jolley et al. (200) rapporteerden over een gerandomiseerde gecontroleerde trial (n=441) bij patiënten met een laag tot gemiddeld risico op decubitus, waarbij het gebruik van een Australisch medisch schapenvacht werd vergeleken met standaard verpleegkundige zorg (elke drukverdelende interventie gekozen door de verpleegkundige). De decubitusincidentie was 9,6% in de interventiegroep in vergelijking tot 16,6% in de controle groep. Het relatieve risico was 0,58 (95% BI =0,35-0,96). Deze resultaten moeten echter met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden aangezien er diverse

methodologische beperkingen waren en er een hoog risico is op onnauwkeurige resultaten (Niveau 2 studie).

McGowan et al. (201) voerden een gerandomiseerde gecontroleerde trial uit bij 297 orthopedische patiënten. De experimentele groep (n=155) kreeg zowel een Australisch medisch schapenvacht als een standaard ziekenhuismatras en de controle groep (n=142) kreeg een standaard ziekenhuismatras met of zonder laag-technische constante drukverdeling. De decubitusincidentie in de controle groep was 30,3% en 9% in de experimentele groep (p<0,0001). Er was sprake van enkele methodologische dwalingen (Niveau 2 studie).

Richtlijn Decubitus preventie en behandeling 58 Synthetische schapenvachten raken in de knoop na het wassen en deze knopen kunnen druk

veroorzaken.

Overige overwegingen

De expertgroep is van mening dat het effect van het gebruik van Australische medische schapenvachten alleen nog aangetoond is bij decubitus categorie I en dat verder onderzoek dient plaats te vinden om het gebruik van de Australische medische schapenvacht ter preventie te evalueren en naar het effect op categorie II t/m IV. Tevens benadrukt de expertgroep het belang van het onderscheiden van de Australische medische schapenvachten met de bijzondere drukverdelende eigenschappen van de overige schapenvachten als natuurlijke en synthetische die vanwege hun eigenschappen juist níet ingezet moeten worden bij de preventie van decubitus.

59

10. Speciale doelgroep: zorgvragers op de operatiekamer

Decubitus komt regelmatig voor bij patiënten op chirurgische afdelingen. Decubitus, die direct toe te schrijven is aan de operatiekamer, varieert van 4% tot 45 % (202,203). Het wordt algemeen

aangenomen dat decubitus die postoperatief ontstaat, vaak veroorzaakt is tijdens de operatie (203). De incidentie moet met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden, aangezien het niet altijd duidelijk is wanneer decubitus ontstaat. De tijd tussen het ontstaan van decubitus en het moment waarop de decubitus zichtbaar wordt, varieert van enkele uren tot drie à vijf dagen (204). Sommige letsels zijn echter zo duidelijk gerelateerd aan steunen of fixatiemiddelen aan de operatietafel dan wel houding tijdens de operatie, of ontstaan zo snel na de operatie, dat er weinig twijfel kan zijn over de oorzaak. Onderzoek toont tevens aan dat decubitus, veroorzaakt tijdens de operatie, foutievelijk

gediagnosticeerd kan worden als brandplekken (205).

Tijdens een operatie zijn patiënten immobiel, liggen ze op een relatief harde ondergrond en voelen ze geen pijn die veroorzaakt wordt door druk en schuifkrachten. Daarnaast kunnen ze niet van houding veranderen om de druk te verminderen. De duur van de immobilisatie is vaak langer dan de duur van de operatie; patiënten zijn al immobiel in de pre-operatieve periode en blijven meestal in dezelfde houding tot aankomst in de recoveryruimte.

Aanbeveling 1

Pas de risico-inschatting bij personen die een operatie ondergaan aan door andere factoren te beoordelen die voor kunnen komen en die het risico op decubitus kunnen vergroten: a. De duur van de operatie

b. Langere perioden van hypotensie tijdens de operatie c. Lage lichaamstemperatuur tijdens de operatie

d. Verminderde mobiliteit op de eerste dag na de operatie Wetenschappelijke onderbouwing

Deze aanbeveling is gebaseerd op één of meer kleine studies waarin gebruik werd gemaakt van multivariate methoden. De betrouwbaarheidsintervallen rond deze resultaten waren breed.

Hoe langer de operatie duurt, hoe groter het risico op decubitus. Schoonhoven et al. (206) volgden 208 patiënten die een operatie van vier uur of langer moesten ondergaan. Regressieanalyse wees uit dat er een significant verband is tussen de duur van de operatie en het ontstaan van categorie II-IV decubitus (OR=1,01, 95%; 95% BI=1,004-1,009 %, voor elke minuut die de operatie langer duurt). Deze resultaten zijn consistent met eerdere onderzoeken (207,208).

a. Toenemende perioden van hypotensie tijdens de operatie

Nixon et al. (87) voerden een onderzoek uit onder 446 chirurgische patiënten. Zij identificeerden, met behulp van multivariatie analyse, prognostische factoren voor het ontstaan van decubitus. Zij vonden dat toenemende perioden van hypotensie resulteerden in een toename van de kans op het ontstaan van decubitus.

b. Lage lichaamstemperatuur tijdens de operatie

In dezelfde studie als hierboven beschreven, vonden Nixon et al. (87) dat een lage lichaamstemperatuur de kans op het ontstaan van decubitus vergroot.

c. Verminderde mobiliteit op de eerste dag na de operatie

In dezelfde studie als hierboven beschreven, vonden Nixon et al. (87) dat verminderde mobiliteit op de eerste dag na de operatie de kans op het ontstaan van decubitus vergroot.

Aanbeveling 2

Maak op de operatietafel gebruik van een drukreducerend matras bij alle zorgvragers die risico lopen op het ontwikkelen van decubitus of reeds decubitus hebben. (Niveau van bewijs=B)

Wetenschappelijke onderbouwing

Er zijn verschillende matrassen voor operatietafels ontwikkeld die bijdragen aan een betere drukverdeling. Nixon et al. (209) voerden een gerandomiseerde, gecontroleerde trial uit onder 446

Richtlijn Decubitus preventie en behandeling 60 patiënten die een geplande grote gynaecologische of vaatoperatie ondergingen. De geïncludeerde patiënten waren 55 jaar of ouder en de duur van de chirurgische procedure was gepland voor 1,5 uur of meer. In deze trial werd een visco-elastische polymeer oplegmatras vergeleken met een standaard operatietafelmatras. De maatregelen voor verwarming van de matras waren in beide groepen

standaard. De decubitusincidentie in de groep met de visco-elastische polymeer oplegmatras (11%) was significant lager dan die bij de groep met het standaard matras (20%) (OR=0,46; 95% BHI CI=0,26-0,82) (p=0,010) (Niveau 1 studie).

Feuchtinger et al. (210) voerden een gerandomiseerde, gecontroleerde studie uit onder 175

cardiochirurgische patiënten. De patiënten waren 18 jaar en ouder en verbleven minimaal 1,5 uur op de operatietafel. In de experimentele groep kregen de zorgvragers tijdens de operatie een 4 cm dik thermoactief visco-elastisch schuimoplegmatras gecombineerd met een met water gevulde

verwarmingsmatras. In de controle groep werd alleen een met water gevulde verwarmingsmatras gebruikt. Het team van Feuchtinger vond een niet-significante toename van decubitus in de interventiegroep (17,6%) in vergelijking met de controle groep (11,1%) (p=0,22) (Niveau 2 studie). Twee gerandomiseerde, gecontroleerde trials evalueerden het gebruik van alternerende

luchtmatrassen (een oplegmatras met meerdere segmenten van meer dan 2500 luchtcellen omgeven door een waterdichte hoes) gedurende de operatie en daarna. In de controle groep kregen patiënten een gelmatras tijdens de operatie en een standaard matras na de operatie (211,212). Beide studies includeerden patiënten van 18 jaar en ouder met een anaesthesieduur van 4 uur of langer. Aronovich et al. (211, 212) includeerden 217 chirurgische patiënten. Zij rapporteerden een incidentie van 8,7% in de controle groep en geen decubitus in de interventie groep (p<0,005) (Niveau 2 studie).

Russel en Lichtenstein (212) onderzochten 198 cardiothoracale chirurgische patiënten en rapporteerden een decubitusincidentie van 7% in de controle groep en 2% in de interventiegroep (p=0,17) (Niveau 2 studie). Er kan echter vanuit deze studies niet geconcludeerd worden dat de reductie in decubitus gerelateerd was aan het multisegment-alternerende luchtmatras of aan de postoperatieve drukverdeling of aan een combinatie van beiden.

De druk op contactpunten bij personen op een operatietafel kan erg hoog zijn. In een

laboratoriumonderzoek waarbij metingen werden gedaan naar druk op contactpunten bij gezonde vrijwilligers, vonden Defloor en De Schuijmer (213) dat de druk het meest werd verminderd op visco-elastische schuimmatrassen in vergelijking met schuimmatrassen en gelmatrassen (Niveau 5 studie). In een ander laboratoriumonderzoek voerden Scott et al. (214) metingen uit naar druk op raakvlakken bij gezonde vrijwilligers die op vier verschillende schuimmatrassen lagen met verschillende dichtheid en/of hoes. Zij vonden dat het schuimmatras met de kleinste dichtheid en een hoes van neopreen resulteerde in de laagste druk op de contactpunten. (Niveau 5 studie).

Overige overwegingen

De expertgroep is van mening dat bovenstaande aanbeveling ook moet gelden voor personen die al decubitus hebben.

Aanbeveling 3

Positioneer de zorgvrager zodanig dat de kans op het ontwikkelen van decubitus tijdens deoperatie beperkt wordt. (Niveau van bewijs = C)

Wetenschappelijke onderbouwing

Vanuit een laboratoriumonderzoek toonden Defloor en De Schuimer (213) aan dat druk op de contactpunten het laagst was, wanneer een patiënt gepositioneerd werd in rugligging vergeleken met andere houdingen op de operatietafel.(Niveau 5 studie). De houding tijdens de operatie wordt bepaald door het type operatie; echter het gebruik van kussentjes moet overwogen worden om benige

uitsteeksels te beschermen. Voor aanvullende informatie over de invloed van houding zie ‘Houdingsverandering’.

61

Aanbeveling 4

Leg de hielen zodanig hoog (vrij van druk) dat het gewicht van het been verdeeld wordt over de kuit zonder dat alle druk op de achillespees komt. De knie moet licht gebogen zijn. (Niveau van bewijs = C)

Wetenschappelijke onderbouwing

Deze aanbeveling is gebaseerd op expertmening.

Idealiter moeten de hielen vrij zijn van alle druk – ook wel “zwevende hielen” genoemd. Matrassen slagen er vaak niet in het hele contactgebied van de hielen te vergroten, waardoor de belasting verdeeld wordt en de druk verminderd. Til de hielen van het matras middels een kussen onder de onderbenen om de druk op de hielen te verminderen tot 0 mmHg. Als gevolg hiervan worden de hielen niet langer blootgesteld aan druk en wordt de druk verspreid naar de onderbenen. Er is indirect bewijs dat overstrekking van de knie obstructie van de vena poplitea (ader in de

knieholte) kan veroorzaken waardoor de persoon risico loopt op een diepe veneuze trombose. Huber en Huber (195) bestudeerden de vena poplitea bij 50 personen die onder algehele narcose waren en waar gebruik werd gemaakt van middelen om de hielen op te tillen. Gebruikmakend van duplex ultrasonografie, onderzochten zij de incidentie van compressie van de vena poplitea wanneer de knie gestrekt of gebogen was. Zij vonden een significante reductie van de diameter van de vena poplitea in extensie in vergelijking tot de diameter in flexie (p<0,001).

Aanbeveling 5

Besteed aandacht aan drukreductie voorafgaand en na afloop van de operatie. (Niveau van bewijs=C)

Aanbeveling 5a

Leg de zorgvrager, die risico loopt op decubitus, op een drukreducerend matras zowel voor als na de operatie. (Niveau van bewijs=C)

Wetenschappelijke onderbouwing

Deze aanbeveling is gebaseerd op expertmening.

Om de inwerking van druk- en schuifkrachten op specifieke drukpunten te minimaliseren moeten personen die risico lopen op decubitus voor en na een operatie op een drukreducerend matras gelegd worden (Zie matrassen, kussens en bedden).

Aanbeveling 5b

Positioneer de zorgvrager voor en na de operatie in een andere houding dan die tijdens de operatie. (Niveau van bewijs = C)

Wetenschappelijke onderbouwing

Deze aanbeveling is gebaseerd op expertmening.

Tijdens een operatie wordt iemand voor een langere periode geïmmobiliseerd. Dit kan bijdragen aan een verminderde weefseldoorbloeding op drukplaatsen (203,206). Door de persoon, indien mogelijk, in een andere houding te leggen wordt de druk verplaatst naar andere drukpunten. Hierdoor wordt de duur verkort van de periode waarin het weefsel wordt samengedrukt en de kans op het ontstaan van decubitus verminderd.

Vervolgonderzoek

Er is weinig bewijs met betrekking tot de preventie van decubitus tijdens een operatie. Momenteel is het nog niet mogelijk een aanbeveling te doen over de meest effectieve interventie om druk te reduceren op een operatietafel. Er is meer onderzoek nodig naar frequentie van optreden,

Richtlijn Decubitus preventie en behandeling 62 risicofactoren (bijvoorbeeld specifieke diagnoses, duur van de operatie) en preventie van decubitus tijdens een operatie. Onderzoek zal zich moeten richten op decubitusincidentie.

63

BEHANDELING

In document Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling (pagina 57-63)