Huidzorg Aanbeveling 1

Zorg dat de huid intact blijft. (Niveau van bewijs= C)

Aanbeveling 1.1

Breng een zalf of vetcrème aan volgens de gebruiksvoorschriften, zodat uitdrogen van de huid wordt voorkomen. (Niveau van bewijs = C)

Aanbeveling 1.2, aangepast

Bescherm de huid tegen blootstelling aan extreme vochtigheid met behulp van een barrièremiddel en verminder hiermee het risico op drukschade. (Niveau van bewijs = C)

24.6 Decubituszorg

Een zorgvrager in de palliatieve zorg wiens lichaamssystemen hun functie verliezen mist vaak de fysiologische bronnen die nodig zijn voor het genezen van de decubituswond. In dat geval is het doel van de zorg het behouden of versterken van de toestand van de decubituswond in plaats van het genezen ervan (418). Of, als de zorgvrager binnen niet al te lange tijd zal overlijden, is de huid het eerste orgaan dat er mee ophoudt en daadwerkelijk ‘faalt’, met de andere systemen die de neerwaartse trend volgen (401).

Sommige, maar niet alle, decubituswonden genezen (394, 396). Niet-genezende chronische

decubituswonden blijven in een onstekingstoestand, waardoor de genezing verder belemmerd wordt (420). Masaki et al. (418) vonden geen significante verschillen in decubituswondgenezing tussen zorgvragers met en zonder kanker. McNees en Meneses (421) analyseerden 36000

wondbeoordelingen, de helft van zorgvragers met en de helft zonder kanker. De twee groepen werden verder verdeeld in twee groepen, de ene helft met en de andere helft zonder decubituswond. Zij vonden een significant hoger genezingspercentage bij zorgvragers zonder kanker dan bij zorgvragers met kanker (44% van de wonden van degenen met kanker, 78% voor degenen zonder kanker; p= 0,018) en dat zorgvragers met kanker en niet-genezende wonden significant meer risicofactoren hadden (6,46) dan degenen met een genezen wond (2,78). Het is belangrijk op te merken dat bij 44%

Richtlijn Decubitus preventie en behandeling 148 van de zorgvragers met kanker de decubituswonden genazen. Het moet dus niet aangenomen worden dat de zorgvrager in de palliatieve zorg niet zal genezen.

Pijnbehandeling, beheersing van geur en exsudaat zijn aspecten van de decubituszorg die het meest gerelateerd zijn aan het ondersteunen van het comfort van de persoon.

Aanbeveling 1

Bepaal, samen met de zorgvrager en/of de familie, behandeldoelen die aansluiten bij de behoeften van de zorgvrager. (Niveau van bewijs = C)

Aanbeveling 1.1

Stel als doel om de kwaliteit van leven te verbeteren, ook als dit decubitus niet kan genezen.(Niveau van bewijs = C)

Aanbeveling 1.2

Beoordeel de impact van de decubitus op de kwaliteit van leven van zowel de zorgvrager als zijn familie. (Niveau van bewijs = C)

Aanbeveling 1.3

Beoordeel de toestand van de zorgvrager tijdens de anamnese en bij elke belangrijke verandering in de toestand en pas het zorgplan zo nodig aan. (Niveau van bewijs = C)

Aanbeveling 2, aangepast

Beoordeel de decubitus tijdens de anamnese en vervolgens bij elke verbandwissel en leg de bevindingen vast. Evalueer ten minste twee wekelijks (tenzij de zorgvrager terminaal is). (Niveau van bewijs = C)

Overige overwegingen

De experts zijn van mening dat een evaluatie ten minste twee wekelijks plaats moet vinden.

Aanbeveling 2.1

Zie het onderdeel ´Wondgenezing: anamnese en evaluatie´ voor algemene informatie over observatie en beoordeling.

Aanbeveling 2.2

Evalueer de wond op geur en exsudaat en beoordeel of de doelen van comfort en pijnreductie gehaald worden. (Niveau van bewijs =C)

Wetenschappelijke onderbouwing (aanbeveling 2 t/m 2.2.)

Regelmatige observatie en beoordeling van een decubituswond geeft informatie over de toestand van de wond en waarschuwt de zorgverlener voor een benodigde verandering in de behandeling van de wond. Het is belangrijk de wondlocatie, grootte, diepte, ondermijning, fistelvorming, pijn, oedeem, aanwezig weefsel (bijvoorbeeld necrotisch, vervloeide necrose, necrotische korst, granulatie,

149 epithelisatie), evenals exsudaat en geur te observeren en beoordelen (71, 118, 185). In de palliatieve zorg is het monitoren van de wond een belangrijke stap richting het bieden van comfort, vermindering van de wondpijn en het aanpakken van symptomen zoals geur en exsudaat. In veel gevallen verergert de decubituswond als het overlijden nadert en als de toestand van de zorgvrager verslechtert. Als de fysieke conditie van de zorgvrager achteruitgaat, zal het minder frequent beoordelen van de wond kunnen ondersteunen in het verminderen van de pijn voor de zorgvrager.

Aanbeveling 3

Verzorg de decubituswond en de huid rondom de wond regelmatig en houd daarbij rekening met de persoonlijke wensen. (Niveau van bewijs = C)

Wetenschappelijke onderbouwing

Regelmatige behandeling van de decubituswond is noodzakelijk in de poging tot het sluiten van de wond, hoewel dit niet bij elke zorgvrager in de palliatieve zorg mogelijk is. De behandeling van decubituswonden bestaat uit regelmatige observaties en beoordelingen; behandeling van de wondbodem en de huid rondom de wond; behandeling van exsudaat of geur; gebruik van geschikte verbanden om exsudaat en geur te behandelen; beheersing van pijn, preventie of behandeling van infectie; zo nodig een debridement; en indien mogelijk versterken van de voeding. Als sluiting niet mogelijk is, moeten deze behandelingen overwogen worden vanwege de mogelijke bijdrage aan het comfort. Zie Wondgenezing: anamnese en evaluatie, Reiniging van de wond, Debridement en Verbanden.

Aanbeveling 3.1, aangepast

Maak de wond bij elke verbandwissel schoon met kraanwater of fysiologisch zout, om beschadiging van de wond te beperken en de geur te verminderen. (Niveau van bewijs = C)

Aanbeveling 3.2

Voer een debridement van dood weefsel uit om infectie te behandelen/voorkomen en geur te verminderen. (Niveau van bewijs = C)

Aanbeveling 3.2.1

Voer een debridement uit van dood weefsel in de wondbodem of aan de wondranden van de decubitus wanneer de toestand van de zorgvrager toelaat en het overeenkomstig is met de zorgdoelen. (Niveau van bewijs = C)

Aanbeveling 3.2.2

Vermijd een scherp debridement bij kwetsbare weefsels die makkelijk bloeden. (Niveau van bewijs = C)

Aanbeveling 3.3

Kies voor een verband dat het aanwezige exsudaat kan opnemen, geur kan verminderen, de huid rondom de wond droog houdt en uitdroging van de wond voorkomt.

Richtlijn Decubitus preventie en behandeling 150

Aanbeveling 3.3.1

Gebruik een wondverband dat zorgt voor een vochtig wondmilieu en dat comfortabel is voor de zorgvrager. (Niveau van bewijs = C)

Aanbeveling 3.3.2

Gebruik een verband dat gedurende een langere periode kan blijven zitten om te zorgen voor een comfortabele decubituszorg. (Niveau van bewijs = C)

Aanbeveling 3.3.3

Gebruik een wondverband dat aansluit bij de behoeften van de zorgvrager wat betreft comfort en decubituszorg. Zie onderdeel Wondverbanden. (Niveau van bewijs = C)

Aanbeveling 3.3.3.1

Overweeg het gebruik van een antimicrobieel verband om het aantal bacteriën en geur te verminderen. (Niveau van bewijs = C)

Wetenschappelijke onderbouwing

Verbanden die geïmpregneerd zijn met antimicrobiële middelen (bijv. zilver, medische honing en cadexomeerjodium) laten een afname van het aantal bacteriën zien, wat een afname van geur veroorzaakt door bacteriën bij patiënten met decubituswonden in de palliatieve zorg belooft. Er wordt verwezen naar Verbanden voor de discussie over onderzoek naar verbanden geïmpregneerd met zilver, honing en cadexomeer jodium.

De expertgroep is van mening dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om aanbevelingen met betrekking tot specifieke wondverbanden te doen. Deze aanbevelingen zijn daarom niet overgenomen. De niet overgenomen EPUAP/NPUAP-aanbevelingen zijn opgenomen in bijlage 7.

Aanbeveling 3.3.4

Bescherm de huid rondom de wond bij overmatig exsudaat met een huidbeschermend barriéremiddel of een verband. (Niveau van bewijs = C)

Aanbeveling 4

Besteed aandacht aan de beheersing van de geur van de wond. (Niveau van bewijs = C) Wetenschappelijke onderbouwing

Wondgeur ontstaat door bacteriële overvloed en necrotisch weefsel. In slecht ruikende wonden zijn vaak meerdere soorten bacteriën, met zowel anaeroben als aeroben aanwezig. De aanwezigheid van geur door een decubituswond kan erg vervelend zijn voor de zorgvrager en bijdragen aan sterke gevoelens van schaamte en/of depressie, de behoefte zich af te sluiten en slechte kwaliteit van leven (84, 139, 394, 423-425).

Het reguleren van de geur richt zich op de oorzaak van de geur en op de invloed voor de omgeving. Het aanpakken van de oorzaak van de geur betekent het schoonmaken van de wond; identificatie en behandeling van infectie en kritische kolonisatie en een debridement van necrotisch weefsel. Deze

151 benaderingen moeten overeenkomen met de wensen van de zorgvrager. Het gebruik van geur-regulerende verbanden en geur-geur-regulerende producten kan ook helpen.

Aanbeveling 4.1

Maak de wond en het weefsel rondom de wond schoon en wees voorzichtig met het verwijderen van dood weefsel. (Niveau van bewijs = C)

Wetenschappelijke onderbouwing

Maak de wond schoon door het verwijderen van oppervlakte besmetters, bacteriën en overblijfselen van vorige verbanden (213). Necrotisch, niet levensvatbaar weefsel bevat, in vergelijking tot niet-necrotische wonden, hoge niveaus (evenals een grotere dichtheid) aan zowel anaerobische als aerobische bacteriën (266, 267). Zie Reinigen van de wond.

Aanbeveling 4.2

Beoordeel de wond op tekenen van wondinfectie: toenemende pijn, kwetsbaar, oedemateus, bleek, donker granulatieweefsel, sterke geur, achteruitgang van de wond, abcesvorming of langzame wondgenezing. (Niveau van bewijs = B)

Wetenschappelijke onderbouwing

De persoon met een verminderde weerstand, zoals een zorgvrager in de palliatieve zorg, is minder goed in staat om een normale immuunreactie te activeren als reactie op de invasie van bacteriën. In 1994 zijn er door Cutting en Harding (289) criteria ontwikkeld om infectie in granulerende wonden te identificeren, deze criteria zijn later getest in klinische studies (286, 287). Twaalf klinische tekenen en symptomen van infecties van chronische en open wonden zijn in een studie die 19 decubituswonden bevatte (waarvan 3 geïnfecteerd) getest op validiteit. Vertraagde genezing en kwetsbaar

granulatieweefsel, met een sensitiviteit van 0,81 (>80% van de geïnfecteerde wonden hadden deze tekenen), bleken de meest sensitieve metingen van infectie, terwijl toegenomen pijn, warmte en sterke geur een specificiteit hadden van >0,80 (271) (niveau 5 studie).

Aanbeveling 4.3

Gebruik antimicrobiële middelen die geschikt zijn voor het behandelen van zowel infectie als kritische kolonisatie. Zie het onderdeel Infectie. (Niveau van bewijs = C)

Wetenschappelijke onderbouwing

Een geïnfecteerde of kritisch met bacteriën gekoloniseerde decubituswond heeft een vertraagde genezing, een slechte geur en toegenomen exsudaat (290). Het beheersen van bacteriën en andere organismen is een belangrijk onderdeel van de geurbeheersing.

Aanbeveling 4.3.1

Overweeg om geur te verminderen het gebruik van antiseptische oplossingen in de juiste verdunning en gedurende een korte periode. (Niveau van bewijs = C)

Wetenschappelijke onderbouwing

Zie Wondgenezing: anamnese en evaluatie en Infectie voor een discussie over het ondersteunende bewijs.

Richtlijn Decubitus preventie en behandeling 152

Aanbeveling 4.3.2

Overweeg het gebruik van lokale metronidazol, voor een effectieve vermindering van geur bij decubituswonden die veroorzaakt wordt door infecties met anaerobe bacteriën en protozoën. Houdt in de overweging rekening met de snelle ontwikkeling van resistentie voor het middel. (Niveau van bewijs = C)

Wetenschappelijke onderbouwing

Metronidazol is een antimircobieel middel effectief tegen anaerobe bacteriën (139, 426) en protozoale infecties zoals Trichomonas. Uitwendige metronidazolgel (0,75-0,80%) wordt vaak direct op de wond gebruikt, een keer per dag gedurende 5-7 dagen of vaker indien nodig (427, 428) en

metronidazoltabletten kunnen kapot gemaakt worden en op de wondbodem gelegd worden (394, 429).

Overige overwegingen

De expertgroep beveelt aan rekening te houden met de snelle ontwikkeling van resistentie voor het middel.

Aanbeveling 4.3.3, aangepast

Overweeg het gebruik van geïmpregneerde antimicrobiële verbanden

(bijvoorbeeldcadexomeerjodium, medische honing), die bijdragen aan het verminderen van het aantal bacteriën en de geur. (Niveau van bewijs = C)

Wetenschappelijke onderbouwing

Verwezen wordt naar Verbanden voor ondersteunend bewijs.

Overige overwegingen

De expertgroep is van mening dat de bijdrage aan vermindering van het aantal bacteriën en geur niet is aangetoond bij zilververbanden.

Aanbeveling 4.4

Overweeg het gebruik van koolstof of geactiveerd koolstofverband om geur te verminderen. (Niveau van bewijs = C)

Wetenschappelijke onderbouwing

Met koolstof geïmpregneerde verbanden minimaliseren de wondgeur. Geactiveerd houtskool trekt geurmoleculen aan en houdt ze vast (394, 430, 431).

Aanbeveling 4.5

Overweeg het gebruik van middelen die de geur in de kamer absorberen (bijvoorbeeld geactiveerd koolstof of kattenbakvulling). Gebruik geen voedingsmiddelen of aan voeding gerelateerde producten (bijvoorbeeld koffie, vanille, potpourri) om negatieve associaties in de toekomst te voorkomen.(Niveau van bewijs = C)

24.7 Observatie, beoordeling en behandeling van pijn

In document Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling (pagina 147-152)