Algemene aanbevelingen

De volgende algemene aanbevelingen zijn gebaseerd op de richtlijnen van ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) en ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral

Nutrition) en op literatuur specifiek over voeding (148, 149).

Aanbeveling 1

Screen en beoordeel in elke gezondheidszorgsector de voedingstoestand van elke zorgvrager die risico loopt op decubitus.

Wetenschappelijke onderbouwing

Aangezien ondervoeding een omkeerbare risicofactor is voor de ontwikkeling van decubitus, is vroege onderkenning en management van ondervoeding erg belangrijk.

Personen die een verhoogd decubitusrisico hebben, kunnen ook een risico op ondervoeding hebben of zelfs ondervoed zijn. Zij moeten daarom gescreend worden op hun voedingstoestand (94,142-145,150,151).

Aanbeveling 1.1, aangepast

Gebruik bij de screening van de voedingstoestand een valide en praktisch instrument dat snel en eenvoudig is te gebruiken en dat acceptabel is voor zowel de zorgvrager als de zorgverlener. Maak hierbij voor de oudere zorgvrager gebruik van de SNAQRC of SNAQ65+. Wetenschappelijke onderbouwing

Het is belangrijk dat het screeningsinstrument gevalideerd en betrouwbaar is en relevant voor de zorgvragers die beoordeeld worden. Het screeningsinstrument moet de huidige gewichtstoestand ,evenals vroegere en mogelijk toekomstige gewichtsveranderingen, beoordelen. Beiden moeten gekoppeld worden aan voedselinname/eetlust en ernst van de ziekte. Om de continuïteit van zorg te bevorderen, is het belangrijk dat hetzelfde instrument toepasbaar is voor verschillende zorgsettings (150,152). Het is ook belangrijk dat het instrument zowel onder- als overgewicht kan opsporen. Daarnaast is het van belang dat het instrument bij iedere persoon in staat is het voedingsrisico vast te

Richtlijn Decubitus preventie en behandeling 38 stellen, dus ook bij zorgvragers met storingen in de vochthuishouding en bij wie gewicht en lengte niet goed gemeten kunnen worden (150,152).

De Malnutrition Screening Tool (MST) en de Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) zijn snelle en eenvoudige screeningsinstrumenten, ontwikkeld om verpleegkundigen te ondersteunen in het screenen van de voedingstoestand (153,154). Deze instrumenten bestaan uit vragen die het best ondervoeding voorspellen. De MST en de SNAQ worden beschouwd als de twee meest accurate en toepasbare instrumenten en direct beschikbaar voor gebruik bij patiënten in het algemene ziekenhuis (155). Sommige diagnostische screeningsinstrumenten vereisen meer tijd en vaardigheden van de verpleegkundige, omdat er gevraagd wordt naar het meten van gewicht en lengte, berekenen van de BMI, meten van het precentage ongewenst gewichtsverlies en het evalueren van de ernst van de ziekte. Voorbeelden van deze diagnostische screeningsinstrumenten zijn: de Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (156), de Nutritionals Risk Screening (NRS-2002) (157), Mini-Nutritional Assessment (MNA) en de Mini-Nutritionall Assessment-Short Form (MNA-SF) (158). De MUST wordt algemeen gebruikt in Europese ziekenhuizen, terwijl de NRS-2002 wordt aanbevolen door de

European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) voor de ziekenhuissetting (157,159). ESPEN beveelt de MNA-SF aan voor oudere patiënten.

Overige overwegingen

De expertgroep beveelt aan voor de screening van de voedingstoestand bij ouderen gebruik te maken van de SNAQRC en de SNAQ65⁺ (215), aangezien deze instrumenten eenvoudiger te gebruiken zijn dan bijvoorbeeld de MNA.

Aanbeveling 1.2

Zorg binnen alle gezondheidszorgsectoren voor beleid met betrekking tot screening (-sfrequentie) van de voedingstoestand.

Wetenschappelijke onderbouwing

Elke gezondheidszorgsetting moet beleid hebben met betrekking tot de screening van de

voedingstoestand en de frequentie daarvan. Dit beleid kan variëren afhankelijk van de beschikbare middelen en de specifieke patiëntenpopulatie waarvan bovendien de prevalentie van ondervoeding sterk kan variëren. Screeningsresultaten moeten vastgelegd worden en overgedragen worden van de ene zorgsetting naar de andere (150,152).

Aanbeveling 1.3

Verwijs elke zorgvrager met een voedingsrisico en risico op decubitus naar een diëtist en verwijs, indien nodig, naar een of meerdere van de volgende disciplines:

voedingsverpleegkundige, medisch specialist, logopedist, ergotherapeut of tandarts. Wetenschappelijke onderbouwing

Voedingsinterventies zijn in de moderne geneeskunde lang controversieel geweest. Tegenwoordig is er echter voldoende bewijs dat ondervoeding een onafhankelijke risicofactor is voor meer morbiditeit, langere opnameduur, hogere heropnamecijfers, langzamer herstel en lagere kwaliteit van leven, evenals hogere ziekenhuiskosten en hogere mortaliteit (151). Vandaar dat er een uitgebreide beoordeling van de voedingsstatus nodig is door een diëtist of een multidisciplinair voedingsteam, indien uit de screening van de voedingstoestand blijkt dat een persoon risico loopt op decubitus of ondervoed dreigt te raken (160).

Overige overwegingen

De expertgroep geeft aan dat in Nederland niet in alle organisaties multidisciplinaire voedingsteams aanwezig zijn. Ook is de expertgroep van mening dat per individuele zorgvrager in een

multidisciplinair overleg beoordeeld moet worden welke mogelijke discipline(s) naast de diëtiste nog aanvullend ingezet moeten worden. Dit kunnen bijvoorbeeld een voedingsverpleegkundige, een logopediste of een tandarts zijn.

39

Aanbeveling 2.1,

Zorg voor adequate voedingsinterventies bij elke zorgvrager met (een risico op) ondervoeding en decubitus, volgens onderstaande methode:

- beoordeling van de voedingstoestand

- inschatting van de voedingsbehoefte

- vergelijking van de voedingsinname met de geschatte behoefte

- pas eenpassende voedingsinterventie toe en gebruik een passende toedieningsvorm (normale orale voeding, drinkvoeding, sondevoeding etc.)

- monitor en evalueer de uitkomsten van de voedingsinterventie met een regelmatige herevaluatie van de voedingstoestand, gedurende de periode dat de zorgvrager risico loopt.

(Niveau van bewijs = C) Wetenschappelijke onderbouwing

Personen kunnen verschillende vormen van voedingsinterventie nodig hebben gedurende hun ziekte. Orale voeding is de gewenste toedieningswijze en moet waar mogelijk gestimuleerd worden. Enterale voeding (sondevoeding) en parenterale voeding kunnen nodig zijn wanneer de orale voeding

inadequaat of onvoldoende is of niet mogelijk door de individuele conditie en gestelde doelen. Deze voedingsinterventies moeten goed gemanaged worden en ook in verschillende settings toegepast kunnen worden, wanneer de klinische toestand van de zorgvrager verandert. Dit soort klinische processen kunnen alleen effectief geïmplementeerd worden wanneer er een goede zorginfrastructuur is. Dit betekent dat de verschillende zorgdisciplines inclusief de cateringservice, financiële afdeling en hoger management met elkaar in contact gebracht moeten worden (151).

Aanbeveling 2.2

Hanteerrelevante en evidence based richtlijnen met betrekking tot voeding en vochtbij zorgvragers die het risico lopen op decubitus of ondervoeding of zorgvragers die voedingsproblemen hebben.

Wetenschappelijke onderbouwing

Het is duidelijk dat er meer gedetailleerde richtlijnen bestaan en beschikbaar moeten zijn met

betrekking tot de aanpak van ondervoeding en uitdroging en dat de aanbevelingen met betrekking tot voeding en decubitus die hier gegeven worden, beschouwd moet worden binnen de context van bestaande voedingsrichtlijnen (148,149,161-166).

Onder normale omstandigheden ontwikkelen gezonde mensen geen tekort aan lichaamsvocht, omdat hun vochtinname via voedsel en drank voldoende is om te voldoen aan de normale vochtbehoefte. Wel moet aandacht besteed worden aan kwetsbare en zieke personen die door hun zorgbehoefte te maken krijgen met een verlies van autonomie. Bij hen is aandacht voor een adequate inname van de benodigde hoeveelheid vocht geboden, ook in bijzondere klimaatomstandigheden, zoals tijdens een hittegolf (167,168).

Aanbeveling 2.3

Bied elke zorgvrager die risico loopt op ondervoeding en op decubitus minimaal 30-35 kcal per kilogram lichaamsgewicht per dag aan met 1,25– 1,5 g/kg/dag eiwit en 1,5- 2 liter vocht per dag (bij BMI ≤ 27).

Wetenschappelijke onderbouwing

De vereiste voedingsinname ter preventie van decubitus bevat een minimum van 30-35 kcal per kg lichaamsgewicht per dag, 1,25-1,5 g/kg/dag aan eiwit en 1 ml per kcal per dag aan vocht

(142,169,170).

Het hoofddoel is om te zorgen voor een adequate orale voeding. Wanneer er sprake is van tekorten in de normale voedings- en vochtinname moeten zowel de samenstelling van de voeding als de lokale omgeving beoordeeld worden. Dit inclusief factoren, zoals het gemak om bij voedsel te kunnen komen

Richtlijn Decubitus preventie en behandeling 40 en sociale en functionele factoren. Veranderingen in deze factoren kunnen bijdragen aan de

voedingsinname. Als het niet mogelijk is om de voedingsinname via de gewone voeding te vergroten, moet orale bijvoeding overwogen worden. Wanneer het met orale voeding in combinatie met

bijvoeding niet lukt om aan de individuele behoeften te voldoen, kunnen andere toedieningswijzen ingezet worden. Hierbij moeten de risico’s die daarmee kunnen samenhangen overwogen worden (148,149).

Bij de inzet van voedingsinterventies, bij zorgvragers die palliatieve of terminale zorg ontvangen, die een inadequate voedingsinname hebben en risico op decubitus moet rekening gehouden worden met de prognose. Belangrijk is om hierbij aan de wensen en verwachtingen van de zorgvrager te voldoen.

7.2 Specifieke aanbevelingen