Bij insertie van een spiraal ervaren veel vrouwen pijn. Voor het verminderen daarvan zijn mogelijk orale pijnstillers (paracetamol, NSAID’s), maar ook lokale pijnstilling met misoprostol of
lidocaïnegel effectief. NSAID’s zijn effectiever dan paracetamol voor de behandeling van menstruatiepijn (zie de NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies en de NHG-Behandelrichtlijn Dysmenorroe). Mogelijk geldt dit ook voor pijn bij het inbrengen van een
spiraal. Misoprostol ‘verzacht’ de cervix, wat de insertie eenvoudiger zou kunnen maken. Lidocaïne is een veel toegepast lokaal anestheticum.
Uitgangsvraag
Welke interventie is effectief tegen pijn bij plaatsing van een spiraal?
Relevante uitkomstmaten
Ervaren pijn tijdens plaatsing van het spiraaltje, gemeten op een gevalideerde schaal Idem, in de uren na plaatsing van het spiraaltje
Bijwerkingen/complicaties Tevredenheid
Voor het beantwoorden van de vraag is vooral gebruikgemaakt van de cochranereview van Lopez.
137 Aanvullend werd gebruikgemaakt van een later verschenen publicatie over de effectiviteit van naproxen. 138 Onderzoeken waarin niet in Nederland verkrijgbare middelen, of
gecombineerde interventies, werden onderzocht worden in dit detail buiten beschouwing gelaten.
Resultaten
Beschrijving onderzoeken
Lopez 2015: in een cochranereview onderzochten Lopez et al. de effectiviteit van interventies tegen pijn gerelateerd aan het inbrengen van een spiraal. Zij vonden 33 RCT’s (n = 5710), waarvan in 7 het effect van NSAID’s werd onderzocht. In 5 daarvan werden relevante
vergelijkingen gemaakt: in 4 (n = 2356) werd inname van ibuprofen 400-800 mg een half tot 4 uur voorafgaand aan plaatsing van het spiraaltje vergeleken met placebo, en in 1 (n = 103) werd inname van naproxen 550 mg 1 uur voor plaatsing vergeleken met inname van tramadol 50 mg en placebo. In 5 RCT’s (n = 673) werd lidocaïnegel 2% vergeleken met placebogel. In 1 RCT
(n = 200) werd lidocaïnespray 10% vergeleken met placebospray. In 1 RCT (n = 92) werd een combinatiepreparaat met lidocaïne 2,5% en prilocaïne 2,5% vergeleken met placebocrème. De gels of crèmes werden enkele minuten voor de plaatsing van het spiraaltje aangebracht op, soms deels ook in, de cervix. In 8 RCT’s werd gebruik van misoprostol (400 microg sublinguaal, buccaal of vaginaal) enkele uren voor plaatsing van het spiraaltje vergeleken met placebo. De publicatie bevat geen gegevens over financiering van onderzoeken door farmaceutische bedrijven.
Ngo 2016: 138 in een dubbelblinde placebogecontroleerde RCT (n = 118, voornamelijk nulliparae) werd de effectiviteit van inname van naproxen 550 mg 1 uur voorafgaand aan plaatsing van een spiraal (koper of hormoon) vergeleken met placebo.
Kwaliteit van het bewijs Effectiviteit
NSAID’s: redelijk. Afwaardering wegens inconsistente onderzoeksresultaten. Tramadol/lidocaïnespray 10%/combinatiepreparaat met lidocaïne 2,5% en prilocaïne 2,5%: redelijk tot laag. Afwaardering wegens onnauwkeurigheid (slechts gegevens uit 1 onderzoek, vaak met beperkt aantal deelnemers).
Lidocaïnegel 2%, misoprostol: hoog.
Bijwerkingen/tevredenheid: zeer laag, omdat deze in de meeste onderzoeken niet gestructureerd zijn bijgehouden, de follow-uptijd te kort was en het aantal deelnemers per onderzoek te
laag was om verschillen tussen de groepen te detecteren.
Effect en bijwerkingen
NSAID’s
Naproxen versus placebo:
Systematische review Lopez: op de 10-punts VAS-score bedroeg het gemiddelde verschil in pijn tijdens plaatsing -1,94 (95%-BI -2,35 tot -1,53). Er waren geen bijwerkingen, voor zover hierover werd gerapporteerd. Vrouwen die naproxen kregen waren tevredener dan vrouwen die placebo kregen.
Ngo: geen klinisch relevant verschil in ervaren pijn tijdens de plaatsing van het
spiraaltje (mediane VAS in de interventiegroep 6,9 cm en in de placebogroep 6,6 cm), tijdens aanhaken van de portio (mediane VAS respectievelijk 6,0 en 5,8 cm). Na 5 minuten wel:
mediane VAS 1,7 versus 2,6; en na 15 minuten ook: mediane VAS 1,3 versus 2,4. Er was tussen de groepen geen verschil in bijwerkingen en tevredenheid 15 minuten na plaatsing.
Naproxen versus tramadol
Op de 10-punts VAS-score was er geen klinisch relevant verschil in pijn tijdens plaatsing: -0,63 (95%-BI -0,94 tot -0,32). Over de tevredenheid van tramadolgebruiksters biedt de review geen gegevens.
Ibuprofen versus placebo
Er was geen significant verschil in pijnscores. Er waren geen bijwerkingen, voor zover dit gerapporteerd werd. Er waren geen gegevens over tevredenheid van de deelnemende vrouwen.
Lidocaïne lokaal versus placebo
Voor de lidocaïnecrème 2% werd geen verschil gevonden in pijnscores tijdens insertie (op basis van meta-analyse van 3 RCT’s met deze uitkomstmaat, n = 409). Ook waren er geen significante verschillen in bijwerkingen en ongewenste effecten. Ten slotte waren er geen verschillen in tevredenheid, voor zover hierover werd gerapporteerd
Voor de lidocaïnespray 10% werd tijdens het inbrengen van het spiraaltje significant minder pijn gevonden in vergelijking met placebo (mediane pijnscore op VAS 1,0 (range 0-6) versus 3,0 (range 0-7); op basis van 1 RCT, n = 200).
Combinatiepreparaat lidocaïne 2,5% en prilocaïne 2,5% versus placebo:
Significant lagere score op de VAS bij het aanhaken (1 RCT, n = 92): gemiddelde verschil op 10-punts VAS-score -2,78 (95%-BI -3,66 tot -1,90). Ook na verwijdering van de insertietube was er een significant lagere score op de VAS: gemiddelde verschil -1,96 (95%-BI -3,00 tot -0,92). Er waren geen gegevens over bijwerkingen en tevredenheid.
Misoprostol 400 microg versus placebo
Er was geen klinisch relevant verschil in pijn tijdens de plaatsing (gestandaardiseerde gemiddelde verschil op basis van meta-analyse van 4 RCT’s, n = 400: 0,27; 95%-BI 0,07 tot 0,46). Wel hadden vrouwen vaker last van buikkrampen (OR 2,64; 95%-BI 1,46 tot 4,76). In 1 RCT (n = 179) was bij vrouwen die misoprostol gebruikten de kans dat zij de plaatsing niet vervelend of een beetje vervelend vonden groter dan bij placebogebruiksters (OR 4,34; 95%-BI 2,32 tot 8,12). In de overige 4 RCT’s die hierover gegevens rapporteerden werden geen verschillen in tevredenheid gevonden.
Conclusie
Voor pijnstilling tijdens het plaatsen van een spiraal is: naproxen 550 mg waarschijnlijk effectief
ibuprofen niet effectief
tramadol 50 mg waarschijnlijk niet effectiever dan naproxen 550 mg lokale toepassing van lidocaïnegel of -crème 2% niet effectief
lokale toepassing van lidocaïnespray 10% waarschijnlijk effectief (beperkt bewijs)
lokale toepassing van een combinatiepreparaat van lidocaïnegel 2,5% met prilocaïne 2,5% op en in de cervix waarschijnlijk effectief (beperkt bewijs)
misoprostol 400 microg sublinguaal, vaginaal of buccaal niet effectief er veel onzekerheid over de bijwerkingen van alle interventies
Er zijn vrijwel geen gegevens over het pijnstillende effect van interventies in de uren na plaatsing.
Overwegingen
Het bewijs voor effectiviteit van naproxen voor pijnbestrijding tijdens en kort na plaatsing van een spiraal is van redelijke kwaliteit. Er is geen logische verklaring waarom ibuprofen niet,
en naproxen wel, effectief zou zijn. Op basis van het werkingsmechanisme, het type pijn bij plaatsing van een spiraal, en ervaring van de werkgroep is de verwachting dat NSAID’s in het algemeen effectiever zijn dan paracetamol. Het effect van paracetamol als pijnstilling bij plaatsing van een spiraal is echter niet onderzocht. Er is wel enig indirect bewijs dat paracetamol bij
soortgelijke pijn, namelijk dysmenorroe, mogelijk minder effectief is dan NSAID’s. Dit bewijs is afkomstig uit 3 cross-over RCT’s (n = 187), die in een cochranereview worden besproken, waarin voor de behandeling van dysmenorroe paracetamol is vergeleken met ibuprofen of naproxen. In geen van deze RCT’s werd een significant verschil in kans op pijnvermindering (als dichotome
uitkomstmaat) gevonden. Uit de meta-analyse komt echter een statistisch significant verschil ten gunste van NSAID’s (OR pijnvermindering 1,89; 95%-BI 1,05 tot 3,43). Gezien de waarden in het betrouwbaarheidsinterval is het onzeker of dit verschil klinisch relevant is. De kwaliteit van de onderzoeken wordt door de auteurs van de cochranereview als laag beoordeeld. 139
Daar staat tegenover dat NSAID’s meer bijwerkingen veroorzaken dan paracetamol. Juist vlak na het starten van de behandeling is het risico op gastro-intestinale bijwerkingen verhoogd (zie de NHG-Standaard Pijn). Vrouwen die een spiraal krijgen behoren in het algemeen niet tot de risicogroepen voor ernstige bijwerkingen, maar uitgesloten zijn ze niet.
Gezien de onduidelijke meerwaarde van NSAID’s, en het grotere risico op (ernstige) bijwerkingen van NSAID’s kan op zijn minst de voorkeur van de vrouw, en eerdere ervaringen met de
pijnstillende werking van paracetamol en NSAID’s, meegewogen worden in de keuze voor een pijnstiller.
Toepassing van lidocaïnespray 10% (maar niet lidocaïnecrème of -gel
2%) en het combinatiepreparaat van lidocaïne 2,5%/prilocaïne 2,5% is waarschijnlijk effectief tegen pijn bij het aanhaken van de portio en/of inbrengen van een spiraal. Het bewijs is echter beperkt, en er zijn verschillende bezwaren bij te maken. Zo is er nauwelijks iets bekend over de bijwerkingen van deze middelen bij cervicale toepassing. Deze middelen zijn ook niet
geregistreerd voor deze toepassing. Daarnaast is niet bekend wat het effect van lokale pijnstilling is op krampen tijdens de 1e uren na het inbrengen. Overigens is dit van orale medicatie ook niet bekend, maar het ligt voor de hand dat orale medicatie daar meer effect op zal hebben. Al met al is er het beschikbare onderzoek bij deze off-labelindicatie onvoldoende voor plaatsbepaling in de 1e lijn.
Toepassing van tramadol bij plaatsing van een spiraal is, naast het feit dat er slechts beperkt bewijs voor is, in de praktijk niet aan te bevelen, omdat dit middel vaak acute bijwerkingen, zoals duizeligheid en misselijkheid, veroorzaakt. Om deze te voorkomen wordt aanbevolen de dosering langzaam op te titreren, terwijl bij spiraalplaatsing snel effect is gewenst (zie de NHG-Standaard Pijn).
Er is geen onderzoek gevonden naar het effect van misoprostol oraal. In Nederland is misoprostol alleen voor orale toediening (met registratie-indicatie preventie van
door NSAID’s veroorzaakte peptische ulcera) en een vaginale toediening (met registratie-indicatie inleiding van de bevalling bij een onrijpe cervix). Het gebruik van misoprostol als pijnbestrijding bij plaatsing van een spiraal is dus off-label. De gegevens uit de onderzoeken wijzen op meer klachten bij de vrouw en leveren dus geen onderbouwing voor het aanbevelen van off-labelgebruik in de 1e lijn.