Bij borstvoeding
De WHO adviseert voor vrouwen die borstvoeding geven tot 6 weken post partum een absolute contra-indicatie. Voor de periode van 6 weken tot een half jaar post partum geldt een relatieve contra-indicatie. De WHO geeft hierbij aan dat het risico op VTE vergelijkbaar is bij vrouwen die wel en vrouwen die geen borstvoeding geven. Het advies lijkt vooral voort te komen uit zorgen
over invloed op het kind, ook al is dit niet aangetoond in onderzoek. De WHO merkt op dat het onderzoek van slechte kwaliteit is. 14 Aangezien het onvoldoende zeker is of
combinatiepreparaten nadelige invloed hebben op de borstvoeding (zie hoofdtekst) ziet de
werkgroep geen reden om gebruik vanaf 6 weken post partum af te raden. De vrouw dient daarbij wel geïnformeerd te worden over de mogelijke invloed op de borstvoeding, en het advies te krijgen om zo nodig regeldagen in te lassen.
Bij flesvoeding
In aansluiting op het advies van de WHO geldt het advies om na minimaal 3 weken te starten, tenzij er sprake is van risicofactoren voor trombose, bijvoorbeeld immobilisatie, obesitas of roken.
14
Starten met methodes met alleen progestageen Bij borstvoeding
In de NHG-Standaard zijn de adviezen in de productinformatie (SmPC-teksten) gevolgd. 23 Deze zijn iets terughoudender dan de WHO, die geen probleem ziet in het direct post partum starten met een methode met alleen progestageen, al is er enige reserve met betrekking tot de prikpil. De WHO adviseert deze bij voorkeur pas 6 weken post partum te starten, wat overeenkomt met het advies in de productinformatie. Uit onderzoek blijkt geen nadelige invloed op het kind, maar het onderzoek is slecht opgezet. Uit dieronderzoek zijn er aanwijzingen dat progestageen invloed hebben op het brein in ontwikkeling. 14 De blootstelling aan hormonen is bij de prikpil hoger dan bij andere methodes met alleen progestageen.
Bij flesvoeding
Volgens de WHO is er geen bezwaar tegen starten met methodes met alleen progestageen. In de SmPC-tekst voor de pil met alleen progestageen en het implantatiestaafje staat echter het advies om pas na 3 weken te starten. De SmPC-teksten voor de prikpil adviseren start < 18 dagen post partum (i.m.-versie) of < 5 dagen (s.c.-versie). 23 Omwille van eenduidigheid in adviezen is er in de NHG-Standaard voor gekozen om voor alle methodes met alleen progestageen hetzelfde advies te hanteren: starten vanaf 3 weken post partum.
Koper- of hormoonspiraal plaatsen
De WHO adviseert om spiralen of binnen 48 uur na geboorte van de placenta in te brengen, of minimaal 4 weken post partum. Dit advies lijkt voornamelijk gebaseerd op het risico op expulsie, dat vooral in de periode tussen 48 uur en 4 weken post partum verhoogd zou zijn. 14
In een systematische review bevestigen Jatlaoui et al. deze conclusie: het expulsierisico bedraagt bij inbrengen < 10 minuten post partum 10,0%, bij inbrengen 10 minuten tot 4 weken post partum 28,7%, en bij inbrengen > 4 weken post partum nog maar 1,9%. 80 De WHO maakt geen
onderscheid naar het wel of niet geven van borstvoeding en lijkt niet te hebben meegewogen dat het geven van borstvoeding het risico op uterusperforatie verhoogt. Dit laatste blijkt uit
In een Europees cohortonderzoek (n = 61.448) van Heinemann et al. werd gevonden dat
plaatsing tijdens lactatie het risico op perforatie verhoogde. De incidentie bij de hormoonspiraal bedroeg 6,3 per 1000 inserties (95%-BI 4,1 tot 9,3) en voor de koperspiraal 3,7 per 1000
inserties (95%-BI 1,8 tot 6,8). De risicotoename was voor de koper- en hormoonspiraal vergelijkbaar (respectievelijk RR 6,1; 95%-BI 3,9 tot 9,6 en RR 7,8; 95%-BI 2,8 tot 21,4). Het risico was alleen verhoogd bij ≤ 36 weken post partum. Ook bij vrouwen die geen borstvoeding gaven was het risico op uterusperforatie de 1e 36 weken post partum hoger dan daarna, maar in beide groepen was het risico laag (≤ 36 weken post partum incidentie 1,7 (0,8 tot 3,1) en > 36 weken post partum 0,7 (0,5 tot 1,1) per 1000 inserties). 111 Er is geen onderscheid naar klinisch relevante termijnen, zoals plaatsing 6,12 of 20 weken post partum.
Ook in een prospectief follow-uponderzoek (n = 8512) van Caliskan et al. met koperspiralen (TCu380 A), werd een groter risico gezien bij plaatsing van het spiraaltje tijdens de 1e 6 maanden post partum. Bij alle vrouwen werd > 12 maanden (of eerder bij klachten) een
transvaginale echo verricht om een perforatie vast te stellen. In totaal werden er 18 perforaties (0,2%) gevonden (incidentie 2,2 per 1000 inserties), waarvan 90% bij plaatsing binnen een jaar post partum optrad. Het risico op een baarmoederperforatie was significant groter bij plaatsing tussen 0-3 maanden en 4-6 maanden dan bij plaatsing op een later tijdstip (relatief risico (RR) respectievelijk 11,7; 95% BI 2,8 tot 49,2 en 13,2; 95% BI 2,8 tot 62). 110 De
betrouwbaarheidsintervallen waren in dit onderzoek erg breed, waardoor er onzekerheid ontstaat over de daadwerkelijke risicoverhoging. Er werd geen onderscheid gemaakt tussen het wel of niet geven van borstvoeding.
Ook een retrospectieve analyse van nationale farmacovigilantiecentra in Nederland, Nieuw-Zeeland, Zwitserland en Duitsland en een retrospectieve analyse van gegevens uit een
ziekenhuisdatabase in Finland leverden aanwijzingen voor een verband tussen uterusperforatie en het geven van borstvoeding, maar de onderzoeksopzetten leenden zich niet voor het trekken van conclusies hierover. 169112
In de productinformatie (SmPC) van de hormoonspiraal wordt overigens geadviseerd het spiraaltje minimaal 6 weken post partum in te brengen, als de baarmoeder weer de normale grootte heeft gekregen. In dit advies wordt geen onderscheid gemaakt naar het geven van borstvoeding. 23
Conclusie spiralen
De minimale termijn waarna een spiraal geplaatst kan worden is volgens de WHO 4 weken en volgens de productinformatie van de hormoonspiraal 6 weken. Bij vroegere plaatsing is het risico op expulsie aanzienlijk verhoogd. Bij plaatsen van een koper- of hormoonspiraal binnen 36 weken post partum bij borstvoedende vrouwen is het risico op uterusperforatie verhoogd van ongeveer 1 op 1000 naar ongeveer 6 op 1000 inserties.
Overweging spiralen
Het absolute risico op uterusperforatie is laag, maar uterusperforatie kan aanzienlijke morbiditeit veroorzaken en de perforatie moet meestal chirurgisch worden behandeld. Daar staat tegenover dat plaatsing wel zekerheid geeft over anticonceptie.
Uterusperforatie
Uterusperforatie kan partieel of volledig zijn. Partieel houdt in dat het spiraaltje nog in contact is met de uterus. Het kan wel volledig door endo- en myometrium heen geperforeerd zijn. Bij volledige perforatie ligt het spiraaltje los in de buikholte, meestal in het cavum Douglasi. Soms zijn de darmen of de blaas geperforeerd. Na verloop van tijd kan een partiële perforatie door migratie van het spiraaltje alsnog een volledige perforatie worden.
De perforatie kan acuut optreden, maar ook pas in 2e instantie ten gevolge van geleidelijke erosie door het myometrium heen.
Het vermoeden van uterusperforatie kan ontstaan doordat de sonde verder dan verwacht ingebracht kan worden, of door buikpijnklachten, koorts en aanhoudend bloedverlies na plaatsing. In dat geval is er een indicatie voor een transvaginale echo.
Vaak is er klinisch geen vermoeden van een uterusperforatie: zelfs bij volledige perforatie kunnen de draadjes volledig zichtbaar zijn. Meestal zijn bij controle na 6 weken de draadjes dan alsnog niet meer zichtbaar. In dat geval is er ook een indicatie voor een transvaginale echo. Uit diverse onderzoeken blijkt dat een aanzienlijk deel van de uterusperforaties pas na langere tijd (> 1 jaar) herkend wordt.
In sommige gevallen wordt de perforatie pas ontdekt naar aanleiding van een (extra-uteriene) zwangerschap.
Behandeling bestaat uit verwijderen van het spiraaltje en herstellen van de perforatie, door middel van laparoscopie of laparotomie. Soms is herstel aan blaas en/of darmen nodig.