Bij het aanwijzen van een voorkeursmiddel binnen de koperspiralen wordt een afweging gemaakt op grond van effectiviteit (betrouwbaarheid), veiligheid, tolerantie (bijwerkingen), toepasbaarheid, en gebruiksgemak. In het geval van gelijkwaardige middelen wordt het aantal middelen op basis van de kosten beperkt tot maximaal 3 (zie NHG-Standpunt Werkwijze keuze geneesmiddelen). Gebruiksgemak is bij spiralen geen relevant criterium. Zie tabel 10 voor in Nederland verkrijgbare koperspiralen. Niet-vermelde koperspiralen van MI-DIU bevatten naast koper ook zilver en zijn in deze inventarisatie niet meegenomen.
Tabel 10 Overzicht in Nederland beschikbare koperspiralen#
Type Cu (mm2) Stamlengte (mm) Duur registratie (jaar) T-vormige spiralen
T-Safe Cu 380A QL 380 36 10
TCu 380A Be Free 380 36 10
T-Protect 380 TCu 380 36 10
Etherena 380 TCuA Be Free 380 36 10
MI-DIU T 380 Cu 380 30,5/33/36 10
Hoefijzervormige spiralen
Multi Safe Cu 375 375 35 5
Multi Safe Short Cu 375 SL 375 30 5
Multi-arm Cu 375 Be Free 375 35,5 5
Multi-arm Cu 375 Short Be Free 375 29,5 5
Flexi-T-spiralen Flexi T 300 300 29 5 Flexi T plus 300 300 32 5 Flexi T plus 380 380 32 5 Gynefix Gynefix 220 220 20 5 Koperballetjes
Ballerine MIDI Cu 300 IUB* 300 nvt 5
# Dit overzicht beoogt niet volledig te zijn en er kunnen geen rechten aan worden ontleend, raadpleeg voor een actueel overzicht de websites van leveranciers van koperspiralen.
Stap 1: Weging per factor Betrouwbaarheid:
In een cochranereview zijn de betrouwbaarheid en de bijwerkingen van 10 verschillende koperspiralen vergeleken. Er werden 35 gerandomiseerde onderzoeken geïncludeerd met 18 verschillende vergelijkingen. De TCu 380A (in Nederland verkrijgbaar in de vorm van
meerdere generieke varianten, zie tabel 10) werd onderzocht in 15 RCT’s (n = 19.231). De Multiload Cu 375, in Nederland verkrijgbaar in de vorm van generieke varianten, zie tabel 10) werd onderzocht in 9 RCT’s (n = 9448), waarvan in 3 (n = 7048) de vergelijking werd gemaakt met de TCu 380A spiraal. Een voorloper van de Flexi T 300, de Cu Safe 300, werd in een onderzoek (n = 600) vergeleken met de Tcu 380A spiraal. Conclusie van de review is dat de betrouwbaarheid van de Tcu 380A (en van Tcu 380S, die niet in Nederland op de markt is) het hoogst is. Na 1 jaar is met TCu 380A de kans op zwangerschap 0,0-1,0%, voor Multiload Cu 375 was dit 0,3-1,2%. In het algemeen was de betrouwbaarheid van koperspiralen met ≥ 300 mm2 Cu hoger dan van de koperspiralen met < 300 mm2 Cu (0,0-1,2% versus 0,3-2,2% kans op
zwangerschap na 1 jaar). 77
In een cochranereview bespreken O’Brien et al. 2 RCT’s (n = 4946) waarin de Gynefix-spiraal wordt vergeleken met de Tcu 380A of Tcu 380S. Er werd geen significant verschil gevonden in zwangerschapskans na 1 jaar en 3 jaar. 76 Daarna is een vervolg van 1 van
deze RCT’s gepubliceerd. Het gaat om een RCT vanuit 22 deelnemende centra, onder andere in Brazilië, Chili en China, met 4063 deelneemsters. De follow-upduur was 8 jaar. Bij vrouwen met de Gynefix traden in het 1e jaar meer zwangerschappen op: met Gynefix 1,3% (95%-BI 0,9 tot 2,0) en met Tcu 380A 0,5% (95%-(95%-BI 0,3 tot 0,9). Tussen jaar 2 tot 8 werd de cumulatieve zwangerschapskans bij de Gynefix geleidelijk lager dan bij de Tcu 380A: na 8 jaar
met Gynefix 2,5% (95%-BI 1,8 tot 3,4) en met Tcu 380A 2,9 (95%-BI 2,2 tot 3,9). 78
Veiligheid
In de besproken cochranereviews werden tussen de verschillende koperspiralen geen klinisch relevante verschillen gevonden in het risico op extra-uteriene graviditeit (EUG) en
uterusperforatie. 7776 In de vervolg-RCT vonden Meirik et al. na 8 jaar een lager cumulatief risico op EUG’s bij gebruiksters van de Gynefix (0,1; 95%-BI 0,0 tot 0,4) dan bij gebruiksters van de TCu 380A (0,5; 95%-BI 0,2 tot 1,0). Er waren geen uterusperforaties. 78
Bijwerkingen
In de besproken cochranereviews werden tussen de verschillende koperspiralen geen klinisch relevante verschillen gevonden in het risico op bijwerkingen, zoals pijn en overmatig bloedverlies. Ook bestonden er geen verschillen in het risico op voortijdig laten verwijderen van het spiraaltje.
7776 In de vervolg-RCT vonden Meirik et al. na 8 jaar bij gebruiksters van de Gynefix een kleiner cumulatief risico op verwijdering van het spiraaltje vanwege pijn, maar het totale aantal
verwijderingen vanwege medische klachten verschilde niet. 78
Toepasbaarheid
in risico op een mislukte plaatsing van de verschillende koperspiralen gevonden. Het risico op expulsie leek hoger te zijn bij de Multiload Cu 375 en bij de Tcu 380S, maar kwantitatieve gegevens hierover zijn lastig uit de review te extraheren. 77 Het risico op een mislukte plaatsing van Gynefix lijkt wel groter te zijn dan bij de Tcu 380A. Het grootste onderzoek, waarvan Meirik et al. de vervolganalyse hebben gepubliceerd, mislukten 53 van de 2155 plaatsingen van de Gynefix, ten opzichte van 1 van 2185 bij de Tcu 380A. Het risico op expulsie is groter bij de Gynefix (6 versus 3%). 7678
Gebruiksgemak
Mogelijk is voor het gebruiksgemak de registratietermijn relevant. Deze is het langst voor de T-spiralen: 10 jaar. De overige koperspiralen zijn geregistreerd voor 5 jaar.
Stap 2: Kosten
Per gebruiksjaar zijn de hoefijzervormige spiralen en Flexi-spiralen iets duurder dan de T-spiralen, maar in aanschaf zijn de hoefijzervormige spiralen en Flexi-T-spiralen het
goedkoopst: ongeveer € 52-55 tegen € 70 voor een T-spiraal. De Gynefix is met ongeveer € 135 het duurst, ook per gebruiksjaar (prijzen gebaseerd op informatie op de corporate websites,
geraadpleegd september 2019).
Conclusie
Spiralen met > 300 mm2 koper zijn in het algemeen betrouwbaarder dan spiralen met minder koperoppervlak. De TCu 380A, Multiload Cu 375 en Gynefix zijn het betrouwbaarst.
Er zijn onvoldoende aanwijzingen voor het bestaan van klinisch relevante verschillen in veiligheid en bijwerkingen tussen de verschillende koperspiralen.
Er zijn geen onderzoeksgegevens gevonden over:
de specifieke varianten van de TCu 380A en Multiload Cu 375 die in Nederland op de markt zijn (zie tabel 10)
Flexi-T-spiralen, met uitzondering van het onderzoek met de voorloper van de Flexi T 300, de Cu Safe 300
koperspiralen met korte stamlengte
De Gynefix is door de speciaal vereiste inbrengtechniek mogelijk minder makkelijk toepasbaar dan andere koperspiralen (mogelijk groter risico op mislukte plaatsing of expulsie).
De registratietermijn van T-spiralen is 10 jaar en die van hoefijzervormige koperspiralen en Gynefix 5 jaar.
Overwegingen
De kwaliteit van het bewijs uit de cochranereview van Kulier is matig. De kwaliteit van de ingesloten RCT’s was laag, door onduidelijkheid over de methode voor randomisatie en de toegepaste analyses, het ontbreken van duidelijke criteria over uitkomstmaten, meestal geen of beperkte blindering, en de korte follow-upduur (korter dan de gebruiksduur van een spiraal). De review biedt alleen relatieve risico’s per gemaakte vergelijking, en geen absolute aantallen Hierdoor is het niet mogelijk de relevantie van gevonden verschillen in te schatten. Ook de kwaliteit van het bewijs uit de cochranereview van O’Brien is matig. Het relevantste onderzoek uit deze review is dat waarover Meirik et al. een vervolg hebben gepubliceerd. In dit onderzoek ontbreekt blindering, is de methode voor allocatie niet duidelijk omschreven, en vooral in de vervolgpublicatie is het verlies van follow-up hoog: ongeveer 20%.
Het is onduidelijk op basis waarvan een koperspiraal als ‘generieke’ variant van een andere koperspiraal gezien mag worden. Omdat koperspiralen een medisch hulpmiddel zijn, gelden voor het op de markt brengen daarvan andere, minder strenge, eisen dan voor geneesmiddelen. Voor het aantonen van effectiviteit van bijvoorbeeld een koperspiraal die vergelijkbaar is aan een versie die reeds op de markt is, volstaan kopieën van het onderzoek naar die eerdere versie. Zie voor meer informatie https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/medische-hulpmiddelen. In deze NHG-Standaard is ervan uitgegaan dat onderzoeksgegevens extrapoleerbaar zijn naar de generieke varianten, omdat ze qua koperhoeveelheid, stamlengte en dergelijke vergelijkbaar zijn met de merkvarianten. Kwaliteitsverschillen tussen spiralen zijn echter niet uit te sluiten. Het bezwaar ten aanzien van Gynefix is dat deze spiraal een specifieke inbrengtechniek vereist, die sterk afwijkt van andere koperspiralen. Ook voor andere koperspiralen geldt dat de
inbrengtechniek per spiraal verschillend is. Daarom is het van belang dat de huisarts bepaalt welke spiraal geplaatst wordt, zodat de huisarts ervaring op kan doen met 1 of 2 koperspiralen.