Trombofilie
Hiervoor geldt een absolute contra-indicatie. Hoewel mede afhankelijk van de aard van de trombofilie en de familieanamnese, is het VTE-risico bij pilgebruiksters met alle vormen van trombofilie sterk verhoogd ten opzichte van pilgebruiksters zonder trombofilie (zie tabel 2).
Familieanamnese VTE
Hiervoor geldt een relatieve contra-indicatie, waarbij op grond van het aantal aangedane
familieleden en andere risicofactoren, zoals leeftijd, roken en overgewicht, een afweging gemaakt moet worden. Uit een meta-analyse, die ook de bron is voor tabel 2, blijkt dat bij vrouwen zonder trombofiliedefect, maar met een positieve eerstegraads familieanamnese voor VTE het risico op VTE 2 keer zo hoog is als bij vrouwen zonder positieve familieanamnese (RR 2,2; 95%-BI 1,9 tot 2,6). Dit risico loopt verder op naarmate er meerdere familieleden zijn aangedaan. Mogelijk zijn nog niet-ontdekte genetische trombofiliedefecten verantwoordelijk voor deze risicotoename. Het aantal vrouwen dat pilgebruik zou moeten vermijden om 1 diagnose VTE te voorkomen is echter duidelijk lager dan bij vrouwen met aangetoonde trombofiliedefecten. 111213 De
NHG-Standaard wijkt op dit punt af van de aanbeveling van de WHO, die in het algemeen geen belemmering ziet voor combinatiepreparaten bij een positieve familieanamnese voor VTE.
Tabel 2 Risico op VTE bij pilgebruik naar soort trombofiliedefect en familieanamnese voor trombofilie of VTE
Situatie pilgebruikster Familieanamnese Risico op
VTE per jaar pilgebruik, % Aantal vrouwen dat pilgebruik moet vermijden om 1 geval van VTE te voorkomen Vrouw met antitrombine, proteïne-C- of
proteïne-S-deficiëntie vrouwelijke familieleden met deficiëntie 4,3 28
vrouwelijke familieleden zonder deficiëntie 0,7 niet berekend
Vrouwen met factor V Leiden or
prothrombine-20210A-mutatie, en: vrouwelijke familieleden met de mutatie 0,5 333
vrouwelijke familieleden zonder de mutatie 0,2 niet berekend
Vrouw zonder bekend trombofiliedefect geen VTE bij eerstegraads familie 0,04 3333
wel VTE bij eerstegraads familie 0,08 1667 Gemaakt op basis van de tabel in de Richtlijn Antitrombotisch beleid, NIV, 2015.
Bij (verhoogd risico op) ischemische hart- vaatziekten HVZ
Huidige ischemische HVZ en HVZ in de voorgeschiedenis geldt als absolute contra-indicatie. 14
Roken
Roken door vrouwen ≥ 35 jaar geldt als absolute contra-indicatie, omdat:
Uit observationeel onderzoek blijkt dat het risico op ischemische HVZ bij pilgebruiksters door roken toeneemt; in een meta-analyse van 19 patiënt-controleonderzoeken en 4
cohortonderzoeken wordt een oddsratio voor rokende pilgebruiksters ten opzichte van niet-rokende niet-pilgebruiksters berekend van 9,52 (95%-BI 5,41 tot 16,72). 15 Hoewel de kwaliteit van dit bewijs door de observationele onderzoeksopzet laag is, ligt het voor de hand dat roken een extra toename van het risico op HVZ geeft bij pilgebruiksters. Het is tenslotte een bekende risicofactor voor HVZ (zie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement). Vooral ≥ 35 jaar stijgt de incidentie van HVZ bij vrouwen en daarom acht de werkgroep de risicotoename door roken vanaf die leeftijd relevant genoeg voor een absolute contra-indicatie. 16
Er is beperkt bewijs, ook van lage kwaliteit, dat vooral het roken van > 15 sigaretten per dag invloed heeft op het risico op HVZ. Uit een genest patiënt-controleonderzoek blijkt bijvoorbeeld dat pilgebruiksters die ≥ 15 sigaretten per dag roken ten opzichte van niet-pilgebruiksters die niet roken een relatief risico op myocardinfarct hebben van maar liefst 20,8 (95%-BI 5,2 tot 83,1), in vergelijking met een relatief risico van 3,5 (95%-BI 1,3 tot 9,5) voor pilgebruiksters die < 15 sigaretten per dag roken. 17 Dit onderzoek is ook geïncludeerd in bovenstaande
systematische review van Khader, maar daarin werd niet onderzocht wat de invloed van het aantal sigaretten per dag was. De werkgroep vindt de risicotoename ook bij roken < 15 sigaretten relevant genoeg voor een contra-indicatie, en wijkt in die zin af van de aanbeveling van de WHO, die alleen voor vrouwen ≥ 35 jaar die ≥ 15 sigaretten per dag roken een absolute contra-indicatie adviseert.
Diabetes mellitus
Voor vrouwen met diabetes mellitus die slecht gereguleerd is, of met micro- of macrovasculaire complicaties, of die al > 20 jaar bestaat, geldt een absolute contra-indicatie. Aangenomen wordt dat vrouwen in deze situaties een aanzienlijk verhoogd risico hebben op ischemische HVZ, hoewel een cochranereview van 4 RCT’s naar de invloed van onder andere combinatiepreparaten op diabetes mellitus type 1 en 2 (glucosewaarden, micro- en macrovasculaire complicaties) vanwege matige kwaliteit (korte follow-upduur, gesponsord door farmaceutische industrie of gebruik van secundaire uitkomstmaten) het niet toeliet om betrouwbare conclusie te trekken. 18
Meerdere risicofactoren voor ischemische HVZ
Hiervoor geldt afhankelijk van de hoogte van het ingeschatte risico een absolute of relatieve contra-indicatie. Dit wijkt enigszins af van de aanbeveling van de WHO. Deze adviseert voor slecht gereguleerde hypertensie een absolute contra-indicatie, en voor goed gereguleerde hypertensie, of meerdere risicofactoren voor HVZ, een relatieve contra-indicatie. Deze aanbeveling komt voort uit beperkt bewijs dat het risico op HVZ bij gebruiksters van combinatiepreparaten met
hypertensie aanzienlijk groter is dan bij niet-pilgebruiksters zonder hypertensie. In een meta-analyse van 19 patiënt-controleonderzoeken en 4 cohortonderzoeken wordt bijvoorbeeld de oddsratio voor HVZ bij pilgebruiksters met hypertensie ten opzichte van niet-pilgebruiksters zonder hypertensie berekend op 9,30 (95%-BI 3,89 tot 22,23). Voor pilgebruiksters in het algemeen, zonder uitsplitsing naar wel/geen hypertensie, werd een oddsratio gevonden van 2,48 (95%-BI 1,91 tot 3,22). 1415 De invloed van overige risicofactoren is niet bekend. Het lijkt de werkgroep pragmatischer om het risico op HVZ in te schatten op basis van het volledige
risicoprofiel en op basis daarvan te besluiten of gebruik van combinatiepreparaten verantwoord is.
Bij (verhoogd risico op) mammacarcinoom Mammacarcinoom
Bij mammacarcinoom actueel of in de voorgeschiedenis geldt een absolute contra-indicatie voor hormonale anticonceptie. Dit sluit aan op de aanbeveling in de conceptrichtlijn Borstkanker van het NABON en de Nederlandse Internisten Vereniging (2019). De WHO maakt onderscheid tussen mammacarcinoom < 5 of > 5 jaar geleden, maar hiervoor lijkt geen bewijs te zijn. 14
Dragerschap BRCA-genmutatie/belaste familieanamnese
Zie het detail bij het kader Anticonceptie voor vrouwen met een BRCA-genmutatie of belaste familieanamnese voor mammacarcinoom.
Bij migraine met aura
De contra-indicatie bij migraine met aura wordt toegelicht in het onderstaande detail Contra-indicaties combinatiepreparaten bij migraine.
Na bariatrische chirurgie
Voor orale combinatiepreparaten na ingrepen die (mede) als doel hebben om malabsorptie van voedingsstoffen te bewerkstelligen, zoals een jejuno-ileale bypass en biliopancreatische omleiding, geldt een absolute contra-indicatie. Dit is strenger dan de aanbevelingen in een Amerikaanse CDC-richtlijn. Dit is een gelijksoortige richtlijn als die van de WHO. In de WHO-richtlijn staan geen aanbevelingen over de gevolgen van bariatrische chirurgie voor de keuze voor een
anticonceptiemethode. Het CDC adviseert een relatieve contra-indicatie, vanwege het feit dat er geen bewijs is voor een verminderde opname van orale preparaten, en dus voor een verminderde betrouwbaarheid, maar dit op theoretische gronden wel goed mogelijk is. 19 De werkgroep vindt het voldoende voor de hand liggen dat de opname verminderd is, en neemt met een absolute contra-indicatie het zekere voor het onzekere.
Bij overgewicht/obesitas
Er geldt een relatieve contra-indicatie voor de pleister bij een BMI > 30, vanwege het risico op verminderde betrouwbaarheid. In een systematische review naar de invloed van obesitas op de betrouwbaarheid van combinatiepreparaten worden 2 onderzoeken van redelijke kwaliteit beschreven die hier aanwijzingen voor leveren. Een onderzoek (n = 3319) leverde aanwijzingen voor een verminderde betrouwbaarheid bij vrouwen met een lichaamsgewicht van ≥ 90 kg. Gedurende de follow-up van 6 tot 13 cycli traden bij deelneemsters met lichaamsgewicht ≥ 90 kg (3% van het totaal aantal deelneemsters, n = 100) 5 zwangerschappen op en bij de deelneemsters
met lichaamsgewicht < 90 kg (97% van het totaal aantal deelneemsters, n = 2219) in totaal 10 zwangerschappen. Verdere analyse werd niet verricht. Een ander onderzoek (n = 1523) liet zien dat vanaf een BMI > 30 de betrouwbaarheid afnam (voor leeftijd en etniciteit gecorrigeerde relatieve risico op zwangerschap 8,8 (95%-BI 2,5 tot 30,5). In dit onderzoek hadden 152 vrouwen een BMI > 30. Er zijn geen aanwijzingen dat obesitas de betrouwbaarheid van orale
combinatiepreparaten beïnvloedt. Er werden geen onderzoeken naar de betrouwbaarheid van de vaginale ring bij vrouwen met overgewicht gevonden. 20 De WHO adviseert voor de pleister overigens een relatieve contra-indicatie vanaf een lichaamsgewicht ≥ 90 kg. 14 Een Britse richtlijn sluit hierop aan. 21 Het lichaamsgewicht geeft echter maar beperkte informatie over het bestaan van obesitas. Daarom is in deze standaard gekozen voor het afkappunt op basis van een BMI > 30, zoals gebruikt in 1 van de 2 onderzoeken.