Er zijn 2 verschillende spiralen met levonorgestrel op de markt, namelijk de hormoonspiraal met 52 mg levonorgestrel (LNG-IUD 52) en met 19,5 mg levonorgestrel (LNG-IUD 19,5) (zie tabel 12). Geclaimde voordelen van LNG-IUD 19,5 zijn dat het vanwege zijn kleinere afmetingen makkelijker in te brengen is en geschikter is voor nulliparae. Daarnaast zou door de lagere hormoondosering de kans op amenorroe en hormoongerelateerde bijwerkingen kleiner zijn.
In dit detail wordt voor het aanwijzen van een voorkeurspiraal een afweging gemaakt op grond van effectiviteit (betrouwbaarheid), veiligheid, tolerantie (bijwerkingen), toepasbaarheid, en gebruiksgemak. In het geval van gelijkwaardigheid wegen de kosten mee (zie NHG-Standpunt Werkwijze keuze van geneesmiddelen). Gebruiksgemak is bij spiralen geen relevant criterium. De afweging is voornamelijk gebaseerd op een review van het Geneesmiddelenbulletin waarin de plaats van LNG-IUD 19,5 ten opzichte van LNG-IUD 52 wordt besproken. 125 De auteurs van deze review hebben geen enkel onderzoek gevonden waarin deze spiralen direct met elkaar worden vergeleken. Wel is er De gevonden Pearl Index na drie jaar behandeling met de LNG-IUD 16 was 0,82 (0,27-1,92) ten opzichte van 0 (0-0,59) voor de LNG-IUD 52, waarbij geen
dosis-responsrelatie kon worden vastgesteld. De gevonden Pearl Index na drie jaar behandeling met de LNG-IUD 16 was 0,82 (0,27-1,92) ten opzichte van 0 (0-0,59) voor de LNG-IUD 52, waarbij geen dosis-responsrelatie kon worden vastgesteldeen fase II-RCT (n = 502) gevonden waarin een op LNG-IUD 19,5 lijkend spiraaltje wordt vergeleken met LNG-IUD 52. Het geteste spiraaltje in het onderzoek was iets kleiner (28 x 28 x 3,8 mm) dan de LNG-IUD 19,5. De follow-up duurde 3 jaar.
75 De kwaliteit van het bewijs is voor de vergelijking van beide spiralen zeer laag. Ten 1e door een gebrek aan mogelijkheid om te blinderen, door het verschil in uiterlijk van de spiralen. Dit kan de resultaten, vooral over het gemak van inbrengen door het arts, en door de vrouw ervaren pijn daarbij, vertekenen. Ten 2e doordat er slechts gegevens zijn uit 1 onderzoek, en dit onderzoek is gefinancierd door een farmaceutisch bedrijf. Aanvullend is sprake van een risico op indirect bewijs, omdat de onderzochte spiraal niet helemaal hetzelfde was als LNG-IUD 19,5. Bovendien is de steekproefgrootte na publicatie van het onderzoeksprotocol naar beneden aangepast.
Tabel 12 Overzicht in Nederland beschikbare hormoonspiralen
Inhoud (mg levonorgestrel) Afmeting (b,h,Ø in mm) Afgifte (microg/dag)* Duur registratie (jaar) LNG-IUD 52 52 32 x 32 x 4,4 Initieel: 20
Na 1 jaar: 18 Na 5 jaar: 10 Na 6 jaar: 9
Gemiddeld over 6 jaar: 15 6
LNG-IUD 19,5 19,5 28 x 30 x 3,8 Initieel: 17,5 Na 1 jaar: 9,8 Na 5 jaar 7,4
Gemiddeld over 5 jaar: 9,0 5
Stap 1: Weging per factor Betrouwbaarheid
Bij het op LNG-IUD 19,5 lijkende spiraaltje was de kans op zwangerschap na 3 jaar 0,82 per 100 vrouwjaren (95%-BI 0,27 tot 1,92) en bij het LNG-IUD 52 0 (95%-BI 0 tot 0,59). 75 Er zijn uit onderzoeken waarin de LNG-IUD 19,5 werd vergeleken met andere spiralen geen aanwijzingen voor belangrijke verschillen in betrouwbaarheid tussen LNG-IUD 19,5 en LNG-IUD 52 gevonden.
126127 Veiligheid
Relevant voor veiligheid zijn het optreden van uterusperforatie, pelvic inflammatory disease (PID) en extra-uteriene graviditeit (EUG). In het fase II-onderzoek van Gemzell waren 2 van de 5 zwangerschappen bij het gebruik van het op LNG-IUD 19,5 lijkende spiraaltje extra-uterien. Bij gebruiksters van het LNG-IUD 52 traden geen zwangerschappen op. Er trad in beide groepen geen enkele uterusperforatie op, en er waren geen verschillen in het voorkomen van PID. 75
Bijwerkingen
In het onderzoek waarin een op LNG-IUD 19,5-lijkend spiraaltje wordt vergeleken met LNG-IUD 52 werd voor het optreden van amenorroe geen significant verschil gevonden tussen de spiralen (LNG-IUD 19,5 18,9% en LNG-IUD 52 23,6%). Klinisch relevant is vooral het aantal
verwijderingen vanwege bloedingsproblemen, omdat lang niet alle vrouwen bijvoorbeeld
amenorroe problematisch vinden. Daar waren helaas geen gegevens over. Over het geheel was er geen significant verschil in het aantal vrouwen dat het spiraaltje liet verwijderen (ongeveer 28%). Er werd geen significant verschil gevonden in hormoongerelateerde bijwerkingen. 75125
Toepasbaarheid
In de fase-II-RCT vonden significant meer artsen de plaatsing van het op LNG-IUD 19,5 lijkende spiraaltje makkelijk dan de plaatsing van de LNG-IUD 52 (94% versus 86%). Significant meer vrouwen die het op de LNG-IUD 19,5-lijkende spiraaltje kregen vonden de plaatsing niet of
nauwelijks pijnlijk (72,3 versus 57,9% bij LNG-IUD 52). Ook een kleinere kans op expulsie zou een voordeel kunnen zijn van de kleinere LNG-IUD 19,5, hoewel er geen aanwijzingen zijn dat bij het LNG-IUD 52 meer expulsie optreedt dan bij koperspiralen. In de RCT trad expulsie in beide groepen even vaak op (bij 2% van de vrouwen met het op LNG-IUD 19,5 lijkende spiraaltje en bij 1,6% van de vrouwen met het LNG-IUD 52). 75125
Stap 2: Kosten
Beide spiralen zijn even duur (± € 130). Zie www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd april 2020.
Conclusie
De LNG-IUD 19,5 is waarschijnlijk even betrouwbaar als de LNG-IUD 52.
Er is onzekerheid over het bestaan van klinisch relevante verschillen in veiligheid en bijwerkingen tussen de LNG-IUD 19,5 en de LNG-IUD 52.
Er is onzekerheid over het bestaan van verschillen in inbrenggemak en ervaren pijn bij het inbrengen tussen de LNG-IUD 19,5 en de LNG-IUD 52.
Overwegingen
Het beschreven onderzoek levert aanwijzingen voor beter inbrenggemak van de LNG-IUD 19,5, terwijl er verder geen aanwijzingen zijn voor verschillen in effectiviteit en bijwerkingen. De kosten zijn hetzelfde. De kwaliteit van het bewijs uit dit onderzoek is echter onvoldoende om op basis hiervan de plaats van de LNG-IUD 19,5 ten opzichte van de LNG-IUD 52 te kunnen bepalen.
Er is weinig klinische ervaring met de toepassing van de LNG-IUD 19,5. Door de lagere hormoondosering in de LNG-IUD 19,5 kan deze in theorie vaker spotting geven in plaats van amenorroe. Dit blijkt niet uit het beschreven onderzoek, maar ook hier geldt dat de kwaliteit van het bewijs onvoldoende is om deze zorg te weerleggen.