De GGZ en daarmee ook de verslavingszorg zijn sterk in verandering. Hieronder schetsen we de meest in het oog springende trends en ontwikkelingen.
Schaalvergroting
Organisatorisch heeft de verslavingszorg de afgelopen twintig jaar veel veranderingen doorgemaakt. In 1993 waren 60 instellingen als lid van de Nederlandse Vereniging voor Instellingen voor Verslavingszorg (NeVIV) ingeschreven en in 1996 nog zo’n 40.
Als resultaat van de fusiegolven van de afgelopen jaren zijn er in nu nog twaalf categorale (premiegefinancierde) regionale instellingen voor verslavingszorg over, waaronder meer dan 200 locaties vallen. Inmiddels zijn ook enkele regionale instellingen voor verslavingszorg gefuseerd met regionale GGZ-
instellingen of instellingen voor maatschappelijke opvang. Andere instellingen die specifiek aan verslaafden zorg bieden zijn enkele GGD’en (met name GGD
Amsterdam), Algemeen Psychiatrische Ziekenhuizen / geïntegreerde ggz- instellingen en diverse andere (deels particuliere) initiatieven en stichtingen, zoals het Leger de Heils, de Stichting HuisKamer Project Drugverslaafden (HKPD) in Vlissingen, stichting De Hoop en de straatdokters.
‘Nieuwe’ aanbieders
Het aantal zogenaamde nieuwe instellingen voor verslavingszorg groeit snel. Sinds 2009 is het aantal instellingen bijna verdubbeld, van 21 tot 40. Een van de meest in het oog springende verschillen tussen deze en de z.g. reguliere
verslavingszorg is het verschil in diversiteit van het aanbod. Bijna zonder uitzondering is in de nieuwe instellingen het Minnesotamodel de kern van het aanbod. In tegenstelling tot de reguliere verslavingszorg (LADIS) zijn de
kerncijfers van deze instellingen niet openbaar waardoor vergelijkingen tussen bijvoorbeeld doelgroepen, zorgtoewijzing en aanbod moeilijk te maken zijn. Uit wat we wel weten (DBC gegevens, websites, rapportage DSW) valt echter op te maken dat de meeste instellingen dure zorg lijken te leveren voor een
betrekkelijk ‘lichte’ groep cliënten.
Professionalisering
De verslavingszorg heeft in de het laatste decennia een grote professionalisering ondergaan, met Resultaten Scoren als aanjager. De behandeling van cliënten in de verslavingszorg gebeurt in toenemende op basis van richtlijnen en onderzoek. Sinds de start in 1999 zijn er meer dan 50 protocollen, richtlijnen en
handleidingen door Resultaten Scoren ontwikkeld die veelal landelijk zijn geïmplementeerd. De toenemende professionalisering en de onderkenning van de complexiteit van de verslavingsproblematiek maakt dat er in de
verslavingszorg meer artsen nodig zijn. De opleiding tot verslavingsarts (Master in Addiction Medicine) is sinds 2013 erkend door de landelijke artsenfederatie KNMG. Dat betekent dat alleen artsen die voldoen aan de registratie-eisen en ingeschreven zijn in het register van de KNMG, zich verslavingsarts KNMG mogen noemen. Voorheen hield de benaming "verslavingsarts" soms niet meer in dan een aanduiding van waar iemand werkte.
Ook de andere disciplines in de verslavingszorg zijn zich de laatste paar jaar gaan organiseren. Het Nederlands Instituut voor psychologen heeft sinds een aantal jaar een sectie verslavingspsychologie en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie heeft sinds 2013 de Afdeling Verslavingspsychiatrie.
Van ‘stepped care’ naar ‘matched care’
Het aanbod aan interventies in de reguliere verslavingszorg volgt het zogeheten ‘stepped care’-principe, waarbij de patiënt in de eerste plaats de zorg krijgt aangeboden die het minst intensief is en waarvan toch wordt verondersteld dat deze het hoogst haalbare behandeldoel oplevert. Het principe van ‘matched care’ komt steeds vaker voor. Matched care stelt dat een cliënt een behandeling op maat dient te krijgen, ook als dat betekent dat er direct gekozen wordt voor een meer intensieve zorgvorm. Zorgvuldige indicatie is hiervoor een vereiste.
Internetbehandeling
De verslavingszorg en de GGZ lopen voorop in het ontwikkelen van e-health interventies. E-mental health strekt zich uit van informatieverstrekking, tot zelfhulp en behandeling via internet. Via e-mental health worden risicogroepen en groepen patiënten bereikt die nog niet eerder in zorg waren. Vooral
hogeropgeleiden, vrouwen en autochtonen maken op het moment gebruik van online interventies. Echter, ook andere groepen lijken geschikt, zoals jong- volwassenen, allochtonen die vanwege een culturele achtergrond niet bekend willen worden met verslavingsprobleem, doven en slechthorenden. Vanuit de verslavingszorg zijn verschillende modulen ontwikkeld voor de behandeling problematisch gebruik van alcohol en drugs, met name cannabis, maar ook partydrugs als ecstasy en GHB, zie bijvoorbeeld www.drugsondercontrole.nl. Het aantal internet-zelfhulpinterventies en -behandelingen breidt zich nog steeds verder uit. Kenmerkend voor de meeste internetbehandelingen is dat zij anoniem en gratis gevolgd kunnen worden. Er is beperkt onderzoek gedaan naar de
klinische effectiviteit. Specifieke problemen zoals een hogere drop-out en gebrek aan therapietrouw zijn nog niet opgelost.
Zelfhulpgroepen
Zelfhulpgroepen zijn zelfstandige groepen waarin mensen op basis van (langdurige) onderlinge steun proberen los te komen van hun verslaving. Uit onderzoek blijkt deelname aan een zelfhulpgroep een positieve bijdrage te leveren aan het minderen of stoppen van het gebruik van alcohol of andere
middelen, hoewel niet is aangetoond dat een zelfhulpgroep daarin effectiever is dan andere interventies. Ook is aangetoond dat de combinatie van reguliere zorg en zelfhulp de effectiviteit van beide vergroot. (Multidisciplinaire richtlijn)
Er bestaan in Nederland groepen voor verslaafden en groepen voor familieleden van verslaafden. Een actueel overzicht van deze zelfhulpgroepen is te vinden op www.zelfhulpverslaving.nl. In 2003 werd binnen het Trimbos-instituut een tijdelijk project gestart om de samenwerking tussen de zelfhulpgroepen en de professionele hulpverlening te versterken. Zelfhulp staat inmiddels meer op de kaart en de beeldvorming is positiever. De groei kan samenhangen met het toegenomen gebruik van het Minnesota-model in de verslavingszorg, een
behandelmodel waarbinnen veel aandacht is voor zelfhulp. Er bestaat echter nog weinig structurele samenwerking tussen verslavingszorginstellingen en
zelfhulpgroepen met uitzondering van de nieuwe aanbieders in de verslavingszorg.
Financieringsstructuur van de verslavingszorg
De financiering van de drugshulpverlening is in de loop der tijd veelvuldig
gewijzigd. Naast rijksbijdragen (AWBZ, Ziekenfondswet, directe subsidies van de ministeries) zijn er gemeentelijke en provinciale bijdragen en bijdragen van particulieren en kerkelijke organisaties. Al in 1976 werd gepleit voor een uniform financieringssysteem.
In 2006 kwam er een stelselwijziging in de financiering van de Nederlandse verslavingszorg. De stelselwijziging komt kort gezegd neer op de invoering van de Zorgverzekeringswet (ZVW) en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). Hierdoor kwam de Welzijnswet te vervallen. De drie belangrijkste financieringsbronnen van de verslavingszorg zijn nu:
1. de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), voornamelijk voor voorzieningen voor langdurig verblijf (langer dan een jaar), wonen en woonondersteuning;
2. de Zorgverzekeringswet (ZVW) voor voorzieningen waarin behandeling (ook van chronische patiënten) een belangrijke component is;
3. de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) voor voorzieningen die tot de openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGZ) en maatschappelijke ondersteuning worden gerekend.
Wijze van financiering en uitvoerders Vergoedingen vóór stelselwijzigingen Vergoedingen na stelselwijzigingen Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ): Zorgkantoren
• Alle klinische en poliklinische verslavingszorg (incl. methadon) • Openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGZ) geregeld in de Wet Klinische verslavingszorg
collectieve preventie volksgezondheid Welzijnswet: Gemeenten Ambulante verslavingszorg, preventie en overlastbestrijding Zorgverzekeringswet (ZVW): Zorgverzekeraars Nvt Vanuit Welzijnswet en AWBZ • Alle ambulante en poliklinische verslavingszorg (incl. methadon) Vanuit AWBZ • Klinische verslavingszorg tot één jaar Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO): Centrumgemeenten Nvt Vanuit Welzijnswet • Preventie, overlastbestrijding en maatschappelijke zorg voor verslaafden, zoals
gebruiksruimten en inloopcentra
Vanuit AWBZ
• Openbare GGZ
Bron: Evaluatie van het Nederlandse drugsbeleid (van Laar en Ooyen, ed, 2009)
In de WMO hebben de centrumgemeenten een regiorol in de verdeling van het
geld. De centrumgemeenten krijgen via ‘de specifieke uitkering maatschappelijke opvang, OGGZ en verslavingsbeleid’ geld dat ze verplicht zijn uit te geven aan activiteiten op deze drie terreinen. Er is geen vast percentage voor ieder van de drie terreinen aangegeven. De gemeenten zijn hierin vrij. In de toekomst wordt dit een decentralisatie-uitkering en zijn gemeenten niet meer verplicht het geld aan deze drie doelen te besteden. Tegelijkertijd maakt het ministerie met de gemeenten wel prestatieafspraken op de drie terreinen. De hoogte van de uitkeringen is lastig vast te stellen, omdat dit niet specifiek voor de
verslavingszorg is vastgelegd. De heroïneverstrekking wordt apart gefinancierd door VWS en de gemeenten waar die voorzieningen gevestigd zijn. De
financiering van de nazorg valt onder de DBC-systematiek, maar is voor veel hulpverleners niet transparant.
Het ministerie van Justitie financiert de maatregelen en behandelingen in het strafrechtelijk systeem die onder de verantwoordelijkheid van dit ministerie vallen. Voorbeelden hiervan zijn de activiteiten en maatregelen in het kader van de verslavingsreclassering, gedragsinterventies in detentie en zorg als alternatief voor vervolging en sancties, zoals de Strafrechtelijke Opvang Verslaafden.
De OGGZ (openbare geestelijke gezondheidszorg) is in 1991 door de
Nationale Raad voor de Volksgezondheid gedefinieerd als ‘alle activiteiten die zich op het terrein van de geestelijke volksgezondheid voordoen die niet op geleide van een vrijwillige individuele hulpvraag worden uitgevoerd’. Als er wel een individuele hulpvraag is, valt deze onder de GGZ. Drugsgebruikers vormen een aanzienlijk deel van de OGGZ-doelgroep, personen met diverse problemen op meerdere leefgebieden tegelijkertijd die niet in staat zijn deze problemen zelfstandig op te lossen. De problemen waar de OGGZ zich op richt, doen zich vaak voor op gebied van psychiatrie, waaronder verslavingsproblematiek,
huisvesting, inkomen, sociale contacten en zelfverzorging. Veelal betreft het (ex- )patiënten van de GGZ, (ex-)verslaafden of ex-gedetineerden. De OGGZ heeft als doel om maatschappelijk herstel en een aanvaardbare kwaliteit van leven te bevorderen en probeert maatschappelijke uitval en dakloosheid van deze
kwetsbare mensen te voorkomen door vroegtijdige signalering en beïnvloeding van (risico)factoren.
Sinds de jaren negentig behoort de OGGZ tot de verantwoordelijkheid van de gemeenten. In 2007 werden vrijwel alle OGGZ-taken overgeheveld naar de WMO en werd de OGGZ als achtste prestatieveld opgenomen in deze wet. De OGGZ overlapt met andere prestatievelden van de WMO, namelijk met
maatschappelijke opvang, vrouwenopvang en huiselijk geweld (prestatieveld 7) en ambulante verslavingszorg (prestatieveld 9). Complexe, meervoudige
probleemsituaties zoals hardnekkige zorgmijding, dakloosheid en veelpleging worden doorgaans bovenlokaal door multidisciplinaire teams aangepakt die door de centrumgemeenten zijn ingesteld. De GGD is een belangrijke partij in de OGGZ. Woningcorporaties worden ook steeds belangrijker. Daarnaast spelen nog tal van ander organisaties een rol, zoals de maatschappelijke opvang, politie, (ambulante) verslavingszorg, GGZ, schuldhulpverlening, zorgkantoor,
zorgverzekeraars, sociale dienst, welzijnsinstellingen en patiëntenorganisaties.
Stelselwijzigingen 2014: plek van de verslavingszorg
Op 1 januari 2014 is de geestelijke gezondheidszorg (GGZ, dus inclusief verslavingszorg) omgevormd naar een stelsel met een ‘generalistische basis GGZ’ en een ‘gespecialiseerde GGZ’. Het doel van deze stelselwijziging is een passende behandeling op de juiste plaats. Patiënten met lichte klachten worden geholpen in de huisartsenzorg. Behandeling van lichte tot matige, niet complexe psychische stoornissen vindt plaats in de generalistische basis GGZ. Patiënten met complexe stoornissen worden geholpen in de gespecialiseerde GGZ. Uitgangspunt is dat patiënten dichtbij huis en minder zwaar – en daarmee goedkoper – worden behandeld (www.invoeringbasisggz.nl).
De huisarts krijgt meer ondersteuning voor hulp aan en behandeling van mensen met lichte psychische klachten. Ook kan de huisarts ondersteuning vragen bij het
doorverwijzen van patiënten met stoornissen naar de generalistische basis GGZ of de gespecialiseerde GGZ.
In de generalistische Basis GGZ zullen mensen met een complexere problematiek behandeld worden dan voorheen in de eerstelijnspsychologische zorg. Ook
mensen met lichte tot matige problemen worden behandeld in de generalistische basis GGZ. De gespecialiseerde GGZ kenmerkt zich door een hoge mate van complexiteit van de behandeling, waarbij gespecialiseerde kennis nodig is.
Verslavingszorg via de huisartsen en de praktijkondersteuner GGZ (POH- GGZ)
In eerste instantie worden mensen via de huisarts opgevangen. Als de huisarts de gevraagde zorg niet kan bieden, kan hij doorverwijzen naar de Basis GGZ of Gespecialiseerde GGZ. De huisarts wordt ondersteund door de
praktijkondersteuner GGZ (POH-GGZ). Dit is een snel groeiende beroepsgroep. Het zwaartepunt van de POH-expertise ligt momenteel nog op het gebied van de algemene psychiatrie en veel minder op alcohol- en middelenmisbruik en
verslaving. Dit tekort aan kennis over verslaving is ook in het visiedocument verslaving van GGZ Nederland onderkend, daar wordt geconcludeerd dat er nog een inhaalslag te maken is wat betreft de participatie in de generalistische basis ggz en POH-GGZ.
Verslavingszorg in de basis GGZ
In de basis GGZ worden mensen behandeld met lichte tot matige, niet-complexe GGZ problematiek of mensen met chronische (stabiele) problematiek met een laag risico. In de basis GGZ vormt de zorgvraag van de patiënt het uitgangspunt voor de zorg. De zorgvraag wordt geformuleerd met vijf criteria: vermoeden van een DSM-stoornis, ernst van de problematiek, risico, complexiteit en beloop klachten en vier producten van zorg: kort, middel, intensief, chronisch. Er zijn diverse partijen betrokken bij het signaleren van en de zorg voor stoornissen in het gebruik van alcohol in de (toen nog) eerste lijn.
• In 2010 is de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Stoornissen in het gebruik van alcohol opgesteld door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN). Het NHG en de VVGN beogen met deze LESA betere zorg te verlenen aan patiënten met stoornissen in het gebruik van alcohol. Onder deze stoornissen worden verstaan:
problematisch alcoholgebruik, alcoholmisbruik en -afhankelijkheid. Huisarts en verslavingsarts kunnen door een nauwere samenwerking en een goede taakverdeling bij signalering, diagnostiek en beleid op het juiste moment de juiste geneeskundige zorg bieden. Op deze wijze wordt de continuïteit in de zorg voor de patiënt gewaarborgd. De LESA beschrijft niet de rol van andere eerstelijnsdisciplines in de zorg voor patiënten met
een stoornis in het gebruik van alcohol, maar kan wel als basismodel dienen voor samenwerkingsafspraken met en tussen andere disciplines. De aanbevelingen in deze LESA zijn bedoeld om regionaal nader in te vullen. Aan de hand hiervan kunnen nadere werkafspraken worden gemaakt. De zorg voor specifieke groepen, zoals kinderen of ouderen, komt in deze LESA slechts in beperkte mate aan de orde.
• Het Partnership Vroegsignalering Alcohol (gestart in 2008) is een samenwerkingsverband tussen diverse partijen13. Het PVA wordt
gefinancierd door het Ministerie van VWS. De doelstelling van het PVA is het coördineren, initiëren en ondersteunen van vroegsignalering en het doen uitvoeren van effectieve (secundaire en geïndiceerde) preventie en behandeling bij alcoholproblematiek.
Er zijn geen vergelijkbare nationale initiatieven voor stoornissen in het gebruik van middelen.
13 Het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG), Centraal begeleidings Orgaan, Kwaliteitsinstituut
voor de gezondheidszorg CBO, Scientific Institute for Quality of Healthcare van het UMC St
Radboud (IQ Healthcare), GGD Nederland (koepelorganisatie gemeentelijke gezondheidsdiensten), Trimbos-instituut, Reinier de Graaf Gasthuis te Delft (polikliniek Jeugd en Alcohol), Stichting Kenniscentrum Verslaving Resultaten Scoren, onder voorzitterschap van prof. dr. Gerard M. Schippers.