5 Richtlijnen
6.2 Effectiviteit van aangeboden interventies
De behandeling van verslavingsproblematiek (in alle fasen) is veelal gericht op motivering, zelfcontrole en terugvalpreventie. De behandeling beslaat een breed spectrum aan interventies, waarvan medicamenteuze behandeling,
gedragstherapeutische en psychosociale interventies de belangrijkste zijn. Welk type interventie geschikt is, hangt af van het type drugs en de problematiek die met de verslaving gepaard gaat. Een combinatie van (indien beschikbaar) medicamenteuze en gedragstherapeutische behandeling is het meest effectief, omdat op deze wijze verschillende aspecten van de verslaving worden behandeld (NIDA, 2012). Veel behandelprogramma's hebben zowel een individueel als een groepsaanbod. Een groepsinterventie kan een positieve en stimulerende rol spelen in de verandering van opvattingen en gedrag van mensen met een verslaving. Er kunnen echter ook negatieve effecten optreden; met name bij jongeren die ook crimineel gedrag vertonen is een groepsinterventie niet aan te bevelen. Mensen die kampen met verslavingsproblematiek, hebben veelal ook problemen op andere gebieden, zoals (psychische) gezondheidsproblemen, problemen op het werk, financiële en sociale problemen. Het is daarom van belang dat een behandeling verschillende probleemgebieden aanpakt en aansluit bij de behoeftes van de individuele patiënt (NIDA, 2012). Hendriks et al. (2012) benadrukken dan ook dat dat een interventie moet matchen met (de kenmerken van) de patiënt. Zo bleek uit een gerandomiseerde gecontroleerde studie onder adolescenten met een cannabisverslaving (Henriks et al., 2011; Hendriks et al., 2012) dat jonge adolescenten en adolescenten met psychiatrische comorbiditeit meer gebaat zijn bij MDFT dan met CGT, terwijl oudere adolescenten en
adolescenten zonder psychiatrische comorbiditeit meer gebaat zijn bij CGT.
De effectiviteit van een interventie hangt samen met het volledig afronden van de behandeling. Uitval, drop-out, is derhalve een van de grootste problemen van (verslavings-) behandelprogramma's. Het is van belang om met behulp van motivationele technieken de betrokkenheid van een patiënt te vergroten en een patiënt die is afgehaakt te motiveren om weer in behandeling te gaan (NIDA, 2012).
Terugval, relapse, na verslavingsbehandeling komt vaak voor en is kenmerkend voor chronische ziekten met fysiologische en gedragsmatige componenten (NIDA, 2012). Onderzoek laat zien dat wanneer verslavingsbehandeling gevolgd wordt door een relatief lichte nazorginterventie, zoals telefonische monitoring en gerichte feedback, dit tot betere resultaten leidt (McKay et al., 2010). Het blijven volgen van nazorg, de frequentie en intensiteit van deelname en de duur van de nazorg beïnvloeden in belangrijke mate het positieve effect van nazorg. In de
verslavingszorg is over het algemeen geen sprake van een brede implementatie van een gestructureerd nazorgaanbod, met uitzondering van nazorg voor
patiënten die een klinische behandeling hebben gevolgd. De Wildt & Vedel (2013) achten het op basis van de evidentie wenselijk dat ook ambulante patiënten een vorm van nazorg aangeboden krijgen.
Van Gageldonk et al. (2006) hebben onderzocht wat bekend is over
werkzaamheid en effectiviteit van een aantal interventies voor de behandeling van verslaving aan verschillende soorten drugs. Daarnaast is de effectiviteit van interventies beschreven in de Multidisciplinaire Richtlijn Dubbele Diagnose (2008), de Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van Alcohol (2009) en de Multidisciplinaire Richtlijn Opiaatverslaving (2013). Uit de literatuur blijkt dat er (kosten)effectieve behandelingen beschikbaar zijn om alcohol- en drugsgebruik en de gevolgen hiervan tegen te gaan, maar nog niet op alle fronten. In bijlage 1 zijn in overzichtstabellen het zorgaanbod per drugs en de effectiviteit omschreven. Onderstaand vatten we deze bijlage samen.
Effectiviteit
Voldoende bewijs voor effectiviteit
1. Uit onderzoek blijkt dat een effectieve medicamenteuze behandeling alleen beschikbaar is voor de behandeling van een verslaving aan alcohol of opiaten. Er zijn geen effectieve farmacotherapieën voor cannabis-,
amfetamine- en cocaïneverslaving. Er wordt, vooral in de Verenigde Staten, geëxperimenteerd met medicamenteuze behandeling voor probleemgebruik van cocaïne en amfetaminen. Het hiermee samenhangende onderzoek heeft nog niet voldoende bewijs opgeleverd om van succes te kunnen spreken. 2. Voor onderhoudsbehandeling van heroïneverslaafden geldt dat methadon en
buprenorfine effectief zijn. Buprenorfine is een goede vervanging voor cliënten die geen methadon verdragen of dit middel niet willen innemen. 3. Er is inmiddels overtuigend bewezen dat heroïneverstrekking op medisch
voorschrift het lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren van
heroïneverslaafden verbetert en criminaliteit vermindert. Het voorschrijven van heroïne is, vergeleken met alleen methadonverstrekking,
kosteneffectief.
4. Voor problematisch drugsverslaafden zijn harm reduction maatregelen voor infectieziektenpreventie zoals spuitomruil en condoomverstrekking,
bewezen effectief, met name wanneer zij in een breed pakket worden aangeboden (naast bijvoorbeeld een opiaatonderhoudsbehandeling).
5. Detox-behandelingen zijn bewezen effectief bij opiaatafhankelijkheid
wanneer zij volgens de richtlijn worden uitgevoerd.
6. Kortdurende interventies, motiverende gespreksvoering, CGT (cognitieve gedragstherapie) en contingentiemanagement zijn in het algemeen aan te bevelen in verslavingsbehandeling.
7. CGT geeft gunstige resultaten bij volwassenen en jongeren met een
enkelvoudige cannabisverslaving. Er is sterk bewijs voor de werkzaamheid van breed opgezette gezinstherapie (multidimensionele familietherapie) voor jongere cannabisverslaafden uit multiprobleemgezinnen.
8. Bij cocaïneverslaving is het effect van CGT alleen gedurende een korte periode aantoonbaar.
9. De twaalfstappenbenadering is bij alcoholproblematiek even effectief als CGT (zie ook § 6.3).
10. Er is voldoende bewijs voor de effectiviteit van een breed opgezet
interventiepakket volgens de principes van de Community Reinforcement Approach (CRA) (in combinatie met een beloningssysteem) voor het niet meer gebruiken van drugs en alcohol. Er zijn hier gunstige resultaten beschreven van CRA bij cocaïneverslaving. CRAFT (Community
Reinforcement en Family Training) is effectief bevonden voor alcoholverslaving.
11. Motivatieverhoging verhoogt de bereidheid om in behandeling te gaan en
draagt bij aan het verminderen en stoppen van drugsgebruik. Motiverende gespreksvoering is een bewezen effectieve interventie.
12. Voor cliënten met een vaste partner is gedragstherapeutische
relatietherapie een redelijk effectieve methode om het drugsgebruik te minderen. Partnergroepen en echtgenotengroepen zijn effectief bevonden bij alcohol patiënten met relatieproblemen en huiselijk geweld. Na jaren onderzoek blijft het oordeel over het effect van therapeutische
gemeenschappen voorzichtig positief. Het is echter niet aangetoond dat deze gemeenschappen betere resultaten leveren dan andere vormen van residentiële hulp. Ook voor zelfhulpgroepen en lotgenotencontact is enig bewijs, met name bij alcoholproblematiek.
13. Online aanbod kan bestaan uit zelfhulp, online behandeling of de “blended” behandelingen, waarin gesprekken met een behandelaar gecombineerd worden met online opdrachten en contact. Online zelfhulp en online behandelingen zijn bewezen effectief, waarbij met name onderzoek bij alcoholproblemen is verricht. Het effect van een gecombineerde
behandeling (online en face to face) is nog niet onomstotelijk bewezen, maar het aantal studies is nog beperkt.
14. Van nazorginterventies in het algemeen is bekend dat deze effectief zijn. De effectiviteit van de nazorggroepen die een belangrijke rol spelen bij de nieuwe instellingen is niet onderzocht.
Onvoldoende kennis over effectiviteit
Over veel behandelinterventies is nog onvoldoende bekend om te kunnen concluderen dat ze voldoende en blijvend effectief zijn. Dat wil zeggen dat er onvoldoende onderzoek is verricht, of onderzoek van onvoldoende kwaliteit, om hierop uitspraken te baseren.
1. Voor patiënten met opiaatproblematiek geldt dat de richtlijn aanbeveelt om woonvoorzieningen, dag- en nachtopvang, gebruiksruimten, inloophuizen en andere vormen van harm reduction beschikbaar te stellen, al is daarvoor niet altijd sluitend bewijs.
2. Voor dubbele-diagnosepatiënten, met zowel ernstige psychiatrische problemen als verslavingsproblemen, wordt een geïntegreerde behandeling nagestreefd. Hierbij kan gedacht worden aan bemoeizorg of intensieve begeleiding van de cliënt en diens familie (casemanagement), bijvoorbeeld Assertive Community Treatment (ACT). Bij casemanagement en ACT gaat het om het intensief begeleiden van een cliënt door een professional of door een team waarbij ook aandacht is voor de behoefte aan andere zorg dan alleen verslavingszorg (wonen, werk, gezondheid, psychische problematiek). Het beschikbare onderzoek laat wisselende uitkomsten zien. Er zijn aanwijzingen dat geïntegreerde hulp beide problemen kan verminderen, maar dit is
vermoedelijk afhankelijk van de aard van de dubbele diagnose (welke drugs en welke psychische stoornis), nog afgezien van diverse randvoorwaarden.
3. Specifieke behandelingen voor jongeren. Uit de al wat oudere reviewstudie
van Smit e.a. (2007) blijkt dat er vele studies zijn uitgevoerd naar het effect van behandelingen voor jongeren met verslaving, maar dat er relatief weinig methodologisch voldoende stevig onderzoek voorhanden is.
• In deze review kwamen multidimensionele gezinstherapie en motiverende gespreksvoering als effectief naar voren.
• Ook kortdurende interventies gecombineerd met persoonlijke feedback en normatieve vergelijkingtechnieken geven doorgaans gunstige
resultaten in deze jongerengroep.
• Cognitieve gedragstherapie, vooral wanneer deze in groepen wordt gegeven, blijkt eveneens goed te werken, mits de groep is samengesteld uit jongeren die elkaar niet kennen en niet-vergelijkbare problemen hebben. Het groepsproces zal goed moeten worden gecontroleerd om ongewenste, averechtse effecten te voorkomen.
• Er blijkt weinig bekend over het effect van onderhoudsbehandeling met opiaatvervangende medicijnen voor jongeren.
• Ook het effect van andere farmacologische interventies blijft nog
onbekend omdat er weinig goed onderzoek naar is uitgevoerd. Over de behandeling van drugsgebruikende jongeren met comorbide psychische stoornissen (ADHD, depressie, schizofrenie) is eveneens weinig bekend.
De reviewstudie concludeert over andere behandelingen voor jongeren dat: • in een therapeutisch gemeenschap de effectiviteit van behandeling niet
hoger is dan in een niet-residentiële setting;
• e-health interventies weinig zijn onderzocht, en nog weinig effect laten zien;
• de Adolescent Community Reinforcement Approach mogelijk effectief is; deze intensieve meervoudige behandeling is voornamelijk onderzocht bij cannabisgebruik;
• bemoeizorg veelbelovend is, maar dat er meer en grotere studies nodig zijn voordat de effectiviteit voor jongeren bewezen is;
• casemanagement mogelijk adolescenten beter binnen de zorg houdt, maar zekerheid hieromtrent ontbreekt door een tekort aan onderzoek; • het Minnesota-model veelbelovend is, maar nog onvoldoende is
onderzocht.
4. Vaktherapie, waaronder muziektherapie, psychomotore therapie,
dramatherapie, running therapie, sport en beweging, beeldende of creatieve therapie zijn onvoldoende onderzocht om een zekere uitspraak over de effectiviteit te rechtvaardigen.
5. Voor mindfullnesstraining, “wellness”, meditatietechnieken en “equine assisted therapy” bestaat evenmin voldoende bewijs voor de werkzaamheid.
Samenvatting effectiviteit van interventies naar middel:
Alcohol
• Effectief: medicamenteuze behandeling, motiverende gespreksvoering, Cognitieve gedragstherapie (algemeen);
• Mogelijk effectief: Community Reinforcement Approach, contingentiemanagement, internetbehandeling;
• Niet effectief: psychotherapie;
• Klinische detoxbehandeling is niet effectiever dan ambulante detoxbehandeling;
• 12-stappenbenadering: vooralsnog geen aanbeveling een klinische
behandeling in te richten volgens de 12-stappenbenadering, niet effectiever dan andere behandelingen, zie § 6.3);
• Zelfhulp: het is aannemelijk dat deelname aan zelfhulpgroepen de kans op blijvende abstinentie vergroot. Derhalve geldt de aanbeveling dat alle cliënten met een alcoholverslaving tijdens hun behandeling door de reguliere
hulpverlening op de hoogte dienen te worden gebracht van het bestaan en de werkwijze van zelfhulpgroepen en dat zij gestimuleerd dienen te worden ermee in contact te komen.
Cannabis
• Effectief: Cognitieve gedragstherapie en MultiDimensional Family Therapy bij aldolescenten;
• Onbekend: internetbehandeling;
Opiaten
• Effectief: medicamenteuze behandeling bij detox en onderhoudsbehandeling, heroïne op voorschrift, cognitieve gedragstherapie, Community Reinforcement Approach, contingentiemanagement, zelfhulpgroepen;
• 12-stappenbenadering: vooralsnog geen aanwijzingen voor betere resultaten dan cognitief-gedragstherapeutische of gemengde benadering;
• Klinische behandeling dient uitsluitend aangeboden te worden aan personen met ernstige; medische en/of psychiatrische comorbiditeit, sociale
desintegratie en/of een ernstige vorm van middelenafhankelijkheid;
• Zelfhulp: het is aannemelijk dat deelname aan zelfhulpgroepen de kans op blijvende abstinentie vergroot. Derhalve geldt de aanbeveling dat alle
patiënten met opiaatafhankelijkheid tijdens hun behandeling door de reguliere hulpverlening op de hoogte dienen te worden gebracht van het bestaan en de werkwijze van zelfhulpgroepen en dat zij gestimuleerd dienen te worden ermee in contact te komen.
Cocaïne
• Effectief: Community Reinforcement Approach;
• Er is nog geen medicatie beschikbaar om cocaïneverslaving aan te pakken.
Amfetamine
• Er is nog geen medicatie beschikbaar om amfetamineverslaving aan te pakken;
• Waarschijnlijk effectief: Cognitieve gedragstherapie en therapieën met vormen van beloning.
Dubbele diagnose
• Over het algemeen is een geïntegreerde (intensieve) ambulante behandeling geïndiceerd bij de aanpak van dubbele diagnoseproblematiek;
• De meerwaarde van een klinische behandeling is niet aangetoond.
Niet gespecificeerd drugsgebruik
• Effectief: motiverende gespreksvoering, MultiDimensional Family Therapy bij adolescenten en gedragstherapeutische relatietherapie.
Op basis van de Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in gebruik van alcohol (2009), de Multidisciplinaire Richtlijn Opiaatverslaving (2013), de Richtlijn voor dubbele diagnose (2008) en de overzichtsstudie van Van Gageldonk et al (2006).
6.3 Effectiviteit verslavingsbehandeling in nieuwe instellingen