5 Richtlijnen
6.4 Kosteneffectiviteit en maatschappelijke baten
Verslaving aan alcohol en/of drugs heeft maatschappelijke consequenties. Overmatig middelengebruik hangt samen met een slechtere gezondheid, agressie en geweld, schooluitval en ziekteverzuim (World Health Organization, 2011). De maatschappelijke kosten van problematisch alcohol- of drugsgebruik liggen derhalve op verschillende terreinen, te weten: algemene gezondheidszorg (o.a. huisarts, eerste hulp), verslavingszorg, arbeid (ziekteverzuim,
productiviteitsverlies, uitkeringen), misdrijven en overtredingen (inclusief
vernieling en verkeersongevallen) (Goossens, 2012; World Health Organization, 2011; KPMG BEA, 2002).
Om inzicht te geven in de maatschappelijke schade en kosten van problematisch alcohol- of drugsgebruik, wordt hieronder opgesomd wat de gevolgen zijn van overmatig alcoholgebruik:
1. Meer dan zestig medische aandoeningen zijn oorzakelijk gerelateerd aan alcoholgebruik. Daarnaast is alcohol betrokken bij het ontstaan van
geldt dat het risico toeneemt naarmate men meer alcohol drinkt (Rehm et al., 2010).
2. Alcoholgebruik staat op de achtste plaats op de wereldranglijst van
risicofactoren om te overlijden en op de derde plaats op de wereldranglijst van risicofactoren voor ziekte en invaliditeit (na ondervoeding bij kinderen en onveilige seks).
3. Wereldwijd is bijna vier procent van alle doden toe te schrijven aan
alcoholgebruik (mannen 6,2%; vrouwen 1,1%). Voor mannen in de leeftijd van 15-60 jaar is alcoholgebruik de belangrijkste risicofactor om te
overlijden. Bijna 30 procent van de aan alcohol toe te schrijven sterfte is het gevolg van onbedoelde verwondingen, 22 procent van kanker, 17 procent van levercirrose, 14 procent van hart- en vaatziekten en
suikerziekte en 12 procent is het gevolg van opzettelijke verwondingen (WHO, 2011).
4. Daarnaast is alcoholgebruik geassocieerd met ernstige sociale
problematiek, waaronder geweld, kinderverwaarlozing en werkverzuim (WHO, 2011).
5. Ook uit Nederlandse cijfers blijkt dat alcoholgebruik een belangrijke
bijdrage levert aan ziekte (Hoeymans et al., 2010). Alcoholgebruik draagt voor 4,5 procent bij aan de totale ziektelast, en staat daarmee op de
vierde plaats, na leefstijlfactoren als roken (met een bijdrage van 13% aan de ziektelast), overgewicht (9,7%) en verhoogde bloeddruk (7,8%). De bijdrage van ongevallen aan de ziektelast is overigens niet meegenomen in deze berekening.
Het bureau van KPMG heeft in 2001 de maatschappelijke kosten op een rij gezet. Toen kostte alcohol de maatschappij ruim € 2.58 miljard euro per jaar. Kosten voor door alcohol veroorzaakte kanker en de kosten van verkeersongelukken zijn hierbij niet meegerekend. Wat zeggen de cijfers uit 2001 nu? In 2001 dronken we 8.2 liter alcohol per hoofd van de bevolking, in 2012 7.6 liter (Stiva). Aannemelijk is dus dat de kosten niet hoger geworden zijn. De bedragen uit 2001 dienen gecorrigeerd te worden voor koopkracht. €2.58 miljard in 2001 bedraagt in 2012 € 3,27 miljard.
2001 2012 Gecorrigeerd voor koopkracht
Kosten van verzuim, ziekte en
slechte prestaties € 1554 miljoen per jaar € 1910 miljoen per jaar Kosten van criminaliteit € 841 miljoen per jaar € 1034 miljoen per jaar
Kosten verslavingszorg. € 68 miljoen per jaar € 83 miljoen per jaar
Totaal 2,58 miljard € 3200 Miljoen per jaar Bron: KPMG, 2012
Naast bovengenoemde kosten dient rekening gehouden te worden met kosten van verkeersongelukken. Deze worden door Rijkswaterstaat geschat op 1,7 miljard euro.
Voor een volledig overzicht dienen ook de kosten (en baten) van de sociale gevolgen van verslaving in ogenschouw genomen te worden, zoals schooluitval, dakloosheid, schuldhulpverlening en huiselijk geweld. Uit onderzoek van het IVO (2012) blijkt dat er weinig specifieke cijfers bekend zijn.
1. Het voorkomen van voortijdig schoolverlaten kan (hoge) maatschappelijke baten opleveren op voorwaarde dat de ingezette interventies effectief zijn (In ’t Veld e.a., 2006).
2. Onderzoek van Cebeon (2011) geeft enig inzicht in de kosten en baten van de Maatschappelijke Opvang aan potentieel daklozen (gemarginaliseerde personen die wel een woning hebben maar risico lopen op huisuitzetting), feitelijke daklozen en residentiële daklozen. Bij de MO van potentiële daklozen blijkt elke geïnvesteerde euro 2,2 euro op te leveren, bij de MO van feitelijke daklozen blijkt elke geïnvesteerde euro 2 euro op te leveren en bij residentiële daklozen blijkt elke geïnvesteerde euro 3,5 euro op te leveren. De inspanningen van de maatschappelijke opvang leveren dus per saldo baten op (Cebeon, 2011).
3. Wat betreft de kosten en baten van schuldhulpverlening blijkt uit een onderzoek van Hogeschool Utrecht en Regioplan dat de baten van
schuldhulpverlening in zijn algemeenheid gemiddeld ruim twee keer zo hoog zijn als de bedragen die de gemeente daaraan uitgeeft. Deze conclusie is gebaseerd op kosten-batenanalyses die bij vijf verschillende gemeenten zijn uitgevoerd (Van Geuns, Jungmann, Kruis, Calkoen, & Anderson, 2011). Er zijn geen gegevens bekend over kosten van huiselijk geweld als gevolg van verslaving.
De genoemde kosten van verzuim, criminaliteit, gezondheidszorg en
verkeersongevallen zijn vele malen hoger dan de kosten voor de verslavingszorg (waarin meegenomen de zelfstandige klinieken, de ambulante zorg,
verslavingsreclassering en de verslavingszorg zoals geboden door geïntegreerde ggz-instellingen). Vrijwel alle kosten-baten studies naar verslavingsbehandeling laten zien dat de baten hoger zijn dan de kosten (McCollister & French, 2003; Ettner et al., 2006; Popova et al., 2011). Verslavingsbehandeling, mits bewezen effectieve interventies worden toegepast, leidt tot een aanzienlijke reductie van kosten die veel groter is dan de kosten van de behandeling zelf (NIDA, 2012). In
deze (Amerikaanse) studies ligt de winst met name op het gebied van reductie van justitiële kosten en algemene gezondheidszorgkosten. In Nederland
berekende KPMG dat de maatschappelijke kosten van problematisch alcoholgebruik bijna 5.7 miljard zijn, op een aantal van 1.1 miljoen
probleemdrinkers komt dit per persoon uit op €5.164. KPMG rekende hierbij met de categorieën algemene gezondheidszorg, verslavingszorg, arbeid (verzuim en werkeloosheid) en misdrijven en overtredingen. Arbeid bleek de grootste
kostenpost (KPMG BEA, 2002).
Hoewel de studies verschillen in methode en analyse, kan gesteld worden dat op basis van onderzoek er een sterk bewijs is dat de maatschappelijke voordelen opwegen tegen de kosten van verslavingsbehandeling. De meeste studies naar kosteneffectiviteit waren gericht op alcoholverslaving of verslaving in het
algemeen (geen specifieke verslavingsstoornis). Hoewel er ook studies zijn verricht naar de kosteneffectiviteit van behandelingen voor specifieke
doelgroepen, zoals vrouwen, is hier tot op heden minder over bekend (The Lewin Group, 2002).
6.5 (Kosten)effectiviteit van specifieke interventies
E-health interventies
Het aanbieden van interventies via internet is veelbelovend omdat hiermee mogelijk groepen worden bereikt die normaliter uit de gezondheidszorg
wegblijven en e-interventies relatief lage kosten met zich meebrengen (Tossman & Leuschner, 2009). Er worden steeds meer studies verricht naar e-health
verslavingsinterventies, toch is de kennis over (kosten-)effectiviteit in
vergelijking met studies van 'reguliere' (offline) interventies nog zeer beperkt. In 2013 verscheen een onderzoek naar online screening verricht door TelePsy in samenwerking met Stichting Robuust en Maastricht University. Het betrof patiënten die door de huisarts of POH-GGZ werden aangemeld voor een online screeningsonderzoek naar verslavingsproblemen. Het bleek dat er bij 60% van de patiënten (N=1700) problemen werden gesignaleerd die vooraf niet
onderkend waren door huisarts of POH-GGZ. Dit zou erop kunnen wijzen dat online screening een veelbelovende interventie kan betekenen.
Het meeste onderzoek is verricht naar e-health interventies bij
alcoholverslaafden. Smit el al. (2011) concluderen op basis van berekeningen met effectieve online interventies dat de introductie van nieuwe e-health technologieën de Nederlandse gezondheidszorg voor alcoholverslaafden
kosteneffectiever kan maken. Er is echter nog te weinig onderzoek op dit gebied gedaan om te kunnen zeggen of e-zelfhulpinterventies gecombineerd met
hulpverlenerscontact en voor welke doelgroepen welke e-interventies het meest geschikt zijn (Riper et al., 2011).
Preventieve interventies
De maatschappelijke kosten en overlast die het gevolg zijn van overmatig
middelengebruik pleiten voor het in een zo vroeg mogelijk stadium beperken van gebruik of, nog wenselijker, het voorkomen van gebruik. Met name bij jongeren is het belangrijk om middelengebruik te voorkomen, omdat gebruik op jonge leeftijd extra risico's met zich meebrengt en het de kans blijkt te vergroten op veelvuldig en problematisch gebruik in de toekomst (USDHHS, 2012; Hingson & Za, 2009). In een recente systematische review naar de effectiviteit van
verschillende soorten cannabispreventieprogramma's onder adolescenten concludeerden Norberg et al. (2013) dat met voorzichtigheid gesteld kunnen worden dat preventieprogramma's het cannabisgebruik van adolescenten kan verminderen. In de review wordt aangegeven dat meer onderzoek naar de (effectieve) programmacomponenten wenselijk is.
Preventieve interventies kunnen worden onderverdeeld in massamediale
campagnes, schoolinterventies, ouder-en gezinsinterventies, multi-componenten interventies, interventies in de omgeving waar drugs en alcohol worden gebruikt, interventies via gezondheidszorg en welzijnswerk, en online interventies (Van Hasselt, 2010). Daarnaast zijn er wetgevende en beleidsmatige preventieve interventies, zoals prijsverhoging van alcohol (Anderson et al., 2009). Hoewel de bekostiging van deze interventies veel breder is dan via de
ziektenkostenverzekeringswet is geregeld, worden zij hier voor de volledigheid opgesomd.
1. Massamediale campagnes worden van belang geacht voor het creëren van bewustwording en draagvlak (Anderson & Baumberg, 2006). Op basis van het bestaande onderzoek kan geconcludeerd worden dat het mogelijk is dat 'traditionele' massamediale campagnes een klein effect hebben op het gebruik van genotmiddelen, kennis en attitudes (Cuijpers et al., 2006). 2. Uit divers onderzoek blijkt dat schoolprogramma's die enkel gericht zijn op
kennistoename niet tot gedragsverandering leiden. Toevoeging van elementen zoals interactieve methoden, inbedding in een breder programma waarin ook ouders worden betrokken en begeleiding door zorgprofessionals, vergroten mogelijk de effectiviteit van dit type
interventies (Cuijpers et al., 2006; Van Hasselt, 2010). Over het algemeen wordt aangenomen dat de meeste preventieve schoolprogramma's vooral leiden tot uitstel, maar niet tot afstel van genotmiddelengebruik
(Monshouwer, 2006; Cuijpers et al., 2006).
3. De meest effectieve gezinsinterventies benadrukken de ontwikkeling van sociale vaardigheden en persoonlijke verantwoordelijkheid van
actieve betrokkenheid van ouders (Petrie et al., 2007; Van Hasselt, 2010). Het grootste probleem bij de meeste gezinsinterventies betreft de werving. Het is de vraag of hoogrisico groepen met dergelijke interventies voldoende worden bereikt (Cuijpers et al., 2006).
4. Multi-componenten interventies richten zich op meerdere domeinen en algemeen wordt aangenomen dat multi-componenten interventies effectiever zijn dan een enkelvoudige aanpak. Welke component het (meeste) effect veroorzaakt is meestal niet duidelijk (Van Hasselt, 2010). 5. Peereducatieprojecten in uitgaansgelegenheden laten wisselende resultaten
zien. In de meeste studies worden alleen effecten gevonden op kennis en gedragsintentie. De in Nederland beschikbare interventies in de
uitgaanssetting zijn nog niet onderzocht op effectiviteit (Schrijvers et al., 2010).
6. De meeste interventies via de gezondheidszorg en welzijnswerk gericht op jongeren die (overmatig) drugs gebruiken, berusten op het signaleren van drugsproblemen van deze jongeren en het vergroten van hun motivatie om iets te doen aan dit drugsgebruik middels een kortdurende interventie (motiverende gespreksvoering). Dergelijke interventies bestaan uit feedback over het drugsgebruik, het bespreken van de keuze om te
minderen of stoppen met drugsgebruik, de mogelijkheden tot verandering van het drugsgebruik, het bespreken van hoogrisicosituaties en
gedragsalternatieven en indien nodig motiveren voor een doorverwijzing naar de hulpverlening. De aanpak is vooral geschikt voor jongeren die te veel drugs gebruiken maar nog niet afhankelijk (verslaafd) zijn (Van Hasselt, 2010).
7. Een systematische review en meta-analyse (met RCT’s uit 1992 tot en met 2004) liet zien dat alcoholscreening en kortdurende counseling in de
algemene gezondheidszorg kosteneffectieve preventieve interventies zijn (Solberg et al., 2008). Ook een andere review (met studies tussen 1966 t/m 2006) vond bij bijna alle geïncludeerde studies dat screening en kortdurende interventie bij overmatig alcoholgebruik kosteneffectief is, in vergelijking met standaardzorg (Kraemer, 2007).
De preventieve werking van e-health interventies is nog onbekend. Een voordeel van deze interventies is dat het aanbod laagdrempelig is en daarmee een brede doelgroep kan bereiken. Online zelfhulpinterventies hebben als nadeel dat ze veelal maar op één probleem, namelijk het middelenprobleem, zijn gericht.
Jongeren met middelenproblemen hebben echter ook vaak psychische problemen die door een online zelfhulpprogramma niet worden opgemerkt. Daarnaast is bekend dat de uitval bij online interventies relatief hoog is (Schrijvers et al., 2010).
Systematische reviews en meta-analyses laten zien dat beleid dat zich richt op de marketing van alcohol, met name regulering van de prijs en de
verkrijgbaarheid van alcohol, effectief is in het terugdringen van
alcoholgerelateerde schade (Anderson et al., 2009). Wetgevende maatregelen om rijden onder invloed terug te dringen en individuele interventies bij risico- drinkers zijn ook effectief De prijs van alcohol opvoeren, het minder makkelijk verkrijgbaar maken en het uitbannen van alcoholreclame zijn kosteneffectieve strategieën om schade te verminderen (Anderson et al., 2009).