Uitgangsvraag: Hoe groot is de kans op het ontwikkelen van astma en allergische rinitis voor patiënten met CE en welke consequenties heeft dit?
Inleiding
Op het spreekuur wordt regelmatig de vraag gesteld hoe groot de kans is dat de CE-patiënt astma of allergische rinitis ontwikkelt en hoe deze kans eventueel verlaagd kan worden. Het antwoord op deze vraag is tot op heden niet makkelijk te geven.
Wetenschappelijke onderbouwing
In de literatuur werden 7 referenties gevonden: één retrospectieve studie, 6 prospectieve follow-up studies en één gerandomiseerde trial waarvan de placebo-arm voor de
beantwoording van deze vraag gebruikt kan worden (zie bijlage C voor de evidence-tabel). In de retrospectieve studie werden 16,333 kinderen met een leeftijd tussen de 6 en 7 jaar bestudeerd met de vraag welke risicofactoren van belang zijn bij de verschillende patronen van wheezing. Er bleek een sterkere associatie (p<0,0001 voor het verschil) te bestaan tussen het gehad hebben van CE en het ontstaan van persisterend wheezing (OR=3,89 (95%CI=3,09-4,21)) of late-onset wheezing (in deze studie gedefinieerd als klachten ontstaan na de leeftijd van 2 jaar) (OR=2,96; 95%CI=2,40-3,66), welke beide geassocieerd worden met astma [Rusconi 1999].
Bij de prospectieve follow-up studies betrof het in 3 gevallen geboortecohortstudies [Tariq 1998, Bergmann 1998, Rhodes 2001]. De follow-up duur in deze studies bedroeg
achtereenvolgens 4, 5 en 22 jaar. In de laatst genoemde studie werden de data ook
geanalyseerd toen de participanten 5 jaar oud waren [Rhodes 2001]. In een ongeselecteerd geboortecohort met 1536 participanten ontwikkelde 32% van de kinderen met CE ook astma op de leeftijd van 4 jaar in vergelijking tot 5,4% in de groep kinderen zonder CE (p<0,001) [Tariq 1998]. In hetzelfde cohort ontwikkelde 15,6% van de kinderen met CE rinitis, hetgeen vermeld is significant te zijn, zonder dat een percentage opgegeven is voor het ontwikkelen van rinitis bij de kinderen zonder CE (p<0,001 volgens de tekst). In een andere studie werden 499 hoog-risico en 815 niet-hoog-risico kinderen uit een Duits geboortecohort vervolgd [Bergmann 1998]. Hoog-risico was gedefinieerd als minstens 2 atopische familieleden en / of een navelstrengbloed IgE > 0,9 kU / l en de niet-hoog-risico kinderen waren de in het cohort overgebleven kinderen gekarakteriseerd door ofwel één, of geen familielid met atopie en een navelstrengbloed IgE<0,9 kU / l.
De OR voor sensibilisatie voor aero allergenen op de leeftijd van 5 jaar bij kinderen met CE in de eerste 3 maanden bedroeg 8,87 (95%CI=2,41-32,61). De OR voor ‘allergic airway disease’ (=AAD, gedefinieerd als de aanwezigheid van astma of allergische
rhinoconjunctivitis) bij kinderen met CE in de eerste 3 maanden bedroeg 1,81 (95%CI=0,96- 3,43), de OR voor AAD bij kinderen met CE in de eerste 3 levensmaanden plus minimaal 2 familieleden met atopie bedroeg 4,64 (95%CI=1,72-12,55) [Bergmann 1998]. In een
geselecteerd hoog-risico geboortecohort (gedefinieerd als ‘een of beide ouders bekend met de diagnose astma, hooikoorts, of beide’) met 100 participanten ontwikkelde 48% CE en 28% klachten van wheezing op de leeftijd van 2 jaar en 25% astma (gedefinieerd als
klachten van wheezing plus een positieve bronchiale hyperreactiviteitstest) op de leeftijd van 22 jaar. CE vóór de leeftijd van 2 jaar bleek niet geassocieerd te zijn met astma op de volwassen leeftijd.
Echter, deze studie kende een loss to follow-up groter dan 20% en de uitkomstmaat was subjectief. Risicofactor voor het optreden van astma op de leeftijd van 22 jaar was een positieve huidtest voor koemelk of kippeneiwit of beide positief (OR=10,7; 95%CI=2,1-55,1) [Rhodes 2001].
In drie andere follow-up studies werden kinderen met de diagnose CE vervolgd gedurende 4, 7 en 11 jaar [Ohshima 2002, Gustafsson 2000, Linna 1992]. In de eerstgenoemde studie
werd bij 169 kinderen met CE jonger dan 12 maanden, na 4 jaar bij 45% symptomen van astma gevonden en was bij 35% een dokters diagnose van astma gesteld. Risicofactoren voor het ontwikkelen van astma waren een familieanamnese van CE (OR=3,7; 95%CI=1,73- 8,26), verhoogd specifiek IgE tegen huisstofmijt voor de leeftijd van 12 maanden (OR=4,16; 95%CI=1,17-14,70) en verhoogd specifiek IgE tegen huisstofmijt tijdens follow-up (OR=3,88 (95%CI=2,52-9,90) [Ohshima 2002].
In een andere studie werd bij 100 kinderen met CE met een leeftijd tussen de 4 en 35 maanden, na 7 jaar bij 43% minimaal 3 periodes met klachten van bronchusobstructie en bij 50% minstens 2 periodes van allergische rhinoconjunctivitis vastgesteld door een dokter. Risicofactoren voor het optreden van astma op de leeftijd van 7 jaar waren een positieve familieanamnese voor CE (OR=2,9; 95%CI=1,2-6,9), een hoge initiële CE-score (OR=2,6; 95%CI=1,1-6,1) en een positieve reactie op een allergeen-specifieke IgE-voedselmix (koemelk, kippeneiwit, tarwe, pinda, soja en kabeljauw) (OR=5,0; 95%CI=1,9-12,8) [Gustafsson 2000].
De derde studie werd verricht bij 40 kinderen die voor de leeftijd van 24 maanden waren opgenomen vanwege: CE dat onvoldoende reageerde op lokale behandeling met
dermatocorticosteroïden, de behandeling thuis niet te kunnen geven, secundaire infectie van de huid, de noodzaak tot het doen van aanvullend onderzoek naar een onderliggende allergologische of immunologische oorzaak. Na 11 jaar werden klachten gemeld van wheezing gedurende het laatste jaar bij 53% en van allergische rinitis bij 78% van deze kinderen [Linna 1992]. Vanwege de opname-indicatie betreft het hier waarschijnlijk een selectie van kinderen met meer dan gemiddeld ernstig CE en zijn de data van prevalentie van astma en allergische rinitis uit deze studie niet zonder meer te extrapoleren naar kinderen met CE die de Nederlandse 1e en 2e lijns poliklinieken bezoeken. Het vóórkomen van astma of allergische rinitis was in deze studie niet geassocieerd met de ernst van het CE.
In een gerandomiseerde trial naar het effect van een antihistaminicum op het ontwikkelen van astma bij kinderen met CE kregen 397 kinderen een placebo. In deze groep werd op de leeftijd van 36 maanden bij 50,4% van de participanten de diagnose astma gesteld.
Risicofactoren voor het ontwikkelen van astma waren baseline sensibilisatie tegen kippenei, huisstofmijt en graspollen [Warner 2001]. In een recent gepubliceerde 7-jaars evaluatie van een Duits geboortecohort (1123 kinderen) was de prevalentie van CE op de leeftijd van 2 jaar ruim 21% (CE op deze leeftijd werd in deze studie ‘early eczema’ genoemd en afgekort tot EAD) [Illi 2004]. Risicofactoren voor het ontwikkelen van astma (‘current wheeze’) of bronchiale hyperreactiviteit op de leeftijd van 7 jaar waren vroeg optredende astma-achtige klachten (‘early wheeze’ = EW: respectievelijk OR=2,07 (95%CI=1,11-3,85) en OR=1,93 (95%CI=1,09-3,39)) en sensibilisatie op de leeftijd van 2 jaar. Bij de laatst genoemde
risicofactor bleek de OR voor respectievelijk astma en bronchiale hyperreactiviteit het hoogst te zijn bij een sensibilisatie voor minimaal 1 veel voorkomend type (kippenei, koemelk of graspollen) plus een minder vaak voorkomend type (tarwe, kat, huisstofmijt, soja of berk) (respectievelijk OR=6,32 (95%CI=2,83-14,10) en OR 4,05 (95%CI=1,71-9,57)).
Bij kinderen met EAD bleek een positieve sensibilisatie van het minder vaak voorkomende type een sterkere risicofactor voor de ontwikkeling van astma dan een sensibilisatie van het veel voorkomende type, los van of er sprake was van EW. Na analyse bleek dat EAD alleen, geen risicofactor was voor astma of bronchiale hyperreactiviteit, zelfs niet als de ernst van het CE betrokken werd in de analyse. Alvorens deze conclusie over te nemen zullen andere studies moeten uitwijzen of de associatie tussen astma en EAD inderdaad toe te schrijven is aan sensibilisatie.
Conclusies
Niveau 2
De kans op astma en allergische rinitis bij kinderen met CE is groter bij een positieve familieanamnese voor atopie.
B Bergman 1998 A2 Gustafsson 2000 Aanbeveling
Bij de behandeling en begeleiding van kinderen met CE is het belangrijk zich te realiseren dat zij vaak ook last hebben van astma en / of rinitis
Literatuur
- Bergmann RL, Edenharter G, Bergmann KE, Forster J, Bauer CP, Wahn V, et al. Atopic dermatitis in early infancy predicts allergic airway disease at 5 years. Clin Exp Allergy 1998;28:965-70. - Gustafsson D, Sjoberg O, Foucard T. Development of allergies and asthma in infants and young
children with atopic dermatitis – a propective follow-up to 7 years of age. Allergy 2000;55:240-5. - Illi S, Mutius von E, Lau S, Nickel R, Gruber C, Niggemann B, et al. The natural course of atopic
dermatitis from birth to age 7. J Allergy Clin Immunol 2004;113:925-931.
- Linna O, Kokkonen J, Lahtela P, Tammela O. Ten-year prognosis for generalized infantile eczema. Acta Paediatr 1992;81:1013-6.
- Ohshima Y, Yamada A, Hiraoka M, Katamura K, Setsuko I, Hirao T, et al. Early sensitization to house dust mite is a major risk factor for subsequent development of bronchial asthma in Japanese infants with atopic dermatitis: results of a 4-year followup study. Ann All Asthma Immunol 2002;89:265-70.
- Rhodes HL, Sporik R, Thomas P, Holgate ST, Cogswell JJ. Early life risk factors for adult asthma: A birth cohort study of subjects at risk. J Allergy Clin Immunol 2001;108:720-5.
- Rusconi F, Galassi C, Corbo GM, Forastiere F, Biggeri A, Ciccione G, et al. Risk factors for early, persistent and late-onset wheezing in young children. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1617- 22.
- Tariq SM, Matthews SM, Hakim EA, Stevens M, Arshad SH, Hide DW. The prevalence of and risk factors for atopy in early childhood: a whole population birth cohort study. J Allergy Clin Immunol 1998;101:587-93
- Warner JO. A double-blinded, randomized, placebo-controlled trial of cetirizine in preventing the onset of asthma in children with atopic dermatitis: 18 months’ treatment and 18 months’
posttreatment follow-up. J Allergy Clin Immunol 2001;108:929-37.