Uitgangsvraag: Wat is de effectiviteit van lokale antibacteriële en anti mycotische therapie (als crème of als zeep)?
Inleiding
De huid van patiënten met CE is vaak gekoloniseerd met S. aureus. Antibiotica, zowel oraal als lokaal verminderen deze kolonisatie. Een aantal studies naar het effect van antibacteriële therapie bij CE hanteert als uitkomstmaat de afname van kolonisatie. Omdat deze studies het klinisch effect op het CE niet beschrijven zijn ze niet opgenomen in deze richtlijn. Wetenschappelijke onderbouwing
Bij 90% van de mensen met CE vindt men S. aureus op de aangedane huid. Er is niet aangetoond dat behandeling met antibiotica meerwaarde heeft bij een klinisch niet- geïnfecteerd CE. Ook door behandeling met corticosteroïden vermindert de mate van kolonisatie doordat de conditie van de huid verbetert [Hoare 2000].
Over het gebruik van antibiotica bij geïmpetiginiseerd CE, te herkennen aan pustels, (purulent) exsudaat en crustae, bestaat consensus, hoewel hierover vrijwel geen
onderzoeken beschikbaar zijn [Hoare 2000, NHG 2006]. Men moet de antibiotica gebruiken die ook bij de behandeling van impetigo worden toegepast en in het algemeen wordt orale in plaats van lokale therapie geadviseerd [Hoare 2000, Friedman 2004, Williams 2005, NHG 2006]. In de systematic reviews van Hoare en Williams worden diverse RCT’s beschreven [Hoare 2000, Williams 2001].
(Zie bijlage C voor de evidence-tabel).
De systematic review van Williams (2001) overlapt die van Hoare, daarbij maakt Williams tevens een onderscheid in geïnfecteerd en niet-geïnfecteerde CE; de criteria voor een geïnfecteerd CE worden niet beschreven [Williams 2001]. De RCT’s kunnen worden gedifferentieerd naar soorten lokale antibacteriële therapie.
Antibiotica
Er is geen RCT die lokale antibiotica vs. placebo onderzoekt.
Antibiotica / steroïde combinatie
Er zijn 7 RCT’s die antibiotica vs. de combinatie antibioticum / steroïde onderzoeken. Geen van de studies toont een significant klinisch verschil aan tussen antibioticum / steroïde combinaties onderling of tussen antibioticum / steroïde combinatie versus steroïde.
Antimycotica
Er is geen RCT die lokale antifungale middelen vs. placebo onderzoekt.
Antimycotica / antibioticum / steroïde combinaties.
Er zijn 3 RCT’s die verschillende combinaties van antimycotica / antibioticum / steroïden onderzoeken. In geen van deze studies wordt een significant klinisch verschil tussen de groepen gevonden.
Antiseptisch
Er is 1 RCT die 2 antiseptica (chloorhexidine –oplossing en kalium permanganaat) met elkaar vergelijkt. Tussen de groepen wordt geen statistisch significant verschil gezien in de Clinical Severity Score.
Bovendien zijn er 5 RCT’s die antiseptische middelen vergelijken met placebo. Slechts één studie hiervan, die 1,5% triclocarban-zeep met placebo vergelijkt, claimt een significant klinisch effect voor de groep die de triclocarbanzeep gebruikt. Deze data kunnen echter niet worden geverifieerd want alleen gegeven in grafische vorm. In de overige RCT’s (water met pH<2,7, vetpreparaat, povidon jood, prednicarbaat crème 0,25%, didecyldimethyl-
ammoniumchloride 0,25%) worden geen significante klinische verschillen tussen de groepen gezien in de clinical severity score, uitgebreidheid van het CE en de beoordeling door de patiënt van verschijnselen, jeuk en slaap.
Behandeling van de eczemateuze laesies over een oppervlak van < 100 cm2 met 10% povidonjodium oplossing 1dd., gedurende 2 minuten, over een periode van 14 dagen, resulteert slechts tijdelijk in een 10-100-voudige afname van het aantal kolonies
stafylokokken indien het oorspronkelijke aantal kolonies S. aureus meer dan 1000 CFU / 10 cm2 bedraagt. Maar na 24 uur is dit effect verdwenen, doordat de stafylokokken een
fibrineus materiaal produceren dat de gevoeligheid voor 10% povidonjodium vermindert. Wel neemt na 14 dagen applicatie van de 10% povidonjodium oplossing het erytheem en de exsudatief significant af (P-waarde resp. < 0,05 en 0,01) [Akiyama 1997]. Deze studie is gerandomiseerd, maar wordt gekenmerkt door een hoge uitval van patiënten.
Aan de hand van een (niet gevalideerde) vragenlijst leidde bij 128 patiënten met CE 2 tot 4 x daags applicatie van 10% povidonjodium oplossing (gedurende 2 minuten voor het gelaat en 3 minuten voor de overige huid) over een tijdsbestek van 1 week – 4 maanden, in 97% van de gevallen tot een subjectieve verbetering, na 2 weken was bij 84% de jeuk verminderd, bij 76% het erytheem en bij 73% de slaapstoornis. Bij 24 patiënten werd de schildklierfunctie geëvalueerd, waarbij passagere veranderingen van de schildklier parameters werden gezien, zonder (sub)klinische hypothyreoïdie [Sugimoto 1997]. Deze behandeling werd toegevoegd aan dermatocorticosteroïden en de studie is niet gerandomiseerd. Hierdoor zijn de resultaten van de studie niet betrouwbaar.
Er zijn geen onderzoeken die het effect van langdurige toepassing (langer dan een maand) van povidonjodium bij patiënten met CE evalueren.
Gebruik van 10% povidonjodium oplossing echter bij prematuren voor huiddesinfectie op de neonatale intensive care kan leiden tot een (sub)klinische hypothyreoïdie, de kans op deze hypothyreoïdie is in deze populatie kinderen groter ten gevolge de kleine hoeveelheid subcutaan vet en een hogere lichaamsoppervlak / gewicht ratio [Linder 1997].
De methodologische kwaliteit van de RCT’s met antibacteriële therapie tegen CE is mager, aangezien het aantal geïncludeerde patiënten klein is en in veel studies de antibacteriële therapie gecombineerd wordt met dermatocorticosteroïden.
(Zie bijlage C voor de evidence-tabel). Conclusies
Niveau 2
De klinische effectiviteit van lokale antibacteriële therapie is niet aangetoond. B Hoare 2000, Williams 2001
Niveau 2
De klinische effectiviteit van lokale antimycotica is niet aangetoond. B Hoare 2000, Williams 2001
Niveau 2
Er is geen bewijs dat antibioticum / steroïd combinaties een duidelijke therapeutische meerwaarde hebben t.o.v. dermatocorticosteroïden als monotherapie.
B Hoare 2000, Williams 2001
Niveau 2
Er is geen bewijs dat antimycoticum / antibioticum / steroïd combinaties een duidelijke therapeutische meerwaarde hebben t.o.v. dermatocorticosteroïden als monotherapie.
B Hoare 2000, Williams 2001
Niveau 3
Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat routine behandeling van met stafylokokken gekoloniseerd CE met 10% povidon-jodium effect heeft op de ernst van CE. In een subgroep van patiënten met een hoge stafylokokken dichtheid zijn er aanwijzingen dat 10% povidon jodium oplossing wel een verbetering van het CE geeft.
B Akiyama 1997 Overige overwegingen
De eerste 4 conclusies worden niet geheel ondersteund door de klinische ervaring van de meeste werkgroepleden, de ervaring is dat bij een geïnfecteerd CE inzet van antimicrobiële lokale middelen wel degelijk effectief kan zijn. Men realiseert zich dat bij langdurig gebruik van lokale antibiotische therapie resistentie kan ontstaan en dat de onderzoeken waarop het advies om met orale antibiotica te behandelen is gebaseerd, afkomstig zijn uit de tweede lijn. Bij het gebruik van 10% povidonjodium oplossing bij jonge kinderen met CE is gezien het mogelijke gevaar van effecten op de schildklierfunctie terughoudendheid geboden. Het is aannemelijk dat dit gevaar minder is bij 7,5% oplossing (scrub) die slechts 5-10 minuten op de huid wordt aangebracht. Bij chronisch gebruik dient periodieke bepaling van het TSH overwogen te worden, daar hypothyreoïdie bij zeer jonge kinderen blijvende schade kan hebben op de geestelijke ontwikkeling.
Aanbevelingen
De werkgroep adviseert bij lokaal beperkte impetiginisatie met name in de
huisartsenpraktijk niet direct met orale antibiotica te starten. Men kan eerst het CE intensiever behandelen, zo nodig in combinatie met de gebruikelijke lokale antibiotische therapie voor beperkte impetigo.
Als men kiest voor lokale antibiotische therapie, doet men dit slechts kortdurend (10-14 dagen).
De werkgroep adviseert bij niet-geïnfecteerd CE geen lokale antibiotische therapie voor te schrijven.
10% povidonjodium oplossing is geen middel van 1e keus bij de behandeling van met stafylokokken gekoloniseerd CE. Bij CE met recidiverende impetiginisatie of een hoge stafylokokkendichtheid is mogelijk een plaats voor behandeling met 10% povidonjodium (oplossing) of 7,5 % povidonjodium (scrub), waarbij TSH bepaling overwogen dient te worden.
Literatuur
- Akiyama H, Tada J, Kanzaki H, Arata J. Changes in staphylococcus aureus density and lesion severity after topical application of povidone-iodine in cases of atopic dermatitis. J Dermatol Sci 1997;16:23-30.
- Cleveringa JP, Dirven-Meijer PC, Hartvelt-Faber G, Nonneman MMG, Weisscher P, Boukes FS, NHG-Standaard Constitutioneel eczeem (eerste herziening). Huisarts Wet 2006;49(9):458-65. - Friedman JF, Lee GM, Kleinman KP, Finkelstein JA. Child care center policies and practices for
management of ill children. Ambul Pediatr. 2004 Sep-Oct;4(5):455-60.
- Hoare C, Li Wan PA, Williams H. Systematic review of treatments for atopic eczema. Health Technol Assess 2000;4:1-191.
- Linder N, Davidovitch N, Reichman B, Kuint J, Lubin D, Meyerovitch J, et al. Topical iodine- containing antiseptics and subclinical hypothyreoidism in preterm infants. J pediatrics 1997;131:434-9.Lindskov R, Knudsen L. Oral disodium cromoglycate treatment of atopic dermatitis. Allergy 1982;38:161-165.
- Sugimoto K, Kuroki H, Kanazawa M, Kurosaki T, Abe H, Takahashi Y et al. New successful treatment with disinfectant for atopic dermatitis. Dermatology 1997;195:62-68.
- Williams H, Thomas K, Smethurst D, Ravenscroft J, Charman C. Atopic eczema. In: Evidence Based Dermatogy. BMJ Books, Blackwell Publishing Ltd., 2001.