Hoofdstuk 4. Knelpunten in de zorg voor ongedocumenteerde vreemdelingen
4.2 Knelpunten in de praktijk voor ongedocumenteerde vreemdelingen
Ondanks dat in artikel 10 van de VW een uitzondering is gemaakt voor medisch
noodzakelijke zorg en de zorgverlener op grond van artikel 122a een bijdrage kan krijgen voor de geleverde zorg, biedt deze regeling voor ongedocumenteerde vreemdelingen niet altijd voldoende mogelijkheden. In deze paragraaf wordt besproken op welke barrières ongedocumenteerde vreemdelingen met een zorgvraag stuiten in de dagelijkse zorgpraktijk.
Onwetendheid
Uit onderzoek van Dokters van de Wereld blijkt dat veel drempels in de toegang tot
gezondheidszorg voortkomen uit onwetendheid. Om te beginnen weten ongedocumenteerden vaak niet dat het recht op gezondheidszorg ook voor hen geldt.182 Zij weten niet op welke zorg
zij recht hebben en dat de zorgverlener daarin dient te voorzien, ook als zij zelf niet over de financiële middelen beschikken om de zorgkosten te betalen.183 Daarbij speelt ook angst voor
detentie of uitzetting een rol. Ongedocumenteerde vreemdelingen zijn onvoldoende op de hoogte van het beroepsgeheim van hulpverleners en zijn bang dat hun gegevens worden doorgegeven aan autoriteiten.184 De opeenstapeling van gebrek aan kennis maakt dat
ongedocumenteerde vreemdelingen pas in een later stadium medische hulp inroepen dan in het belang van de patiënt of de volksgezondheid verantwoord is.185 Uit onderzoek van het
Nivel blijkt dat ongedocumenteerde vreemdelingen zich vaker bij huisartsen melden met problemen die ernstiger van aard zijn in vergelijking met doorsnee huisartsbezoekers ten gevolge van dit uitstelgedrag. Het gaat met name vaker om levensbedreigende
aandoeningen.186
Ook onwetendheid van zorgverleners vormt een barrière in de toegang tot
gezondheidzorg. Zo concludeerde de Nationale Ombudsman in zijn rapport ‘Medische zorg 182
De deur naar zorg, 2018 p35.
183
De deur naar zorg, 2018 p36. en Arts en Vreemdeling; Klazinga 2007, p39.
184
De deur naar zorg, 2018, p36.
185
Arts en Vreemdeling: Klazinga 2007, p 39-40.
186
aan vreemdelingen’, dat ongedocumenteerde vreemdelingen die bij hulporganisaties aankloppen vaak slechte ervaringen hebben met zorgverleners, zelfs met door het CAK gecontracteerde ziekenhuizen. Regelmatig worden zij bij de balie al geweigerd.187 Bovendien
komt het voor dat financieel verantwoordelijken er bij artsen op aandringen dat zij goedkopere vormen van zorg verlenen aan ongedocumenteerde vreemdelingen dan aan verzekerden. Dit kan leiden tot het onthouden van adequate medische zorg.188 Tevens zien
veel zorgverleners op tegen de administratieve rompslomp van de regeling en zijn zij vaak veel tijd kwijt met de complexe zorgvragen van ongedocumenteerde vreemdelingen. 189 Uit
onderzoek van het Nivel blijkt dat ruim de helft van de huisartsen en verloskundigen met ongedocumenteerde vreemdelingen in de praktijk problemen in de hulpverlening ervaart.190
Meest genoemde knelpunten zijn de communicatie, financiële middelen en de hoge werkdruk.191 De Nationale ombudsman adviseerde de minister van VWS dan ook om een
actief bemiddelende instantie tussen ongedocumenteerden en zorgverleners te organiseren. Daarnaast werd ook het instellen van een informatiepunt voor ongedocumenteerden en degenen die hen bij staan geadviseerd.192 In reactie op het onderzoek van de Nationale
Ombudsman liet toenmalig minister van VWS Schippers weten dat geen instantie in het leven groepen hoefde te worden om informatie te verstrekken, nu organisaties als
VluchtelingenWerk Nederland, Pharos, Lampion en Dokters van de Wereld de vreemdelingen helpen. Ook wat betreft het bemiddelen in zorg geeft de Minister aan dit over te laten aan het Breed Medisch Overleg, waarin diverse hulporganisaties zijn vertegenwoordigd.193 Naar
aanleiding van de bijeenkomst ‘Zorgeloos op straat’ in 2015, van de Adviescommissie voor Vreemdelingenzaken, de Nationale ombudsman en het College voor de Rechten van de Mens over de zorgverlening aan ongedocumenteerden, zijn opnieuw aanbevelingen aan de minister van VWS gedaan.194 De instanties pleitten voor betere informatievoorziening aan
187
Medische zorg aan vreemdelingen 2013/125 p58.
188
Arts en Vreemdeling: Klazinga 2007, p40.
189 190
Medische zorg aan vreemdelingen 2013/125 p62.
191
Gezondheidsklachten van illegalen, Nivel 2001, p10.
192
Medische zorg aan vreemdelingen 2013/125 p62.
193
Kamerstukken II, 2013/2014, 19637, 1761, p11.
ongedocumenteerden en zorgverleners over hun rechten en plichten, doormiddel van
informatie op de website van het ZiN en bijscholing voor zorgverleners.195 Op 8 maart 2016
heeft de Minister van VWS laten weten dat zij de informatieverstrekking onder andere op de website van het ZiN voldoende acht en dat stichting Pharos regelmatig nascholingen of trainingen aan zorgprofessionals aanbiedt en daar een financiële bijdrage voor ontvangt van het Ministerie van VWS.196
Noodzakelijke zorg is niet altijd Zvw zorg
Blijkens artikel 122a lid 2 Zvw komt alleen medisch noodzakelijke zorg die onderdeel is van het basispakket van de Zvw of onder de Wlz valt, voor vergoeding van het CAK in
aanmerking. In de praktijk blijkt dat ook zorg die niet voor vergoeding in aanmerking komt op grond van de regeling uit 122a Zvw, soms wel noodzakelijk kan zijn. In Nederland is bijvoorbeeld tandartszorg voor meerderjarigen, anticonceptie voor vrouwen ouder dan 21 jaar en beëindiging van ongewenste zwangerschap geen onderdeel van de Zvw of Wlz.
Ongedocumenteerde vreemdelingen hebben recht op deze vormen van zorg en in zekere mate is er ook sprake van toegankelijkheid. Indien de ongedocumenteerde vreemdeling de kosten kan dragen kan hij immers terecht bij een tandarts, anticonceptie verkrijgen op recept of voor behandeling naar een abortusarts. De financiële middelen van ongedocumenteerde
vreemdelingen zijn echter zelden toereikend om dergelijke zorg te kunnen betalen.197 De
vraag is of ongedocumenteerde vreemdelingen recht hebben op financiële bijstand die toegang tot dergelijke zorg faciliteert, ondanks dat legaal ingezetenen in Nederland dit niet krijgen. Het MvT bij de zorgverzekeringswet benoemt dat een verzekerde zich bovenop het verzekeringspakket van de Zorgverzekeringswet aanvullend kan verzekeren. Er moet dus eerst sprake zijn van een verzekerde.198 Nu een ongedocumenteerde vreemdeling geen
verzekerde is, kan hij geen aanvullende verzekering afsluiten. De bijzonder kwetsbare positie waarin ongedocumenteerde vreemdelingen zich vaak bevinden, tezamen met het feit dat zij
Medische zorg aan ongedocumenteerden: aanbevelingen, 2015.
195
Medische zorg aan ongedocumenteerden: aanbevelingen, 2015, aanbeveling 2-3.
196
Brief Minister VWS E. Schippers van 8 maart 2016.
197
Derckx, TvGr, 2016 p121-134 en De deur naar zorg, 2018 p 52.
198
zich niet aanvullend kunnen verzekeren voor dergelijke kosten, maken dat in de literatuur gepleit wordt voor financiële bijstand.199
Voor tandheelkundige zorg geldt dat zorg geleverd aan meerderjarige
ongedocumenteerde vreemdelingen door tandartsen niet in aanmerking komt voor een bijdrage van het CAK. Dokters van de Wereld rapporteerde dat 17% van hun cliënten op het spreekuur komt met een zorgvraag betreffende mondzorg. De tandartsen die deelnamen aan het onderzoek gaven aan dat er vaak sprake was van verwaarloosde gebitten en een slechte mondgezondheid.200 Ook uit de evaluatie van artikel 122a Zvw bleek dat de mondgezondheid
van ongedocumenteerde vreemdelingen doorgaans slecht is, wat leidt tot grotere gezondheidsproblemen.201 Ook acute tandheelkundige noodhulp is uitgezonderd van de
regeling. Het is in de praktijk niet realistisch te verwachten dat ongedocumenteerde
vreemdelingen deze kosten zelf kunnen dragen.202 Het aantal incidenten met betrekking tot
niet- of te laat geleverde zorg dat gemeld is in 2009 bij Dokters van de Wereld, betrof met 67% voor het overgrote deel tandheelkundige zorg.203 Volgens Derckx kan men zich afvragen
of de afweging die de overheid heeft gemaakt voor ongedocumenteerde vreemdelingen niet te voorzien in een vergoeding voor tandheelkundige zorg, wel terecht is. De reden om mondzorg voor volwassenen uit het basispakket te halen, is gelegen in de eigen verantwoordelijkheid voor de mondzorg en het zelf kunnen betalen van de nodige zorg. Een irreguliere migrant, die niet mag werken, kan de kosten voor de tandarts in de meeste gevallen niet zelf betalen. Tevens kan hij zich niet aanvullend verzekeren voor deze kosten. Op dit moment is de irreguliere migrant sterk afhankelijk van de bereidheid van de tandarts om het risico van onbetaalde rekeningen te dragen, aldus Derckx.204
Een ander knelpunt is de seksuele en reproductieve gezondheid van
ongedocumenteerde vrouwen in Nederland. Het CESCR noemt het recht op reproductieve en seksuele vrijheid expliciet met betrekking tot het recht op gezondheid: ‘The right to health contains both freedoms and entitlements. Freedoms include the right to control one's health 199
Derckx, TvGr, 2016 p121-134, Seksuele en reproductieve zorg voor kwetsbare groepen, juli 2018 p4.
200
De deur naar zorg, 2018, p52.
201
Evaluatie van de bijdrageregeling van artikel 122a van de Zorgverzekeringswet, november 2011.
202
Doeleman, NT, 12 februari 2010 p13.
203
Doeleman, NT, 12 februari 2010 p14.
204
and body, including sexual and reproductive freedom, (…)’.205 Tevens valt ook toegang tot
gezinsplanning onder het recht op gezondheid als vastgelegd in artikel 12 van het IVESCR.206
In het VN-Vrouwenverdrag is opgenomen dat de overheid verplicht is extra maatregelen te treffen om de gezondheidssituatie van vrouwen uit kwetsbare groepen te bevorderen. Dit geldt ook met betrekking tot reproductieve gezondheid van vrouwen.207
In Nederland wordt anticonceptie niet vergoed uit de basisverzekering vanaf een leeftijd van 21 jaar. Tevens is in de subsidieregeling abortusklinieken een subsidie voor een behandeling die is uitgevoerd aan iemand die niet van rechtswege voor Wlz zorg is verzekerd, uitgezonderd.208 Nu de subsidie voortkomt uit een ministeriële regeling en niet op grond van
de Wlz of Zvw wordt verleend, komt deze zonder medische indicatie niet in aanmerking voor een bijdrage van het CAK.209 De kosten van een abortus zonder medische indicatie liggen
tussen de 370-520 euro.210 Uit onderzoek blijkt dat 65% van de ongedocumenteerde vrouwen
in Nederland haar gezondheid als ‘slecht’ bestempelt.211 Voornamelijk betreft het slechte
toegang tot zorg rondom seksuele gezondheid, zorg in de zwangerschap en anticonceptie.212
Ongedocumenteerde vrouwen in Nederland zijn kwetsbaar: ze mogen geen betaald werk verrichten, kunnen geen zorgverzekering afsluiten, zijn beperkt weerbaar en komen vaak in aanraking met seksueel en fysiek geweld.213 Door een gebrek aan kennis, informatie en een
gebrek aan financiële middelen, bestaat een drempel in de toegang tot anticonceptie en abortuszorg.214 In 2019 werden aan minister De Jonge van VWS Kamervragen gesteld over de
toegankelijkheid tot seksuele en reproductieve gezondheid voor ongedocumenteerde vrouwen
205
CESCR, General Comment no 14, UN doc. E/C.12/2000/4, August 11, 2000, exerpts pt 8.
206
CESCR, General Comment no 14, UN doc. E/C.12/2000/4, August 11, 2000, exerpts pt 14.
207
Derckx, TvGr, 2017 p121-134.
208
Subsidieregeling abortusklinieken artikel 2 lid 3. Stcrt. 2014, 22349.
209
De deur naar zorg, 2018, p59.
210
Seksuele en reproductieve zorg voor kwetsbare groepen, juli 2018, p6 en De deur naar zorg, 2018, p61.
211
Schoevers et al., Journal of Public Health Policy, 4 december 2009 p409-422.
212
Schoevers et al. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 3 februari 2010, p256-264.
213
Seksuele en reproductieve zorg voor kwetsbare groepen, juli 2018, p4-5.
214
in Nederland naar aanleiding van deze onderzoeken.215 Onder meer werd gevraagd of de
ongelijkheid tussen ongedocumenteerde vrouwen en overige vrouwen in de subsidieregeling wenselijk werd geacht en of de Minister maatregelen wilde treffen om toegang tot
voorlichting, anticonceptie en abortuszorg te waarborgen. In zijn antwoord van 10 april 2019 laat de Minister weten dat hij van mening is dat de toegang tot de abortuszorg voldoende is gewaarborgd. Er is voor abortusklinieken een maximumtarief ingesteld dat zij in rekening kunnen brengen. Hiermee is ook de mogelijkheid om een lager tarief in rekening te brengen in het leven geroepen. Tevens zijn er (particuliere) organisaties en gemeenten die via een
noodfonds abortushulpverlening voor ongedocumenteerde vrouwen financieren of daaraan bijdragen. Voor het treffen aanvullende maatregelen ziet de Minister derhalve geen
aanleiding.216
Al met al kan geconcludeerd worden dat de Nederlandse overheid er bewust voor kiest bepaalde zorg, zoals mondzorg, anticonceptie en abortuszorg, niet in aanmerking te laten komen voor een bijdrage in de eventuele kosten. Kan de ongedocumenteerde vreemdeling de kosten niet betalen, blijft hij in beginsel verstoken van zorg. Derckx concludeert dan ook dat niet alle medisch noodzakelijke zorg onder het basispakket valt.217 “Het idee dat medisch
noodzakelijke zorg gekoppeld wordt aan de basiszorgverzekering, is idioot”, aldus Rian Ederveen van Stichting Landelijk Ongedocumenteerden Steunpunt (LOS). “Medisch
noodzakelijke hulp moet niet gekoppeld worden aan een financiële regeling; dat klopt ethisch gezien niet. Medisch noodzakelijke hulp was eerder vertaald als ‘passende en verantwoorde
zorg’. Zulke hulp mag illegalen daarom niet ontzegd worden”218