Kernpunten van het beleid op het gebied van publieke gezondheid

Contouren en ontwikkeling van beleid op het gebied van publieke gezondheid

Het North Karelia project heeft grote invloed gehad op het Finse gezondheidsbeleid op landelijk niveau. Het project werd uitgevoerd in nauw overleg met de WHO en internationale onderzoeksinstituten. Veel van de principes die in het North Karelia project zijn gebruikt, hebben hun weg naar de rest van de wereld gevonden via het “Health for All in the Year 2000”- plan van de WHO en de daaropvolgende activiteiten, zoals het Ottowa-charter (WHO,1986) en het Healthy Cities Project. Daarmee zijn ze zowel direct (omdat ze mede zijn ontwikkeld door de Finse landelijke overheid) als indirect (via de adoptie van het WHO-plan) onderdeel geworden van het Finse beleid op het gebied van publieke gezondheid. Heden ten dage is er geen sprake meer van een intensieve, massale aanpak, zoals ten tijde van het North Karelia en landelijk in de tachtiger en negentiger jaren. Daarvoor worden door diverse respondenten vier oorzaken aangegeven:

1. Directieve wetgeving is vervangen door beleidsvrijheid voor gemeenten. 2. Door een verkeerde vertaling (‘pioniersland’ werd ‘voorbeeldland’) van WHO –

publicaties in het Fins, trad een zekere vergenoegzaamheid op, waardoor het enthousiasme voor verdergaande maatregelen terug liep.

3. Door het bereiken van het Europese gemiddelde (na een periode als onderste land in de rangorde te hebben gebungeld) verdween het ‘‘urgentiebesef’’. 4. Nadat een bepaalde aanpak langere tijd gewerkt heeft, vermindert de

effectiviteit. Innovatie is nodig, maar die is in Finland niet overtuigend op gang gekomen (interview Kivimäki).

Hierdoor bevat het huidige beleid op het terrein van publieke gezondheid wel veel elementen van het beleid uit de tachtiger en negentiger jaren, maar heeft het niet meer het elan, het maatschappelijke draagvlak en het maatschappelijke effect van die periode.

Health In All Policies (HiAP)

Health in All Policies (HiAP) is de basis voor het landelijke en lokale beleid op het gebied van Publieke Gezondheid in Finland (Stahl, Wismar, Ollila, Lahtinen & Leppo, 2006). Van essentieel belang is dat HiAP een kabinetsbrede benadering op landelijk niveau is en een collegebrede benadering op lokaal niveau. Er is derhalve geen sprake van facetbeleid, maar daadwerkelijk van integraal beleid.

De Finse overheid hanteert twee manieren van integrale beleidsvoering. Ten eerste moet er bij het maken van beleidsbeslissingen door ieder ministerie rekening gehouden worden met de invloed van de beleidsbeslissing op de gezondheid van de bevolking. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de methode van Health Impact Assessment (HIA), die in Finland methodisch sterk is doorontwikkeld. Het instrument ondersteunt het besluitvormingsproces door aan te geven wat de gevolgen zijn voor de volksgezondheid in verschillende situaties of bij verschillende beleidsbeslissingen. Door het gebruik van HIA beschikken de beleidsmakers over informatie die niet alleen bestaat uit gepubliceerde artikelen en onderzoeksrapporten, maar ook uit meningen en inzichten van de actoren die betrokken zijn bij of beïnvloed worden door het voorstel. Zowel kwalitatieve als kwantitatieve bewijsvoering kan worden aangedragen om voorstellen te onderbouwen (WHO, 2002). Financiële en economische vooruitberekeningen worden gemaakt voor de korte en lange termijn. Dit maakt dat gezondheid in

42 beleidsbeslissingen een grotere rol speelt en het minder snel voorkomt dat het financiële aspect op korte termijn de overhand krijgt. Er is sprake van een continue samenwerking tussen de verschillende ministeries op het thema ‘gezondheid’. Ten tweede werken verschillende ministeries samen met verschillende actoren om beleidsplannen tot een betere uitvoer te brengen. Gezondheidsbeleid stopt niet bij de overheid maar wordt samen met niet-gouvernementele organisaties (NGO’s) en de betrokken uitvoerende instanties ten uitvoer gebracht. Dit vergroot de effectiviteit van het gezondheidsbeleid en zorgt voor een betere naleving en uitvoer van de gestelde doelen.

In 2001 heeft de overheid een nieuw integraal programma gestart, ‘Health 2015’ (Ministry of Social Affairs and Health, 2001). Dit is een vervolg op het Health for All 2000 programma. Het richt zich naast de gezondheidszorg ook op andere sectoren van de overheid (Allin, Mossialos, McKee & Holland, 2004) en is daarmee een inhoudelijke invulling van het HiAP-principe.

Tenslotte dragen ook alle ministeries bij aan het vierjaarlijkse “Social and Health Policy Report”, waarin de ontwikkelingen met betrekking tot integraal beleid voor het gezondheidsdomein, inclusief het beleid gericht op vermindering van sociaaleconomische gezondheidsverschillen (SEGV), worden weergegeven. Deze methodiek voor integraal gezondheidsbeleid wordt niet alleen door de landelijke overheid gehanteerd maar wordt ook ten uitvoer gebracht op het niveau van lokale gemeentelijke beleidsvorming. Verschillende afdelingen worden door middel van HIA instrumenten gedwongen rekening te houden met de invloed van beleidsvoorstellen op de gezondheid van de lokale bevolking en worden geacht meerdere voorstellen te presenteren waaruit gekozen kan worden. Hiermee kan er gekozen worden voor het voorstel dat de gezondheid het meest positief of het minst negatief beïnvloedt. Het belang daarvan wordt echter niet door iedereen gedeeld. Om te voorkomen dat de gemeentelijke afdelingen niet met HIA werken, heeft de burgemeester van Helsinki aan alle afdelingen in zijn gemeentelijke organisatie een brief geschreven dat er met deze methode gewerkt moet worden en wat het belang van HiAP is. Tevens hebben alle beleidsambtenaren van alle beleidssectoren van de gemeente Helsinki een HIA-training gehad.

Daarnaast worden in enkele gemeenten ‘welfare rapports’ opgesteld naar analogie met het landelijke “Social and Health Policy Rapport”. Deze hebben een grote invloed op het lokale beleid. Men hoopt dat voorbeeldgemeenten als Salo andere gemeenten op het goede spoor zetten, als de resultaten voor zich (gaan) spreken.

Decentralisatie van beleid

Het laatste decennium is gekozen voor een toenemende decentralisatie van beleidsverantwoordelijkheden, gecombineerd met een globaler subsidiesystematiek. Gelet op de wijze waarop andere gemeenten en regio’s reageerden op de aanpak in North Karelia werd er vanuit gegaan dat competitie tussen gemeenten het lokaal gezondheidsbeleid zou aanjagen, zeker als de gezondheidstoestand van gemeenten met elkaar vergeleken zou worden. Uiteraard werd wel een ondersteuningsstructuur op landelijk niveau gerealiseerd. Deze is vergelijkbaar met de Nederlandse ondersteuningsstructuur. In de wet staat dat gemeentes verantwoordelijk zijn voor het aanbieden van alle benodigde gezondheidsservices, maar staat niet exact beschreven op welke manier dit dient te gebeuren.

43 Het effect van deze decentralisatie was echter dat armere gemeenten vooral in gezondheidsservices en eerstelijnszorg investeren en nauwelijks in publieke gezondheid. Daarnaast beschikken ze niet over de kennis om adequaat, integraal beleid te voeren op het gebied van publieke gezondheid. Daardoor ontstaan er in deze gemeenten nauwelijks of geen samenwerkingsverbanden tussen de lokale overheid en private en maatschappelijke organisaties, terwijl in andere steden (bijvoorbeeld Salo) intensieve werkrelaties bestaan tussen het gemeentebestuur, gemeentelijke afdelingen onderling, gezondheidsorganisaties, scholen, horeca, sportscholen, sportverenigingen, vrijwilligersorganisaties, etc. ten behoeve van het voeren van een integraal beleid. Hierdoor ontstaat in de ‘arme’ gemeenten ook een neerwaartse spiraal voor wat betreft de bereidheid en het enthousiasme van andere partijen om gezondheid te bevorderen en zelfstandig actie te ondernemen. Er is een nieuwe wetswijziging op komst die volksgezondheid en ‘speciale’ gezondheidszorg samenvoegt. Hierin wordt gespecificeerd welke plichten de gemeentes hebben met betrekking tot HiAP en publieke gezondheid (interview Melkas & Ollila). Sommige gemeenten hebben de bevoegdheden en verantwoordelijkheden voor gezondheidsbevordering en integraal beleid overgedragen aan het hoofd van het lokale of regionale gezondheidscentrum. Deze rapporteert aan het gemeentebestuur, onderhoudt een eigen netwerk en geeft adviezen op alle beleidsterreinen. Door deze constructie wordt ook een evenwichtigere afweging gemaakt tussen de kosten voor cure en care enerzijds en de kosten voor preventie anderzijds.

Gezonde School

Gezondheid en kennis hierover wordt in schoolverband op vier manieren bevorderd:

• Verplichte gezondheidseducatie, op de basisschool geïntegreerd in andere vakken, op middelbare scholen als apart vak;

• Gezondheidsscreening van kinderen, te vergelijken met ons basistakenpakket jeugdgezondheidszorg;

• De verplichting van scholen en universiteiten om alle scholieren en studenten minimaal één gezonde maaltijd per dag aan te bieden;

• Een minimumnorm van twee uur lichaamsbeweging per week.

Als problemen worden de beperkte betrokkenheid van ouders gezien (die vinden het een verantwoordelijkheid van school) en het gebrek aan financiële middelen om gezondheidseducatie goed uit te voeren. Een derde uur verplichte lichamelijke oefening wordt als wenselijk gezien, maar past niet in het lesprogramma.

Bevorderen gezond bewegen

Dit gebeurt op tenminste drie manieren:

• Het realiseren van hardloop- en skifaciliteiten die voor iedereen vrij toegankelijk zijn;

• Het subsidiëren van sporten voor doelgroepen, zoals ouderen, gehandicapten en lagere SES-groepen;

• Het begeleiden en adviseren van mensen, die na een health-check up zijn doorverwezen naar een sportschool. Die health check-up wordt (in veel gemeenten) aangeboden aan alle mannen van 40 jaar, naast preventieve check-ups bij de keuring voor militaire dienst. Vrouwen krijgen een dergelijke

44 check-up bij zwangerschapscontrole. Artsen kunnen hun cliënten ‘beweging’ als recept voorschrijven. De arts neemt contact op met een sportorganisatie, die vervolgens contact opneemt met de cliënt. Zij gaan samen in overleg om de meest geschikte vorm van bewegen te vinden waarbij de kans op het blijven bewegen het grootst is. Enkele sportorganisaties monitoren de voortuitgang. Mocht de gekozen vorm van bewegen niet blijken te werken, dan wordt er gezocht naar een andere vorm die wel passend is.