Complementaire ‘theorie’

Het aspect gelijktijdigheid; triademodel

Het beïnvloeden van gedrag blijkt een kwestie van ‘gelijkgerichtheid’. Indien slechts één determinant wijzigt en de andere determinanten geen impuls geven tot het veranderen van gedrag, zal nauwelijks gedragsverandering optreden. Indien een schoolkind op school wordt gemotiveerd tot gezond eten, maar thuis iedere dag ongezond eten wordt opgediend, zal het moeilijk zijn de intentie tot gedragsverandering (gezond eten) in actie om te zetten. Iets vergelijkbaars geldt voor bewegen. Sportscholen halen het meeste rendement uit sporters die jaar in, jaar uit hun abonnement aanhouden, maar nauwelijks de sportschool bezoeken. Dit aspect van gedrag is onderwerp van onder andere het Triade-model (Poiesz, 1998). Dit model gaat in op het samenspel tussen motivatie, capaciteit en gelegenheid. De theorie gaat er vanuit dat motivatie, capaciteit en gelegenheid alle drie in ruime mate aanwezig moeten zijn, voordat gedrag verandert. Ook stelt de theorie dat de afwezigheid van één van deze drie elementen ervoor zorgt, dat de beide andere elementen worden gereduceerd. Als er langdurig geen gelegenheid is om het beoogde veranderde gedrag uit te voeren, verdwijnt de motivatie. En als er alleen maar een sporthal wordt gebouwd en er geen acties worden ondernomen om bewoners aan het sporten te krijgen, wordt de sporthal bij gebruik aan baten na enige tijd gesloten.

Moeilijk bereikbare doelgroepen

In het publieke gezondheidsbeleid worden vier doelgroepen als moeilijk bereikbaar gezien: jeugd, ouderen, allochtonen en personen uit lagere sociale-economische groepen (Jansen, Schuit & Van der Lucht, 2002). Het ‘moeilijk bereikbare’ kan voor een deel worden verklaard door de genoemde externe factoren, zoals cultuur en sociaaleconomische factoren. Maar ook de kloof tussen de doelgroep enerzijds en de onderzoekers, beleidsmakers en uitvoerders anderzijds wordt in dit kader genoemd (De Hollander e.a., 2007). Die kloof is het gevolg van verschillen in referentiekader tussen doelgroep en uitvoerders en van taalproblemen. Maar inmiddels is de kennis over deze doelgroepen toegenomen, inclusief kennis over aard en vorm van de interventies (bijvoorbeeld inzetten Voorlichters Eigen Taal en Cultuur, communicatie via moskee en koffiehuis, rolmodellen, gebruik sociale media, gebruik jongeren als intermediair). Een systematisch overzicht lijkt echter nog niet aanwezig. Wel wordt steeds meer bekend over de relatie tussen intrapersoonlijke aspecten, sociale context en gedrag bij jongeren (Velenská, 2010), waarmee ook andere aangrijpingspunten in beeld komen en zal het Nationaal Programma Ouderenzorg (ZonMW, 2008) kennis opleveren, die kan worden gebruikt voor de invulling van de activiteiten in het kader van artikel 5a van de WPG, het uitvoeren van de ouderengezondheidszorg.

Daarnaast is er toenemende aandacht voor Health Literacy, gelet op het feit dat 1,5 miljoen burgers functioneel analfabeet zijn (zie www.lezenenschrijven.nl).

74

Het aspect tijd; langjarige, gestructureerde, systematische aanpak nodig

Op individueel niveau lijkt gedragsverandering snel te kunnen gaan, op populatieniveau vergt het echter een langjarige, gestructureerde en systematische aanpak. Hiervoor zijn verschillende oorzaken aan te geven:

• In een populatie bevinden individuen zich in verschillende gedragsfasen. Daardoor zullen sommige personen snel nieuw gedrag ontwikkelen, maar zullen anderen daar nooit of veel later aan toekomen. Hierdoor duurt het vele jaren voordat een omslag in het maatschappelijke denken plaats vindt. Een voorbeeld hiervan uit het recente verleden is de maatschappelijke opvatting over rokers. Dertig jaar geleden was men een zonderling als men niet rookt, nu als men wel rookt. Helaas nog lang niet in alle sociale groeperingen.

• De sociale omgeving is aan het begin van het traject een belemmerende factor en deze zal niet of slechts langzaam wijzigen; een individu die door zijn gezonde gedrag opvalt (op 16-jarige leeftijd een nieuwe fiets in plaats van een scooter), zal niet direct op steun vanuit zijn omgeving kunnen rekenen, indien zijn keuze niet past bij de mores van de groep. Het wijzigen van groepsmores is een langdurig proces, ook al omdat groepen zich vernieuwen en nieuwe leden zich identificeren met de oude mores. Iedere hockeyclub heeft een bier-team. • Doordat veel determinanten, ook in de fysieke omgeving, moeten worden

aangepakt en dergelijke wijzigingen een forse doorlooptijd kennen, zal het geheel aan interventies dat nodig is om grotere groepen ‘over de streep te trekken’ pas na enige tijd beschikbaar zijn.

• Het blijkt uitermate lastig om projecten om te zetten in regulier beleid. Projecten kennen een extra budget, een projectstructuur met projectleider, een beperkte tijd en een projectmatige aanpak. Op het moment dat de projectfase afloopt en in een evaluatie de voorwaarden van continuering worden beschreven, blijkt het erg moeilijk om alle projectactiviteiten te integreren in regulier beleid. Waar het wel lukt (bijvoorbeeld ‘fruitbeleid’ op basisscholen in de wijk Overvecht) blijft het de vraag of de invloed van een dergelijke maatregel genoeg is om de trend te keren. Daarom zijn er al meer dan 20 jaar projecten om overgewicht tegen te gaan, maar vindt er nauwelijks of geen implementatie plaats na de projectfase. • Relevante kennis en inzichten diffunderen langzaam. Hierdoor zijn nieuwe

inzichten en oplossingsrichtingen bij een selecte groep bekend, maar gaan er jaren overheen voordat de kennis gemeengoed wordt en uitgangspunt van beleid. Die traagheid geldt overigens niet alleen voor beleid; ook de markt heeft niet altijd belang bij het snel toepassen van nieuwe inzichten. Zo was al jaren bekend dat transvetten slecht waren voor de gezondheid, voordat de industrie transvetten uit de voedingsproducten ging elimineren.

• De overheid voert beleid op een conservatieve manier (Scholten, 2009). Beleid verandert langzaam en iteratief. Een voorbeeld is de wetgeving op het gebied van collectieve preventie. Terwijl in 1993 al werd aangedrongen op nota’s lokaal gezondheidsbeleid met een SMART-karakter, kwam de verplichting om nota’s op te stellen er pas in 2003 en hoeven doelstellingen, acties en beoogde resultaten pas vanaf 2012 geformuleerd te worden.

Community-principes

Veel geslaagde projecten zijn gebaseerd op het toepassen van community- principes. Daarbinnen kan een onderscheid worden gemaakt in community-

75 developed projecten (voor enkele Amerikaanse voorbeelden zie Ten Dam, 1997) en community-based projecten. Community-developed projecten ontstaan geheel bottom-up, bij community-based projecten is de rol van initiatiefnemers van ‘bovenaf’ groter met behoud van een substantiële mate van betrokkenheid van de doelgroep. Het Referentiekader Gezondheidsbevordering (Saan & De Haes, 2005) stelt een community-benadering als belangrijke voorwaarde voor het uitvoeren van projecten op het gebied van gezondheidsbevordering. Die benadering houdt in dat niet alleen wordt geprobeerd het gedrag van individuen te beïnvloeden, maar dat een buurt of wijk dusdanig wordt veranderd – andere organisatie, nieuwe voorzieningen, sterkere netwerken – dat de wijk of buurt nu en in de toekomst bijdraagt aan de bevordering van de gezondheid van bewoners (Brug e.a., 2007). Participatie en empowerment zijn succesfactoren binnen de community- benadering. Participatie dient dan wel een bepaalde ‘kwaliteit’ te hebben. Ten Dam (1997) operationaliseert die kwaliteit in vier aspecten: aard, fase, betrokkenen en bereik.

• Voor het beschrijven van de aard van de participatie hanteert hij de ladder van Arnstein (1969). Deze kent acht treden: manipulatie, therapie, informeren, consultatie, afkopen, partnerschap, gedelegeerde macht en zelfbestuur. De drie laatstgenoemde treden worden beschouwd als daadwerkelijke participatie. • De ordening van de fase waarin participatie plaatsvindt is gebaseerd op de

fasen van een interventie: van ideevorming tot uitvoering en evaluatie. Uiteraard geldt: hoe vroeger, hoe beter. Ook in Nederland zijn hiervan voorbeelden te vinden. Als een gemeente in een woonwijk voorzieningen realiseert zonder dat de bewoners hierom hebben gevraagd, worden deze minder goed onderhouden en vindt meer vandalisme plaats dan in de situatie dat bewoners zelf hierom hebben gevraagd (Huygen & Rijkschroeff, 2004). Hierin onderscheiden zich ook community-developed projecten van community-based projecten.

• Ook het aantal betrokkenen is van belang. Weinig betrokkenen met veel tijdsinvestering leveren in het algemeen minder draagvlak op onder de bevolking dan veel betrokkenen die minder tijd investeren. Dit laatste maakt wel de organisatie ingewikkelder en vaak moeilijker te beheren vanuit professionals. In dergelijke gevallen dient zelforganisatie gestimuleerd te worden.

• Tenslotte is ook het bereik van de participatie van belang. Kunnen burgers en organisaties van burgers participeren bij de bepaling van de inhoud van een project, bij de financiering, bij het opstellen van de organisaties of bij meerdere van deze aspecten? Burgers zullen hun inzet afwegen aan de verwachte effectiviteit van hun handelen.

Ten Dam formuleert ‘afkappunten’ voor ieder van deze aspecten.

Participatie is sterk gelieerd aan empowerment (zelf in staat zijn doelen te realiseren) en de kwaliteit van de sociale omgeving. Het heeft invloed op alle drie de aspecten van het ASE-model: attitude, invloed van de sociale omgeving en eigen-effectiviteit.