Kostenverkenning 2003 2006 Demografische kostenontwikkeling
2.5 Interpretatie van de resultaten
De betekenis van de resultaten van KVZ-studies wordt voor een deel bepaald door de gebruikte methoden. In deze paragraaf wordt op een aantal aspecten ingegaan die van belang zijn bij de interpretatie van KVZ-cijfers.
Gemiddelde kosten per patiënt en per inwoner
In zekere zin kunnen kosten van ziekten studies aangemerkt worden als ‘prevalence based’. Het zorggebruik en de kosten van alle zieken en ziekten in een zeker jaar worden immers in kaart gebracht. Dit neemt niet weg dat het berekenen van de gemiddelde kos- ten per patiënt met een aantal problemen omgeven is. In de eerste plaats moet voor elke diagnosegroep een zeer zorgvuldige keuze worden gemaakt uit de beschikbare prevalen- tiegegevens. In de tweede plaats dient daarbij zo veel mogelijk rekening te worden gehouden met ziektebeloop (met name ziektevrije periode) en comorbiditeit. De zorg- kosten per patiënt zijn immers het resultaat van de ziektegeschiedenis en van behande- lingsmogelijkheden, en slechts indirect gerelateerd aan de prevalentie. De resultaten kunnen dan ook alleen in combinatie met inhoudelijke kennis hierover juist worden geïnterpreteerd.
Twee voorbeelden kunnen dit verduidelijken:
• Poliomyelitis (kinderverlamming). De laatste grote epidemieën dateren van 1951-
1953. De huidige kosten van polio betreffen uitsluitend de kosten van de overlevende gehandicapten en de kosten van vaccinatie. In deze studie is de eerste kostenpost aan
Tabel 2.2: Overzicht van de belangrijkste gegevensbronnen a.
Zorgsectoren Gegevensbronnen
Ziekenhuiszorg LMR, LAZR, CBV
Extramurale somatische zorg:
- huisartsenhulp LINH
- tandheelkundige hulp NMT - paramedische zorg NIVEL
Farmaceutische hulp en hulpmiddelen GIP, IPCI
Geestelijke gezondheidszorg PIGGz, NIS, LADIS
Gehandicaptenzorg LRZ, FREGIS, VGN
Verpleging en verzorging
- verpleeghuizen SIVIS, LZV - verzorgingshuizen EBIS
- thuiszorg CAK, GINO
Preventieve zorg CBS
de lichamelijke handicaps toegewezen, en de tweede aan de leeftijdsgroepen van de gevaccineerden. Het zou niet juist zijn om de vaccinatiekosten aan de gehandicapten toe te wijzen, omdat dit juist de personen betreft die nooit zijn gevaccineerd.
• Dikke darm- en endeldarmkanker versus longkanker. De ziektegeschiedenis van
deze kankers verschilt aanzienlijk. Longkanker is nauwelijks behandelbaar, kent een hoge mortaliteit en een relatief kort ziekteproces met hoge kosten in de terminale fase. Dikke darm- en endeldarmkanker zijn beter behandelbaar waardoor de patiënt gemiddeld langer in leven blijft en waarbij zowel de behandeling als de follow-up zeer kostbaar zijn. Dit is de belangrijkste reden waarom de kosten van dikke darm- en endeldarmkanker hoger zijn dan die van longkanker.
In deze studie zijn de gemiddelde kosten per patiënt alleen berekend voor een aantal geselecteerde diagnosegroepen. De uitkomsten worden in hoofdstuk 3 in grofmazige categorieën gepresenteerd en moeten ook als zodanig worden geïnterpreteerd. Alle andere gemiddelde kosten in dit rapport hebben betrekking op de gemiddelde kosten per inwoner van Nederland. Deze zijn berekend door de kosten per leeftijd-geslachtsgroep te delen door het aantal personen op 1 juli 1999 in de betreffende groep.
(On)nauwkeurigheid
Bij de keuze van gegevensbronnen en in de gegevensanalyse is geprobeerd om de kosten van de gezondheidszorg zo zorgvuldig mogelijk naar diagnosegroepen, leeftijd en geslacht toe te delen. Dit is per sector verantwoord in bijlage D. Soms waren de moge- lijkheden hiervoor beperkt. Hieronder worden de belangrijkste voorbeelden genoemd.
• Wanneer diagnosespecifieke gegevens ontbraken, zijn in sommige gevallen de kos-
ten toch aan diagnosegroepen toegewezen indien hiervoor goede argumenten waren. Het belangrijkste voorbeeld hiervan betreft de zorgkosten in verzorgingshuizen. Deze zijn per leeftijdsgroep op dezelfde manier over diagnosegroepen verdeeld als de verpleeghuiskosten, onder de veronderstelling dat de verdeling van ziekten over de bewoners van verpleeghuizen en verzorgingshuizen vergelijkbaar is. We zijn ons ervan bewust dat dit een vrij grove aanname is.
• Soms waren de verdeelsleutels minder nauwkeurig, en moest een heterogene sector
toch aan de hand van die verdeelsleutel worden uitgesplitst. Een voorbeeld hiervan zijn de klinische verpleegdagen in de ziekenhuizen. De verpleegkosten, op zichzelf al een heterogene categorie, zijn verdeeld op grond van verpleegdagen, zonder onderscheid te maken naar verschillen in zorgintensiteit, zoals gewone verpleegda- gen versus intensive care (IC) dagen. Omdat betrouwbare gegevens over IC-dagen ontbraken, moest worden verondersteld dat de mate van zorgintensiteit gelijk is naar diagnose, leeftijd en geslacht.
• Wanneer onvoldoende gedetailleerde gegevens over de leeftijdsverdeling beschik-
baar waren, zijn deze geïnterpoleerd. Dit betreft slechts enkele sectoren als de semi- murale geestelijke gezondheidszorg en de hulpmiddelen.
• Wanneer gegevens naar leeftijd of geslacht erg onwaarschijnlijk waren en vrijwel
zeker het gevolg waren van codeerfouten in de zorgregistratie, zijn deze gecorri- geerd. Voorbeelden zijn prostaatkanker bij vrouwen, zwangerschap bij mannen, en dementie op jonge leeftijd. In het laatste voorbeeld betreft het naar alle waarschijn-
lijkheid 100-plussers van wie de geboorte-eeuw niet in de verpleeghuisregistratie is opgenomen. In dit specifieke voorbeeld zijn de kosten van de jongste leeftijdsgroep toegekend aan de oudste leeftijdsgroep.
Een dieperliggend aspect van onnauwkeurigheid betreft de representativiteit van de gegevens over het zorggebruik. Omdat met geaggregeerde gegevens voor leeftijdsgroe- pen van vijf jaar is gewerkt en de gegevens uit heel veel bronnen zijn samengevoegd, is het niet mogelijk om betrouwbaarheidsintervallen te berekenen voor de kosten per com- binatie van diagnose, leeftijd en geslacht. De dekkingsgraad en kwaliteit van de gege- vens wisselen per sector (zie bijlage C). Van de Landelijke Medische Registratie (LMR) is bijvoorbeeld bekend dat ongeveer 87% van de diagnosen en 92% van de ziekenhuis- verrichtingen goed gecodeerd is (Bergs, 2002). Met dit gegeven dient rekening te wor- den gehouden bij de interpretatie van de KVZ-cijfers, maar waarbij het natuurlijk zeer goed mogelijk is dat door de groepering van veel diagnosen in grote groepen de schattin- gen van de ziekenhuiskosten per diagnosegroep nauwkeuriger zijn dan genoemde 87%. De puntschattingen van de kosten per combinatie van diagnose, leeftijd en geslacht zijn dus zeker met onzekerheid omgegeven, maar het is helaas niet mogelijk om deze te kwantificeren. Tot slot herhalen wij dat de puntschattingen in generieke KVZ-studies vooral bedoeld zijn om een samenhangend inzicht te geven in de verdeling van de kos- ten over een veelheid van diagnosen. Gegeven dit doel presenteert deze studie de best mogelijke schattingen. Voor andere doeleinden kan echter een bottom-up benadering met gegevens over het zorggebruik van individuele patiënten meer aangewezen zijn. In
hoofdstuk 7, waar de gegevens van deze studie worden vergeleken met andere studies,
wordt daar nader op ingegaan.
Momentopname
Deze KVZ-studie biedt een dwarsdoorsnede, een momentopname van de Nederlandse gezondheidszorg in 1999. Dit betekent dat hieruit niets kan worden afgeleid omtrent de dynamiek van de zorgvraag, zoals over patiëntenstromen tussen sectoren of de samen- hang tussen ziekteproces en zorggebruik. Hiervoor is longitudinaal onderzoek noodza- kelijk, waarbij individuele of groepen patiënten worden gevolgd en hun zorggebruik wordt geregistreerd. In combinatie met de resultaten voor 1994 is het gelukkig wel mogelijk om grote patronen van verandering te beschrijven. Dit vormt het onderwerp van de hoofdstukken 4 en 5.
Zwangerschap
In dit onderzoek zijn de kosten van voortplanting toegewezen aan de vrouw. Dit is niet zo vanzelfsprekend als het lijkt. De kosten van ‘reproductie’ kunnen immers ook worden toegewezen aan het ‘product’ (het kind), of aan de hele ‘productie-eenheid’ (beide part- ners). Om zinvolle vergelijkingen te maken tussen mannen en vrouwen dient gecorri- geerd te worden voor deze kosten. Dit geldt ook voor de kosten van geslachtsgebonden aandoeningen. Waar relevant, zal deze vergelijking ook op deze wijze worden gemaakt.
Comorbiditeit
Op oudere leeftijd hebben mensen vaak meer dan één ziekte. Overeenkomstig de ‘top- down’ methodiek worden alle kosten aan de hoofddiagnose toegewezen. Op deze wijze worden dubbeltellingen voorkomen, maar het voorbeeld van de oude dame (zie tekstbox
2.1) maakt duidelijk dat het in zekere zin arbitrair wordt om kosten naar afzonderlijke
diagnosen toe te wijzen als er sprake is van comorbiditeit. De kosten van aandoeningen die vaak als nevendiagnose optreden worden immers onderschat, terwijl de kosten van de hoofddiagnose worden overschat.
Voor een tweetal aandoeningen die vooral voorkomen als nevendiagnose is in deze stu- die een afzonderlijke diagnose-as gedefinieerd. Het betreft de diagnosen sepsis en decu- bitus. Door deze diagnosen afzonderlijk te zetten worden geen dubbeltellingen gemaakt, en is het tegelijkertijd mogelijk om de kosten van deze ziekten beter in te schatten (zie
tekstbox 2.2). Een probleem daarbij is overigens wel dat alle kosten aan de nevendiagno-
se worden toegewezen, waardoor deze weer worden overschat.
Ziekte als determinant van een andere ziekte
Een ziekte is geen unieke, discrete entiteit die losstaat van andere aandoeningen. Vooral bij verouderingsziekten in een vergrijzende maatschappij zijn de grenzen niet scherp. Veel ziekten hebben gemeenschappelijke determinanten, en soms is de ene ziekte een determinant voor de andere. Bekende voorbeelden zijn coronaire hartziekten en hartfa-
Tekstbox 2.1: Comorbiditeit en kosten van ziekten.
Een oude dame wordt opgenomen wegens toe- nemende dementie in een psychogeriatrisch ver- pleeghuis. Verward door de nieuwe omgeving valt ze en breekt haar heup. Ze wordt voor een osteo- synthese opgenomen in het ziekenhuis. Het ver- loop is, alle omstandigheden in acht genomen, voorspoedig, en ze wordt ontslagen naar het ver- pleeghuis. Daar overlijdt ze een paar maanden later aan de gevolgen van een longontsteking. Voor het verpleeghuis is de relevante en als hoofddiagnose gecodeerde diagnose dementie.
Voor het ziekenhuis is de relevante diagnose heupbreuk. Alle in het verpleeghuis gemaakte kos- ten worden dan toegeschreven aan dementie. Alle in het ziekenhuis gemaakte kosten worden toege- schreven aan een heupfractuur of accidentele val. Er worden geen kosten toegekend aan de longont- steking aangezien deze diagnose hooguit als secundaire diagnose in de registratie is vermeld. Er worden evenmin kosten toegekend aan osteo- porose als mogelijke determinant voor de heup- fractuur.
Tekstbox 2.2: Sepsis en decubitus.
Van een aantal aandoeningen wordt verwacht dat zij vooral als nevendiagnose voorkomen. Als zodanig zijn in deze studie twee diagnosegroepen onderscheiden: sepsis en decubitus (zie hoofd- stuk 2 en bijlage B). De kosten van deze aandoe- ningen als hoofddiagnose zijn gering met respec- tievelijk 43 en 79 miljoen euro (tabel 3.3). Deze cijfers geven echter de ondergrens van de werke- lijke kosten aan. De meerkosten van patiënten die vanwege decubitus langer in het ziekenhuis ver- blijven worden immers volledig aan de hoofddiag- nose als reden van opname toegekend. Door de
kosten niet aan de hoofddiagnose toe te rekenen, maar aan de nevendiagnose, kan een raming van de bovengrens worden gemaakt. De kosten van sepsis als nevendiagnose bedroegen 77,4 miljoen euro, waarmee als bovengrens voor de totale kos- ten een bedrag van 111 miljoen euro kan worden genoemd. Ook de kosten van decubitus als neven- diagnose waren met 169 miljoen euro substantieel hoger dan de kosten als hoofddiagnose. De totale kosten van decubitus (als bovengrens) bedroegen 248 miljoen euro.
len of diabetes, hypertensie en hypercholesterolemie en cardiovasculaire aandoeningen. Wanneer de kosten van deze aandoeningen zowel aan de determinanten als aan de geïn- duceerde ziekten worden toegewezen, tellen de totale kosten op tot meer dan honderd procent.
Over het algemeen geldt dat kosten niet worden toegeschreven aan de determinant maar aan de gevolgen. Dit is niet wegens inhoudelijke overwegingen, maar omdat de determi- nant zelden wordt vermeld als hoofddiagnose. Kosten worden alleen toegeschreven aan de determinant indien deze als hoofddiagnose wordt genoemd, bijvoorbeeld bij de medi- camenteuze behandeling van hypertensie en hypercholesterolemie. Hieruit volgt dat de KVZ-ramingen van resulterende aandoeningen als hart- en vaatziekten niet de kosten van deze determinanten bevatten, en omgekeerd dat de kosten van deze aandoeningen geen weergave zijn van alle economische consequenties. Het beschikbare basismateriaal zou dergelijke analyses voor een aantal ziekten overigens wel toelaten.
Symptomen
Een verwant probleem is dat de codering van diagnosen mede moet worden geïnterpre- teerd vanuit het gezichtspunt van de desbetreffende gezondheidssector. In een zieken- huis tracht men een optimale behandeling te bieden voor een vastgestelde diagnose, en daardoor kunnen kosten goed toegedeeld te worden. In de eerstelijnszorg worden veel contacten met bijvoorbeeld de huisarts niet afgerond met een duidelijke diagnose, onder andere omdat de kwaal goedaardig is, spontaan geneest, of omdat de diagnose pas in een later stadium van de ziekte, na verwijzing, kan worden gesteld. Daarom heeft de ziekte- classificatie voor huisartsen (ICPC) naast diagnosen ook klachten als uitgangspunt. Voor deze studie zijn deze in de meeste gevallen geïnterpreteerd als symptomen, in als zoda- nig ondergebracht bij het gelijknamige hoofdstuk van de ICD-9 (zie bijlage B).
Restgroepen
Kosten kunnen gemakkelijker worden toegeschreven aan een diagnosegroep naarmate de geregistreerde diagnose beter gedefinieerd is. Een ‘brede’ definitie beslaat een heel ICD-hoofdstuk, een verfijnde definitie beslaat in het zuiverste geval één aandoening. Sommige kosten kunnen vrij goed toegekend worden aan een ICD-hoofdstuk, maar niet of slecht aan een specifieke aandoening. Een voorbeeld is een metastase van een onbe- kende oorsprong. De kosten kunnen zeker worden toegeschreven aan het ICD-hoofdstuk over nieuwvormingen, maar niet met zekerheid aan een specifieke kanker. In dit rapport is er voor gekozen om deze kosten toe te wijzen aan de relevante restgroep binnen ieder ICD-hoofdstuk, zoals in het voorbeeld aan ‘overige nieuwvormingen’. Dit betekent con- creet dat de kosten van enkele restgroepen systematisch iets zijn overschat, en de kosten van de specifieke aandoeningen iets zijn onderschat. Deze problematiek speelt met name bij de volgende combinaties van zorgsectoren en ICD-hoofdstukken: ziekenhuizen (nieuwvormingen); revalidatiecentra (zenuwstelsel en zintuigen, hart en bloedvaten); verpleeghuizen (nieuwvormingen, spijsverteringsstelsel, nieren en urinewegen); farmaceutische hulp (nieuwvormingen); hulpmiddelen (bewegingsstelsel, hart en bloed- vaten, nieren en urinewegen); geestelijke gezondheidszorg (psychische stoornissen); en thuiszorg (alle aandoeningen).
Kosten-effectiviteit
Met een beschrijving van de kosten van de gezondheidszorg als in dit onderzoek kan geen uitspraak worden gedaan over een wenselijke verdeling van de kosten over diagno- segroepen, bijvoorbeeld op grond van efficiëntiemaatstaven. Hiervoor zijn gegevens nodig omtrent de effectiviteit van gezondheidszorg. Hoge kosten voor een ziekte met een geringe ziektelast kan zowel duiden op een effectieve preventie (zonder welke de kosten nog hoger waren uitgevallen) als op een dure behandeling.
Ook moeten de kosten van ziekten niet te snel worden geïnterpreteerd als potentiële besparingen die kunnen worden gerealiseerd met interventies, zoals met preventieve maatregelen. In de eerste plaats bestaat de mogelijkheid dat wanneer een ziekte wordt tegengegaan, andere, en mogelijk ‘duurdere’ ziekten deze gaan vervangen. Bepaalde ziekten zijn als het ware elkaars ‘natuurlijke vijand’: het uitroeien van de ene leidt tot uitgroeien van de andere. Een inmiddels bekend voorbeeld hiervan is de sterke daling van de sterfte aan coronaire hartziekten, welke tot een toename van het aantal oudere patiënten met chronisch hartfalen heeft geleid. In de tweede plaats kan een kostenreduc- tie in de ene zorgsector in werkelijkheid een kostenverschuiving naar andere sectoren binnen of buiten de gezondheidszorg tot gevolg hebben.
De kosten van ziekten schattingen in dit rapport kunnen evenmin zonder meer worden opgevat als de teller voor een kosten-effectiviteitsanalyse (KEA). In een KEA worden doorgaans twee behandelmethoden in detail met elkaar vergeleken. De kostenschattin- gen dienen in dat geval via een bottom-up methode in detail te worden geschat voor de afzonderlijke behandelingen, terwijl de KVZ-cijfers een schatting bieden voor de kosten op landelijk niveau. De betekenis van KVZ-studies voor kosten-effectiviteitsanalyse ligt daarom met name in het algemene kader dat zij bieden voor de plaatsbepaling en inter- pretatie van KEA’s uit het gezichtspunt van de totale gezondheidszorg en de kosten daar- van (Polder, 2001).
Besluit
De kracht van generieke kosten van ziekten studie ligt in de eenduidige, simultane toere- kening van alle zorgkosten aan alle ziekten, alle leeftijden en beide geslachten. De brede beschrijving die in KVZ-studies wordt geboden vormt een belangrijk aanknopingspunt voor zorgonderzoek en gezondheidszorgbeleid. Met de gegevens kunnen vergelijkingen worden gemaakt en kan enig inzicht worden verworven in de dynamiek van de kosten- ontwikkeling. Daarnaast vormen KVZ-cijfers een belangrijke input voor het opstellen van ramingen voor de toekomstige zorgkosten. Deze onderwerpen zijn in de verschillen- de hoofdstukken van dit rapport verder uitgewerkt.