Inleiding
Het is ondoenlijk om de kosten van de gezondheidszorg toe te delen aan alle mogelijke medische diagnosen. Daarom zijn in deze studie de diagnosen samengevoegd tot grote, min of meer homogene groepen. De diagnose-indeling die in deze studie is gebruikt is gebaseerd op de volgende uitgangspunten:
1 Aangezien dit onderzoek de gehele gezondheidszorg bestrijkt, moeten de gehanteer- de diagnosegroepen tezamen alle gebruikte diagnoses omvatten. Een alle diagnosen omvattende classificatie wordt gevonden in de International Classification of Disea- ses (ICD). Van deze door de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) ontwikkelde classificatie is de negende editie gebruikt. Door de (unidimensionele) ICD-9 lopen twee grote assen, een etiologische en een anatomische. De etiologische as betreft de oorzaak van een ziekte, bijvoorbeeld ongevallen of infecties. De anatomische as betreft de anatomische locatie van een ziekte. Iedere keuze voor de ene of de andere as is historisch en arbitrair. Meestal geniet de etiologische as de voorkeur. Zo worden diabetische nefropathie (achteruitgang van de nierfunctie), retinopathie (toenemende blindheid), en neuropathie (aandoeningen van de perifere zenuwen) geclassificeerd bij diabetes. Ook meningitis (hersenvliesontsteking) wordt alleen langs de etiolo- gische as gepresenteerd. Soms echter is gekozen voor de anatomische as, zoals bijvoorbeeld bij de acute luchtweg infecties die bij de longziekten zijn geclassi- ficeerd. Het laatste hoofdstuk, de acute letsels, wordt langs beide assen geclassifi- ceerd in de ICD. Om dubbeltellingen te voorkomen, wordt de etiologische as van de externe oorzaken (de E-codes) op de eerste as gepresenteerd, en de anatomische as op een aparte tweede as.
2 In de ICD-9 wordt aan iedere ziekte een diagnose toegekend die gecodeerd wordt op een 3-cijferig niveau, waarbij een vierde cijfer voor eventuele detaillering zorgt. Alle diagnoses zijn gegroepeerd in zeventien relevante groepen. Deze indeling in 17 hoofdstukken is voor dit onderzoek overgenomen. Daarnaast bestaat echter ook de behoefte aan een fijnmaziger indeling. Daartoe zijn voor deze studie de ICD-hoofd- stukken uitgesplitst in 96 specifieke diagnosegroepen, 32 meer dan in de studie naar de kosten van ziekten in 1994. De diagnosegroepen zijn tevens zoveel mogelijk afge- stemd op de aandoeningen die in de Volksgezondheid Toekomst Verkenningen (VTV) worden onderscheiden (Gijsen et al., 1999).
In zijn algemeenheid hebben de volgende criteria een rol gespeeld:
• inhoudelijke samenhang of medische herkenbaarheid;
• de sterfte aan de aandoening en het aantal verloren levensjaren;
bracht in minder goede gezondheid of in invaliditeit;
• de economische gevolgen van de ziekte, namelijk de kosten van preventie, diagnose,
behandeling en verzorging als ook het ziekteverzuim en de arbeidsongeschiktheid die worden veroorzaakt door de ziekte;
• mogelijke interessante toekomstige ontwikkelingen in incidentie, therapie, overle-
ving of kosten;
• een grote maatschappelijke belangstelling;
• de geanticipeerde mogelijkheid om de aandoening te operationaliseren in de bestaan-
de registraties.
Het heeft geen zin om aandoeningen te selecteren waarvan men weet dat de registratie in verregaande mate onbetrouwbaar is. Daarom gebruikt dit KVZ-rapport slechts zeer inci- denteel het vierde cijfer van de ICD.
3 De selectiecriteria zijn met opzet niet louter objectief, en kunnen veranderen wanneer registraties betrouwbaarder worden of wanneer door epidemiologische veranderin- gen bepaalde aandoeningen aan belang winnen of verliezen. De gelaagde structuur (ICD-hoofdstukken en diagnosegroepen) moet de vergelijkbaarheid over de tijd handhaven.
4 Een aantal aandoeningen komt voor als complicatie bij de behandeling van andere aandoeningen, zoals sepsis, een ernstige wondinfectie, en decubitus, chronische huidzweren die kunnen ontstaan bij langdurige bedlegerigheid. Deze aandoeningen worden soms als primaire, maar doorgaans als secundaire diagnose geregistreerd. Doordat in deze studie bij de toewijzing van gezondheidszorgkosten wordt uitgegaan van de geregistreerde primaire diagnose, wordt het belang van deze aandoeningen uit oogpunt van zorgkosten onderschat. Om deze reden wordt in dit onderzoek apart aandacht besteed aan sepsis en decubitus als onderliggende oorzaak van zorgkosten. Deze zorgkosten worden gepresenteerd op een afzonderlijke derde diagnose-as, naast de primaire diagnosen op de eerste as en de acute letsels op de tweede as. Op de derde diagnose-as zijn alleen kosten opgenomen van zorg waarbij sepsis en decubitus als secundaire diagnose zijn geregistreerd. Voor de totale kosten van deze aandoenin- gen moeten de kosten van deze aandoeningen op de eerste diagnose-as hierbij wor- den opgeteld.
5 Niet alle kosten konden aan diagnosegroepen toegerekend worden. Daarom zijn er twee restcategorieën toegevoegd, ‘nog niet toewijsbaar’ en ‘niet ziektegerelateerd’. Nog niet toewijsbare kosten zijn kosten die niet toegerekend konden worden wegens ontbrekende informatie. Indien deze informatie aanwezig is, kunnen de kosten wel toegewezen worden aan diagnosegroepen. Niet ziektegerelateerde kosten zijn kosten die geen verband houden met een bepaalde diagnose, zoals bijvoorbeeld beheerskos- ten, en die dus nooit kunnen worden toegewezen aan diagnosegroepen.
Verantwoording
Ieder hoofdstuk van de ICD wordt als een afzonderlijk geheel gepresenteerd. In deze paragraaf wordt een apart onderscheid van specifieke diagnosegroepen binnen elk ICD- hoofdstuk verantwoord. Indien uit een ICD-hoofdstuk één of meerdere aandoeningen afzonderlijk worden belicht, wordt via een restgroep ‘overige ziekten’, die alle niet gese- lecteerde aandoeningen omvat, het hoofdstuk sluitend gemaakt. In tabel B.1 is een volle- dige operationalisatie van de diagnosegroepen opgenomen in de ICD-9 classificatie, de ICD-10 voor de sterftecijfers, de ICPC voor huisartsen, de SIVIS-classificatie voor ver- pleeghuizen, en de CAS-codes van de registratie van arbeidsongeschikten.
Hoofdstuk I. Infectieziekten (001-139)
1 Infectieziekten van het maagdarmkanaal (001-009) 2 Hersenvliesontsteking (meningitis) (036, 047, 320-322) 3 Sepsis (038)
4 HIV/AIDS (042-044)
5 Sexueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA) (054, 070, 078, 090-099) 6 Hepatitis (070, 573.1)
7 Overige infectieziekten en parasitaire ziekten (rest van 001-139, V01-V07, V73- V75)
Ook in moderne samenlevingen met een hoge technologische standaard zijn infectie- ziekten een bedreiging voor de volksgezondheid. Reeds lang bekende micro-organismen weten door mutatie (kinkhoest) of risicogedrag (SOA, hepatitis) stand te houden, nieuwe ziekten komen, getuige onder andere de opmars van HIV-infecties, legionellose en meer recent van BSE.
Infectieziekten van het maagdarmkanaal zijn een belangrijke oorzaak van buikklachten, en daarmee van vooral huisartsenbezoek en ziekteverzuim. Zij worden als zodanig ech- ter lang niet altijd herkend. De kosten zijn hierdoor zeker een onderschatting.
Bij hersenvliesontsteking (meningitis) moet worden bedacht dat dit een epidemische ziekte is, zodat ook de kosten jaarlijks kunnen variëren. Door de standaard Hib-vaccina- tie bij zuigelingen worden bepaalde virustypen onschadelijk gemaakt. De ziekte wordt in zowel dit hoofdstuk als in Hoofdstuk VI (ziekten van het zenuwstelsel) geclassifi- ceerd.
Sepsis is een wondinfectie die tot ernstige gevolgen kan leiden, en zelfs dodelijk kan zijn. De infectie treedt niet zelden op als complicatie bij een operatiewond.
Aandoeningen veroorzaakt door HIV worden hier uitgelicht omdat de ziekte een grote maatschappelijke belangstelling geniet. In vergelijking met andere aandoeningen zijn de kosten gering, maar deze stijgen snel vanwege een toename van behandelingsmethoden en preventiemaatregelen.
Seksueel overdraagbare aandoeningen, kortweg SOA, zijn apart onderscheiden omdat zij in belangrijke mate door seksueel risicogedrag worden overgedragen, en daarmee een belangrijk doelwit van preventiemaatregelen en publieksvoorlichting zijn. De codering door de huisarts is niet altijd betrouwbaar, en daarmee ook de kostenschatting. De groep
omvat ook condylomata, of genitale wratten.
Hepatitis is een belangrijke oorzaak van leverinfecties. De meest voorkomende zijn hepatitis A, dat wordt overgedragen door contact met uitwerpselen of met besmet water, en dat nogal eens voorkomt bij kinderen, en hepatitis B. Deze laatste verloopt ernstiger en is vooral endemisch onder druggebruikers vanwege de transmissie via injectiespui- ten. Het is een interessante diagnosegroep vooral ook vanwege de toenemende therapeu- tische mogelijkheden. Hepatitis is geclassificeerd in zowel dit hoofdstuk als in hoofd- stuk IX (ziekten van het spijsverteringsstelsel).
Een aantal infectieziekten wordt ondanks de etiologische grondslag van de ICD geclas- sificeerd in één van de andere hoofdstukken, bijvoorbeeld de acute respiratoire infecties in hoofdstuk VIII (longaandoeningen).
Hoofdstuk II. Nieuwvormingen (140-239)
8 Slokdarmkanker (150) 9 Maagkanker (151)
10 Dikke darm- en endeldarmkanker (153-154) 11 Alvleesklierkanker (157) 12 Longkanker (162) 13 Borstkanker (174) 14 Baarmoederhalskanker (180) 15 Ovariumkanker (183) 16 Prostaatkanker (185)
17 Overige kwaadaardige nieuwvormingen geslachtsorganen (179, 181-182, 184, 186-187)
18 Blaas- en nierkanker (188-189) 19 Non-Hodgkin lymfomen (200, 202)
20 Overige lymfe- en bloedkankers (201, 203-208)
21 Overige kwaadaardige nieuwvormingen (rest van 140-199 (excl. 173), V76) 22 Goedaardige nieuwvormingen geslachtsorganen (217-222)
23 Overige goedaardige nieuwvormingen (173, rest van 210-239)
Dit hoofdstuk valt uiteen in twee groepen: kwaadaardige nieuwvormingen (140-208) en goedaardige of slecht classificeerbare gezwelziekten (210-239). Overige huidkanker (173) is op grond van zijn biologisch gedrag ingedeeld bij de goedaardige nieuw- vormingen.
Door de vrij specifieke diagnose en de grote aandacht die doorgaans wordt besteed aan kanker, kan een toedeling naar aparte diagnosegroepen sterk worden doorgevoerd. Longkanker, borstkanker en kanker van de dikke darm en endeldarm zijn van groot belang voor de volksgezondheid op grond van alle criteria die in de inleidende paragraaf werden genoemd.
Slokdarmkanker is ‘anatomisch’ iets minder belangrijk, maar etiologisch sterk verbon- den met verslavingsaandoeningen (tabak en alcohol). Maagkanker is momenteel nog een belangrijke doodsoorzaak, hoewel het aantal nieuwe gevallen van deze aandoening al weer tientallen jaren aan het dalen is.
Alvleesklierkanker hoort qua sterfte bij de top 5 van de kankers. Momenteel zijn er wei- nig vooruitzichten op verbetering van prognose of behandeling en treedt de dood op na een periode van zeer zware terminale ziekte.
Prostaatkanker komt nauwelijks voor op jongere en middelbare leeftijd, maar met het stijgen van de leeftijd loopt de incidentie zeer sterk op. Bijgevolg is het verlies aan levensjaren beperkt, ondanks de hoge incidentie van prostaatkanker. Bij een algemene levensverlenging is een sterke toename van het aantal prostaattumoren te verwachten. Door de hoge prevalentie van occulte (= niet waarneembaar) aandoeningen, neemt bij screening het aantal nieuwe gezwellen spectaculair toe.
Ovariumkanker is wat betreft incidentie de vijfde kanker bij de vrouwen. Baarmoeder- halskanker komt minder voor, en dan vooral op middelbare leeftijd. Dit is mede ten gevolge van screening door middel van het uitstrijkje dat reeds tientallen jaren plaats- vindt. Doordat een aanzienlijk deel van de voorstadia uiteindelijk niet leidt tot invasieve kanker, neemt door screening het aantal lesies en daarmee overbehandeling aanzienlijk toe.
De overige kwaadaardige nieuwvormingen van de geslachtsorganen zijn apart onderschei- den ten behoeve van het anatomisch onderscheid van kankers aan de geslachtsorganen. Blaas- en nierkanker komen relatief veel voor bij mannen. Het zijn langdurige aandoenin- gen die veel zorg vereisen, en daardoor uit kostenoogpunt geen onbelangrijke rol spelen. Lymfe- en bloedkankers hebben de voor kankers opmerkelijke eigenschap dat ze veel voorkomen op jeugdige leeftijd. De mogelijkheden tot behandeling zijn enorm toegeno- men, en zo is ook de prognose verbeterd, hoewel in mindere mate voor de non-Hodgkin vorm.