1.1 Verpleegkundig specialist: integratie cure en care
Het competentieprofiel van de verpleegkundig specialist zoals opgenomen in het Algemeen Besluit geeft een nadere typering van de verpleegkundig specialist naar zelfstandigheid, deskundigheid en beroepsontwikkeling4:
a. Zelfstandigheid (= mogen):
De verpleegkundig specialist geeft zelfstandig vorm aan het zorgproces van de patiënt door het aangaan van een behandelrelatie binnen het eigen deskundigheidsgebied. Dit betekent dat de verpleegkundig specialist binnen het eigen deskundigheidsgebied zelfstandig beslist over de uit te voeren interventies. De verpleegkundig specialist verwijst waar nodig de patiënt door en andere hulpverleners kunnen ook rechtstreeks doorverwijzen naar de verpleegkundig specialist. Na het in werking treden van de wetswijziging van de Wet BIG en de bijbehorende AMvB over het zelfstandig indiceren van voorbehouden handelingen, beschikt de verpleegkundig specialist onder bepaalde voorwaarden over de bevoegdheid tot het zelfstandig indiceren en uitvoeren van voorbehouden handelingen.
b. Deskundigheid (= kunnen):
De verpleegkundig specialist is expert op een deelgebied van de verpleegkundige beroepsuitoefening en maakt daarbij gebruik van inzichten uit andere deskundigheidsgebieden.
c. Beroepsontwikkeling (= willen)
De verpleegkundig specialist is verantwoordelijk voor een proactieve (niet-volgende maar
zelfsturende) houding in zijn of haar beroepsontwikkeling. Beroepsontwikkeling betekent enerzijds reflectie op de beroepsuitoefening en protocollen, anderzijds houdt het wetenschappelijke
beroepsontwikkeling in. Een innovatieve beroepshouding is een noodzakelijke voorwaarde voor het uitoefenen van het beroep op het niveau van verpleegkundig specialist.
Deze combinatie van zelfstandigheid (behandelrelatie binnen deskundigheidsgebied en toekomstige zelfstandige bevoegdheid conform aangepaste Wet BIG5), deskundigheid (expert) en
beroepsontwikkeling (proactieve houding), aangevuld met de overige eisen, leidt tot de volgende algemene omschrijving van de verpleegkundig specialist: ‘Een verpleegkundig specialist is een verpleegkundige met een door de NVAO geaccrediteerde masteropleiding en ervaring op het niveau van expert, die wordt ingezet voor een omschreven groep patiënten waarmee de verpleegkundig specialist individuele behandelrelaties aangaat. Vanuit het perspectief van de patiënt worden care en cure geïntegreerd aangeboden ter bevordering van de continuïteit en kwaliteit van zowel de
verpleegkundige zorg als de medische behandeling. Het vermogen tot zelfmanagement en de kwaliteit van leven staan hierbij centraal. Op basis van klinisch redeneren (anamnese, lichamelijk en/of
psychiatrisch onderzoek, aanvullende diagnostiek) komen verpleegkundig specialisten tot een werkdiagnose. In aansluiting hierop passen zij evidence-based interventies toe en indiceren en verrichten zij voorbehouden handelingen (mits hiervoor wettelijk bevoegd). Als verpleegkundig leider vervullen verpleegkundig specialisten een voortrekkersrol in de innovatie van het beroep en de zorg, onderbouwd door onderzoek en door implementatie van onderzoeksresultaten. Zij leveren een bijdrage aan de deskundigheidsbevordering van eigen en andere disciplines en aan de kwaliteit van de zorg.’
4 CSV AB Specialismen Verpleegkunde 2016 Bijlage 1 Toelichting op competentieprofiel verpleegkundig specialist p.13-14).
5 Ten tijde van publicatie van het Algemeen Besluit (2016) was de voorschrijfbevoegdheid voor VS nog niet definitief geregeld.
Sinds eind 2011 is het experimenteerartikel 36a Wet BIG van kracht waarin de zelfstandige bevoegdheid voorbehouden handelingen is geregeld voor een periode van vijf jaar, in afwachting van definitieve regeling geldt het exp artikel.
De CanMEDS systematiek6 is gehanteerd als ordeningskader voor de beroepscompetenties.
Hiermee wordt tevens de samenhang tussen en aansluiting bij profielen van enerzijds de medisch specialist en anderzijds de verpleegkundige inzichtelijk. De CanMeds systematiek onderscheidt zeven competentiegebieden:
1. Klinisch handelen 2. Communicatie 3. Samenwerking 4. Organisatie
5. Maatschappelijk handelen 6. Kennis en wetenschap 7. Professionaliteit.
In bijlage 1 vindt u het competentieprofiel VS zoals opgenomen in het Algemeen Besluit.
1.2 Aard en inhoud verpleegkundig specialismen
Het Algemeen Besluit (CSV, 2016, 2008) en de vijf Specifieke Besluiten (CSV, 2009) geven een globale aanduiding van de aard en doelstelling van de vijf specialismen. In bijlage 2 vindt u een overzicht op hoofdlijnen van kenmerken per specialisme. Met deze vrij globale indeling in somatische zorg preventief, intensief, chronisch en acuut en daarnaast de geestelijke gezondheidszorg zal de vios zich in de zorg voor diverse patiëntengroepen over de grenzen van de huidige medische specialismen bewegen. Het CSV stelt dat de beroepspraktijk zelf verdere inkleuring moet geven aan deze globale profielen. Na de eerste vijf jaar van registratie van verpleegkundig specialisten heeft het CSV het Algemeen Besluit en de vijf specifieke besluiten geëvalueerd. Juli 2016 heeft de minister het nieuwe Algemeen Besluit geaccordeerd. Uit de evaluatie blijkt het draagvlak en de herkenbaarheid voor de huidige specialismenindeling beperkt, alternatieven met voldoende draagvlak zijn bij de evaluatie echter nog niet naar voren gekomen. Het CSV is een vervolgproject gestart om te komen tot een toekomstbestendige maatschappelijk aanvaarde indeling van verpleegkundig
specialismen. De eerste resultaten van dit project (voorstel tot nieuwe indeling) wordt in 2018 verwacht.
De opleiding is gericht op het verwerven van de door het CSV vastgestelde algemene competenties. Hierbij is sprake van een gelaagde doelstelling, namelijk het:
1. verwerven van de generieke competenties;
2. toepassen van deze competenties binnen het gekozen verpleegkundig specialisme in de praktijk (somatisch zorg intensief, chronisch, acuut of preventief of het specialisme geestelijke gezondheidszorg);
3. Binnen dit specialisme nader afbakenen, ontwikkelen en verdiepen tot een eigen expertisegebied (zoals reumatische aandoeningen, oncologie, huisartsenzorg en ouderenzorg).
6 Frank, JR. (ED). 2005. The CanMEDS 2005 physician competency framework. Better standards. Better physicians. Better care. Ottawa: The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. In de jaren 90 zijn in Canada op basis van breed onderzoek zeven rollen of taakgebieden geformuleerd (Canmeds-systematiek). Dit zijn de eisen waaraan de medisch specialist moet voldoen en daarmee vormen zij de leidende indeling voor de eindtermen van de opleidingen. Deze rollen of taakgebieden zijn in Nederland inmiddels ook de standaard in de medische en verpleegkundige vervolgopleidingen.
Figuur 1 Van generiek naar specifiek opleiden
Generiek binnenschools
Binnen de basisopleiding (binnenschools) wordt zorg gedragen voor een generiek
programma waarin competenties, vertaald naar benodigde kennis en vaardigheden, worden geleerd en getoetst.
Specifiek in praktijkopleiding (zie verder par. 3.3)
De vios bekwaamt zich verder in de praktijk: generieke kennis en vaardigheden, toepassen binnen het expertisegebied. Het praktijkprogramma van het gekozen specialisme vormt daarmee het hart van de praktijkopleiding. Het is onmogelijk dat de verpleegkundig specialist de klinische bekwaamheid op expertniveau in de praktijk kan bereiken binnen een zo breed gedefinieerd verpleegkundig specialisme. De vios zal dan ook binnen het verpleegkundig specialisme, samen met de praktijkopleider, een eigen expertiseprofiel vast dienen te stellen.
Daarbij wordt een beredeneerde keuze gemaakt voor patiëntproblemen en behandelingen, waarvoor de verpleegkundig specialist, na afronding van de opleiding, de beroepsmatige verantwoordelijkheid kan nemen, hetzij zelfstandig hetzij als lid van het behandelteam. Voor de hand ligt om hierbij in ieder geval mogelijke complicaties en veel voorkomende
comorbiditeit aandacht te geven: ‘welke problemen behandel ik mogelijk niet zelf maar komen ook veel voor bij patiënten die mijn spreekuur bezoeken, waarmee dien ik nadrukkelijk rekening te houden bij diagnostiek, behandeling en zorg die ik initieer en uitvoer’. Het gaat om ziektebeelden en verpleegkundige diagnoses, om medische, verpleegkundige en multidisciplinaire behandeling.
1.3 Korte schets verpleegkundig specialisme acute zorg bij somatische aandoeningen
Deskundigheid7
Tot het gebied van deskundigheid van de verpleegkundig specialist acute zorg wordt gerekend ‘Het zelfstandig verrichten van handelingen betrekking hebbend op de spoedeisende behandeling van acute, somatische aandoeningen.
7Zie Besluit Verpleegkundig specialisme acute zorg bij somatische aandoeningen (2008)
expertisegebied
verpleegkundig specialisme generieke basis
verpleegkundig specialist
Aard van de zorg
Centraal staan het behandelen van acute somatische aandoeningen die
gezondheidsbedreigend en/of levensbedreigend zijn (ICD-dominante zorg). De medische zorg is hierin voorwaardelijk. Belangrijkste beroepstaken zijn:
- Triage - Stabilisatie Focus
Het College Verpleegkundig Specialismen gaat in haar besluit uit van zorg bij acute
gezondheidsbedreigende en/of levensbedreigende somatische aandoeningen. In de praktijk dient zich een veel meer omvattende acute zorgvraag aan. Het aantal écht acute,
levensbedreigende situaties is slechts 5 tot 10% ten opzichte van de acute,
niet-levensbedreigende situaties. In het laatste geval wordt ook wel gesproken over dringende dan wel laag-complexe zorgvragen (low care). De opleidingen hebben, in samenspraak met de Beroepsvereniging V&VN dan ook (voorlopig) ervoor gekozen om de focus van de verpleegkundig specialist acute zorg breder te omschrijven:
De acute zorg of spoedzorg omvat alle urgente zorg, van dringende laagcomplexe zorgvragen tot en met dringende levensbedreigende zorgvragen. Een en ander is erop gericht om acuut levensgevaar weg te nemen en/of de gezondheidstoestand te stabiliseren.
Doelgroepen
- Patiënten met acute somatische gezondheidsproblemen, variërend van laagcomplexe problemen tot en met gezondheidsbedreigende en/of levensbedreigende problemen.
- Slachtoffers van ongevallen, rampen of oorlogsgeweld Setting
De acute zorg vindt vooral plaats op de afdelingen voor spoedeisende hulp in ziekenhuizen (SEH), op huisartsenposten (HAP) en in huisartsenpraktijken, in Regionale Ambulance Voorzieningen, traumacentra en traumatologieafdelingen .
Ambities
Van deze nieuwe professionals wordt verwacht dat zij spoedzorgpatiënten (low care, kleine traumatologie) zelfstandig behandelen en indien nodig naar een arts doorverwijzen. Zij kunnen een brug slaan tussen de spoedzorgpatiënt en het hulpverleningsaanbod. Een belangrijke doelstelling binnen de acute zorg is het realiseren van een goed georganiseerde 7 x 24 uur bereikbare, beschikbare en toegankelijke spoedzorg.
Op dit moment wordt vanuit de huisartsenposten, afdelingen SEH en de ambulancezorg gewerkt aan een gezamenlijk Nederlands Triage Systeem, dat moet gaan fungeren als dé ingang voor de acute zorg. Dit betekent dat de sector te maken zal krijgen met
reorganisaties. Er zullen verschuivingen plaats vinden van taken van de huisarts en de SEH-arts naar de verpleegkundig specialist acute zorg, waarbij de laatsten met name de
dringende van beperkte complexiteit voor hun rekening zullen nemen. (Deze vormen in aantallen het tienvoudige van de levensbedreigende zorgvragen.). Verpleegkundig specialisten kunnen leiding geven aan klantvriendelijke inloopspreekuren (KIS) en zo bijdragen aan een goed bereikbare, kosteneffectieve en laagdrempelige zorgvoorziening.
Daarnaast kunnen zij taken overnemen van de medisch manager zoals
deskundigheidsbevordering, ritnabespreking, intercollegiale toetsing of projectleiding. Zij kunnen bijdragen aan kwaliteitsverbetering door het uitvoeren van praktijkgericht onderzoek, gericht op het realiseren van ketenzorg en innovatie in de acute zorg.
1.4 Bevoegdheid voorbehouden handelingen voor de VS acute zorg
Ten aanzien van de bevoegdheid tot indiceren, uitvoeren en delegeren van voorbehouden handelingen is in het 'experimenteerartikel' (artikel 36a wet BIG)8 voor een periode van vijf jaar aan de VS acute zorg bij somatische aandoeningen de volgende bevoegdheid
toegekend:
het verrichten van heelkundige handelingen;
het verrichten van katheterisaties;
het geven van injecties;
het verrichten van puncties;
het toepassen van defibrillatie;
het voorschrijven van UR-geneesmiddelen als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel s, van de Geneesmiddelenwet.
Nadere regels t.a.v. de toepassing van deze bevoegdheid zijn:
binnen specialisme;
voldoende bekwaam zijn;
routinematig en ‘beperkte complex’ (kan gericht zijn op de handeling en/of het gezondheidsprobleem);
richtlijnen, standaarden, protocollen volgen (kritisch);
risico’s zijn laag en/of door VS te overzien;
voldoende frequentie van voorkomen.
In afwachting van de definitieve wettelijke regeling geldt nog steeds de bevoegdheid op basis van het experimenteerartikel.
1.5 Opleiden in de praktijk: stageleren en praktijkleren
In de opleiding tot VS wordt gelijktijdig geleerd op school en in de praktijk. Het
binnenschoolse onderwijs wordt driewekelijks en soms tweewekelijks aangeboden in lesblokken van twee dagen. Het praktijkonderwijs vindt plaats in de beroepspraktijk, in beroepsauthentieke situaties. In de meeste gevallen is de instelling waar de vios werkt ook de plaats voor het praktijkleren. Het is van belang na te gaan of alle competenties binnen deze praktijkopleidingsplaats te verwerven zijn. Wanneer dat niet het geval is zal de vios voor het verwerven van die betreffende competenties een stageplaats moeten vinden (in overleg met studiecoach).
Uitgangspunt is dat de startende vios een verpleegkundige is die op basis van de eerdere beroepservaring gewend is om zelfstandig te handelen. Voor de nieuwe taken volstaat deze verpleegkundige beroepservaring niet en gaat de vios een intensief leerproces in. De nieuwe taken vragen tijd om handelingen aan te leren, toe te passen en in te laten slijten. Dit hele
8 Staatsblad 2011-659 Besluit van 21 december 2011, houdende tijdelijke regels inzake de zelfstandige bevoegdheid tot het verrichten van voorbehouden handelingen van verpleegkundig specialisten (Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid verpleegkundig specialisten)
proces vereist leerruimte. De overheid subsidieert het opleiden van de VS door een
tegemoetkoming in loondervingskosten van de vios en een vergoeding als tegemoetkoming in begeleidingstijd van praktijkopleider(s).
Bij het opleiden in de praktijk wordt onderscheid gemaakt tussen stageleren en praktijkleren.
In het stageleren is de vios volledig gericht op het leren (en niet op productie). Denk bijvoorbeeld aan het bijwonen van een spreekuur, het observeren en interpreteren van diagnostische verrichtingen, het observeren en onder supervisie uitvoeren van anamnese en lichamelijk onderzoek (op de eigen praktijkplek of bij andere specialismen), het
bestuderen van relevante kennisbronnen (richtlijnen, onderzoeksartikelen, leerboeken).
Ook reflecteren, feedback ontvangen en de activiteiten vereist voor het afstudeeronderzoek vallen onder het stageleren.
In het praktijkleren is de vios gericht op routine opbouwen in het uitvoeren van handelingen. Zodra handelingen enigszins worden beheerst, kan de vios bijvoorbeeld consulten uitvoeren onder supervisie van de praktijkopleider. De vios raadpleegt, waar aangewezen, de praktijkopleider. Begeleiding, toezicht en feedback blijft noodzakelijk om de voortgang in competentie-ontwikkeling te kunnen bewaken en om
verantwoordelijkheid voor beleid ook bij de wettelijk bevoegde te laten! (Pas na afstuderen en inschrijven in het wettelijk VS register heeft de VS de zelfstandige bevoegdheid voor indiceren en uitvoeren van voorbehouden handelingen binnen het eigen expertisegebied.)
De verdeling van de tijd over stageleren en praktijkleren blijft gedurende de gehele opleiding van kracht, de focus verschuift telkens naar nog te ontwikkelen competenties.
In schema per driewekelijkse cyclus* (met lesdagen en zelfstudie-uren)
Week 1 Week 2 Week 3 Week 4
Lesdagen 2 dagen school - - 2 dagen school
Stageleren - 16 uur 16 uur -
Praktijkleren 16 uur 16 uur 16 uur 16 uur
Zelfstudie 10 uur 12-20 uur 12-20 uur 10 uur
*Aantal keren komt een tweewekelijkse cyclus voor
Op jaarbasis betekent dit 400 uur stageleren per jaar (inclusief studiereis en
afstudeerproject). Voor praktijkleren geldt 672 uur, zowel voor het eerste jaar als voor het tweede jaar (op basis van 42 weken per schooljaar).