De "onafhankelijke" delen van het glucosemetabolisme worden berekend door extrapo
latie naar nul van de lijn die de relatie weergeeft tussen de glucoseutilisatie of de gluco
seopname of de "rate of disappearance" of de glucosebehoefte met de te variêren para
meter (glucose of insuline) (Zie Hoofdstuk
5).
Diverse auteurs maken gebruik van een model waarin één deel van de glucoseopna
me een lineair verband heeft met de plasmaglucosespiegel. Het andere deel van de glu
coseopname is constant en is dus geheel onafhankelijk van de glucosespie
ge1so,180.278.279. De omvang van het constante deel wordt niet bij elk experiment bepaald. Glucoseopname door de hersenen lijkt de belangrijkste component van zowel de glucose onafhankelijke glucoseutilisatie als van de insuline onafhankelijke
glucose-utilisatie. Er zijn argumenten aan te voeren tegen de stelling dat de glucose onafhanke
lijke glucoseutilisatie onder alle omstandigheden gefixeerd is. In de eerste plaats is de Km van de glucoseopname van de hersenen waarschijnlijk ongeveer ±
100
mg/dl. De glucoseopname van de hersenen kan daarom bij fysiologische glucoseconcentraties in het plasma niet als constant worden beschouwd. In de tweede plaats pleit tegen het bestaan van een gefixeerde component over een (groot) traject van glucoseconcentraties de waarneming dat alle denkbare weefsels wel in meerdere of mindere mate saturatieki
netiek vertonen. Verder geldt voor zowel de glucose- als de insuline onafhankelijke glucoseopname dat er (waarschijnlijk schijnbare) stoornissen zijn gevonden in het glu
cosetransportsysteem bij zowel obesitas als bij diabetes mellitus. Of dit reële of schijn
bare transportstoornissen zijn door een metabool ("er achter liggend") post-receptorde
fect doet hier niet zoveel ter zake, maar het belangrijkste is dat saturatie van de glucoseverwerking mogelijk is. Ook daarom is het aannemen van een "standaard ge
fixeerde opname" in principe niet geoorloofd. De besproken voorstelling van zaken is weer te geven aJs28o:
waarbij Rdh = de "rate of disappearance" bij de hoge glucoseconcentratie, Rdl = de "rate of disappearance" bij de lage glucoseconcentratie,
Gh
enG1
respectievelijk de hoge en de lage glucoseconcentratie en Rdf = de gefixeerde (glucose onafhankelijke) "rate of disappearance". Rdf wordt geacht constant te zijn en tevens altijd van gelijke grootte (±1
mg/kg/min = ±40
mg/m2/min).10. MICHAELIS-MENTEN KINETIEK EN GLUCOSEVERWERKING.
Zowel totale lichaarnsglucoseopname als glucoseutilisatie worden bepaald door een ge
faciliteerd glucosetransport dat beschreven kan worden in de termen van Michaelis
Menten kinetiek88.89,90,97,281. Als het metabolisme van een weefsel echter verzadigd raakt, heeft de glucoseconcentratie géén invloed meer op de transportsnelheid. Dit wekt dan de indruk dat er géén sprake meer
is
van Michaelis-Menten kinetiek. Dit fenomeen is voor hersenweefsel (reeds) beschreven2s2. Het transport van glucose naar de hersenen is in normale omstandigheden relatief (!) onafhankelijk van zowel de insuline283 als de glucosespiegel.
De
belangrijke invloed die de insulinespiegel heeft op de maximale glucoseopname blijkt wel uit de waarneming (bij normalen) dat glucoseopname bij zeer lage insulinespiegels
(<5
mE/l) en een glucoseconcentratie boven180
mg/dl niet meer meetbaar stijgt284. Bij hogere insulinespiegelsis
dit pas het geval bij glucoseconcentraties van±
450
mg/dl201,28S. De verklaring hiervoor is dat het glucosetransport in deze situaties"rate limiting" is. Het insuline-effect komt tot stand door verhoging van de V max·
De
insulinespiegel heeft geen invloed op deKm (10
mM) van de glucoseopname88,90,9S,1os,286.287. Het duidelijke effect van insuline op de V max blijkt uit de volgende getallen. Bij stijgende insulineconcentraties van
0
(via retropolatie uit de volgende insulinespiegels gevonden),
20, 80
en160
mE/l loopt de V max op van 5.2, via6.4
via1 8.5
naar26.8
mg/kg/minss.11. NIET VAN INSULINE AFHANKELIJKE GLUCOSEUTILISATIE BIJ GEZONDEN.
De niet van insuline afhankelijke glucoseutilisatie representeert voornamelijk de gluco
seopname van hersenen, milt, niermerg, long, huid, splanchnicus gebied, erythrocyten en leucocyten288. In deze rij zijn de hersenen verreweg de belangrijkste. Andere hormo
nen, zoals adrenaline en cortisol, blijken óók geen invloed op de niet van insuline af
hankelijke glucoseutilisatie te hebben (maar wèl op de door insuline gemediëerde glu
coseopname )289. De omvang van de insuline onafhankelijke glucoseopname is uit diverse studies bekend: 1.6288, 1.53290, 1.59291 en 1.70102 mg/kg/min. De niet van insu
line afhankelijke glucoseopname van "non-hersen weefsels" bij gezonden in basale om
standigheden bedraagt slechts 0.2 mg/kg/min74.
De invloed van de glucoseconcentratie op de insuline onafhankelijke glucoseopname blijkt uit het oplopen daarvan met de glucoseconcentratie. Bij glucoseconcentraties van respectievelijk 65, 95 en 160 mg/dl blijkt de insuline onafhankelijke glucoseopname respectievelijk 1.30, 1.62 en 2.59 mg/kg/min te zijn88. De effecten van de glucosecon
centratie (massaeffect) hebben met name invloed op de glucoseutilisatieZ78, de glucose
productiel76.261.292, maar ook op netto glucoseretentie in het splanchnicus293 gebied.
In slechts enkele studies is de bijdrage van de niet door insuline gemediëerde gluco
seopname (gelijktijdig) vergeleken met de totale lichaamsglucoseopname88.294.295.
Gottesman komt op 75-85% van de totale lichaamsglucoseopname voor gezonde perso
nen88 en Baron op 70% voor type II diabetespatiënten in basale toestand. De niet van insuline afhankelijke glucoseutilisatie is dus duidelijk de belangrijkste factor in de post
absorptieve glucoseopname88,l02.Z74,296, terwijl met name bij type II patiënten de abso
lute hoeveelheid nog veel groter is (door de hogere glucosespiegels)297.
12. NIET VAN INSULINE AFHANKELIJKE GLUCOSEUTILISATIE BIJ TYPE Il DIABETES MELLITUS.
Bij type II diabetes is aangetoond dat de (wel) door insuline gestimuleerde glucoseop
name nog verder is beperkt
dan
tot voor kort werd gedacht en dat dus ook het aandeel van de niet van insuline afhankelijke opname nog veel groter is dan werd aangenomen298. In (eigenlijk) alle hierop betrekking hebbende experimenten wordt namelijk de door insuline gestimuleerde glucoseopname vergeleken met die in een basale situatie.
Een assumptie bij deze experimenten is dat in een basale situatie de niet door insuline gestimuleerde opname relatief gering is ten opzichte van de op dat moment aanwezige door insuline gemediëerde glucoseopname. Dit blijkt echter niet het geval te zijn. Bij vergelijking van gezonden en type II patiënten bij insulineconcentraties van 6 en
60
mE/l (onder somatostatine en met exogene insulineinfusie) blijkt de door insuline gestimuleerde glucoseopname gering te zijn. De type II patiënten stijgen onder invloed van insulineverhoging de glucoseopnames van 83
naar
121 en bij gezonden van 90 naar 274 mg/m2/min (bij 180 mg/dl). Het insuline-effect bij de type II patiënten was dus slechts 20% van normaal en de door insuline gestimuleerde glucoseopname was slechts 31 % van de totale opname. Dus in de basale glucoseopname valt het verschil tussen type II patiënten en gezonden niet zo op, maar dat is des te meer het geval in een doorinsuline gestimuleerde toestand. Proportioneel wordt hier dus de totale lichaamsgluco
seopname in hoge mate bepaald door het niveau van de glucosespiegel. Er zijn echter aanwijzingen dat afgezien van de stoornis in de door insuline gemediëerde glucoseop
name er ook nog afwijkingen zijn in de niet van insuline afhankelijke glucoseutilisatie.
Dit werd in (uit type II patiënten) geïsoleerde adipocyten gevonden29.
13. GLUCOSEUTILISATIE VAN DE HERSENEN ALS ONDERDEEL VAN DE
NIET
VANINSULINE AFHANKELUKE G
LUCOSE
UTI
LI
SATIE
.De werkelijk gemeten (niet berekende) glucoseutilisatie van de menselijke hersenen is
1 .2-1.3
mg/kg/minJoo,Jot,302, De glucoseutilisatie van de hersenen neemt in de post-absorptieve toestand ongeveer 50% van de totale glucoseutilisatie inJoz. Het is logisch dat dit aandeel, ook in absolute zin, bij diabetes patiënten (door de bestaande hyperglyce
mie), nog groter zal zijn. Het glucoseverbruik van de hersenen neemt in normale om
standigheden het belangrijkste deel van de niet door insuline gemediëerde glucoseop
name in beslagJoo, maar dit is ook het geval voor de niet door glucose gemediëerde glucoseopnamezsz. Meting bij lagere glucosespiegels (0-120 mg/dl) geeft echter wel een (zwakke) relatie met de glucoseconcentratie301,303,304. Deze schijnbare paradox is goed te verklaren. Onder euglycemische omstandigheden is de snelheid van het gluco
semetabolisme (voornamelijk de glucosephosphorylering)
2
tot3
maal trager dan het glucosetransportll0,305. De euglycemische glucoseconcentratie ligt in de buurt van de half-maximale transportsnelheid voor glucose naar hersenweefsel (2-6 mMllO, anderen 5-9mM306,307,308,309). Een lagere glucoseconcentratie geeft derhalve een sterker verband met de glucoseutilisatie, omdat het glucoseverwerkingssysteem dan nog onverzadigd isJto. Bij euglycemieis
er wel al een behoorlijke mate van verzadiging aanwezig.14. DE RELATIE TUSSEN GLUCOSE EN GLUCOSEUTILISATIE;
GLUCOSEKLARING.
De wél of niet aanwezige lineariteit in de relatie tussen glucoseconcentratie en glucose
behoefte (infusie snelheid van glucose om de glucoseconcentratie stabiel te houden) heeft vele auteurs bezig gehouden. Sommigen vonden dat er wel sprake was van linea
riteit88,tS6,t79, soms zelfs over zeer aanzienlijke trajecten van de glucoseconcentratie (bijvoorbeeld 100-250 mg/d1156 of 62 tot 165 mg/dll79). Anderen konden echter geen li
neariteit vaststellent84,27S, Het bliJ'kt dat bij een niet lineaire relatie van de glucosecon
centratie met de glucosebehoefte, ook de relatie met de glucoseproductie niet lineair is.
Het netto effect van beiden vertoont dan weer wèl een lineair verloop. De reden van deze grote interesse in de problematiek van (non-) lineariteit is dat de bevindingen in regelrecht verband staan met het wel of niet kunnen gebruiken van de glucoseklaring (glucosebehoefte gedeeld door glucoseconcentratie) als maat voor het vergelijken van glucosebehoeften die bepaald zijn bij ongelijke glucosespiegels. Een absolute voor
waarde voor het berekenen van deze metabole klaring van glucose is dat de klaring zelf onafhankelijk is van de glucoseconcentratie. Hoewel dit soms wel werd gevonden311, wordt dit meestal ontkendl80,
De oorzaken van deze op het eerste gezicht zo tegenstijdige resultaten zijn toch be
trekkelijk gemakkelijk te verklaren. Gezien de Michaelis-Menten kinetiek van het glu
cosetransport, met een K,,, voor glucose van ongeveer 10 mM, lijkt de relatie tussen glucosebehoefte en glucosespiegel al snel lineair te zijn, mits in de fysiologische range van de glucoseconcentraties wordt gemeten bij insulinespiegels waarbij de glucosepro
ductie weinig glucose afhankelijk is en het glucosetransport nog de limiterende factor.
Bij veel hogere glucosespiegels lijkt de klaring af te nemen door het benaderen van V max van het transport; bij veel hogere insulinespiegels kan een post-receptordefect ma
nifest worden, waardoor de klaring afneemt275. Hierdoor is verklaarbaar dat de ene au
teur bij eenzelfde glucosespiegel wel argumenten vindt voor de stelling dat de glucose
klaring betrouwbaar is en de andere niet. Het verschil is dan gelegen in (bijvoorbeeld) ongelijke insulinespiegels. In het algemeen geldt dat, hoe hoger de glucose- of insuline
spiegel is, hoe groter de kans is dat de klaring te laag uitvalt. Dit komt het duidelijkst tot uiting bij patiënten met type II diabetes278,312,m. Er is gevonden dat de sterkste da
ling in de glucoseklaring tijdens hyperglycemie plaats heeft bij die patiënten die bij eu
glycemie relatief de hoogste klaring hadden3t3. Bij deze patiënten speelt vooral het ma
nifest worden van een post-receptordefect Met andere woorden: bij patiënten met een relatief hoge V max van het transportsysteem (dus met geringere resistentie) is de kans het grootst dat bij hyperglycemie een post-receptordefect manifest wordt