Groei van de ziekenhuiszorg

Internationaal wordt verwacht dat de consumptie, productie en uitgaven voor de specialistische zorg de komende decennia zullen blijven toenemen. De ambulante zorg zal daarbij sneller groeien dan de klinische. Terwijl in de 20e eeuw de kliniek de icoon van de ziekenhuiszorg is, is de ambulante zorg dat van de 21e eeuw. Hoe gaat dat in Nederland?

3.1 Stijging uitgaven zorg

De afgelopen decennia is het aantal patiënten dat van een ziekenhuis gebruikmaakt toegenomen. Steeds meer mensen komen in aanraking met een ziekenhuis en een specialist. Het kost tijd om er binnen te komen maar wie er eenmaal binnen is, is er ook meestal snel weer uit.

Overal ter wereld zijn dezelfde krachten werkzaam in de richting van een verdere verhoging van consumptie en productie (en dus ook kosten) van specialistische zorg en ziekenhuiszorg:

- vergrijzing en geboortegolven;

- nieuwe medische en technische mogelijkheden;

- verschuiving indicatiecriteria voor specialistisch consult of behandeling;

- adequate verzekering tegen kosten ziekenhuiszorg; - grote publieke belangstelling voor wat er in een ziekenhuis

gebeurt.

Mede op basis van deze factoren heeft de SER onlangs de verwachting uitgesproken dat de zorgquote in ons land (uitgaven zorg t.o.v. BNP) zal stijgen van 8,5% in 2000 tot boven de 13% in 2040 (Crom, 2000). Ter vergelijking, Amerika heeft momenteel een percentage dat wij in 2040 denken te bereiken.

3.2 De kliniek voorbij, groei van de ambulante zorg

Tot ver in de jaren ’70 is een ziekenhuis vooral een beddenhuis. Het beeld van de ziekenhuizen wordt

gedomineerd door bedden, verpleegdagen en opnamen; een landelijke poliklinische registratie ontbreekt op dat moment. Midden jaren ‘70 neemt de relatieve betekenis van de kliniek af, gaat de ambulante zorg spectaculair groeien en wordt het verzorgingsgebied van de ziekenhuizen steeds groter. De afgelopen jaren is ondanks de vergrijzing en de toename van de bevolking het aantal opnamen in algemene

ziekenhuizen per 1000 inwoners gedaald van 92 naar 86. Niettemin is het absoluut aantal opnamen in deze periode toegenomen met 6% van 1,26 miljoen in 1975 tot 1,34 miljoen in 1997 (CBS, 1975).

Naast een beperkte groei van het aantal klinische opnamen is de dagbehandeling de afgelopen decennia spectaculair gegroeid. In 1981 was de verhouding tussen dagopnamen - klinische opnamen 1 op 10, in 1997 is die verhouding 1 op 2 geworden (CBS, 1983; NZi, 1998).

Het aantal polikliniekbezoeken groeide in de periode 1981- 1997 van 16,2 miljoen naar 19,6 miljoen. Hoewel het hier maar gaat om een jaarlijkse stijging van 1%, is er binnen de totale groep polibezoeken een revolutionaire verandering

opgetreden. Het aantal eerste polibezoeken nam sterk toe (toename 79%) en het aantal herhaalbezoeken sterk af. In 1981 is de verhouding eerste polibezoeken - herhaalbezoeken 1 op 5, in 1997 is die verhouding gedaald naar 1 op 3 (CBS, 1983; NZi, 1998).

3.3 Verhoging doorstroming bedden

Hoewel eind jaren ’90 de klinische patiëntenstroom groter is dan ooit, vinden de opnamen plaats in steeds kleinere aantallen bedden. In de periode ‘75-’97 neemt het beddenbestand in algemene ziekenhuizen met 21% af. Toename van de opnamen in minder bedden is bereikt door de gemiddelde ligduur te bekorten en jaarlijks per bed meer patiënten op te nemen. In deze periode neemt het gemiddeld aantal patiënten per bed per jaar toe van 21 in 1975 tot 28 in 1997, een toename van 33% (CBS, 1975).

Midden van de jaren ’70 vindt het merendeel van de operaties plaats bij klinische patiënten. Eind jaren ’90 overtreft in ons land - net als in vele buitenlanden - het aantal poliklinische operaties, de klinische. In 1997 worden in ons land in algemene ziekenhuizen in totaal 3 miljoen operaties verricht, waarvan 2 miljoen poliklinisch en 1 miljoen klinisch (NZi, 1998). Niettemin liggen patiënten gemiddeld nog 9 dagen in een ziekenhuisbed in ons land. En dat gaat verder omlaag. De afgelopen decennia is het aantal bedden per 1000 inwoners bijna overal in de wereld afgenomen. Nieuwe

ziekenhuisconcepten houden al rekening met 2 klinische bedden per 1000 inwoners. In Engeland maakt men zich daar zorgen om:

"The contradiction between falling bednumbers and the pres- sure on the hospital system from increasing admissions is probably a factor contributing to the institution of a review of bednumbers in the UK secretary of state for health "(Edwards, 1999).

3.4 Beheersing productie door substitutie De potentiële groeimogelijkheden van de specialistische zorg en ziekenhuiszorg zijn groot en daarom worden overal ter wereld substitutieprojecten gestart. Deze zijn bedoeld om ziekenhuiszorg te voorkomen (huisarts als poortwachter), intern te verschuiven (van kliniek naar ambulante zorg) of extern te verplaatsen (verpleging en verzorging na operatie en korte opname in een ziekenhuis). Substitutie als remmende factor op het groeipotentieel van ziekenhuizen. In de praktijk blijkt echter het omgekeerde en is substitutie eerder een

mechanisme voor verdere groei van de specialistische zorg dan voor beperking ervan.

Engelse onderzoekers komen eveneens tot die conclusie: “Whether the shift to outpatient care is a substitute for inpa- tient stay or represents additional work made possible by tech- nological advances remains a matter of debate, but recent evidence in the UK suggests that a large proportion of this represents additional work facilitated by new technology and the availability of day case facilities rather than a substitute for inpatient procedures” (Henscher, 1999).

Internationale ervaring leert dat als een factor in de specialistische zorg beheerst moet worden, deze direct

gereguleerd moet worden en niet via de omweg van substitutie. Zo is de dagbehandeling in de VS verder ontwikkeld dan in Europa, mede vanwege de onaantrekkelijke financiering van klinische zorg aldaar. Engelse onderzoekers komen daarom tot de conclusie:

“The current trends of increased efficiency, substitution be- tween inpatient and outpatient care, and changes in clinical management, are likely to continue. There is substantial poten- tial to increase the proportion of outpatient care undertaken, and experience in the US shows that de actual level of daysur- gery in many countries falls far short of the technical poten- tial” (Henscher, 1999).

Conclusie

De totale consumptie en productie van ziekenhuiszorg en specialistische zorg in ons land is de afgelopen decennia op alle onderdelen toegenomen, zij het in verschillend tempo. Het aantal opnamen groeide licht, het aantal dagopnamen fors en het aantal eerste polikliniekbezoeken spectaculair. De

ambulante zorg zal verder blijven groeien en de klinische zorg stabiliseren, waar tegenover staat dat herhaalbezoeken, bedden en ligdagen verder zullen verminderen.

4

Ziekenhuis als dominant integratie-