Om de opgedane kennis en expertise van de pilootprojecten te delen met voorzieningen die een gelijkaardig initiatief wensen uit te bouwen, ontwikkelden de onderzoekers in navolging van het evaluatieonderzoek een draaiboek dat op generieke wijze de manier van werken van de projecten op een rij zet.
In aanloop naar de uitwerking van het draaiboek organiseerden de onderzoekers een focusgroep met relevante actoren om de structuur, de inhoud en de format van het draaiboek te bespreken. De focusgroep ging door op 9 juni 2020. Omwille van de Coronamaatregelen die toen nog van kracht waren verliep de focusgroep via Zoom in plaats van fysiek. Per pilootproject namen telkens twee actoren deel: de coördinator van het project, een teambegeleider en/of de penhouder van project.
Ter voorbereiding van de focusgroep formuleerden de onderzoekers aanbevelingen voor de praktijk en het beleid. De aanbevelingen handelden over 12 onderwerpen en vormden een eerste opstap om te komen tot een draaiboek. De deelnemers kregen vooraf een document met een eerste versie van de aanbevelingen toegestuurd. Tijdens de focusgroep stonden we stil bij volgende vragen:
• Wat zijn uw algemene bedenkingen m.b.t. aanbevelingen?
• Wat zijn uw bedenkingen m.b.t. elk van de 12 onderwerpen?
• Wat dient er verder in het draaiboek aan bod te komen?
• Wat is een goed format voor het draaiboek?
Dit hoofdstuk biedt een puntsgewijs overzicht van de voornaamste bedenkingen van de deelnemers.
Rekening houdend met deze input werd het draaiboek (zie bijlage 2) verder uitgewerkt.
1 Algemene bedenkingen m.b.t. aanbevelingen
• De aanbevelingen zijn omvangrijk en de 12 onderwerpen zijn logisch gekozen. Ze vormen een goede basis voor de verdere uitwerking van het draaiboek en zullen zeker een houvast zijn voor beginnende projecten.
• Een goede inleiding ontbreekt voorlopig en dient in te spelen op volgende zaken:
- Bemoeizorg als nieuwe manier van werken in de GGZ, inclusief de vijf pijlers van bemoei-zorg
- Herstelondersteunende zorg als richtinggevend voor de praktijk - Waarom de pilootprojecten aanklampende zorg noodzakelijk zijn - Waarom de betrokkenheid van de sociale woonpartners belangrijk is - Waarom de projecten ingebed zijn in functie 5 en beschut wonen - Het verschil met de psychiatrische zorg in thuissituatie (PZT)
• Voor beginnende projecten is het belangrijk om eerst een aantal verkennende gesprekken te doen met partners uit de regio met een gelijkaardig aanbod om vervolgens een doelgroep te kiezen die nog niet bereikt wordt en een begeleidingsaanbod uit te werken dat complementair
is aan dat van anderen. Het begeleidingsaanbod kan focussen op het zelf aanbieden van herstelondersteunende zorg en/of het coachen van de al aanwezige zorgpartners zodat zij beter in staat zijn om met de cliënt om te gaan. Elk project kan zo een eigen accent leggen afgestemd op de regionale noden en inspelend op een niche waarop andere partners zich niet toespitsen.
2 Bedenkingen m.b.t. de 12 onderwerpen
2.1 Doelgroep
• In de aanbevelingen wordt de doelgroep van de aanklampende teams als volgt afgebakend:
mensen met ernstige psychische problemen die op zorgwekkende wijze zorg mijden en waarbij er geen GGZ-voorzieningen betrokken zijn terwijl dit wel nodig is. Hierop kwamen volgende bedenkingen:
- Het is beter om te spreken van mensen met een psychische kwetsbaarheid.
- De doelgroep hoeft niet persé ernstige psychische problemen te hebben. In het begin is het soms niet duidelijk of de problematiek ernstig is. Bovendien kan het aanklampend team ook betekenisvol zijn voor cliënten met een minder ernstige problematiek die er niet in slagen om de weg naar de zorg te vinden. Via enkele gesprekken kan het team ervoor zorgen dat dergelijke cliënten in de zorg terechtkomen en erger voorkomen.
- Het is beter om te spreken van mensen waarbij er geen actieve betrokkenheid van GGZ-voorzieningen is of waarbij er wel GGZ-GGZ-voorzieningen betrokken zijn maar waarbij het contact tussen de cliënt en de zorgpartner moeilijk verloopt waardoor de cliënt zorg mijdt.
Het is dan de taak van het aanklampend team om het contact met de zorgpartners weer op de goede rails te krijgen.
- De aanklampende teams moeten zich richten tot cliënten die niet tot de doelgroep van de andere zorgpartners behoren. Zorgmijders zijn een exclusieve groep die niet tot de doel-groep van de mobiele teams en de PZT behoren.
- De vijf criteria voor zorgwekkende zorgmijder uit de Nederlandse literatuur worden best toegevoegd. Een van de criteria is dat de doelgroep een beperkte zelfredzaamheid heeft en zich daardoor in een zorgwekkende situatie bevindt. Dat criterium is heel belangrijk want er zijn ook mensen met een psychische problematiek die op hun manier goed functioneren en dus geen aanklampende zorg nodig hebben.
- De situatie kan ook zorgwekkend zijn voor de buurt. Dat is ook een belangrijk criterium om mee te nemen.
- Bij de meeste cliënten is er een vermoeden van beslissingsonbekwaamheid op bepaalde vlakken.
2.2 Team
• Voor beginnende teams is de combinatie halftijds en voltijds aangewezen. Beide hebben immers hun voordelen:
- Een halftijdse tewerkstelling heeft als meerwaarde dat het zware werk afgewisseld kan worden met minder zwaar werk. In project 1 werken de meeste teamleden halftijds in het aanklampend team en halftijds in het mobiel team. De complexe dossiers kunnen dus afgewisseld worden met de minder complexe dossiers die het mobiel team opneemt wat voor een verademing in het werk zorgt.
- Een voltijdse tewerkstelling heeft als voordeel dat de teamleden beter van alles op de hoogte zijn, flexibeler kunnen inspelen op de dringende noden van de cliënt en zich sneller vereenzelvigen met de identiteit van het team. Teams met voornamelijk voltijdse krachten groeien sneller naar een groepsidentiteit en kunnen rekenen om meer continuïteit in de manier werken. Het is bovendien mogelijk om de zware lopende cliëntdossiers af te wisselen met minder zware opstartende dossiers om het werk dragelijk te maken. Mensen die voltijds werken zijn ook minder snel geneigd om te vertrekken dan halftijdse krachten, omdat het niet altijd evident is het aanklampend werk halftijds te doen.
- Het is wel aangewezen dat de projectcoördinator voltijds tewerkgesteld is.
• Het profiel van de veldwerker is belangrijk om tijdens sollicitaties rekening mee te houden. Het is een aparte job binnen de GGZ. Het moet iemand zijn die initiatief durft te nemen, niet bang is om stappen te zetten en dingen fout te doen, avontuurlijk is qua ingesteldheid en buiten de lijntjes durft te kleuren. In de literatuur is er wel wat te vinden over het profiel van de bemoeizorger. Het is interessant om dit mee op te nemen in het draaiboek.
• Werken met detachering is een meerwaarde omdat je dan een liaison hebt met de detacherende organisatie. In project 1 zijn de hulpverleners gedetacheerd vanuit het mobiel team wat het overdragen van dossiers van het aanklampend team naar het mobiel team vergemakkelijkt.
• Volgende disciplines dienen in het team aanwezig te zijn: een ervaringsdeskundige, een collega uit de drughulpverlening of verslavingszorg, een maatschappelijk werker die goed op de hoogte is over alles m.b.t. de wetgeving, een psychiatrisch verpleegkundige, een psycholoog en een psychiater.
• De betrokkenheid van een vaste psychiater is een meerwaarde, maar lijkt in praktijk moeilijk realiseerbaar. Bijna alle projecten ervaren moeilijkheden met het vinden van een psychiater die bereid is om zich te engageren. Samenwerken met het aanklampend team is overigens niet zomaar iets wat elke psychiater kan. Het vraagt affiniteit met de doelgroep. De psychiater moet bovendien de beslissings(on)bekwaamheid van cliënten kunnen inschatten wat een zekere deskundigheid vraagt. Er zou aparte financiering moeten zijn om de psychiater te vergoeden, want dit is niet mogelijk met het beperkte budget dat er nu is. Wanneer de projecten de kostprijs van enkele uren psychiater per week aftrekken van hun budget, blijft er bijna niets over voor de veldwerkers. Kortom, het is belangrijk om te zorgen voor aparte financiering zoals ook binnen de mobiele teams het geval is, zodat de projecten enkele uren per week een
psychiater kunnen aanstellen die bereid is om zich te engageren voor het aanklampend team en om verantwoordelijkheid te nemen voor de sociale huurders.
• Een plan B kan zijn om in de regio een pool van psychiaters samen te stellen die bereid is om zich sporadisch voor het project te engageren. Project 3 pakt dit zo aan. Vier psychiaters van beschut wonen hebben een gedeelde verantwoordelijkheid en nemen op cliëntniveau een adviserende functie op. Er wordt gewerkt met een prestatievergoeding – de psychiaters krijgen eenzelfde vergoeding als de psychiaters van de mobiele teams.
• In project 5 kan men op projectniveau rekenen op een vaste psychiater, maar werkt men op cliëntniveau samen met assistent psychiaters wat als een meerwaarde ervaren wordt. De assistenten maken tijdens hun opleiding kennis met het aanklampend werken en zijn hierover zeer enthousiast. Op die manier wordt de volgende generatie psychiaters geïntroduceerd in deze nieuwe manier van werken in de GGZ.
• Het Alertteam van het CAW waarmee het aanklampend team van project 5 samenwerkt is van plan om op termijn de psychiaters van de polikliniek te betrekken. Het is de bedoeling dat de psychiaters op een vast moment een tijdslot vrijhouden in voor cliënten van het Alertteam. Men is volop bezig met het uitbouwen van deze samenwerking – een aantal psychiaters is alvast enthousiast.
• Naast een psychiater of psychiaters die op cliëntniveau advies geven, is er ook een beleidsarts nodig die het aanklampend team ondersteunt en mee nadenkt over de manier van aanpak. Het kan een optie zijn om dit mee op te nemen in het takenpakket van de beleidsarts van beschut wonen.
2.3 Werken in teamverband
• Eén teamoverleg per week is onvoldoende. Het is aan te bevelen om een wekelijks teamoverleg te combineren met een of meerdere korte briefings om crisisdossiers te bespreken. Zo is er een grotere gedragenheid van deze dossiers en kunnen belangrijke beslissingen met het hele team genomen worden. Het is uiteraard belangrijk om te kijken of deze extra briefings haalbaar en nodig zijn.
• Zoom kan eventueel gebruikt worden op een korte en efficiënte manier met elkaar te overleggen.
• Wanneer een team veel halftijds medewerkers telt, is niet altijd mogelijk om meer dan wekelijks te overleggen – iedereen heeft immers andere werkuren. In dat geval kan het handig zijn om een Whatsapp groepje te maken zodat de teamleden nauw met elkaar in contact staan. Het is bijvoorbeeld mogelijk om snel even te Whatsappen om met anderen van gedachten te wisselen of te ventileren. Of een teamlid kan snel even vragen of er iemand beschikbaar is om telefonisch mee te overleggen.
• Uitwisseling met collega’s over de manier van aanpak is een van de basisfundamenten van het team. Het zijn zeer zware casussen – vaak hebben in het verleden al heel wat hulpverleners hun tanden stukgebeten op de cliënt. Binnen het team moet er een openheid en veiligheid zijn om twijfels en onzekerheden m.b.t. de aanpak van cliënten in groep te bespreken.
2.4 Vorming
• Het aanklampend team moet een betere kennis hebben van hoarding omdat het geregeld bij de doelgroep voorkomt – vaak ook ligt er een psychologische problematiek aan de basis van verzamelwoede. Veel hoarders zijn overigens zorgmijders – ze durven geen hulp toelaten omdat ze zich schamen voor hun woonsituatie. Het aanklampend team moet in de begeleiding van hoarders in de eerste plaats focussen op het toelaten van psychologische hulp om de onderliggende problemen aan te pakken en op het toelaten van een gespecialiseerd schoon-maakbedrijf dat de woning mee opruimt. Nadien is het belangrijk dat het team de situatie mee opvolgt en de zorggebruiker de nodige vaardigheden bijbrengt zodat de situatie niet opnieuw escaleert.
• Belangrijke andere onderwerpen om vorming rond te volgen zijn: het beroepsgeheim, motiverende gespreksvoering, suïcidepreventie, agressiebeheersing, middelenafhankelijkheid, psychose, SRH, herstelondersteunende zorg en sociaal emotioneel functioneren (opleiding van het VAPH). De teamleden moeten geen expert zijn m.b.t. deze onderwerpen, maar toch voldoende kennis over deze onderwerpen hebben.
• Het aanklampend team kan vorming geven over bemoeizorg aan geïnteresseerden binnen het GGZ-netwerk. Op deze manier geraken zorgpartners meer vertrouwd met deze nieuwe manier van werken.
• Er is een aanpassing nodig van de formulering van volgende aanbeveling: de aanklampende teams komen geregeld in contact met cliënten die beslissingsonbekwaam zijn wat een andere manier van aanpak vereist. Het woordje “geregeld” staat er wat ongelukkig bij. De aanklam-pende teams komen bijna uitsluitend in contact met cliënten die op bepaalde gebieden beslis-singsonbekwaam zijn.
• Het is een meerwaarde om op geregelde tijdstippen een intervisie te doen rond algemene casus overstijgende thema’s los, bijvoorbeeld over de algemene manier van werken.
• Het kan helpend zijn om stage te lopen bij de Vlaamse bemoeizorgteams en/of de Nederlandse bemoeizorgteams. Hoewel de werking van de Nederlandse teams helemaal anders is, kan een bezoek inspirerend zijn omdat zij al jarenlang actief zijn en dus over veel expertise beschikken.
2.5 Samenwerking met de preventieve woonbegeleiding (PWB) van het CAW
• De samenwerking met de PWB van het CAW verloopt in elk van de projecten anders:
- In project 1 komen de aanmeldingen voor PWB en het aanklampend team via hetzelfde kanaal binnen. Bijna elke aanmelding wordt ook in duo opgestart: men gaat eerst een drietal keer gezamenlijk op huisbezoek vooraleer te beslissen wie de verdere begeleiding het best opneemt. Geregeld echter botst het aanklampend team op de capaciteits-problemen van de PWB. Het CAW heeft een wachttijd en kan niet altijd meteen opstarten, waardoor cliënten op een wachtlijst terechtkomen terwijl de problemen dringend zijn. Een betere aanpak zou zijn om de triage door een andere dienst te laten gebeuren, want er kruipt nu veel tijd in.
- Ook in andere projecten verlopen de aanmeldingen niet altijd even vlot. Woonpartners ervaren veel moeilijkheden om te bepalen bij wie ze een cliënt nu het best kunnen aanmelden: het aanklampend team of de PWB.
- In project 3 zijn er weinig gemeenschappelijke aanmeldingen voor de PWB en het aanklampend team en is er dus weinig nood aan duobegeleiding. Wanneer er deze nood er toch is, start de PWB als eerste op om de dringende woonproblemen aan te pakken. Het aanklampend team wordt nadien ingeroepen wanneer er sprake is van een psychische kwetsbaarheid. De twee werkingen zijn volledig van elkaar losgekoppeld omdat ze een andere aanpak hebben. De PWB werkt dwingend, terwijl het aanklampend team herstelondersteunend werkt en zoveel mogelijk rekening houdt met de wensen van de cliënt. Deze manier van werken heeft als voordeel dat het aanklampend team door cliënten als de good guys gezien worden wat hun bereidheid om mee te werken vergroot.
- Project 5 heeft niet echt een structurele samenwerking met de PWB van het CAW. Het zijn vooral de sociale diensten van de woonpartners die het onderscheid tussen beide werkingen goed moeten kennen om een juiste aanmelding te kunnen doen. Men mist het niet om op vaste momenten met het CAW samen te zitten en om duobegeleidingen te doen. Wanneer er bij een cliënt zowel sprake is van woonoverlast als van een psychia-trische kwetsbaarheid, neemt het aanklampend team de begeleiding volledig alleen op. De sociale problemen zijn vaak de zogezegde initiële reden om de begeleiding op te starten, omdat de GGZ-problematiek in het begin om diverse redenen (geen ziekte-inzicht, schaamte, ontkenning, andere invulling van wat de problematiek) niet bespreekbaar is.
Wanneer een cliënt problemen heeft met zijn papieren, wil hij daar meestal wel hulp mee.
Het biedt opening om vervolgens de psychische kwetsbaarheid aan te raken. Tijdens het aanpakken van de sociale problemen kan de hulpverlener met zijn GGZ-bril een aantal verdiepende vragen stellen om te achterhalen waarom de cliënt er zelf niet in slaagt om zelf orde op zaken te stellen. Dat is een dankbare insteek om de indicatie-instelling te kunnen doen en een band op te bouwen. De coördinator van het Alertteam van CAW zit wel in de stuurgroep van het aanklampend team en dat is een meerwaarde, want dan heb je beter zicht op hun interne werking.
• Veel projecten vinden het een meerwaarde om in duo met de PWB te werken voor het aanpakken van sociale problemen. Op deze manier kan de expertise van beide partners gebundeld worden en zit je niet in mekaars vaarwater. Zeker als startend project is het goed om de expertise van beide partners te bundelen.
• Het is wel aangewezen om in het draaiboek meer concrete aanbevelingen op te nemen over hoe de samenwerking met de PWB van het CAW er kan uitzien. De meeste projecten investeerden ontzettend veel tijd in het uitbouwen van een goede samenwerking. Het zou helpend zijn voor startende projecten om hierin wat meer houvast te krijgen.
• Een beslisboom voor sociale woonpartners uitwerken kan helpend zijn om te bepalen tot wiens doelgroep een huurder behoort. Project 5 heeft zo een boom. Wanneer psychische problemen de spil is van alle problemen (inclusief de sociale problemen), behoort de cliënt tot de doelgroep van het aanklampend team. Wanneer er enkel sprake is van sociale problemen, behoort de huurder tot de doelgroep van het CAW.
• Het kan een meerwaarde zijn om de triage door één orgaan te laten gebeuren, zodat het aan-klampend team zelf niet moet uitzoeken tot wiens doelgroep een aangemelde cliënt nu behoort.
• Het is belangrijk om voor de opstart van het project goede afspraken te maken met het CAW en andere partners over het gedeeld beroepsgeheim en de GDPR, zodat het voor iedereen duidelijk is wat mag en wat niet mag. Dit vraagt heel wat afstemming en zelfs na de opstart van het project zullen er nog geregeld punten van discussie opduiken.
2.6 Samenwerking met de sociale woonpartners
• De sociale woonpartners moeten een meerkansenbeleid bieden aan de huurders, anders is er geen basis om samen te werken.
• Het opstellen van een engagementsverklaring is sowieso noodzakelijk in het kader van het beroepsgeheim. In de verklaring worden best volgende zaken opgenomen:
- De gemeenschappelijke doelstellingen - De wettelijke samenwerking
- Hoe om te gaan met het beroepsgeheim. Tussen beide partners geldt er een voorwaar-delijk gedeeld beroepsgeheim. De sociale woonpartners hebben een discretieplicht en geen beroepsgeheim en delen daarom zoveel mogelijk informatie over de cliënt met het aanklampend team. Het aanklampend team heeft zich te houden aan het beroepsgeheim en deelt zo weinig mogelijk informatie met de sociale woonpartners.
- Wanneer de sociale woonpartner kan overgaan tot uithuiszetting: een psychische kwetsbaarheid is op zich geen geldige reden om iemand uit huis te zetten.
- De rolverdeling: beide partijen streven andere doelen na wat voor spanningen kan zorgen.
Woonpartners bewaken de leefbaarheid in de sociale woningen. Het aanklampend team helpt de cliënt bij het aanpakken van zijn problemen. Het expliciet benoemen van die rolverdeling neemt de spanning weg.
• Bij sommige woonpartners is er wel een vraag naar vorming.
• Het is belangrijk dat de sociale woonpartners een centraal aanspreekpunt hebben (de
• Het is belangrijk dat de sociale woonpartners een centraal aanspreekpunt hebben (de