In de onderzoeksgroep zijn drie casussen opgenomen van organisaties uit de gezondheidszorg. Veel instellingen in de zorg zijn ooit ontstaan vanuit particulier initiatief. Religie en caritas speelden hierbij een belangrijke rol. Het waren veelal kleine organisaties voor opvang en behandeling van mensen met gezondheidsproblemen en/of mensen die behoefte hebben aan (para-) medische zorg. Inmiddels is dit ontstaanskarakter van de zorginstellingen op de achtergrond geraakt. In Nederland werd in de jaren na de Tweede Wereldoorlog de Nederlandse verzorgingsstaat geleidelijk uitgebouwd en daarmee ook de invloed van de overheid. Thans zijn ziekenhuizen en verpleeghuizen vaak juridisch gezien nog wel private ondernemingen, maar sinds de jaren 60 van de vorige eeuw zijn ze steeds meer ingebed in een publiekelijk gereguleerd systeem van gezondheidszorg. Door de grondwettelijke taak om maatregelen te nemen ten behoeve van de volksgezondheid, is er van overheidswege een arse-naal aan wet- en regelgeving ontstaan met als belangrijkste kenmerken kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg voor iedere burger en bezoeker van Nederland. Daarmee werd bereikt dat vrijwel overal in Nederland op relatief korte afstand zorg bereikbaar is.
Behalve financieel en facilitair voorziend is de overheid vervolgens ook steeds verder kwalitatief en financieel regulerend gaan optreden.
Als we cijfermatig kijken naar de ontwikkelingen in de sector zorg, kan worden vastgesteld dat deze sector de afgelopen jaren veel ingrepen vanuit de overheid kent. Deze ingrepen zijn voornamelijk ge-richt op de bekostigingsproblematiek. Onderstaande tabel illustreert de toegenomen kosten van de zorg, zonder ingrijpen van de overheid en de gevolgen van een toename door vergrijzing.
Bron: CBS
* = Pas op: vanaf 2000 is de opgave in Euro’s
De aanscherping van wet- en regelgeving en de bekostigingsproblematiek veroorzaken een veran-dering in de aansturing van zorgorganisaties. Twee ontwikkelingen in het bijzonder zijn hierbij door-slaggevend. Allereerst is er de toenemende marktontwikkeling. Met de nota ‘Vraag aan bod’1 werd door de overheid een aantal beleidswijzigingen doorgevoerd om de marktwerking in de zorgsector te introduceren en stimuleren. Daarmee zagen de zorginstellingen zich tot taak gesteld om ondernemin-gen te worden die afhankelijk werden van én daarmee ook moesten inspelen op de marktvraag. Ze moesten zich daarbij gaan richten op een externe en dynamische omgeving. De gereguleerde markt-werking zorgde er tevens voor dat de geleverde zorg achteraf wordt afgerekend en men niet meer vooraf beschikt over een budget voor een geheel jaar. Weliswaar werden daarbij grotendeels de tarie-ven/prijzen vrijgegeven, maar zowel de verzekerden als de verzekeraars mogen zelf kiezen naar wie zij toegaan. Dit gaf zowel in de eerste als in de tweede lijn een sterke verandering in de stabiliteit van de zorginstelling. Het geld moet door zorginstellingen verdiend worden uit de gedeclareerde DBC’s2. Dit vereist een zeer nauwkeurige (arbeidsintensieve) administratie en het op juiste wijze bijhouden van de uitgevoerde verrichtingen. Ook de bekostiging en de reserveringen voor onderhoud en (ver-) nieuwbouw moeten anders plaatsvinden. Zo worden de middelen voor nieuwbouw niet meer ver-worven vanuit een recht bij de overheid, maar moeten zij op de commerciële kapitaalmarkt worden verkregen, waarbij (óók) de zorginstellingen moeten voldoen aan criteria die normaal gehanteerd worden voor bedrijven in de marktsector.
Een consequentie hiervan is de tweede ontwikkeling, de toenemende verantwoordingsplicht. De extra werkbelasting, inherent aan deze (papieren) keten van verslaglegging en verantwoording, met als gevolg dat de managers veel verder van de directe zorg kwamen te staan.
Wil een zorginstelling deze ontwikkelingen in de zorg, ingezet door maatregelen van de overheid, overleven dan vereist dit een fundamentele verandering in bedrijfsvoering en bedrijfsinrichting. De traditionele bestuurder van de zorginstellingen was vroeger meer gericht op beheer en verdeling van gelden binnen de organisatie. De wijze van omgaan met geldstromen (de financiële interne adminis-tratie) en ook de verantwoording naar toezichthouders en maatschappij werden gekenmerkt door het begrip “kostenverantwoordelijkheid”. Voor zover het een product betreft waren de beschikbaarheid en toegankelijkheid van de zorg belangrijker dan het feitelijke resultaat (in kwalitatieve en financiële zin) van de geleverde prestatie van de organisatie. Ook speelde het collectiviteitsprincipe hierbij een belangrijke rol, met weinig zeggenschap en inbreng van het individu. De zorg zelf was niet geïndivi-dualiseerd. Bestuurders en toezichthouders waren vroeger vooral goede rentmeesters, gekenmerkt
Kerncijfers zorg, 19982009
1998 2000* 2007 2009 mln gld mln euro mln euro mln euro Uitgaven / Kosten
Uitgaven aan gezondheidszorg 51.450 26.575 43.138 48.602 Uitgaven aan welzijnszorg 26.949 14.241 28.183 32.106
1VWS, 2011
door hun brede maatschappelijke en bestuurlijke netwerk. Dit netwerk werd strategisch noodzakelijk geacht voor de garantie van de lange termijn continuïteit van de zorginstelling. Rekenschap naar de maatschappij en verantwoording achteraf, alsmede van overheidswege geregelde financiering voor nieuwbouw en bekostiging van financiering, zijn uitingen van het oude stelsel. ”Het karakter van de zorgorganisatie werd gekenmerkt door het sterk intern gericht zijn op zorgvuldig beheer van publieke middelen, waarbij de kernkwaliteit van het bestuur en de toezichthouders was gericht op het bewust en uiterst zorgvuldig omgaan met deze maatschappelijk verantwoordelijke taak”. Nu gaat het om kosteneffectiviteit en profilering of ‘branding’.
Aan de bestuurstafel4 komen onderwerpen aan bod als financieel risicomanagement, compliance, financieel economisch bedrijfsresultaat en duurzaamheid van de onderneming in een gereguleer-de marktgestuurgereguleer-de omgeving. Het voortbestaan van gereguleer-de zorginstelling wordt nu bepaald door het behaalde resultaat in kwalitatieve en financiële zin. Deze herpositionering heeft consequenties voor zittijden en samenstelling van het bestuur.
Een voorbeeld van veranderend besturen
Als voorbeeld geldt het Slotervaartziekenhuis, geopend in 1976. Als gemeentelijk ziekenhuis kreeg het een aantal specifieke opdrachten mee. Zo moest het in het bijzondere aandacht besteden aan bejaarden, chronisch zieken en armlastigen. Tevens moest het ziekenhuis een belangrijk opleidings-ziekenhuis zijn voor artsen, medisch specialisten, verloskundigen, verpleegkundigen en paramedici. Door deze specifieke opdracht, de trend van de terugtredende overheid en de vraagstelling of het exploiteren van een ziekenhuis wel een gemeentelijke verantwoordelijkheid moest zijn, maakte dat het Slotervaartziekenhuis is een moeilijke positie kwam te zitten. In 1997 hield het gemeentelijk Slotervaartziekenhuis op te bestaan en werd het de stichting Slotervaartziekenhuis. Ook toen bleef de last van de financiële problemen voelbaar. Het opstapelen van de financiële problemen en een belastingschuld veroorzaakte het dreigende faillissement van het ziekenhuis. Dit kon voorkomen worden doordat particuliere investeringsmaatschappij Meromi Holding BV een bod uitbracht op het ziekenhuis en daarmee eigenaar van het Slotervaartziekenhuis werd. Het management en de wijze van aansturing werd aangepast, een verzakelijking werd doorgevoerd en het ziekenhuis bestaat nu nog steeds, is een besloten vennootschap en kent in 2010 financiële positieve resultaten.
Huidig beeld van de besturen
Het overkoepelend orgaan NVTZ3 geeft aan dat anno 2009 de gemiddelde zittingsduur van een bestuurder in de zorg 2,8 jaar is. Eind 2009 ontstonden er meer dan 40 voortijdige vacatures in Raden van Bestuur van grote zorginstellingen4. In vergelijking met de jaren daarvoor is dit aantal uitzonderlijk hoog. De vraag is of dit vacatureverloop samenhangt met de fundamentele veranderingen die de over-heid vanaf 2005 systematisch heeft doorgevoerd. Is er een nieuw klimaat en context ontstaan in deze sector? En zo ja, is het vacatureverloop dan verklaarbaar vanuit een nieuw profiel van de bestuurder die deze fundamentele verandering vergt? En (hoe) weet de traditionele bestuurder deze vertaalslag dan te maken als het gaat om zijn persoonskenmerken en technieken? En besluitend: zijn de besturen en de Raden van Toezicht in de Zorg wel goed voorbereid geweest op deze kanteling van ‘kosten-verantwoordelijkheid’ naar ‘resultaatgerichtheid’? Ligt hier niet een van de oorzaken van de grote hoeveelheid voortijdige vacatures van bestuurders in de gezondheidszorg? Deze vraag was van door-slaggevende betekenis bij de keuze van de casussen uit de zorg.