De organisatie VOG is in 1999 ontstaan uit een fusie tussen drie verpleeg- en verzorgingstehuizen op verschillende locaties. Het Bestuur van deze fusieorganisatie bestond uit vertegenwoordigers van alle kerken van de betreffende dorpen waar de zorginstellingen gevestigd zijn. De kerken hadden de afzonderlijke instellingen opgericht tussen 1600 en 1700, als een belangrijke voorziening voor hun gemeenteleden.
Van oudsher richt VOG zich op zorg- en dienstverlening aan de doelgroep ouderen in de gemeenten waar de verzorgingstehuizen gevestigd zijn. VOG beschouwt alle inwoners binnen het werkgebied als potentiële cliënten, ongeacht leeftijd, achtergrond en identiteit. Door groei van de activiteiten Zorg Thuis is er sprake van een verbreding van de doelgroep. Daarbij gaat het om intramuraal4 verblijvende en om zelfstandig wonende senioren. Ook voor verwante doelgroepen die behoefte hebben aan een beschermd woonmilieu met een passend arrangement (bijv. o.a. gehandicapten) is aanbod mogelijk. Anno 2010 is de Stichting VOG één rechtspersoon waaronder vier zelfstandige organisatorische een-heden vallen, te weten drie verpleeg- en verzorgingstehuizen: locatie Duinvallei, locatie Meerval en locatie Zonheuvel, en de organisatie Zorg Thuis.
De organisatie in haar huidige samenstelling is in 1999 tot stand gekomen na een aantal fusies tussen drie verpleeg- en verzorgingstehuizen en in januari 2008 is de locatie Rustoord aan de Stichting VOG toegevoegd.
VOG is toegelaten voor de AWBZ-functies: • Persoonlijke verzorging;
• Verpleging; • Begeleiding; • Verblijf.
Alle zorg- en dienstverlening wordt geleverd op basis van een indicatiestelling AWBZ5 of een toewij-zing Wmo6 , alsook op basis van particuliere financiering. Sinds januari 2007 is de Wmo van kracht geworden. In de Wmo zijn enkele wetten opgegaan, waaronder de huishoudelijke verzorging uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De AWBZ blijft van kracht voor mensen die langdu-rige, zware zorg nodig hebben. Binnen de woonzorgcentra van VOG kunnen zowel somatische als psychogeriatrische cliënten terecht.
De Algemeen Directeur VOG treedt in 2001 aan. Hij werd directeur van een organisatie die de fusie niet geëffectueerd heeft. De drie afzonderlijke verpleeglocaties zijn gewoon verder gegaan, als ware er geen fusie. Het toenmalige Bestuur van VOG besliste alles en hij als Algemeen Directeur mocht voor de realisatie van zaken zorgen. Kortom: er was sprake van een heel centraal geleide organisatie. De casus betreft de locatie Duinvallei, een verpleeghuis in Borcum. Deze locatie biedt de mogelijkheid voor duurzaam verblijf met verzorging en verpleging. De locatie beschikt over 108 plaatsen. Tevens is er een aantal bedden aanwezig voor kortdurend verblijf. De onderzoeksperiode valt uiteen in drie delen. De periode tot 2008, de periode van 2008-2009 en de periode van aantreding van de nieuwe locatiemanager 2009-2010.
De organisatie Duinvallei in Borcum was een zeer gesloten organisatie. Zij had geen relatie met de buitenwereld en werkte aanbodgericht. De locaties van VOG hebben elk een locatiemanager. De lo-catiemanager van Duinvallei stuurde met een aantal teamleiders die het Zorgkantoor vormden, de organisatie aan. Een gesloten geheel, dat een hoge mate van zelfsturing kende. Het Bestuur stelde het nieuwe beleid, gebaseerd op vraaggericht werken, op maar de werkvloer trok zich daar weinig van aan en bleef zijn eigen koers varen. Enige aansluiting op het nieuwe beleid van VOG en de uitvoering hiervan was hierbij totaal afwezig. Gebrek aan samenwerking, een groot wantrouwen en een georga-niseerde hindermacht, gaven aan dat dit zo verder niet meer kon. Mede gezien de externe ontwikke-lingen, de stelselhervormingen en de marktwerking, moest hierop ingegrepen worden.
De Directeur heeft het Bestuur hiermee geconfronteerd en een keuze voorgelegd om de instelling over te laten nemen of zelf te gaan vernieuwen. Voor het laatste is gekozen, VOG gaat voor zelfstandigheid, voor een eigen positie in de lokale zorgmarkt.
5 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten 6 Wet maatschappelijke ondersteuning
“Gewoon doen”
In 2001 heeft de Algemeen Directeur een nieuw meerjarenbeleidsplan “Gewoon doen” laten opstellen voor 2002-2006. Hierin zijn opgenomen de nieuwe doelen rond de thema’s visie, organisatie, huis-vesting en kwaliteit. In dit meerjarenbeleidsplan beschrijft VOG plannen die vanuit de organisatie antwoord moeten geven op de toenemende zorgvraag en veranderende behoeften van senioren. VOG zoekt met behoud van de eigen identiteit op zakelijke wijze binnen diverse samenwerkingsver-banden naar de juiste arrangementen om een breed lokaal aanbod van zorg en dienstverlening voor chronische patiënten te realiseren. De klant moet daarbij centraal staan. Voor de organisatie van VOG heeft dit vergaande consequenties. VOG moet stapsgewijs toegroeien naar een maatschappelijk on-dernemende dienstverlenende organisatie die initiatieven ontwikkelt en expertise bundelt op de drie dimensies: wonen, dienstverlening en zorg. Dat zou financiële, organisatorische en personele conse-quenties hebben. De transformatie moest ook zorgen voor een aantrekkelijk arbeidsklimaat en voor een continuïteit in aantrekkingskracht op blijvend schaars personeel.
VOG in relatie tot de Nederlandse verpleeghuiszorg
Nederland vergrijst in een hoog tempo, waarbij er sprake is van een zogenoemde dubbele vergrijzing. Dit wil zeggen dat naast het gemiddelde aantal ouderen ook het aantal ouderen in de hoge leeftijds-klasse sneller gaat toenemen. Meer ouderen bereiken een zeer hoge leeftijd. Het vergrijzen van de Nederlandse bevolking heeft vele gevolgen voor diverse sectoren in de Nederlandse samenleving. Vooral voor de zorg en de woonsector, waar sprake zal zijn van een grotere zorgvraag en behoefte aan aangepaste woonvormen.
De vraag naar zorg zal echter niet gelijk opgaan maar toenemen met de demografische ontwikkeling. De zichtbare leefstijlen van de toekomstige ouderen gaan ook veel meer diversiteit vertonen door veranderende waarden en feitelijk naar voren gebrachte individuele leefstijlvoorkeuren. Net als onder jongeren, of de huidige groep dertigers en veertigers, willen sommige ouderen veel reizen, weer ande-ren blijven thuis en wensen een gezellige omgeving. Of oudeande-ren hun wensen kunnen verwezenlijken hangt sterk af van de ontwikkelingen van hun pensioenen. Bovendien blijven vooral onder de groep oudste senioren de effecten van ouderdomsverschijnselen, zoals fysieke en psychische achteruitgang en toenemende eenzaamheidsproblemen, bestaan.
Om aan de vraag en behoefte aan keuzevrijheid te kunnen voldoen heeft de overheid gekozen voor een beleid van ‘scheiden van wonen en zorg’ en meer keuzevrijheid en keuzemacht voor de cliënt zelf. Zorginstellingen moeten leren omgaan met deze veranderingen in de vraag, zoals samenwerken met partners uit de woon- en welzijnsector. Daarnaast worden veel van de huidige zekerheden, zoals vaste budgetten voor personeel en faciliteiten, afhankelijk van de omzet. Voor verpleeginstellingen betekent dit dat de organisaties moeten veranderen om te kunnen inspelen op marktonzekerheden. Onderscheidend is VOG ten opzichte van andere aanbieders door: de grote mate van continuïteit voor klant en personeel, voordelen van een locatiegebonden strategie met belangrijke daarmee samen-hangende schaalvoordelen, kennis van de woonomgeving van de klant, een sterk ontwikkeld vrijwil-ligersnetwerk, naamsbekendheid binnen de aanpalende gemeenten, een ontwikkeld relatienetwerk op lokaal niveau, de kleinschaligheid en daarmee de persoonlijke benadering van de organisatorische
eenheden, de korte lijnen naar de klant door de inzet van casemanagement en het streven naar kwa-liteitsverbetering.
Gesprekspartners
Voor deze casus is een aantal gesprekken gevoerd met verschillende personen in de diverse gele-dingen van de organisatie. De gesprekken gaven een goed beeld van de dynamiek van het proces. Er kon zowel vooruitgekeken worden als achteraf beschouwd. De gesprekspartners voor de casestu-die waren:
De Algemeen Directeur (2x over een periode van 2 jaar) Hoofd Afdeling Beleid & Advies
De interim-manager De nieuwe locatiemanager Een verpleegkundige
B. Werkwijze: zes analyseniveaus
Om aan de complexiteit, de dynamiek en de ambiguïteit van de thematiek in deze casus recht te doen, is bij het bestuderen van de ontwikkelingsgang van VOG de informatie op verschillende niveaus verzameld. Hierbij is zowel de formele als de informele informatie in kaart gebracht en zijn vele en ver-schillende bronnen benut, zodat de verver-schillende respondenten en informatieniveaus elkaar kunnen aanvullen en zonodig corrigeren.
B.1. Beschrijven
In dit hoofdstuk wordt de ontwikkelingsgang van VOG weergegeven, zoals die in – min of meer – officiële publicaties en informatiebronnen is vastgelegd. Hiermee wordt het perspectief geschetst zo-als dat in de formele verslaglegging is terug te vinden: het beeld van de formele werkelijkheid. • Doorontwikkeling van het concept
Intern
In het meerjarenbeleidsplan “Gewoon doen” zijn doelen rondom thema’s visie, organisatie, huisves-ting en kwaliteit geformuleerd. Het werd een tijd van heroriëntatie voor VOG. In 2004 is VOG gestart met het ontwikkelen van het concept vraaggericht werken. Hiervoor werd een aantal activiteiten on-dernomen. Er werden o.a. beleidsdagen gehouden, de voorbereidingsgroep Vraaggerichte Zorg werd samengesteld en er werden projecten gestart met de medewerk(st)ers. Wijzigingen op het middenma-nagement-niveau zijn doorgevoerd. Deze visie is vastgelegd in het visiedocument ‘Toekomstverken-ning VOG 2004’.
In ‘Toekomstverkenning VOG 2004’ beschrijft VOG haar visie op de gevolgen van de stelselhervormin-gen in de zorg, te weten het scheiden van wonen en zorg en de keuze van de overheid voor het verleg-gen van de zorg in een verzorgingstehuis of verpleeghuis naar het verlenen van zorg bij de cliënten thuis. VOG kiest daarbij om de bestaande intramurale verzorgingstehuiszorg om te zetten naar
ver-pleeghuiszorg en de traditionele verzorgingstehuiszorg bij cliënten aan te bieden onder de naam Zorg Thuis. VOG gaat intra- en extramurale zorg aanbieden vanuit een wijkoriëntatie en de zorg uitbreiden met welzijnsdiensten. Het zorgcentrum wordt dan een zorg- en dienstencentrum. Het centrum is voor de wijk een expertisecentrum voor zorg en welzijn, en biedt zorg en welzijn bij de mensen thuis in de wijk. Tevens is er een uitvalsbasis voor 24-uurs noodhulp. Met dit model kiest VOG voor kleinschalig-heid, lokale betrokkenheid en een duidelijke herkenbaarheid. Dit als reactie op de maatschappelijke ontwikkelingen van schaalvergroting, regionale clustering en vervreemding. Ook gaat VOG diverse samenwerkingsverbanden aan om een maximaal pakket aan zorg te kunnen bieden.
Een nieuw beleidsplan opgesteld voor 2007-2011
In dit beleidsplan ’Uw vraag, onze zorg’ zijn strategische doelen geformuleerd. Deze zijn7 : 1. Het moderniseren van de intramurale voorzieningen in ‘Service- en Zorgzones’.
Samen met haar samenwerkingspartners heeft VOG in 2005 het masterplan ‘Service- en Zorg-zones’ gepresenteerd. Voor iedere service- en zorgzone geldt een eigen ontwikkelstrategie, afhankelijk van de lokale mogelijkheden. Kernelementen zijn garanties, veiligheid, brede kwali-teitszorg en een intramurale kerncapaciteit.
2. Vernieuwen en uitbreiden van zorg en dienstverlening.
Aan het eind van 2011 kan VOG de gemeente vraaggerichte zorg en aanvullende diensten bij de cliënten thuis bieden. Moderne hulpmiddelen kunnen hierin een ondersteunende rol spelen. Als opname onvermijdelijk is, wordt de cliënt in de VOG-keten in een kleinschalige woonvorm verzorgd en verpleegd.
3. Een maatschappelijk ondernemende dienstverlenende organisatie.
Aan het eind van 2011 is VOG veranderd in een maatschappelijk ondernemende en dienstverle-nende organisatie, die initiatieven ontwikkelt en expertise bundelt op de drie dimensies: Wo-nen, Zorg en Welzijn. Om dit te kunnen bereiken zal VOG bestaande samenwerkingsrelaties versterken en zonodig nieuwe samenwerkingsrelaties ontwikkelen.
4. Marktconform: prijs-kwaliteitverhouding.
Maatschappelijk ondernemend impliceert dat VOG zich opstelt als een ondernemer, zich richt op de (zorg-)vraag van de klant, haar organisatie daarop aanpast en haar diensten levert tegen een marktconforme prijs-kwaliteitverhouding.
Aan het eind van 2011 is VOG een doelmatige en doeltreffende organisatie, die zich moeiteloos aanpast aan de veranderingen in de interne organisatie en de externe omgeving.
5. Aantrekkelijke werkgever.
Voor de beleidsperiode 2007-2011 wordt een krimpende arbeidsmarkt verwacht. Om voldoende gemotiveerde medewerk(st)ers te behouden is het zaak dat VOG een aantrekkelijke werkgever is. Dit is te bereiken door enerzijds goede secundaire arbeidsvoorwaarden te hanteren, ander-zijds door de mederwerk(st)ers ruimte te geven voor persoonlijke ontplooiing en het volgen van opleidingen.
VOG richt zich op het leveren van een gedifferentieerd aanbod op het gebied van wonen, welzijn en zorg. Het aanbod varieert van ondersteunende diensten gericht op het behoud van zelfstandigheid in de thuissituatie tot uitgebreide zorgverlening binnen woonzorgcentra.
Extern
Zoals eerder is aangegeven stijgt het aantal ouderen de komende decennia sterk. Er is echter niet alleen sprake van een toename, maar ook van een verandering in de zorgvraag. Met stijging van de welvaart wordt een groter accent gelegd op het individu. Deze maatschappelijke ontwikkeling heeft direct invloed op de zorg. Dit komt tot uitdrukking in de vraag naar individuele zorgarrangementen; de zorg wordt steeds meer afgestemd op de wensen van de cliënt. Keuzemogelijkheden en behoefte aan privacy kenmerken de vraagzorg.
Buiten deze externe verandering is de overheid het zorgstelsel in Nederland grondig gaan hervor-men. Dit om mede de explosieve vraag naar zorg te beheersen. Centraal in de hervorming stonden de wijzigingen in de AWBZ. Door het wijzigen van de AWBZ, het ontschotten van de zorg, werd het mogelijk voor traditionele verpleeg- en verzorgingstehuizen om intramurale zorg bij cliënten thuis te leveren. Dit was een stimulans voor aanbieders van wonen, zorg en welzijn om producten en diensten te ontwikkelen op dit gebied. Daardoor werd het mogelijk dat senioren met een zorgvraag langer thuis konden blijven wonen en dat heeft ertoe geleid dat opname in een verzorging- of verpleeghuis langer kan worden uitgesteld of zelfs kan worden voorkomen. Het gevolg hiervan is dat de zorgzwaarte van cliënten bij uiteindelijke opname in een verzorgingstehuis sterk steeg.
Een andere overheidsmaatregel is de invoering van de Wmo. Deze maatregel was gericht op de om-vang van de AWBZ. De huishoudelijke verzorging uit ‘Zorg Thuis’ van de AWBZ werd later overgehe-veld naar de Wmo. Met deze maatregel draagt de overheid haar verantwoordelijkheid voor organisatie en financiering van huishoudelijke hulp over aan gemeenten.
Marktonzekerheden worden extra vergroot door de invoering van de ZorgZwaartePakketten (ZZP), dit is een onderdeel van de AWBZ. Mensen die ‘zorg met verblijf’ nodig hebben krijgen een zorgzwaarte-pakket. Dit is een hoeveelheid zorg die past bij de zorgbehoefte, oftewel zorgzwaarte. Afhankelijk van de mate van beperking ontvangt men een lichter of zwaarder pakket aan zorg per week. De instelling krijgt hiervoor een geldbedrag indien iemand zich aanmeldt voor verzorging. Iemand kan ook een persoongebonden budget (PGB) aanvragen. Dit heeft dezelfde werking als een zorgzwaartepakket, maar bij een persoonsgebonden budget krijgt de aanvragende persoon zelf het geld om voor zorg te besteden. Door deze overdracht van zorgdiensten zet de marktwerking zich verder door. Prijsstelling wordt hierbij een belangrijke component.
Deze stelselhervormingen hebben grote gevolgen voor de VVT-organisaties8. Het vertrouwde verzor-gingstehuis verdwijnt, cliënten veranderen, er komen nieuwe aanbieders op de markt en er is een beperkte of geen budgetruimte.
• Organisatie
Periode 2001-2007
In 2001 is de organisatie een traject ingegaan om de eigen positie te versterken door de fusie te effectueren. Er is een aantal maatregelen genomen. In de periode 2001-2007 is de Bestuurlijke con-text gewijzigd. VOG onderschrijft nu onverkort de aanbevelingen met betrekking tot goed bestuur, goed toezicht en een adequate verantwoording uit de Zorgbrede Governance Code. Er is een strikte scheiding aangebracht tussen de uitvoerende en de toezichthoudende functies en de verdere profes-sionalisering van de relatie. Het voormalig Bestuur heeft de positie van Raad van Toezicht verkregen. De dagelijkse leiding van VOG is in handen van de Algemeen Directeur. Hiervoor zijn nieuwe statuten opgesteld met als kernelement dat de Algemeen Directeur is belast met het beheer, de leiding van en de zorg voor het goed functioneren van VOG, haar voorzieningen en het leidinggeven aan de werkor-ganisaties.
Periode na 20079
VOG wil in de periode 2007-2011 op een concrete wijze invulling geven aan een vraaggerichte werkwij-ze en de organisatie zodanig aanpassen dat er een ‘vraaggerichte organisatiestructuur ’ zal ontstaan. De organisatiestructuur is hierop aangepast door invoering van een centrale directie en stafafdeling. Hierdoor is het mogelijk geworden een eenduidige wijze van planning & control in te voeren. Door de verandering van de organisatiestructuur is planning & control van bedrijfsprocessen tussen zorgver-lening en het genereren van inkomsten mogelijk geworden.
In 2008 is de organisatie platter gemaakt, een aantal managementfuncties is gesaneerd, waaronder de functie van Zorgmanager. Er komt een stevigere rol voor de locatiemanager, managementlagen zijn komen te vervallen en verantwoordelijkheden en bevoegdheden worden dieper in de organisatie gelegd. De organisatie krijgt een managementteam bestaande uit de Algemeen Directeur, Manager Advies & Service, Hoofd Economische Administratieve Dienst, de locatiemanagers en de Manager Zorg Thuis.
De organisatieverandering heeft geleid tot professionalisering van het Bestuur. Dit heeft vervolgens weer geleid tot een professionalisering van de organisatie. De bestuurlijke organisatie is nu georga-niseerd volgens de principes van Health Care Governance. Deze organisatorische wijzigingen hebben ertoe geleid dat VOG slagvaardiger kan insturen op de vele ontwikkelingen in de sector.
Periode 2009-heden
Als we kijken naar de locatie Duinvallei, dan kan worden gesteld dat alle acties vanaf 2009 gericht zijn op verdere doorvoering van het vraaggericht werken en het professionaliseren van de organisatie. In 2009 heeft de interim-locatiemanager de functie overgedragen en is een nieuwe locatiemanager aan-gesteld. De nieuwe locatiemanager is gestart met een basishouding van ‘niet praten over, maar praten met’ en in gesprek gegaan met bewoners en mantelzorgers. Hierdoor werd het aanbod van zorg nog meer afgestemd op de vraag van de bewoners.
Met de komst van de nieuwe locatiemanager is de verandering in gang gezet. Hij heeft de eerste weken voornamelijk benut om kennis te maken met medewerk(st)ers, bewoners, cliëntenraden, vrij-willigers en anderen.
Op basis van deze kennismaking heeft hij op basis van zijn bevindingen een plan van aanpak opgesteld. Zijn bevindingen zijn op hoofdlijnen:
• Personeel:
o De inzet van het personeel is groot;
o Eenieder hanteert een eigen wijze van inzet; o Overwerk is niet gestructureerd;
o Diensten worden zelf ingevuld en/of geruild, zonder teamleiders hierin te kennen; o Er wordt veel geklaagd over de werkdruk;
o Vaak onvoldoende formatieve bezetting;
o Incorrecte vakantieplanningen en structureel te weinig personeel.
o Aandachtspunten zijn: normen en waarden, mentaliteit, beroepshouding en omgangsvormen. • Kwaliteit:
o Gangen staan vol met karren met vuil serviesgoed; o Incontinentiemateriaal ligt open en bloot op de gangen; o Rommel blijft liggen;
o Het mobiele belgedrag van de medewerk(st)ers tijdens werktijden. Cliënt moet wachten totdat de medewerk(st)er klaar is met privé bellen.
B.2. Beleven
In dit hoofdstuk wordt het beeld van de participanten over de ontwikkelingsgang van VOG weergege-ven, zoals dat over de onderzoeksperiode door hen is waargenomen, ervaren en beleefd. Op dezelfde wijze wordt hun beeld over de strategische ambities en de behaalde resultaten geschetst, alsmede het zicht op de samenstelling van het leiderschapssysteem (leading coalition) en de stijl waarmee het optreden hiervan wordt gekarakteriseerd.
De beelden van de participanten zijn zoveel mogelijk in hun eigen taal en referentiekader weer- gegeven.
• Beeld van de startsituatie Respondenten merkten op:
Periode tot 2008
“Nadat de professionalisering van het Bestuur had plaatsgevonden werd gestart met de profes-sionalisering van de organisatie. In 2006 kwam er een nieuw hoofd Beleid & Advies. Zij bracht tempo in het professionaliseringsproces. Het zorgkantoor en de functie van Zorgmanager verdwe-nen. De locatiemanager kreeg meer verantwoordelijkheden”.
“Toen bleek dat de toenmalige locatiemanager van Duinvallei de organisatie helemaal niet