Diagnostiek van HIV-infecties en AIDS

Een HIV-infectie is op twee manieren te diagnosticeren: indirect door de bepaling van specifieke antistoffen en direct door het aantonen van het virus of onderdelen hiervan.

Aantonen van de immuunrespons tegen de verwekker

De commercieel verkrijgbare ELISA-testen voor het aantonen van antistoffen tegen het HIV virus hebben een gevoeligheid en specificiteit die beiden hoger zijn dan 99%. Met deze testen worden antistoffen tegen de twee belangrijkste HIV-eiwitten (antigenen), nl. gp160, gp41 en gp120 van de virusenvelop, en p55, p15, p17 en p24 van de viruskern aangetoond. Door de hoge gevoeligheid van de test kunnen lage concentraties antistoffen aangetoond worden. Hierdoor is het mogelijk, bijvoorbeeld ten behoeve van prevalentie-onderzoek, in gemakkelijker dan bloed af te nemen onderzoeksmaterialen antistoffen aan te tonen. In dit opzicht biedt speeksel goede mogelijkheden.

Sera die bij herhaald onderzoek positief zijn bevonden, worden onderzocht in een bevestigingstest. De immunoblottechniek is hiervoor geschikt. Met deze techniek zijn antistoffen gericht tegen individuele HIV-eiwitten (antigenen) aantoonbaar. Differentiatie tussen HIV-1 en HIV-2 antistoffen is eveneens mogelijk. De immunoblottest is als confirmatietest kort na de introductie van de eerste generatie HIV- antistof ELISA ontwikkeld. Soms kan het voorkomen dat het blotresultaat geen conclusie toelaat. In die gevallen worden de directe detectiemethoden ingezet en wordt voorgesteld het onderzoek in een later af te nemen monster te herhalen.

De commercieel verkrijgbare ELISA-testen hebben een gevoeligheid en specificiteit die beiden hoger zijn dan 99 %. In combinatie met de bevestigingsreactie door middel van de immunoblot is daardoor het aantal fout-positieve bevindingen, ook in populaties met een lage prevalentie, zeer gering (zie tabel 8.1). Foutnegatieve testuitslagen kunnen voorkomen in de zgn. 'window-periode', het tijdvak dat verloopt tussen besmetting en het moment dat antistoffen aantoonbaar worden. Deze window-periode duurt gemiddeld ongeveer 6 weken, in uitzonderingsgevallen echter langer, tot enkele maanden.

In de Westernblot kunnen de antistoffen tegen de verschillende antigenen afzonderlijk zichtbaar worden gemaakt, zodat een soort blauwdruk ontstaat van de antistofstatus. De test is bewerkelijk en hoort thuis in ervaren handen.

Tabel 8.1. Voorspellende waarde van een positief testresultaat (PV+) en aantal foutpositieve per 100.000 gescreende individuen (FP/105_{) in relatie tot de prevalentie van infectie, voor drie}

verschillende testregimes.13

prevalentie (%)

ELISA ELISA + Westernblot ELISA 1 + ELISA 2 + Westernblot PV+ (%) FP/105 PV+ (%) FP/105 PV+ (%) FP/105 50,0 99,0 500,0 99,9 25,0 100,0 4,8 10,0 91,7 900,0 99,5 45,0 100,0 0,5 1,0 50,0 990,0 94,7 49,5 100,0 0,5 0,1 9,0 999,0 63,8 50,0 99,4 0,5 0,01 1,0 999,9 15,0 50,0 94,6 0,5 0,001 0,1 1000,0 1,7 50,0 63,6 0,5

ELISA+ Westernblot: ELISA-screeningstest en confirmatie met Westernblot van sera die bij herhaald ELISA- onderzoek positief zijn bevonden. ELISA 1 + ELISA 2: ELISA-screeningstest, confirmatie met een biologisch ander type ELISA-test met onafhankelijke spectra van foutpositiviteit. ELISA 1 + ELISA 2 + WB: ELISA-screeningstest, confirmatie met een biologisch ander type ELISA-test met onafhankelijke spectra van foutpositiviteit, vervolgens met Westernblot.

ELISA-screeningstesten zijn tweemaal verricht voor initieel positieve sera om technische laboratoriumfouten te elimineren. Sensitiviteit en specificiteit van de ELISA-testen 99,0%, sensitiviteit en specificiteit van de

Westernblottest 89,0 en 95,0%.28 De sensitiviteit en de specificiteit van de gecombineerde ELISA- en Westernblot- testen zijn berekend onder de aanname van onafhankelijkheid van testresultaten.

Aantonen van de verwekker

De meest specifieke diagnose van HIV-infectie is de isolatie en kweek van HIV uit de patiënt. Deze methode is echter bewerkelijk, duur en potentieel gevaarlijk en daarvoor niet geschikt voor brede toepassing. Directe detectie van genetisch materiaal is te ongevoelig. Door toepassing van de polymerase kettingreactie (PCR) is het mogelijk geselecteerde stukjes RNA of DNA, exponentieel te vermenigvuldigen. De gevoeligheid is zeer hoog, maar de specificiteit laat soms te wensen over. Voor diagnostische toepassing is terughoudendheid geboden. Met het beschikbaar komen van routine bepalingen om de hoeveelheid HIV-RNA in het bloed te bepalen zijn onze inzichten in the pathogenese van de ziekte verbeterd. In verreweg de meeste HIV-geïnfecteerden is viraal RNA in het bloed aanwezig. Bij een groot gedeelte van de patiënten neemt de hoeveelheid RNA gedurende de infectie langzaam toe, gepaard gaande met een geleidelijke daling van het aantal CD4cellen. In een andere groep patiënten is de hoeveelheid HIV-RNA vanaf het begin van de infectie hoog en blijft hoog. Bepaling van de hoeveelheid HIV-RNA maakt een zeer goede voorspelling van ziekte prognose mogelijk.29 _{Bij pasgeborenen is PCR de enige betrouwbare methode om een HIV-infectie aan te tonen,}

aangezien het kind anti-stoffen van de moeder bij zich draagt.30 Op de leeftijd van 4 weken kan met PCR-onderzoek een relatief betrouwbare uitspraak gedaan worden over de vraag of het kind met HIV geïnfecteerd is.

AIDS

Voor de diagnose AIDS dienen behalve antistoffen tegen HIV één of meer ziekten van een lijst van zgn. opportunistische infecties en tumoren aanwezig te zijn, die duiden op een ernstig verminderde weerstand. In de Verenigde Staten wordt voor iedereen met CD4 aantallen onder 200 de diagnose AIDS gebruikt ook als er nog geen specifieke klachten of symptomen aanwezig zijn. In Europa is deze definiëring die alleen gebaseerd is op CD4 aantal niet overgenomen. De huidige classificatie van het CDC staat in tabel 8.2.

Tabel 8.2. Het herziene classificatiesysteem van HIV/AIDS, Centers for Disease Control and Prevention (revisie 1993) CD4 count A B C >500 A1 B1 C1 200-500 A2 B2 C2 <200 A3 B3 C3 Category A:

Asymptomatic HIV infection

Persistent generalized lymphadenopathy Acute retroviral syndrome

Category B:

Bacterial endocarditis/meningitis/sepsis Candidiasis (oral, persistent vulvovaginal) cervical dysplasia/carcinoma in situ constitutional illness (persistent unexplained

fever/diarrhoea/weight loss, disabling weakness); Herpes zoster (multidermatomal)

Listeriosis Myelopathy Nocardiosis

Oral hairy leukoplakia Pelvic inflammatory disease Peripheral neuropathy

thrombocytopenic purpura (idiopathic)

Category C:

Candidiasis (bronchial, esophagial, pulmonary, trachea) Cervical cancer (invasive)

Coccidioidomycosis (disseminated/extrapulmonary) Cryptococcosis (extrapulmonary)

Cryptosporidiosis (intestinal, > 1 month) Cytomegalovirus (other than liver, spleen, nodes) Encephalopathy (HIV)

Herpes simplex (ulcers > 1 month/ esophagitis/ bronchitis/ pneumonitis)

Histoplasmosis (disseminated/extrapulmonary) Isosporiasis (intestinal >1 month)

Kaposi’s sarcoma

Lymphoma (Burkitt’s/immunoblastic/primary in brain) Mycobacterium avium complex

(disseminated/extrapulmonary)

Mycobacterium kansasii (disseminated/extrapulmonary) Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium, other unidentified species Pneumocystis carinii pneumonia

Recurrent pneumonia (>1 episode in 1 year) Progressive multifocal leukoencephalopathy Salmonella (recurrent septicemia)

Toxoplasmosis (brain)

Wasting syndrome (>10% weight loss plus chronic weakness/fever >30 days)