Diagnostiek van herpes genitalis

De klinische differentiatie tussen herpes genitalis en andere (infectieuze) oorzaken van genitale ulcera is soms moeilijk. Bevestiging van de klinische diagnose door laboratoriumonderzoek verdient dan ook sterke aanbeveling, zeker wanneer (nog) geen definitieve klinische diagnose kan worden gesteld. 45 43

Hierbij moet in ieder geval de diagnose syfilis worden uitgesloten. Door laboratoriumonderzoek kan worden voorkomen dat de (belastende) diagnose ten onrechte wordt gesteld en kan uitsluitsel worden verkregen over het type HSV. Dit is van belang voor de prognose van de frequentie van recidieven. Typering van HSV-1 kan ook nuttig zijn in monogame relaties waarbij herpes genitalis optreedt. HSV-1 kan namelijk ook via orogenitaal contact worden overgedragen op de seksuele partner, zonder dat er sprake was van een andere seksuele partner. Overigens is bekend dat frequent een asymptomatische partner de bron is.

Aantonen van het virus

Het kweken van het virus uit patiëntenmateriaal is de meest gebruikte methode voor de laboratoriumdiagnostiek van genitale herpes. Het virus wordt daarbij getypeerd met behulp van type- specifieke monoklonale antistoffen. De uitslag van het gehele onderzoek, inclusief de typering, kan in de regel binnen 1 tot 4 dagen bekend zijn. Snellere methoden, waarbij ongekweekt materiaal uit blaasjes of laesies direct wordt onderzocht door middel van een virusspecifieke immunofluorescentietest of een enzyme-immunoassay, of door electronenmicroscopisch of cytologisch onderzoek (Tzanck test53_{), zijn}

minder betrouwbaar. De gevoeligheid van deze methoden is sterk afhankelijk van de aard en de kwaliteit van het afgenomen patiëntenmonster en de ervaring van het laboratorium dat het onderzoek uitvoert.54 _In

cytologie tot 70-90% voor de immunologische testen (immunofluorescentie en enzyme-immunoassay). De immunologische testen zijn veel specifieker dan de andere directe assays. Daarom wordt met name de immunofluorescentie test nog wel eens gebruikt in spoedsituaties. Het electronenmicroscopisch onderzoek is in de diagnostische praktijk geheel in onbruik geraakt. Hoewel viruskweek de meest gevoelige routine-methode is voor het aantonen van HSV in een uitstrijkje, wordt het virus daarmee bij recurrente infecties waarschijnlijk toch nog vrij vaak gemist, met name wanneer er geen symptomen zijn. Moleculaire amplificatiemethoden, zoals de polymerase ketting reactie (PCR), zullen in dat soort gevallen vaker HSV detecteren.55 _{Het is echter de vraag of deze nieuwe methoden voor gebruik in}

spoedsituaties, zoals bij partus van z.g. “risicozwangeren”, niet te bewerkelijk zijn.

Over de aanpak van de laboratoriumdiagnostiek ter preventie van herpes neonatorum vond in 1987 een consensusbijeenkomst plaats in Rotterdam. De toen geformuleerde richtlijnen23 56 _{gelden nog}

steeds en luiden als volgt: het routinematig screenen van “risicozwangeren” (d.w.z. zwangeren, van wie bekend is dat zijzelf of hun seksuele partner een voorgeschiedenis hebben van herpes genitalis, al dan niet virologisch bewezen) is niet zinvol, ook niet in de weken vóór de partus. Bovendien kan in bijna alle gevallen besloten worden tot een vaginale bevalling. Wel moet bij deze risicozwangeren durante partu een cervixuitstrijk worden afgenomen van de laesies (indien aanwezig) en / eventueel van de plaats waar het recidief meestal optreedt. Daarnáást dient meteen na de geboorte tevens een keeluitstrijk van het kind te worden afgenomen. Beide uitstrijken moeten zo snel mogelijk door middel van een viruskweek worden onderzocht op de aanwezigheid van HSV, waarbij ervoor gezorgd moet worden dat de uitslag binnen vier dagen bekend is. Indien bij het kind HSV wordt aangetroffen - en eventueel ook indien HSV alleen bij de moeder wordt gevonden - dient het kind te worden behandeld met een antiviraal middel.2356575859

Alléén wanneer er tijdens de laatste weken van de zwangerschap sprake is van een ernstige (gegeneraliseerde) herpes genitalis wordt geadviseerd de zwangerschap te beëindigen door een sectio caesarea. Ook dan dienen uiteraard monsters voor viruskweek en serologie (zie hier onder) afgenomen te worden bij moeder en kind.

Serologie

Hoewel de diagnostiek van herpes genitalis vooral gebaseerd is op het kweken van HSV kan serologisch onderzoek van aanvullend belang zijn, met name wanneer er - om wat voor reden dan ook - geen virus gekweekt kan worden. Tijdens een HSV-1 en een HSV-2 infectie worden antistoffen gevormd, die type- gemeenschappelijk zijn en kruisreageren. Daarnaast worden type-specifieke antistoffen gevormd tegen glycoproteïne G60 61 62_{, dat aanwezig is op de membranen van de virusdeeltjes en eveneens op het}

oppervlak van de geïnfecteerde cellen. Voor de patiënt kan het vanwege de prognose betreffende recidieven van belang zijn om te weten of een genitale HSV infectie van type 1 of type 2 is, ook in die gevallen dat er geen virus gekweekt is. Op basis van de glycoproteïnen gG-1 en gG-2 zijn er inmiddels een aantal type-specifieke diagnostische serologische testen 63 64656667 686970 717273 _{ontwikkeld. Deze}

zijn ten dele commercieel verkrijgbaar en hebben veelal een specificiteit en gevoeligheid varierend van 90-100%.74

Tijdens een primaire HSV-infectie zijn antistoffen tegen type-gemeenschappelijke antigenen 7 tot 10 dagen na het begin van de infectie aantoonbaar, naast dan eveneens aanwezig HSV-IgM. Type- specifieke antistoffen tegen gG-1 en gG-2 zijn soms niet eerder dan 2-3 maanden na het begin van de primaire infectie aantoonbaar. Antistoffen tegen gG-1 betekenen een doorgemaakte HSV-1 infectie, antistoffen tegen gG-2 een doorgemaakte HSV-2 infectie, antistoffen tegen beide een infectie met zowel type 1 als type 2. In één publikatie wordt vermeld dat type-specifieke antistoftiters soms na verloop van tijd afnemen.75

Bij een (a)symptomatisch recidief is er geen IgG titerstijging en soms IgM productie. Over het algemeen zijn er dan al type-specifieke antistoffen, tenzij het recidief erg snel na de primaire infectie plaats vindt. Bij een klinische eerste-episode type-2 infectie is er geen IgG titerstijging tegen gemeenschappelijke antigenen, zijn er wel type-specifieke IgG antistoffen tegen gG-1, en zullen IgG antistoffen tegen gG-2 na 2-3 maanden aangetoond kunnen worden. Zijn er echter meteen bij het begin van de klinische verschijnselen al antistoffen tegen gG-1 en gG-2 aanwezig dan heeft men te niet te maken met een eerste episode infectie maar met een recidief, waarbij de eerste-episode type-2 infectie niet herkend is of een asymptomatisch verloop heeft gehad. Bij een HSV-2 seropositief persoon is de kans groter dat er bij tijd en wijle genitale asymptomatische HSV-2 uitscheiding zal plaatsvinden dan bij een persoon die een genitale HSV-1 infectie heeft.

Alhoewel het nut van het bepalen van type-specifieke HSV antistoffen nog wel een punt van discussie19 22 76 77 78 79 _{is, zou het voor een aantal risicogroepen nuttig kunnen zijn. Binnen de SOA-populatie}

zouden type-specifieke antistofbepalingen de asymptomatische HSV-2 seropositieven en HSV-2 seropositieven met een atypisch klinisch beeld, kunnen opsporen. Onderzoek heeft geleerd dat het ziektebeeld, na goede voorlichting, in veel gevallen toch wel door de patiënten kan worden herkend1327_,

waardoor risicogedrag verminderd zou kunnen worden. Voor de HIV-risicogroep, die eveneens een HSV-2 risicogroep is, geldt hetzelfde.

Een speciale groep vormen de zwangeren. Ter discussie staat of serologische screening zinvol is in Nederland. Bij screening van paren kunnen discongruente paren opgespoord worden. Vrouwen en partners “at risk”, zouden voorgelicht kunnen worden over risicogedrag om een nieuwe genitale HSV infectie vlak voor en tijdens de partus te vermijden. Een exogene genitale (re)infectie in het laatste trimester geeft immers het grootste risico op neonatale herpes.