Behandeling van HIV-infecties en AIDS

(Vroeg)behandeling

De behandeling berust op twee peilers: enerzijds het afremmen van het voortschrijden van de infectie zelf met behulp van virusremmende medicijnen (o.a. RT- en proteaseremmers), en anderzijds het voorkómen en behandelen van opportunistische infecties. In 1984 was de overleving na de diagnose AIDS in een Amsterdamse studie nog slechts vijf maanden. In 1988 was dit toegenomen tot 22 maanden.31 _{Deze verbetering wordt grotendeels toegeschreven aan de toepassing van profylaxe voor}

longontsteking door Pneumocystis carinii met behulp van cotrimoxazol en pentamidine sinds 1985 en de introductie van AZT in 1987. Recent hebben zich ten gevolge van de toename van het aantal geneesmiddelen belangrijke veranderingen voorgedaan op het gebied van antiretrovirale behandelingen. Tevens zijn met behulp van de kwantitatieve HIV-RNA bepaling de mogelijkheden om de ernst van de infectie te bepalen verbeterd. Op geleide van de hoeveelheid HIV-RNA in het bloed van de patiënt kunnen therapeutische beslissingen over het aanpassen van antiretrovirale therapie beter gefundeerd plaatsvinden.

Op grond van het werkingsmechanisme kunnen de huidige beschikbare middelen worden onderverdeeld in twee hoofdgroepen: de reverse transcriptase (RT) remmers die weer onderverdeeld worden in nucleoside en non-nucleoside RT remmers (zie tabel 8.3) en de recent toegevoegde groep

van protease remmers. Het startmoment van therapie wordt bepaald door de klinische toestand, het aantal CD4 cellen en de hoeveelheid HIV-RNA in het perifere bloed32 _{(zie tabel 8.4). In het algemeen}

wordt geadviseerd om vanaf het begin van behandeling gebruik te maken van een combinatie van anti-retrovirale middelen met tenminste twee verschillende werkingsmechanismen: twee nucleoside RT remmers met een protease remmer met of zonder een non-nucleoside RT remmer. Deze combinatietherapie is ook bekend als Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART). De adviezen zijn gebaseerd op studies die laten zien dat bij een dergelijke combinatie in patiënten die nog niet eerder zijn behandeld, alle detecteerbare HIV-RNA in het perifere bloed verdwijnt zolang deze patiënten die therapie gebruiken. Dit in tegenstelling tot vroegere studies met één middel of combinatie van twee middelen, waarin bij de meerderheid van de patiënten op een gegeven moment resistente virussen konden worden aangetoond.

Het is duidelijk dat bij patiënten, die een grote mate van therapietrouw vertonen, de huidige combinatie therapieën goed in staat zijn de virus replicatie volledig te onderdrukken. Dit virologisch effect heeft ook geleid tot duidelijke klinische verbeteringen in patiënten en een daling van de HIV-gerelateerde mortaliteit in verschillende regio's.

Monitoring van HIV infecties en behandeling in Nederland

Om de effectiviteit van anti-retrovirale combinatie behandeling te kunnen evalueren is in 1998 het AIDS THerapie Evaluatie project Nederland (ATHENA) gestart. Dit project wordt gecoördineerd door het Nationaal Aids Therapie Evaluatie Centrum (NATEC) in Amsterdam. Het gaat hierbij onder andere om monitoring van behandeling met nieuwe sinds 1996 beschikbaar gekomen antiretrovirale middelen die samen met daarvoor al beschikbare middelen veelal worden voorgeschreven in triple of quadruple combinaties. ATHENA is opgezet als een klinisch cohort van behandelde HIV geïnfecteerden, waaraan 12 centrumziekenhuizen voor HIV en AIDS samen met 10 geaffilieerde ziekenhuizen deelnemen. Van de ongeveer 3700 patiënten in ATHENA worden de klinische, virologische en immunologische veranderingen als gevolg van de therapie gevolgd. De gegevens over de behandeling en de effecten van behandeling worden opgeslagen in een centrale database. Ook worden de kwaliteit van leven, therapietrouw en kosteneffectiviteit van de behandeling bestudeerd.33

Uit ATHENA gegevens bij de start blijkt dat 95% van de patiënten met de behandeling wordt begonnen conform de daartoe geformuleerde richtlijnen (tabel 8.4). Het effect van behandeling blijkt tussen voorbehandelde en therapie naïeve patiënten duidelijk te verschillen: van de therapie-naïve patiënten moet 50% de eerste HAART combinatie wijzigen, terwijl van voorbehandelde patiënten 80% van combinatie wisselt de eerste 24 weken na start van behandeling. In 32-40% van de patiënten gebeurt dit vanwege bijwerkingen.34 _{Virologisch falen is een andere belangrijke reden voor}

verandering van combinatie. Ook is gebleken dat de kans op therapeutisch succes afneemt met het aantal behandelregiems dat de patiënt heeft gehad. Uit gegevens over therapietrouw is gebleken dat slechts de helft van de patiënten de instructies volgt voor de inneming van de voorgeschreven anti- retrovirale middelen. Een gevolg daarvan kan zijn dat resistentie een grotere rol gaat spelen. Op het moment is resistentie vooral een probleem in de groep patiënten die voor 1996 al werd behandeld met - inadequate - combinaties van antiretrovirale middelen.34 _{Monitoring van primaire resistentie}

(wanneer therapie naïeve mensen worden geïnfecteerd met een resistente stam) zal een antwoord moeten geven op de vraag of de overdracht van resistente stammen in Nederland in de toekomst gaat toenemen.

Tabel 8.3. Overzicht van de antiretrovirale middelen.

Nucleoside reverse transcriptase remmers zidovudine, AZT, Retrovir® didanosine, ddI, Videx® zalcitabine, ddC, Hivid® stavudine, d4T, Zerit® lamivudine, 3TC, Epivir®

zidovudine/lamivudine, AZT/3TC, Combivir® Non-nucleoside reverse transcriptase remmers

nevirapine, Viramune® delavirdine, Rescriptor® efavirenz, Stocrin® Protease remmers saquinavir HGC, Invirase® saquinavir SGC, Fortovase® indinavir, Crixivan® ritonavir, Norvir® nelfinavir, Viracept® amprenavir, Angenerase®

Metaboliet remmer (aanvullende medicatie, niet-antiretroviraal) Hydroxycarbamide, Hydrea®

Tabel 8.4. Aanbevelingen voor het moment van aanvang van antiretrovirale therapie bij HIV- geïnfecteerden.

Conditie patiënt CD4 cellen(/mm3) HIV-RNA(kopieën/ml) Aanbeveling Symptomatisch n.v.t.* n.v.t.* Behandeling starten Asymptomatisch <500 n.v.t.* Behandeling starten**

>500 >10.000 Behandeling starten

>500 <10.000 Behandeling nog niet starten

* Dat wil zeggen dat de uitslag van het betreffende onderzoek geen invloed heeft op de beslissing over wel of niet behandelen.** Bij een stabiel aantal CD4 cellen tussen 350 en 500/mm3 plus een matige virale belasting (HIV-RNA 5-10x103 kopieën/ml) valt uitstel van behandeling te overwegen.

Vaccinontwikkeling

Een vaccin zou de AIDS-bestrijding sterk kunnen verbeteren, maar de ontwikkeling van een vaccin blijkt zeer moeilijk. De redenen hiervoor zijn o.a. het feit dat het virus voortdurend de buitenste membraan verandert en zich verborgen houdt in lichaamseigen cellen. Omdat de manier waarop HIV ziekte veroorzaakt, de pathogenese, nog niet goed bekend is, is ook onduidelijk welk deel van het virus gebruikt moet worden voor een vaccin. Een vaccin dat bestaat uit het hele virus, in gedode of in verzwakte vorm, zoals gebruikelijk bij veel andere infecties, wordt te gevaarlijk geacht. Daarom wordt gewerkt aan vaccins waarbij een deel van buitenste membraan gekoppeld wordt aan een bacterie. Met behulp van bepaalde toevoegingen wordt geprobeerd de antistofvorming door het lichaam te versterken.35 _{Uit voorlopig onderzoek blijkt dat deze experimentele vaccins veilig zijn, in staat zijn om}

antistoffen op te wekken en in diermodellen enige bescherming lijken te bieden tegen infectie. Het is nog niet bekend of ze ook bescherming bieden bij de mens. Onderzoek naar de werkzaamheid zal naar

verwachting binnen enkele jaren volgen.36 _{Ook wordt geprobeerd een vaccin te maken dat voorkomt dat}

mensen die al geïnfecteerd zijn, AIDS krijgen, een zgn. therapeutisch vaccin.

Wanneer een vaccin ontwikkeld is, zal het niet makkelijk zijn hiermee juist die groepen te bereiken die het nodig hebben. Redenen hiervoor zijn de bereikbaarheid van risicogroepen en de kosten, het eerste vooral in de westerse wereld en het laatste in ontwikkelingslanden.