Behandeling van syfilis

Primaire en secundaire syfilis en syfilis latens recens (<1 jaar tevoren geacquireerd)

Vroege syfilis (primaire en secundaire syfilis en syfilis latens recens) wordt behandeld door het toedienen van benzathinebenzylpenicilline (Penidural _{â) 2,4 miljoen E intramusculair op dag 1.}39 62 65 _{In Engeland wordt de voorkeur gegeven aan dagelijkse intramusculaire injecties met procaine}

penicilline gedurende 10-14 dagen,66 _{maar het is geenszins bewezen dat dat betere resultaten zou}

geven dan de benzathinebenzylpenicilline. Indien de patiënt penicilline-overgevoelig is wordt doxycycline aanbevolen (2xdd 100 mg oraal, gedurende 2 weken).17 _{Een ander alternatief voor}

penicilline is azitromycine (1xdd 500 mg oraal, gedurende 10 dagen).18 67 _{Zwangeren, die}

overgevoelig zijn voor penicilline, kunnen behandeld worden met erythromycine (4 keer 500 mg oraal per dag, gedurende 4 weken),40 _{maar in de Verenigde Staten wordt met name bij zwangeren de}

voorkeur gegeven aan desensibilisatie voor penicilline.17 _{Hoewel azithromycine waarschijnlijk wel}

gegeven kan worden aan zwangeren en vrouwen die borstvoeding geven, is het nog te vroeg om die optie bij zwangeren als standaard alternatief bij penicilline allergie op te voeren.17

Met benzathinepenicilline en procaine penicilline i.m. wordt slechts een lage en vaak niet- treponemacide spiegels in de liquor bereikt, terwijl bij ongeveer een derde van de patiënten treponema's kort na de primaire infectie in de liquor kunnen worden gevonden. Desalniettemin blijkt dat (HIV-seronegatieve) patiënten, die met de standaard intramusculaire therapie behandeld worden, slechts zeer incidenteel symptomatische neurosyfilis ontwikkelen.12

Lues latens tarda (>1 jaar geleden geacquireerd) en lues latens van onbekende duur

Lues latens tarda (asymptomatische lues >1 jaar geleden geacquireerd) en lues latens van onbekende duur worden behandeld met benzathinebenzylpenicilline (Peniduralâ) 2.4 miljoen E intramuculair op dag 1, 8 en 15.1762 65

Cardiovasculaire en oculaire syfilis

Cardiovasculaire en oculaire syfilis worden behandeld met hetzelfde regime als lues latens tarda. 62

Neurosyfilis dient uitgesloten te worden.

Neurosyfilis en congenitale syfilis

In geval van neurosyfilis en congenitale syfilis wordt een intensiever (intraveneus) behandelingsschema aanbevolen, dat een treponemacide liquor-spiegel geeft: waterige benzylpenicilline G, 0.15 miljoen E per kg lichaamsgewicht per dag intraveneus, verdeeld over 3 (pasgeborenen) tot 6 doses, gedurende 10-14 dagen 12173962

Syfilis in HIV-geïnfecteerden

Er zijn aanwijzingen dat HIV-geïnfecteerden na behandeling van primaire of secundaire syfilis een afwijkende serologische respons kunnen hebben, een verhoogd risico lopen op (zich relatief snel ontwikkelende) neurosyfilis, mogelijk ook een verhoogd risico lopen op oculaire syfilis en mogelijk vaker mislukkingen van therapie en recidieven na therapie laten zien.32 _{In principe is men van mening}

dat HIV-seropositieve patiënten met syfilis volgens hetzelfde schema voor de desbetreffende stadia van syfilis behandeld dienen te worden als niet-HIV-geïnfecteerden. Alleen bij vroege syfilis (primaire en secundaire syfilis en syfilis latens recens) zou men naar het oordeel van sommige deskundigen benzathinebenzylpenicilline 2.4 miljoen E intramusculair niet alleen op dag 1 moeten geven, maar ook op dag 8 en 15, net als bij lues latens tarda. Daarvoor is echter geen hard bewijs. Algemeen geldt dat HIV-seropositieve patiënten met syfilis na behandeling zorgvuldig gecontroleerd dienen te worden (zie onder). Bovendien zal men bij HIV-seropositieve personen met lues latens tarda en lues latens van onbekende duur in de initiële diagnostische fase veelal liquor onderzoek verrichten, ook als het klinisch neurologisch onderzoek normaal is. Iedere patiënt met syfilis zal men dus aanraden een HIV-test te laten verrichten.173262 65

Syfilis bij zwangeren

Zwangeren met syfilis dienen behandeld te worden volgens dezelfde schema’s voor de desbetreffende stadia van syfilis als niet-zwangeren. Bij zwangeren met vroege syfilis dient men echter ernstig te overwegen de duur van de behandeling te verlengen, omdat dat het risico op neonatale syfilis lijkt te verminderen1732_{:benzathinebenzylpenicilline 2,4 miljoen E intramusculair op dag 1 en 8.}

Follow-up

Patiënten met primaire of secundaire syfilis of vroege latente syfilis, die HIV-seronegatief zijn, moeten gedurende twee jaar na behandeling gecontroleerd worden met behulp van syfilis serologie (elke drie tot zes maanden). Indien drie-zes maanden na behandeling de VDRL test niet duidelijk (> 4-voudig) is gedaald of indien de klinische symptomen niet verbeteren, is onderzoek van de liquor geïndiceerd ter uitsluiting van neurosyfilis. Indien na twee jaar de VDRL test negatief is (en geen klachten bestaan) volgt ontslag uit controle. Indien de VDRL test na twee jaar nog positief is (titer >1:2 tot 1:4), valt liquor onderzoek aan te bevelen ter uitsluiting van (asymptomatische) neurosyfilis. Onafhankelijk van het serologisch verloop wordt bij patiënten die primair met erythromycine, azitromycine of doxycycline werden behandeld, onderzoek van de liquor twee jaar na behandeling aanbevolen. Hetzelfde geldt voor patiënten met syfilis latens tarda of syfilis latens van onbepaalde duur, als in de initiële diagnostische fase geen liquor-onderzoek is verricht, al lijkt de kans bijzonder klein dat zich bij een niet-HIV-geïnfecteerde uit een eventuele asymptomatische neurosyfilis na intramusculaire therapie alsnog een symptomatische neurosyfilis zal ontwikkelen. 62

Voor HIV-geïnfecteerden wordt een serologische controle 3, 6, 9, 12, 18 en 24 maanden na behandeling van vroege syfilis (primaire en secundaire syfilis en syfilis latens recens) bepleit en

wordt liquoronderzoek na twee jaar aanbevolen, onafhankelijk van klinische of serologische parameters. 17 39 62 65 68 _{Zoals gezegd, moet iedere patiënt met syfilis aangeraden worden een anti-}

HIV-test te laten verrichten. Gezien de mogelijke consequenties van een dergelijke test moet de patiënt vóóraf worden gecounselled door sociaal verpleegkundigen.

Effectiviteit en resistentie-vorming

Behandeling van primaire of secundaire syfilis met antibiotica is zeer effectief. De laesies genezen snel en volledig. In slechts een kleine minderheid (1-5%) van de gevallen is een tweede kuur noodzakelijk.11 69 _{Behandeling van vooral secundaire syfilis kan bij een deel (20-75%) van de}

patiënten binnen enkele uren koorts, hoofdpijn, misselijkheid, spierpijn, keelpijn en algemene malaise veroorzaken, de zogenaamde Jarisch-Herxheimer reactie. Na primaire behandeling met erythromycine is vaker herbehandeling nodig (ca 10%). Behandeling tijdens de zwangerschap bleek in minstens één geval ineffectief ter voorkoming van congenitale syfilis.70

Intramusculaire behandeling in de latente fase is, zeker bij HIV-seronegatieven, effectief ter voorkoming van progressie naar symptomatische derde stadia. In gevallen van congenitale syfilis en tertiaire syfilis kan progressie van de ziekte tot staan worden gebracht; echter, reeds aanwezige laesies, met name die van parenchymateuse neurosyfilis en symptomatische cardiovasculaire syfilis, persisteren.

Penicilline is het eerste keus therapeuticum. Op het moment zijn er geen aanwijzingen voor resistentie tegen penicilline. Resistentie ontwikkeling is theoretisch echter niet uit te sluiten. Recent onderzoek geeft aan dat T. pallidum geen plasmid bevat. Resistentie tegen erythromycine is éénmaal vastgesteld.71 72 73 Het recent ontwikkelde antibioticum ceftriaxon (3e generatie cephalosporine) kan een alternatief (gaan) vormen, met name ook voor de behandeling van neurosyfilis. Ervaringen hiermee zijn echter nog beperkt.6974