Waarom deze aanbeveling?
Er is geen bewijs dat furosemide dan wel bumetanide beter werkt bij patiënten met ernstig hartfalen en bij patiënten met hartfalen en chronische nierschade: .
Voor de effectiviteit van wisselen van lisdiureticum bij patiënten met hartfalen en
lisdiureticaresistentie is geen bewijs. Wisselen naar bumetanide biedt praktisch voordeel bij hoge doseringen omdat dan met minder tabletten kan worden volstaan. De sterkste beschikbare reguliere tablet furosemide is 40 mg (equivalent aan 1 mg bumetanide); van bumetanide zijn tabletten van 1, 2 en 5 mg beschikbaar.
Nota bene: Er is een tablet furosemide 500 mg beschikbaar, maar deze dosering is in de eerste lijn zeer ongebruikelijk.
Van bewijs naar aanbeveling
Voor- en nadelen
Het is onduidelijk of furosemide meer voor- of nadelen oplevert dan bumetanide.
Kwaliteit van bewijs
Het verschil in effectiviteit tussen furosemide en bumetanide is onzeker. Dit komt omdat de kwaliteit van het bewijs voor patiënten met ernstig hartfalen zeer laag is (de onderzoeken bevatten bias, zijn klein en daardoor onnauwkeurig, en de patiëntengroep komt niet helemaal overeen met de doelgroep van de uitgangsvraag). Er is geen onderzoek gevonden bij personen met hartfalen en chronische nierschade, en geen trials die onderzoeken of wisselen van lisdiureticum zin heeft bij lisdiureticaresistentie.
Waarden en voorkeuren van patiënten
Geen bijzonderheden.
Kosten
Furosemide kost € 0,90 per maand bij een dagelijkse dosis van 40 mg en bumetanide kost €0,90
per maand bij een dagelijkse dosis van 1 mg (www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd 5 november
2020.
Haalbaarheid en aanvaardbaarheid
Sommige artsen hebben de indruk dat wisselen van lisdiureticum soms meer symptoomverlichting geeft. Bumetanide heeft als voordeel dat het beschikbaar is in tabletten met krachtiger doseringen dan furosemide.
NHG-Standaard Hartfalen - pagina 79 Aanbeveling
De werkgroep kan geen aanbeveling geven over welk lisdiureticum (furosemide of bumetanide) effectiever is bij patiënten met ernstig hartfalen of bij patiënten met hartfalen en chronische nierschade.
De werkgroep kan geen aanbeveling doen over het wisselen van lisdiureticum bij patiënten met hartfalen en lisdiureticaresistentie.
Overweeg bumetamide bij patiënten die een hoge dosis lisdiureticum nodig hebben om het gebruiksgemak en daarmee de therapietrouw te bevorderen.
Verwijs de patiënt als deze onvoldoende reageert op ophogen van diuretica bij verergering van de klachten.
Samenvatting van bewijs
Achtergrond
In de praktijk bestaat de indruk dat de lisdiuretica furosemide en bumetanide allebei goede opties zijn voor de behandeling van overvulling bij hartfalen. Het effect van furosemide en bumetanide bij personen met ernstig hartfalen en personen met hartfalen en chronische nierschade is echter onduidelijk. De werkgroepleden merken dat in de praktijk bij artsen de indruk bestaat dat bumetanide beter zou werken bij deze subgroepen. In de praktijk wordt soms gewisseld van het ene naar het andere lisdiureticum als één van beide lisdiuretica ook in hoge dosering onvoldoende werkt (lisdiureticumresistentie). Het is echter onduidelijk of wisselen van lisdiureticum effectief is.
Uitgangsvragen
A Gaat de voorkeur uit naar bumetanide of naar furosemide in de behandeling van patiënten met ernstig hartfalen?
B Is bumetanide of furosemide aan te bevelen bij patiënten met hartfalen en chronische nierschade?
PICO
Patiënten A Volwassenen met ernstige klachten van hartfalen in de eerste lijn
B Volwassenen met klachten van hartfalen in de eerste lijn en chronische nierschade
Interventie Bumetanide
Vergelijking Furosemide
Uitkomstmaten Sterfte, alle oorzaken
Kwaliteit van leven
Ongeplande ziekenhuisopname Lisdiureticaresistentie
Bijwerkingen: progressie naar ernstig nierfalen/ongeplande dialyse,
elektrolytstoornissen, nierfunctieverslechtering, hypotensie, aritmie, bradycardie
hartfalen bij wie lisdiuretica in aanzienlijke dosis (> 80 g furosemide of > 2 g bumetanide per dag) onvoldoende respons geven (lisdiureticaresistentie)?
PICO
Patiënten Volwassenen met hartfalen en lisdiureticaresistentie (> 80 g furosemide of > 2 g bumetanide per dag)
Interventie Bumetanide
Vergelijking Furosemide
Uitkomstmaten Sterfte, alle oorzaken Kwaliteit van leven
Ongeplande ziekenhuisopname
Bijwerkingen: progressie naar ernstig nierfalen/ongeplande dialyse,
elektrolytstoornissen, nierfunctieverslechtering, hypotensie, aritmie, bradycardie
Methode
In juni 2020 zijn systematische literatuursearches uitgevoerd in PubMed en Embase (RCT’s en SR’s voor vraag A en B, alle onderzoeksopzetten voor C).
Resultaten
Resultaat zoekactie
De zoekactie leverde 2 RCT’s op voor onderzoeksvraag A. 9091 Voor vraag B en C werden geen
geschikte onderzoeken gevonden. Onderzoekskarakteristieken
Uitgangsvraag A
Dixon 1981 90 was een RCT waarin een groep volwassenen met chronisch hartfalen en oedeem (n
= 28) verdeeld werd in een groep die 24 weken lang bumetanide kreeg (1-10 mg per dag) en een groep die furosemide kreeg (40-400 mg per dag). Patiënten met nierfalen werden geëxcludeerd. Naast sterfte werden onder andere ook bijwerkingen gemeten.
Konecke 1981 91 betrof een RCT (n = 42) waarin volwassenen met chronisch hartfalen en oedeem
24 weken lang bumetanide kregen (1-12 mg per dag) dan wel furosemide (40-160 mg per dag). Patiënten met nierfalen werden geëxcludeerd. Naast sterfte werden onder andere ook
bijwerkingen gemeten.
Omdat we geen meta-analyse vonden, hebben we deze verricht voor de uitkomstmaat ‘sterfte aan alle oorzaken’. Voor bijwerkingen en uitval uit onderzoek was het aantal events zo laag dat het niet zinnig was om er een meta-analyse op uit te voeren, deze uitkomsten worden narratief beschreven. Voor de andere uitkomstmaten waren geen resultaten beschikbaar.
NHG-Standaard Hartfalen - pagina 81 Uitgangsvragen B en C
Voor vraag B en C zijn geen onderzoeken gevonden.
Effectiviteit en bijwerkingen
Voor effectiviteit en bijwerkingen van bumetanide versus furosemide bij ernstig hartfalen, zie tabel 11.
Tabel 11 Bumetanide versus furosemide voor patiënten met ernstig hartfalen (uitgangsvraag A) Uitkomsten
(follow-up) Absolute effecten (95%-BI) Relatiefeffect
(95%-BI) Aantal deelnemers (onderzoeken) Kwaliteit van bewijs (GRADE) Samenvatting Risico met
furosemide Risico metbumetanide
Sterfte, alle oorzaken (24 weken) 56 per 1000 137 per 1000 (27 tot 701) RR 2,47(0,48 tot 12,61) 70 (2) ⨁◯◯◯ ZEER LAAG*,†,‡ We zijn onzeker of er verschil in sterfte is Kwaliteit van leven, ongeplande ziekenhuisopname, nierfunctie Niet gerapporteerd Niet gerapporteerd Niet gerapporteerd 0 (0) – Er is geen onderzoek gevonden Bijwerkingen
(24 weken) Dixon 1981: 7) versus bumetanide (n = 21):90 furosemide (n = • constipatie 0 vs. 1 × • verandering mammae 0 vs. 1 × • gynecomastie 1 vs. 0 × • gehoorverlies 2 vs. 2 × • hyperglykemie 1 vs. 1 × Konecke 1981: 91 geen bijwerkingen (bloeddruk, kalium, kreatinineklaring) gevonden die een relatie hadden met het medicijn.
70 (2) ⨁◯◯◯ ZEER LAAG*,†,§ We zijn onzeker of er verschil in bijwerkingen is
* Kans op vertekening: door slechte rapportage is veel onduidelijk. De kans op vertekening is daarom niet goed in te schatten.
† Indirect bewijs: bij niet alle patiënten in de populatie was sprake van ernstig hartfalen. ‡ Onnauwkeurigheid: zeer breed betrouwbaarheidsinterval.
§ Onnauwkeurigheid: de groepen waren te klein om bijwerkingen goed te kunnen onderzoeken.
Conclusies
Uitgangsvraag A
We zijn onzeker of er een verschil is tussen bumetanide en furosemide voor het sterfterisico en het risico op bijwerkingen bij patiënten met ernstig hartfalen.
Het is niet bekend of er een verschil is tussen bumetanide en furosemide voor kwaliteit van leven, ongeplande ziekenhuisopname en nierfunctie bij patiënten met ernstig hartfalen. Uitgangsvraag B
Er is geen onderzoek gevonden waarin het effect van bumetanide is vergeleken met furosemide bij patiënten met hartfalen en chronische nierschade.
Uitgangsvraag C
Er is geen onderzoek gevonden waarin het effect van bumetanide is vergeleken met furosemide bij patiënten met hartfalen en lisdiureticaresistentie.
NHG-Standaard Hartfalen - pagina 83