Achtergrond
De vorige versie van deze Standaard (2010) adviseerde het toevoegen van een
aldosteronantagonist of een angiotensinereceptorblokker (ARB) als er ernstige klachten bleven bestaan ondanks adequate instelling op een ACE-remmer, diureticum en bètablokker. Toevoeging van een ARB aan een ACE-remmer leidt echter in feite tot dubbelblokkade van het RAAS-systeem, wat in theorie een verhoogd risico op bijwerkingen geeft. Daarom is de vraag of het niet beter is om alleen een aldosteronantagonist bij te starten en géén ARB als de basisbehandeling
onvoldoende werkt.
Het heeft sterk de voorkeur om de ejectiefractie te bepalen alvorens een aldosteronantagonist te starten, zodat de effectiviteit kan worden ingeschat.
Uitgangsvraag 1
Is een aldosteronantagonist aan te bevelen als aanvulling indien de behandeling met ACE-remmer, diureticum en bètablokker onvoldoende werkt?
PICO
Patiënten Patiënten met hartfalen (met gereduceerde ejectiefractie) in de eerste lijn bij wie de behandeling met ACE-remmer, diureticum en bètablokker onvoldoende werkt
Interventie Aldosteronantagonisten als aanvulling op de behandeling
Vergelijking Placebo als aanvulling op de behandeling Uitkomstmaten Sterfte, alle oorzaken
Kwaliteit van leven
Ongeplande ziekenhuisopname
Bijwerkingen: progressie naar ernstig nierfalen/ongeplande dialyse,
elektrolytstoornissen, nierfunctieverslechtering, hypotensie, aritmie, bradycardie
Uitgangsvraag 2
Is een ARB aan te bevelen als aanvulling op ACE-remmer, diureticum en bètablokker indien dit onvoldoende werkt?
PICO
Patiënten Patiënten met hartfalen (met gereduceerde ejectiefractie) in de eerste lijn bij wie de behandeling met ACE-remmer, diureticum en bètablokker onvoldoende werkt
Interventie ARB als aanvulling op behandeling
Vergelijking Placebo als aanvulling op behandeling
Uitkomstmaten Sterfte, alle oorzaken Kwaliteit van leven
Ongeplande ziekenhuisopname
Bijwerkingen: progressie naar ernstig nierfalen/ongeplande dialyse,
electrolytstoornissen, nierfunctieverslechtering, hypotensie, aritmie, bradycardie
Methode
In juni 2020 is in PubMed en Embase een systematische literatuursearch uitgevoerd naar systematische reviews en RCT’s.
NHG-Standaard Hartfalen - pagina 71 Resultaat zoekactie
De literatuursearch leverde 1 systematische review op naar de effecten en bijwerkingen van aldosteronantagonisten en ARB’s bij patiënten met hartfalen, bij wie behandeling met
ACE-remmer, diureticum en bètablokker niet goed genoeg werkt. 87
Onderzoekskarakteristieken
De reviewers onderzochten welke farmacologische behandeling het effectiefst en het veiligst is voor patiënten met hartfalen bij wie behandeling met ACE-remmer, diureticum en bètablokker niet goed genoeg werkt. Zij includeerden 16 RCT’s met in totaal 31.429 patiënten; de gemiddelde leeftijd was 63 jaar (SD 11) en de gemiddelde LVEF was 31% (SD 7%). Vergeleken werden placebo, ARB’s (6 RCT’s) en aldosteronantagonisten (8 RCT’s). De meeste RCT’s vergeleken placebo met 1 middel (canrenon, candesartan, valsartan, telmisartan, eplerenon en spironolacton), maar ook werden combinaties van middelen vergeleken met 1 ander middel (enalapril +
candesartan versus enalapril; captopril + valsartan versus captopril). Geanalyseerd werden de effectiviteit op sterfte en ziekenhuisopname (door hartfalen) en de bijwerkingen hyperkaliëmie, nierfalen en hypotensie.
Effectiviteit en bijwerkingen
Voor effectiviteit en bijwerkingen van aldosteronantagonisten en ARB’s, zie tabel 6 en tabel 7.
Uitkomsten Relatief effect (95%-BI) Aantal deelnemers (onderzoeken) Kwaliteit van bewijs (GRADE) Samenvatting Sterfte, alle oorzaken Rate ratio 0,79 (0,66 tot 0,98) – (8) ⨁⨁◯◯LAAG*,† Een aldosteronantagonist vermindert mogelijk de kans op sterfte aan alle oorzaken Kwaliteit van leven Niet gepoold 0 (0) – –
Ongeplande
ziekenhuisopname Rate ratio0,74 (0,55 tot 0,94) – (8) ⨁⨁◯◯ LAAG*,† Een aldosteronantagonist vermindert mogelijk de kans op ongeplande ziekenhuisopname Nierfalen Rate ratio niet
gerapporteerd (0,67 tot 3,87) – (8) ⨁◯◯◯ ZEER LAAG*,‡
Het is onzeker of een aldosteronantagonist de kans op nierfalen vergroot Hyperkaliëmie Rate ratio
2,10 (1,29 tot 4,14)
– (8) ⨁⨁⨁◯
REDELIJK* Eenaldosteronantagonist vergroot
waarschijnlijk de kans op hyperkaliëmie Hypotensie Rate ratio
1,35 (0,78 tot 2,41) – (8) ⨁◯◯◯ ZEER LAAG*,‡
Het is onzeker of een aldosteronantagonist de kans op hypotensie vergroot Andere bijwerkingen (bradycardie, aritmie, elektrolytstoornis, progressie naar ernstig nierfalen/ongeplande dialyse) Niet gepoold 0 (0) – –
* Heterogeniteit: artikel heeft niet gerapporteerd over inconsistentie in de resultaten. † Onnauwkeurigheid: betrouwbaarheidsinterval doorkruist de lijn van niet klinisch relevant effect.
‡ Onnauwkeurigheid: het betrouwbaarheidsinterval is zeer breed; daarom afgewaardeerd met 2 niveaus.
NHG-Standaard Hartfalen - pagina 73 Uitkomsten Relatief effect (95%-BI) Aantal deelnemers (onderzoeken) Kwaliteit van bewijs (GRADE) Samenvatting Sterfte, alle oorzaken Rate ratio 0,96 (0,80, 1,17) – (8) ⨁◯◯◯ZEER LAAG*,† Het is onzeker of een ARB sterfte kan verminderen Kwaliteit van leven Niet
gepoold
0 (0) – –
Ongeplande
ziekenhuisopname Rateratio 0,74 (0,68, 1,04) – (8) ⨁◯◯◯ ZEER LAAG*,† Het is onzeker of een ARB ongeplande ziekenhuisopname kan verminderen Nierfalen Rate ratio 2,26 (1,14, 6,51) – (8) ⨁⨁⨁◯ REDELIJK*
Een ARB vergroot waarschijnlijk de kans op nierfalen Hyperkaliëmie Rate ratio 2,38 (1,20, 5,26) – (8) ⨁⨁⨁◯
REDELIJK* Een ARB vergrootwaarschijnlijk de kans op hyperkaliëmie Hypotensie Rate ratio 1,63 (1,30, 2,62) – (8) ⨁⨁⨁◯
REDELIJK* Een ARB vergrootwaarschijnlijk de kans op hypotensie Andere bijwerkingen (bradycardie, aritmie, elektrolytstoornis, progressie naar ernstig nierfalen/ongeplande dialyse) Niet gepoold 0 (0) – –
* Heterogeniteit: artikel heeft niet gerapporteerd over inconsistentie in de resultaten. † Onnauwkeurigheid: het betrouwbaarheidsinterval is zeer breed; daarom
afgewaardeerd met 2 niveaus.
Conclusies
Voor beide uitgangsvragen geldt dat niet bekend is of er een verschil in effect is op kwaliteit van leven, bradycardie en aritmie. Conclusies over de andere uitkomsten worden per vergelijking gegeven.
Aldosteronantagonist versus placebo
Een aldosteronantagonist vermindert mogelijk de kans op sterfte en ongeplande ziekenhuisopname.
Een aldosteronantagonist vergroot waarschijnlijk de kans op hyperkaliëmie.
Het is onzeker of een aldosteronantagonist de kans op nierfalen en hypotensie vergroot.
ARB versus placebo
Het is onzeker of een ARB de kans op sterfte en ongeplande ziekenhuisopname vermindert. Een ARB vergroot waarschijnlijk de kans op hyperkaliëmie, nierfalen en hypotensie.
Van bewijs naar aanbeveling Voor- en nadelen
Het toevoegen van een aldosteronantagonist heeft mogelijk positieve effecten op sterfte en ongeplande ziekenhuisopname in vergelijking met placebo.
Een aldosteronantagonist vergroot waarschijnlijk de kans op hyperkaliëmie in vergelijking met placebo; voor andere bijwerkingen is dat onzeker.
Het is onzeker of het toevoegen van een ARB in vergelijking met placebo positieve effecten heeft op sterfte en ongeplande ziekenhuisopname.
Een ARB vergroot waarschijnlijk de kans op hyperkaliëmie, nierfalen en hypotensie in vergelijking met placebo.
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs varieerde van zeer laag tot redelijk. De RCT’s geïncludeerd in de meta-analyse zijn bijna allemaal goed uitgevoerd. Bij alle uitkomsten is echter onduidelijk hoe heterogeen de resultaten zijn en een gedeelte van de resultaten is (zeer) onnauwkeurig.
Waarden en voorkeuren van patiënten
De patiënt geeft de voorkeur aan het middel met de beste werking en de minste bijwerkingen. Toevoeging van een aldosteronantagonist lijkt te leiden tot beter effect en minder bijwerkingen dan toevoeging van een ARB, en daarom zullen de meeste patiënten voor een
aldosteronantagonist kiezen.
Waarom deze aanbeveling?
In theorie leidt toevoegen van een ARB aan een ACE-remmer tot meer bijwerkingen dan
toevoegen van een aldosteronantagonist. Er is helaas geen onderzoek dat de directe vergelijking tussen een ARB en een aldosteronantagonist heeft onderzocht. Uit vergelijkingen met placebo lijken aldosteronantagonisten een betere optie omdat zij mogelijk meer voordelen hebben (positief effect op sterfte en ziekenhuisopname) dan ARB’s, terwijl een ARB waarschijnlijk een grotere kans op nierfalen en hypotensie geeft.
Aanbeveling
Verwijs patiënten die ondanks adequate instelling op een ACE-remmer, diureticum en bètablokker klachten houden of krijgen naar de cardioloog voor beoordeling van de ejectiefractie en eventuele start van behandeling met een aldosteronantagonist.
De werkgroep raadt af om een ARB te starten als de patiënt al een ACE-remmer gebruikt.