Hartfalen

(1)

NHG-Standaard Hartfalen - pagina 1

NHG-Standaard Hartfalen (M51)

NHG-werkgroep:

De Boer RA, Dieleman-Bij de Vaate AJ, Isfordink LM, Lambermon HMM, Oud M, Rutten FH, Schaafstra A, Strijbis AM, Valk MJ, Van de Pol AC, Van den Donk M, Wiersma Tj

Versie 4.0, mei 2021

(2)

Belangrijkste wijzigingen

In lijn met internationale richtlijnen wordt niet langer gesproken van ‘systolisch’ of ‘diastolisch’

hartfalen maar van hartfalen met een al dan niet verminderde ejectiefractie (HFpEF, HFmrEF of HFrEF).

De behandeling van HFrEF en HFmrEF wordt in principe opgestart door de cardioloog.

Thiazidediuretica en digoxine worden niet langer aanbevolen voor de behandeling van hartfalen in de eerste lijn.

(3)

Kernboodschappen

Bepaal bij vermoeden van niet-acuut hartfalen laagdrempelig het BNP of NT-proBNP en maak een ecg.

Verwijs patiënten met een verhoogd (NT-pro)BNP of een afwijkend ecg naar de cardioloog voor echocardiografie en verdere diagnostiek, en voor (het opstarten van) eventuele behandeling.

Overweeg medicamenteuze behandeling van patiënten met HFmrEF en HFrEF ook zonder dat de cardioloog de diagnose ‘hartfalen’ heeft bevestigd, indien verwijzing naar de tweede lijn niet wenselijk is. Volg daarbij het Stappenplan hartfalenmedicatie.

(4)

Inleiding

Scope

Diagnostiek en behandeling van hartfalen bij volwassenen:

chronisch hartfalen (geleidelijk ontstaan)

acuut hartfalen (ontstaan of verergerd in enkele uren), zie Acuut hartfalen

exacerbatie van chronisch hartfalen (ontstaan of verergerd in enkele dagen), zie Beleid bij exacerbaties)

Samenwerking en afstemming

Leden van de werkgroep waren huisartsen, een cardioloog en een afvaardiging van de Harteraad.

De aanbevelingen sluiten zoveel mogelijk aan bij de volgende richtlijnen:

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (2016) NICE guideline Chronic heart failure in adults: diagnosis and management (2018)

Buiten de scope

Systolische of diastolische linkerventrikeldisfunctie zonder klachten passend bij hartfalen (kan een voorstadium van hartfalen zijn).

(5)

Achtergronden

Begrippen

Hartfalen

Hartfalen is een klinisch syndroom dat ontstaat door structurele of functionele afwijkingen van het hart waarbij de pompfunctie is verminderd of alleen met verhoogde intracardiale druk kan worden gehandhaafd.

Klachten zijn onder andere kortademigheid, verminderde inspanningstolerantie en vocht vasthouden.

HFpEF, HFmrEF, HFrEF

De diagnostische classificatie volgens internationale richtlijnen is gebaseerd op de linkerventrikelejectiefractie (LVEF), veelal bepaald met echocardiografie.

HFpEF: hartfalen met behouden (preserved) LVEF (≥ 50%) HFmrEF: hartfalen met matige (midrange) LVEF (40-49%) HFrEF: hartfalen met verminderde (reduced) LVEF (< 40%)

Het medicamenteuze beleid wordt bepaald op basis van het type hartfalen en is voor HFrEF en HFmrEF hetzelfde.

NYHA-classiﬁcatie

De classificatie van hartfalen volgens de New York Heart Association (NYHA) is een functionele classificatie op basis van de ernst van de klachten bij inspanning (zie tabel 1).

Deze classificatie is een momentopname en kan variëren in de tijd.

Aan de hand van de NYHA-klasse wordt onder andere bepaald of een patiënt geschikt is om auto te rijden.

Tabel 1 Functionele NYHA-classificatie van hartfalen

Klasse I Geen beperking van het inspanningsvermogen; normale lichamelijke activiteit veroorzaakt geen overmatige vermoeidheid, palpitaties of kortademigheid

Klasse II Enige beperking van het inspanningsvermogen; in rust geen klachten maar normale

lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, palpitaties of kortademigheid Klasse III Ernstige beperking van het inspanningsvermogen; in rust geen of weinig klachten, maar lichte

lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, palpitaties of kortademigheid Klasse IV Geen enkele lichamelijke inspanning mogelijk zonder klachten; ook klachten in rust

Epidemiologie

(6)

Prevalentie

In 2018 waren er in de Nederlandse huisartsenpraktijk circa 242.300 patiënten bekend met de diagnose ‘hartfalen’ (ICPC-code K77).

Huisartsen registreerden in 2018 circa 38.000 nieuwe hartfalenpatiënten, iets meer vrouwen dan mannen; de meeste mannen waren 75-84 jaar, de meeste vrouwen > 85 jaar.

In 2019 was de prevalentie van geregistreerd hartfalen in de Nederlandse bevolking ≥ 65 jaar 6,1%, ongeveer even veel vrouwen als mannen; de prevalentie stijgt met de leeftijd en was ≥ 85 jaar bijna 21%.

Personen > 55 jaar hebben circa 30% kans om gedurende het leven hartfalen te krijgen.

Hartfalen was in 2018 de primaire doodsoorzaak bij circa 4300 vrouwen en circa 3200 mannen;

de gemiddelde leeftijd van overlijden was 88 jaar voor vrouwen en 83 jaar voor mannen.

Zie ook: Detail nr. 1 Prevalentie

Onderrapportage

Er is sprake van onderrapportage van hartfalen, met name bij patiënten met COPD en diabetes mellitus type 2.

Het aandeel van HFpEF binnen de totale incidentie van hartfalen stijgt met de leeftijd.

Onderrapportage van HFpEF komt vaak voor in de groep (kwetsbare) ouderen met verminderd inspanningsvermogen, vermoeidheid en/of dyspneu.

Geassocieerd met HFpEF zijn onder andere: hoge leeftijd, vrouwelijk geslacht, obesitas, hypertensie, COPD, atriumfibrilleren, diabetes mellitus type 2, en een voorgeschiedenis zónder myocardinfarct.

Zie ook: Detail nr. 2 Onderrapportage

Etiologie, pathofysiologie en symptomatologie Etiologie

Meest voorkomende oorzaken

Ischemische hartziekte Hypertensie

Obesitas

Diabetes mellitus

Toxische stoffen (alcohol, cocaïne, cytostatica) Schildklierfunctiestoornissen

Hartklepafwijkingen (aortaklepstenose, mitralisklepinsufficiëntie)

Ritme- en geleidingsstoornissen (bradycardie, tachycardie, atriumfibrilleren); bij atriumfibrilleren is er vaak een vullingsprobleem met behouden LVEF (HFpEF)

Minder frequente oorzaken

Primaire hartspieraandoeningen (waaronder erfelijke, zoals in het kader van Duchenne)

(7)

Andere beschadigingen van de hartspier (bijvoorbeeld myocarditis) Overige:

middelen die kunnen leiden tot zout- en vochtretentie (NSAID’s inclusief COX-2-remmers, corticosteroïden)

anemie

ernstige infecties

Zie ook: Detail nr. 3 Minder frequente oorzaken

Pathofysiologie

Het hart kan worden beschouwd als een zuigpomp. Bij hartfalen is deze niet in staat voldoende bloed rond te pompen om aan de behoefte van de weefsels te voorzien.

Bij HFrEF en HFmrEF is de contractiekracht van de linker ventrikel onvoldoende, waardoor de ejectiefractie is verlaagd (systolische disfunctie).

Bij HFpEF is de ejectiefractie niet afgenomen, maar is de vulling van de linker ventrikel vertraagd en verminderd door toegenomen stijfheid van het myocard; met als gevolg onvoldoende slagvolume bij inspanning of hoge hartfrequentie (diastolische disfunctie).

Hartfalen is een chronische, progressieve ziekte. Patiënten kunnen een tijd stabiel blijven onder adequate therapie, maar op termijn nemen de beschadiging en disfunctie van de hartspier toe.

Symptomen

Hartfalen leidt tot aspecifieke klachten (kortademigheid, verminderd inspanningsvermogen, moeheid) die het dagelijks functioneren beperken en in de loop van de tijd toenemen.

De meer specifieke tekenen van hartfalen bij lichamelijk onderzoek komen meestal voort uit overvulling:

longen: crepitaties, demping bij percussie en verminderd ademgeruis basaal, soms rhonchi en piepen

verhoogde centraalveneuze druk (uitgezette halsvenen) oedeem van enkels en/of sacrum

toegenomen buikomvang (vergrote lever, ascites) De klachten nemen toe bij exacerbaties

Soms zijn er ook nachtelijke klachten:

kortademigheid bij plat liggen, meerdere kussens nodig bij het slapen (orthopneu) nycturie

Prognose

De prognose is zeer variabel, afhankelijk van de ernst van de klachten, etiologie, leeftijd, comorbiditeit en reeds gebleken snelheid van progressie.

Comorbiditeit (hypertensie, diabetes mellitus, coronairlijden, obesitas, COPD) draagt bij aan een onzeker ziektebeloop van afwisselende exacerbaties en stabiele periodes.

Vroege diagnose en optimale behandeling verbeteren de prognose, maar het individuele effect is moeilijk te voorspellen.

In de afgelopen 30 jaar zijn klachten, progressie, ernstige exacerbaties en overleving verbeterd door betere medicamenteuze behandeling.

Het 1-jaarsrisico op ziekenhuisopname is 30-35%.

(8)

De 5-jaarsmortaliteit na de diagnose ‘hartfalen’ is circa 35%.

De 1-jaarsmortaliteit van patiënten op hartfalenpoliklinieken is circa 6% voor HFpEF en 9% voor HFrEF.

Zie ook: Detail nr. 4 Prognose

(9)

Richtlijnen diagnostiek

Verricht laagdrempelig diagnostiek naar hartfalen bij aspecifieke klachten (kortademigheid, verminderd inspanningsvermogen, moeheid), in het bijzonder bij patiënten met de volgende risicofactoren:

hogere leeftijd

doorgemaakt myocardinfarct COPD

diabetes mellitus type 2 hypertensie

anemie roken

laag opleidingsniveau obesitas

Denk ook laagdrempelig aan hartfalen bij patiënten die vanwege hun etnische achtergrond (Turks, Sub-Sahara Afrikaans, Hindoestaans, Aziatisch-Surinaams, Caraïbisch) een ongunstiger risicoprofiel voor hart- en vaatziekten hebben (zie NHG-Standaard Cardiovasculair

risicomanagement).

Anamnese

Breng de aard en ernst van de klachten in kaart en de omstandigheden waarin deze optreden, informeer naar mogelijke oorzaken.

Klachten

Verminderd inspanningsvermogen

Kortademigheid bij geringe inspanning of in rust Vermoeidheid

Orthopneu

Aanvalsgewijze nachtelijke dyspneu Perifeer oedeem

Nycturie

Cardiale problemen in de voorgeschiedenis Myocardinfarct

Coronaire bypassoperatie Percutane coronaire interventie Angina pectoris

Congenitale hartziekte Kleplijden

Mogelijke uitlokkende factoren

Angineuze klachten zoals pijn op de borst (ischemie)

(10)

Palpitaties of syncope (ritme- of geleidingsstoornis)

Gebruik van toxische stoffen (alcohol, cocaïne, cytostatica)

Gebruik van geneesmiddelen die kunnen leiden tot natrium- en vochtretentie (NSAID’s inclusief COX-2-remmers, corticosteroïden)

Schildklierfunctiestoornis Anemie

Risicofactoren voor hart- en vaatziekten Roken

Hypertensie

Diabetes mellitus type 2 Overmatig alcoholgebruik Hypercholesterolemie Obesitas

Chronische nierschade.

Zie ook: Detail nr. 5 Risicofactoren voor hart- en vaatziekten

Lichamelijk onderzoek Ademfrequentie

Bloeddruk

Pols (frequentie en ritme)

Ausculteer het hart; let op hartgeruisen wijzend op klepafwijkingen (met name aortaklepstenose en mitralisklepinsufficiëntie)

Palpeer de ictus cordis (passend bij hartfalen indien buiten de midclaviculairlijn in rugligging of heffend/verbreed in linker zijligging)

Tekenen van overvulling:

verhoogde centraalveneuze druk (uitgezette halsvenen)

longen (crepitaties, demping en verminderd ademgeruis basaal, soms rhonchi en piepen) buik (vergrote lever, ascites)

perifeer oedeem (enkels en sacrum) Voedingstoestand en gewicht:

overgewicht geeft extra belasting voor het hart cachexie is prognostisch ongunstig

Zie ook: Detail nr. 6 Lichamelijk onderzoek

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek bij een vermoeden van hartfalen bestaat uit bepaling van het (NT-pro)BNP en een ecg (zie figuur 1).

(11)

Figuur 1 Stroomschema diagnostiek van chronisch hartfalen

BNP 35 pg/ml komt overeen met 10 pmol/l; NT-proBNP 125 pg/ml komt overeen met 15 pmol/l.

(NT-pro)BNP

Bepaal het B-type natriuretisch peptide (BNP) of het N-terminaal proBNP (NT-proBNP) en gebruik daarbij de volgende afkapwaarden, ook als het laboratorium andere referentiewaarden aanhoudt:

BNP 35 pg/ml (komt overeen met 10 pmol/l)

NT-proBNP 125 pg/ml (komt overeen met 15 pmol/l)

Interpretatie

Bij een verhoogd (NT-pro)BNP is de kans dat de patiënt hartfalen heeft ≥ 40%; hoe hoger het (NT-pro)BNP, hoe groter deze kans.

Een verhoogd (NT-pro)BNP kan ook andere oorzaken hebben (chronische nierschade, atriumfibrilleren, hoge leeftijd, ernstige infectie).

Een normaal (NT-pro)BNP kan gevonden worden bij een minderheid van de patiënten met HFpEF, met name als er geen klachten zijn op het moment van bloedafname.

Zie ook: Detail nr. 7 (NT-pro)BNP

Ecg

Verricht een elektrocardiogram, desgewenst met interpretatie door een cardioloog.

Zie ook: Detail nr. 8 Ecg

Overig laboratoriumonderzoek

Overweeg het laboratoriumonderzoek uit te breiden met Hb, glucose en TSH ter uitsluiting van een andere oorzaak voor de klachten en eventuele comorbiditeit.

Bepaal alvast natrium, kalium, eGFR en creatinine bij sterk vermoeden van hartfalen en mogelijk starten van medicatie.

Predictieregel

Het gebruik van een predictieregel bij patiënten met een vermoeden van hartfalen wordt niet aanbevolen.

Zie ook: Detail nr. 9 Predictieregel

Echocardiograﬁe

(12)

Indicaties voor echocardiografie (zie figuur 1):

vermoeden van hartfalen en verhoogd (NT-pro)BNP en/of afwijkend ecg

Verwijs voor echocardiografie naar de cardioloog. Soms is eerstelijns echocardiografie met beoordeling door een cardioloog voorhanden, gevolgd door een advies de patiënt wel of niet te verwijzen.

Zie ook: Detail nr. 10 Echocardiograﬁe

Verder onderzoek naar de oorzaak

Op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek, ecg en echocardiogram kan worden vastgesteld of er sprake is van hartfalen, wat de mogelijke oorzaak is (bijvoorbeeld cardiomyopathie of kleplijden) en kan de ernst van het hartfalen worden ingeschat.

De diagnose ‘hartfalen’ zal in de meeste gevallen worden gesteld door de cardioloog. Verder onderzoek naar de oorzaak en het opstarten van de behandeling zullen dan plaatsvinden in de tweede lijn.

Aanvullend onderzoek indien geen verwijzing naar de tweede lijn

Overweeg in het bijzonder bij oudere patiënten met een vermoeden van HFpEF (bijvoorbeeld op basis van hypertensie of het ontbreken van een myocardinfarct in de voorgeschiedenis) om verwijzing naar de tweede lijn achterwege te laten; dit in overleg met de patiënt.

Ook comorbiditeit of kwetsbaarheid, waarbij het wenselijk is de zorg zo gecentraliseerd en gecoördineerd mogelijk te leveren, kan een reden zijn om niet te verwijzen.

Vericht een (NT-pro)BNP-bepaling en eventueel een ecg.

Laat bij verhoogd (NT-pro)BNP en/of afwijkend ecg desgewenst eerstelijns echocardiografie uitvoeren, indien beschikbaar in de regio.

Overweeg de volgende onderzoeken om andere oorzaken of eventuele comorbiditeit aan te tonen of uit te sluiten:

bloedonderzoek (Hb, glucose, TSH)

X-thorax (pulmonale en intrathoracale pathologie zoals pneumonie of longmaligniteit) spirometrie (astma, COPD)

Nota bene Bij onbehandeld hartfalen kan spirometrie een obstructief beeld laten zien door vocht rondom de bronchioli. Verricht spirometrie daarom niet eerder dan na 3 maanden behandeling van het hartfalen, wanneer de patiënt stabiel is.

Zie ook: Detail nr. 11 Aanvullend onderzoek indien geen verwijzing naar de tweede lijn

Evaluatie

Bij een verhoogd (NT-pro)BNP en/of een afwijkend ecg is echocardiografie geïndiceerd. Verwijs hiervoor naar een cardioloog of verricht eerstelijns echocardiografie met beoordeling door een cardioloog.

Bij een normaal (NT-pro)BNP en ecg is hartfalen onwaarschijnlijk en moeten alternatieve diagnoses worden overwogen.

(13)

Diagnose ‘hartfalen’ na echocardiograﬁe

De cardioloog stelt de diagnose op basis van onderstaande criteria.

HFpEF

Klachten passend bij hartfalen Verhoogd (NT-pro)BNP Afwijkend echocardiogram:

LVEF ≥ 50%

aanwijzingen voor structurele veranderingen (linkerventrikelhypertrofie of een gedilateerd linker atrium) en/of

aanwijzingen voor diastolische disfunctie.

HFmrEF

Klachten passend bij hartfalen Verhoogd (NT-pro)BNP Afwijkend echocardiogram:

LVEF 40-49%

aanwijzingen voor structurele veranderingen (linkerventrikelhypertrofie of een gedilateerd linker atrium) en/of

aanwijzingen voor diastolische disfunctie.

HFrEF

Klachten passend bij hartfalen

Afwijkend echocardiogram: LVEF < 40%

Oorzaak

Bij vastgesteld hartfalen wordt de meest waarschijnlijke oorzaak opgespoord; belangrijke oorzaken zijn hypertensie, ischemische hartziekte, ritme- en geleidingsstoornissen en klepafwijkingen.

Zie ook: Detail nr. 12 Diagnose ‘hartfalen’ na echocardiograﬁe

Inschatting hartfalen zonder echocardiograﬁe

Als echocardiografie geen optie is, maak dan een inschatting van het type hartfalen op basis van risicofactoren.

(14)

HFpEF komt vaker voor bij:

hoge leeftijd vrouwelijk geslacht obesitas

hypertensie COPD

atriumfibrilleren diabetes mellitus type 2

voorgeschiedenis zónder myocardinfarct HFrEF komt vaker voor bij:

voorgeschiedenis mét myocardinfarct

NYHA-classiﬁcatie

Maak een inschatting van de NYHA-klasse op basis van de ernst van de klachten bij inspanning (zie tabel 1).

(15)

Richtlijnen beleid

Voorlichting

Geef onderstaande voorlichting en adviezen aan alle patiënten met HFpEF, HFmrEF en HFrEF.

Laat de voorlichting zoveel mogelijk aansluiten bij de wensen, gewoonten, mogelijkheden en gezondheidsvaardigheden van de patiënt.

Voorlichting over de aandoening

Leg uit dat de pompfunctie van het hart verminderd is, waardoor klachten ontstaan zoals kortademigheid, vermoeidheid en dikke onderbenen.

Bespreek wat de oorzaak is en of deze te behandelen is.

Leg uit dat de klachten bij hartfalen in het algemeen geleidelijk toenemen en dat de achteruitgang vaak onvoorspelbaar verloopt met exacerbaties.

Check regelmatig, eventueel door middel van de terugvraagmethode, of de patiënt alles heeft begrepen en of herhaalde voorlichting nodig is.

Vraag zo nodig of een naaste van de patiënt wil meeluisteren, meedenken en meepraten.

Start bij hartfalen NYHA-klasse III-IV tijdig gesprekken over advance care planning (zie Advance care planning); verwijs zo nodig naar de informatie op Thuisarts.nl.

Voorlichting over medicatie

Medicijnen verlichten het werk dat het hart moet leveren en kunnen zo de pompfunctie verbeteren.

Klachten nemen door het gebruik van medicijnen meestal af, evenals de kans op exacerbaties en overlijden.

De medicijnen zijn vaak levenslang nodig.

Het is belangrijk om medicijnen elke dag in te nemen volgens voorschrift, ook indien de patiënt geen verschil merkt na inname

Enige klachten van duizeligheid en licht gevoel in het hoofd komen bij aanvang vaak voor en worden vaak vanzelf minder.

Adviseer de patiënt tijdig contact op te nemen bij hoge koorts, fors braken en/of forse diarree, omdat dit kan leiden tot dehydratie waardoor mogelijk dosisaanpassing van de medicatie nodig is.

Wijs op de gevaren van NSAID’s (zelfmedicatie) en ontraad het gebruik ervan (zie NHG- Standaard Pijn).

Zie ook: Detail nr. 13 Voorlichting over medicatie

Voorlichting over zelfzorg en ﬂexibel diureticumbeleid

Adviseer de patiënt zich met enige regelmaat te wegen (bijvoorbeeld 2 × per week).

(16)

Instrueer de patiënt tijdig contact op te nemen en tijdelijk extra diuretica in te nemen (flexibel diureticumbeleid) bij tekenen van extra vocht vasthouden:

toename van kortademigheid of dikke onderbenen gewichtstoename ≥ 2 kg binnen 3 dagen

Een flexibel diureticumbeleid komt meestal neer op verdubbeling van de dosering gedurende 2-7 dagen bij tekenen van vocht vasthouden.

Zie ook: Detail nr. 14 Voorlichting over zelfzorg en ﬂexibel diureticumbeleid

Overige voorlichting

Adviseer de jaarlijkse griepvaccinatie.

Seksuele activiteit is in het algemeen goed mogelijk; in NYHA-klasse III of IV is het risico op decompensatie licht verhoogd, deze patiënten kunnen eventueel profylactisch nitroglycerine (sublinguaal) gebruiken.

Autorijden (rijbewijs A, B, BE of T):

NYHA-klasse I en II: toegestaan

NYHA-klasse III: toegestaan met rapport van een medisch specialist NYHA-klasse IV: niet toegestaan

Vrachtwagen of autobus besturen (rijbewijs C, CE, D of DE):

NYHA-klasse I en II: toegestaan met rapport van een medisch specialist NYHA-klasse III en IV: niet toegestaan

Vliegen: patiënten met hartfalen mogen per vliegtuig reizen.

Ontraad aan niet geheel klachtenvrije patiënten verblijf op grote hoogte (kortdurend > 2000 m of langerdurend > 1500 m) en reizen naar zeer warme en vochtige gebieden.

Zie ook: Detail nr. 15 Overige voorlichting

Bedrijfsarts

Adviseer patiënten zo nodig een bedrijfsarts te consulteren als zij vragen hebben omtrent werk of re-integratie.

Thuisarts

Verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Wijs de patiënt ook op informatie van de Harteraad of de Hartstichting.

Niet-medicamenteuze behandeling

Vocht- en zoutbeperking

Adviseer geen zout toe te voegen bij de maaltijdbereiding en de inname te beperken van producten die veel zout bevatten.

Ontraad het gebruik van zoutvervangende producten die kalium bevatten.

Adviseer patiënten in NYHA-klasse III en IV de vochtinname te beperken tot 1,5-2 l per dag.

(17)

Verwijs de patiënt zo nodig naar een diëtist voor begeleiding.

Zie ook: Detail nr. 16 Vocht- en zoutbeperking

Beweging

Ga na hoeveel de patiënt beweegt en wat eventuele belemmeringen zijn.

Adviseer patiënten die stabiel zijn regelmatig te bewegen voor zover de klachten dat toelaten;

houd rekening met de mogelijkheden en wensen van de patiënt.

Overweeg verwijzing naar:

multidisciplinaire hartrevalidatie (via de cardioloog, zie Consultatie en verwijzing) een gespecialiseerde fysio- of oefentherapeut voor beweegadviezen en begeleiding.

Zie ook: Detail nr. 17 Beweging

Leefstijl

Bij onbedoeld gewichtsverlies van > 5% in ≤ 6 maanden of > 10% in > 6 maanden: schenk aandacht aan de voedingstoestand en ga na of de patiënt voldoende calorieën binnenkrijgt;

verwijs zo nodig naar een diëtist.

Bij ernstige obesitas (BMI > 35 kg/m²): adviseer de patiënt af te vallen; verwijs zo nodig naar een diëtist.

Er is onvoldoende bewijs om het gebruik van omega-3-vetzuren aan te bevelen als aanvulling op de standaardbehandeling voor hartfalen.

Voor overige leefstijladviezen (roken, voeding, alcohol), zie:

NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement NHG-Behandelrichtlijn Stoppen met roken

NHG-Zorgmodule Leefstijl Voeding NHG-Zorgmodule Leefstijl Alcohol

Zie ook: Detail nr. 18 Leefstijl

Individueel zorgplan

Bespreek met de patiënt de wenselijkheid om samen een individueel zorgplan (IZP) op te stellen, dat tot doel heeft:

de zorg af te stemmen op de doelen, behoeften en wensen van de patiënt inzicht te krijgen in de betrokkenheid van andere zorgverleners

Stel het IZP op samen met de patiënt en diens mantelzorgers of naasten.

Breng eerst de ervaren problemen in kaart op een probleemlijst; hiervoor bestaan diverse modellen.

Inventariseer vervolgens welke problemen prioriteit hebben en welke bijbehorende doelen de patiënt wil behalen.

Leg in het IZP vast:

de doelen die de patiënt wil behalen

de acties om deze doelen te bereiken en wie die acties uitvoert een evaluatiedatum

wie de zorg coördineert (zie Organisatie van de zorg)

(18)

Zie ook: Detail nr. 19 Individueel zorgplan

Medicamenteuze behandeling

Hoofddoelen

Klachten, functioneren en kwaliteit van leven verbeteren Ziekenhuisopname voorkomen

Mortaliteit verminderen

Indicaties

In principe is de cardioloog degene die de medicatie ter behandeling van hartfalen start.

Bij patiënten die naar de cardioloog zijn verwezen wegens een sterk vermoeden van hartfalen kan de huisarts ervoor kiezen de medicatie alvast te starten.

Bij patiënten die niet naar het ziekenhuis kunnen of willen, kan de huisarts de medicatie instellen ook zonder dat de cardioloog de diagnose ‘hartfalen’ heeft gesteld.

Bij HFpEF kan de huisarts de patiënt doorgaans zelf behandelen en begeleiden.

Medicamenteuze behandeling van HFpEF

Streef naar symptoomverlichting en verbetering van de kwaliteit van leven; geen enkele behandeling heeft een aangetoond effect op de morbiditeit en mortaliteit van HFpEF.

Behandel cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire morbiditeit conform de betreffende richtlijnen.

Behandel hypertensie volgens de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement, maar vermijd calciumantagonisten met een niet-dihydropiridinestructuur (diltiazem en verapamil) vanwege hun negatief inotrope effect.

Geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum (zie tabel 9); verlaag de dosis als de patiënt voldoende ontwaterd is tot de laagste effectieve dosering of staak tijdelijk.

Zie ook: Detail nr. 20 Medicamenteuze behandeling van HFpEF

Medicamenteuze behandeling van HFrEF en HFmrEF

Behandel patiënten met HFmrEF hetzelfde als patiënten met HFrEF; volg daarbij het Stappenplan hartfalenmedicatie.

Pas bij HFrEF en HFmrEF naast lisdiuretica RAS-remmers, bètablokkers en

aldosteronantagonisten toe conform het stappenplan. RAS-remmers (antagonisten van het renine-angiotensinesysteem) zijn angiotensineconverterendenzymremmers (ACE-remmers) of angiotensinereceptorblokkers (ARB’s).

Streef naar maximale dosering van RAS-remmers, bètablokkers en aldosteronantagonisten, want patiënten die hoge doseringen verdragen, hebben de beste prognose.

Voor doseringen, zie tabel 9 (lisdiuretica) en tabel 10 (RAS-remmers, bètablokkers en aldosteronantagonisten).

(19)

Stappenplan hartfalenmedicatie

Controleer voor aanvang van de behandeling of eGFR plus creatinine, natrium en kalium 1.

recent bepaald zijn; overleg zo nodig met de cardioloog bij afwijkende waarden.

Start een RAS-remmer (een ACE-remmer of indien deze niet wordt verdragen een ARB) in 2.

lage dosering. Start bij tekenen van overvulling een lisdiureticum.

Voeg bij patiënten die met RAS-remmer en diureticum klinisch stabiel zijn (geen duidelijke 3.

tekenen van overvulling hebben) een bètablokker toe in lage dosering.

Verhoog de dosering van de RAS-remmer en bètablokker (bijvoorbeeld per 2 weken) tot de 4.

maximale dosis die wordt verdragen, met inachtneming van de maximale dosering. Verhoog de bètablokker niet bij tekenen van exacerbatie, hypotensie of bradycardie.

Verlaag de dosering van het lisdiureticum als de patiënt voldoende ontwaterd is en continueer 5.

de laagste effectieve dosering.

Overweeg toevoeging van een aldosteronantagonist bij patiënten die klachten houden 6.

ondanks adequate instelling op RAS-remmer, diureticum en bètablokker:

aldosteronantagonisten worden in principe aanbevolen bij een LVEF < 35%, maar voor patiënten bij wie echocardiografie niet mogelijk of wenselijk is, kan de huisarts een aldosteronantagonist toevoegen op basis van de klachten

overweeg de dosis van de aldosteronantagonist te verdubbelen indien het hartfalen na 4-8 weken niet is verbeterd, de nierfunctie niet verslechtert en het kalium < 5 mmol/l blijft.

Zie ook: Detail nr. 21 Stappenplan hartfalenmedicatie

Tabel 9 Dosering van lisdiuretica

Geneesmiddel Gebruikelijke dagdosering (afhankelijk van de ernst van de klachten)*

Furosemide 40-240 mg in 1-3 doses Bumetanide 1-6 mg in 1-2 doses

*Bij verminderde nierfunctie is een hogere dosering nodig.

Tabel 10 Startdosering en maximale dosering van ACE-remmers, ARB’s, bètablokkers en aldosteronantagonisten

(20)

Geneesmiddel(groep) Startdosis Maximale

dagdosering* Dagdosering bij verminderde nierfunctie

ACE-remmers

enalapril 2 dd 2,5 mg 2 dd 20 mg eGFR 30-50: startdosis 2 dd 2,5 mg; maximale dosis 2 dd 5 mg eGFR 10-30: startdosis 1 dd 2,5 mg; maximale dosis 2 dd 2,5 mg

lisinopril 1 dd 2,5 mg 1dd 40 mg Geen aanpassing

perindopril^† 1 dd 2 mg 1 dd 8 mg eGFR 30-50: maximale dosis 2 mg

eGFR 10-30: maximale dosis 2 mg om de dag

ramipril tablet 1 dd 1,25 mg 2 dd 5 mg eGFR 10-50: maximale dosis 2 dd 2,5 mg

ARB’s

candesartan 1 dd 4 mg 1 dd 32 mg Geen aanpassing

losartan^‡ 1 dd 12,5 mg 1 dd 150 mg Geen aanpassing

valsartan 2 dd 40 mg 2 dd 160 mg Geen aanpassing

Bètablokkers

bisoprolol^‡ 1 dd 1,25 mg 1 dd 10 mg eGFR 10-30: startdosis halve tablet van 1,25 mg

metoprololsuccinaat

mga 1 dd 12,5-25 mg 1 dd 200 mg Geen aanpassing

Aldosteronantagonisten

spironolacton 1 dd 12,5-25 mg 1 dd 50 mg Geen aanpassing.

eGFR 10-50: bepaal eGFR + creatinine en kalium binnen 1 week na aanvang

(eGFR < 30: overweeg consultatie cardioloog vanwege risico op hyperkaliëmie en afname nierfunctie)

ACE = angiotensineconverterendenzymremmer; ARB = angiotensinereceptorblokker; eGFR = geschatte glomerulaire ﬁltratiesnelheid; mga = met gereguleerde afgifte.

* Streef naar de maximale dosis die de patiënt verdraagt.

† Voorkeursmiddel perindopril-tertbutylamine (laagste kosten).

‡ Voorkeursmiddel (laagste kosten).

Dosisverhoging bètablokker

Bij sommige patiënten geven bètablokkers in de beginfase tijdelijk verergering van de klachten.

Verhoog de dosering dan langzaam tot de maximaal getolereerde dosis.

Verhoog de dosering bètablokker niet bij:

tekenen van exacerbatie (meer vochtretentie)

symptomatische hypotensie (bijvoorbeeld duizeligheid bij opstaan) bradycardie (< 50/min)

(21)

Controles na aanvang of aanpassing medicatie

Vraag naar klachten (inspanningsvermogen) en mogelijke bijwerkingen van de medicatie.

Meet bloeddruk, pols en gewicht.

Bij asymptomatische lage bloeddruk en sinusbradycardie is aanpassing van de medicatie meestal niet nodig.

Bepaal 1-2 weken na start of aanpassing van diureticum, RAS-remmer of aldosteronantagonist eGFR plus creatinine, natrium en kalium:

bij afwijkende laboratoriumuitslagen, zie Beleid bij laboratoriumafwijkingen.

bij goede instelling op de medicatie, zie Controles in de stabiele fase.

Maximale dosering voor vrouwen en mannen

De maximale doseringen van medicatie voor hartfalen verschillen niet tussen mannen en vrouwen.

Zie ook: Detail nr. 22 Maximale dosering voor vrouwen en mannen

Verdere aandachtspunten bij het voorschrijven van medicatie

Lisdiuretica

Overweeg bij een hoge dosering furosemide over te stappen op bumetanide vanwege het gebruiksgemak en mogelijke bevordering van de therapietrouw; er is geen bewijs voor verschil in effectiviteit tussen beide middelen.

Bij onvoldoende respons kan de dosering verdeeld worden over meerdere innamemomenten op de dag (vermijd inname na 18:00 uur om nachtelijke mictie te voorkomen).

Zie ook: Detail nr. 23 Lisdiuretica

Thiazidediuretica

Thiazidediuretica worden soms toegevoegd door de cardioloog bij diureticaresistentie.

Er is geen indicatie meer voor behandeling met thiazidediuretica door de huisarts.

Bètablokkers

Stoppen met een bètablokker moet zoveel mogelijk vermeden worden, mede gezien de reflextachycardie die daardoor ontstaat.

Een tweede- of derdegraads AV-blok is een contra-indicatie voor een bètablokker. Bij een eerstegraads AV-blok is voorzichtigheid geboden vanwege de kans op progressie van het AV- blok

Zie ook: Detail nr. 24 Bètablokkers Aldosteronantagonisten

Vervang spironolacton door eplerenon indien de patiënt last heeft van anti-androgene of

(22)

antiprogestagene bijwerkingen (gynecomastie, pijnlijke borsten, stemverlaging).

Zie ook: Detail nr. 25 Aldosteronantagonisten

Digoxine en orale anticoagulantia

Er is in de eerste lijn geen plaats voor digoxine in de behandeling van patiënten met hartfalen zonder atriumfibrilleren.

Voor de behandeling met orale anticoagulantia van patiënten met hartfalen en atriumfibrilleren zie NHG-Standaard Atriumfibrilleren.

Zie ook: Detail nr. 26 Digoxine en orale anticoagulantia

Cardiovasculair risicomanagement

Stel de indicatie voor lipidenverlagende medicatie of antitrombotica op basis van comorbiditeit (bijvoorbeeld coronairlijden of atriumfibrilleren); de diagnose ‘hartfalen’ alleen is onvoldoende indicatie voor gebruik van deze middelen.

Houd er bij de risicoschatting rekening mee dat er bij hartfalen heel vaak sprake is van een onderliggende ischemische cardiovasculaire aandoening en dat de patiënt in dat geval een zeer hoog risico heeft op nieuwe hart- en vaatziekten (zie NHG-Standaard Cardiovasculair

risicomanagement).

Diltiazem en verapamil

Staak calciumantagonisten met een niet-dihydropiridinestructuur (diltiazem en verapamil) vanwege het negatief inotrope effect.

Ga afhankelijk van de behandelindicatie na of vervanging mogelijk is door een geneesmiddel uit een andere groep.

Sluit bij vervanging zoveel mogelijk aan op de middelen die worden aanbevolen in het Stappenplan hartfalenmedicatie.

SGLT-2-remmers

Overweeg een SGLT-2-remmer bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en hartfalen omdat deze middelen de kans op exacerbaties van hartfalen bij deze patiënten verlagen.(zie NHG- Standaard Diabetes mellitus type 2).

Het starten van een SGLT-2-remmer ter behandeling van hartfalen bij patiënten zonder diabetes mellitus type 2 wordt niet aanbevolen.

Zie ook: Detail nr. 27 SGLT-2-remmers

ARNI en ivabradine

Geef in de eerste lijn geen angiotensinereceptor-neprilysineremmer (ARNI) of ivabradine.

Zie ook: Detail nr. 28 ARNI en ivabradine

(23)

Bij voorkeur te vermijden geneesmiddelen

NSAID’s inclusief COX-2 remmers Verapamil en diltiazem

Pioglitazon en saxagliptine (orale bloedglucoseverlagende middelen voor de behandeling van diabetes mellitus type 2)

Voeg geen ARB toe als de patiënt al een ACE-remmer gebruikt.

Beleid bij laboratoriumafwijkingen

Nierfunctiedaling na starten of ophogen van een RAS-remmer

eGFR 30-60 ml/min/1,73 m²: enige daling van de eGFR is normaal, een daling < 20% van de uitgangswaarde, met 30 ml/min/1,73 m² als ondergrens, is acceptabel.

eGFR 15-30 ml/min/1,73 m²: halveer de dosis en controleer eGFR na 2 weken.

eGFR < 15 ml/min/1,73 m² stop de RAS-remmer en controleer eGFR na 2 weken.

eGFR aanhoudend laag (< 30 ml/min/1,73 m²): consulteer of verwijs naar een cardioloog of internist-nefroloog.

Nierfunctiedaling na starten of ophogen van een aldosteronantagonist

eGFR 15-44 ml/min/1,73 m²: halveer de dosis en controleer eGFR na 2 weken.

eGFR < 15 ml/min/1,73 m²: stop de aldosteronantagonist en controleer eGFR na 2 weken.

eGFR aanhoudend laag (< 30 ml/min/1,73 m²): consulteer of verwijs naar een cardioloog of internist-nefroloog.

Hyperkaliëmie

Overweeg de kaliumbepaling ongestuwd te herhalen (waarde kan verhoogd zijn als gevolg van gestuwde bloedafname).

Adviseer kaliumbevattende voedingsmiddelen (bijvoorbeeld zoutvervangende producten) of supplementen te staken.

Kalium < 5,5 mmol/l is acceptabel; controleer het kalium na 2 weken om verdere stijging van het kalium uit te sluiten.

Kalium 5,5-6,0 mmol/l:

bij gebruik van triamtereen of amiloride (sterk kaliumsparende diuretica): stop het middel en controleer het kalium na 2 weken

bij gebruik van een aldosteronantagonist (spironolacton, eplerenon): halveer de dosering en controleer het kalium na 2 weken

bij gebruik van een RAS-remmer en onvoldoende daling van de kaliumspiegel na dosisaanpassing of stoppen van bovengenoemde kaliumsparende diuretica: halveer de dosering van de RAS-remmer en controleer het kalium na 2 weken.

overleg met de cardioloog indien het kalium niet daalt.

Kalium > 6,0 mmol/l: stop de aldosteronantagonist en/of RAS-remmer en overleg met de cardioloog over het vervolgbeleid.

(24)

Hypokaliëmie

Kalium 3,0-3,5 mmol/l: verhoog indien mogelijk de dosering van een eventuele RAS-remmer en/of voeg een aldosteronantagonist toe en/of geef kaliumsupplementen; controleer het kalium na 2 weken.

Kalium < 3,0 mmol/l: overleg met de cardioloog of internist.

Hyponatriëmie

Overleg zo nodig met de cardioloog of internist over het beleid met betrekking tot diuretica, zoutinname en eventuele vochtbeperking.

Controles

De instelfase op medicatie vindt veelal plaats in de tweede lijn. De huisarts kan, afhankelijk van regionale afspraken, de controles doen bij:

patiënten voor wie behandeling in de tweede lijn niet wenselijk is, bijvoorbeeld vanwege comorbiditeit en/of kwetsbaarheid

patiënten met HFpEF

patiënten met HFrEF die stabiel zijn

Controles vinden soms plaats in een combinatie van eerste- en tweedelijnszorg.

Controles in de stabiele fase

Frequentie

Controleer patiënten die de maximaal verdragen dosering van de medicatie hebben bereikt na 3 en na 6 maanden, en daarna jaarlijks zo lang het hartfalen stabiel is.

Controleer op indicatie vaker, bijvoorbeeld bij variatie in klachten, bij ernstige

nierfunctiestoornis (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²), bij kwetsbare ouderen en bij patiënten met in het verleden nierfunctie- of elektrolytenafwijkingen met deze medicatie.

Aandachtspunten bij controles

Vraag naar klachten, onder andere inspanningsvermogen.

Informeer naar therapietrouw en mogelijke bijwerkingen van de medicatie.

Meet bloeddruk, polsfrequentie en gewicht.

Bepaal eGFR plus creatinine, natrium en kalium.

Breid het laboratoriumonderzoek zo nodig uit bij patiënten die aanmerking komen voor cardiovasculair risicomanagement (zie NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement).

Besteed steeds opnieuw aandacht aan de voorlichting (zie Voorlichting).

Wees alert op (langzame) verergering van het hartfalen. Pas zo nodig de medicatie aan volgens het Stappenplan hartfalenmedicatie of overleg met de cardioloog.

Overweeg telemonitoring alleen indien de patiënt dit wenst.

Zie ook: Detail nr. 29 Controles in de stabiele fase

(25)

Beleid bij exacerbaties

Bij acuut hartfalen (ontstaan of verergerd in de loop van enkele uren, ABCDE instabiel): zie Acuut hartfalen.

Bij exacerbatie hartfalen (ontstaan of verergerd in de loop van enkele dagen, ABCDE stabiel):

zie hieronder.

Besteed aandacht aan uitlokkende factoren zoals:

infecties NSAID-gebruik

extra zout- of vochtinname

onjuist toepassen van de therapie of therapieontrouw Verdubbel de dosering van het diureticum gedurende 3 dagen.

Overweeg tijdelijke halvering van de bètablokker:

indien verdubbeling van het diureticum onvoldoende effect heeft

bij hartfrequentie < 50/min in combinatie met toename van de symptomen Ga na of de patiënt correct is ingesteld op de hartfalenmedicatie (zie Stappenplan hartfalenmedicatie) en pas deze zo nodig aan (in overleg met de cardioloog).

Laat de patiënt zich dagelijks wegen en houd nauw contact tot de patiënt weer stabiel is.

Preventie van dehydratie bij intercurrente infecties

Overweeg laboratoriumdiagnostiek (eGFR plus creatinine, kalium, natrium) afhankelijk van de ernst van het klinische beeld en de tijd tot uitslag

Verwijs de patiënt bij ernstige klachten (zie Consultatie en verwijzing).

Het beleid is afhankelijk van het klinische beeld en eventuele laboratoriumuitslagen.

Overweeg tijdelijk de RAS-remmer en/of aldosteronantagonist te halveren, en het diureticum te halveren (bij ook chronische nierschade) of te staken.

Bij gebruik NSAID’s: staak deze in ieder geval tijdelijk en zo mogelijk permanent.

Ook voor andere medicatie geldt dat aanpassing aangewezen kan zijn, bijvoorbeeld het staken van metformine gedurende enkele dagen vanwege het risico op lactaatacidose (zie NHG- Standaard Acute diarree).

Zie ook: Detail nr. 30 Preventie van dehydratie bij intercurrente infecties

Consultatie en verwijzing

Cardioloog

Overleg in de volgende situaties laagdrempelig met de cardioloog, met name bij kwetsbare patiënten of patiënten die zijn terugverwezen naar de huisarts.

Redenen voor consultatie of (terug)verwijzing

(26)

Verwijs naar de cardioloog bij vermoeden van hartfalen op basis van afwijkend ecg en/of verhoogd (NT-pro)BNP:

start bij een sterk vermoeden of lange wachttijd alvast leefregels en medicatie (zie Stappenplan hartfalenmedicatie)

overweeg verwijzing achterwege te laten bij kwetsbare patiënten voor wie diagnostiek en behandeling in de tweede lijn niet wenselijk zijn

Verwijs naar de cardioloog bij geleidelijke progressie van hartfalen ondanks ophoging van de diuretica; met name voor:

beoordeling van de ejectiefractie in verband met eventuele toevoeging van een aldosteronantagonist (zie Stappenplan hartfalenmedicatie)

eventuele behandeling met een ARNI of ivabradine (zie ARNI en ivabradine) Exacerbatie hartfalen: bij ernstige of aanhoudende klachten ondanks behandeling.

Dehydratie: bij ernstige of aanhoudende klachten ondanks behandeling.

Redenen voor overleg

Achteruitgang van de nierfunctie of elektrolytstoornissen (zie Beleid bij laboratoriumafwijkingen)

Persisterende hypertensie ondanks adequate instelling op hartfalenmedicatie Onvoldoende controle van angina pectoris met hartfalenmedicatie

Patiënt is mogelijk gebaat bij multidisciplinaire hartrevalidatie (leren omgaan met hartfalen en verbetering van de lichamelijke conditie, zie Multidisciplinaire richtlijn Hartrevalidatie)

Organisatie van de zorg

Algemeen

Leg in het dossier vast wie de hoofdbehandelaar is en daarmee het aanspreekpunt voor het coördineren van de zorg.

Zorg ervoor dat het voor de patiënt en de zorgverleners op ieder moment duidelijk is wie hoofdbehandelaar en aanspreekpunt is, en ga na of de patiënt beschikt over de

contactgegevens.

Betrek zo nodig andere disciplines bij het beleid, bijvoorbeeld fysio- of oefentherapeut, diëtist, maatschappelijk werker of psycholoog met expertise op het gebied van hartfalen.

Inventariseer of de mogelijkheid bestaat een kaderhuisarts hart- en vaatziekten te consulteren.

Start tijdig met advance care planning (ACP):

bespreek met enige regelmaat de doelen en voorkeuren van de patiënt met betrekking tot toekomstige zorg, en documenteer deze

communiceer de de doelen en voorkeuren van de patiënt met de tweede lijn indien deze daar ook onder behandeling is

Bespreek met de patiënt de mogelijkheid om het dossier te delen met de huisartsenpost.

Zorg ervoor dat de gemaakte afspraken bekend zijn bij de huisartsenpost en andere

zorgverleners in geval van verwachte ontregeling, opname in een ziekenhuis of verpleeghuis of in de terminale fase.

(27)

NHG-Standaard Hartfalen - pagina 27 Regionale afspraken

Maak met de betrokken cardiologen in de regio afspraken over:

het diagnostische traject

multidisciplinaire samenwerking en de rol van de hartfalenverpleegkundige

welke huisartsen de behandeling van patiënten met hartfalen eventueel willen overnemen van de tweede lijn

wie de controles uitvoert

de wijze van consultatie, verwijzing en terugverwijzing

communicatie tussen de cardioloog en huisarts over wijzigingen van het toestandsbeeld en/of de medicatie (zie Richtlijn Informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist)

wie het aanspreekpunt is in geval van verslechtering

hoe patiënten worden opgevangen bij exacerbaties in ANW-uren.

Overdracht hoofdbehandelaarschap

Bij het instellen op medicatie na een verwijzing is de cardioloog hoofdbehandelaar.

De cardioloog kan de patiënt (eventueel na verloop van tijd) terugverwijzen als deze:

optimaal (medicamenteus of niet-medicamenteus) behandeld is en stabiel is zich in de terminale levensfase bevindt

Na de terugverwijzing is de huisarts hoofdbehandelaar.

Indien de cardioloog alleen diagnostiek heeft uitgevoerd, moet deze bij de overdracht aan de huisarts de volgende gegevens verstrekken:

wie de hoofdbehandelaar is welke diagnose gesteld is behandeladvies en vervolgbeleid

Zie ook: Detail nr. 31 Organisatie van de zorg

Palliatieve zorg bij hartfalen

Levensverwachting

De levensverwachting is moeilijk in te schatten, gezien het vaak grillige beloop van hartfalen.

Aanwijzingen voor een beperkte levensverwachting zijn:

frequente heropnames voor exacerbaties

persisterende symptomen ondanks optimale behandeling cachexie

afhankelijkheid van anderen bij ADL-activiteiten ernstige comorbiditeit

negatief antwoord op de vraag: ‘Zou het mij verbazen als deze patiënt < 12 maanden overlijdt?’

De meeste patiënten met hartfalen overlijden uiteindelijk aan een andere aandoening of aan plotse hartdood.

Zie ook: Detail nr. 32 Levensverwachting

(28)

Advance care planning

Start tijdig gesprekken over ACP bij patiënten in NYHA-klasse III of IV en beperkte levensverwachting.

Bespreek huidige en te verwachten symptomen, en de eventuele angst om te stikken.

Besteed aandacht aan wat voor de patiënt belangrijk is in het leven.

Formuleer samen met de patiënt en eventueel diens naasten zinvolle en haalbare doelen voor huidige en toekomstige zorg en behandeling.

Bespreek de voor- en nadelen van de behandelingsopties.

Bespreek de voorkeuren voor specifieke behandelingen rond het levenseinde.

Documenteer de gemaakte afspraken in een IZP en zorg dat andere hulpverleners op de hoogte zijn van de gemaakte afspraken (zie Individueel zorgplan).

Herhaal de gesprekken met enige regelmaat om te controleren of de gemaakte afspraken actueel zijn of bijstelling behoeven.

Medicatie

Leg uit dat in de laatste levensfase (arbitrair < 3 maanden voor het overlijden) medicamenteuze behandeling hoofdzakelijk of uitsluitend gericht is op verlichting van klachten.

Als het levenseinde duidelijk in zicht is:

stop de controles van gewicht, bloeddruk, nierfunctie en elektrolyten of beperk ze tot een minimum

overweeg morfine en eventueel sedatie ter verlichting van de klachten Als het levenseinde niet duidelijk in zicht of gewenst is:

titreer de medicatie op geleide van hartfalensymptomen, bloeddruk, nierfunctie en elektrolyten, met als doel symptoomverlichting

maak bij medicatie en (laboratorium)controles steeds de afweging tussen doorgaan en beperken of staken

Diuretica

Pas de dosis aan op geleide van de klinische toestand; streef naar de laagst mogelijke effectieve dosis.

Overweeg flexibel diureticumbeleid; met name ouderen drinken minder door verminderd dorstgevoel en zullen een lage dosering diuretica nodig hebben.

Continueer diuretica bij aanwijzingen voor overvulling, totdat:

orale inname niet meer mogelijk is de patiënt geen medicatie meer wenst

systolische bloeddruk < 90 mmHg persisteert ondanks halveren of staken van de overige antihypertensiva.

Overige hypertensiva

Staak of verminder bètablokkers, RAS-remmers en/of aldosteronantagonisten indien:

de patiënt de medicatie niet meer kan of wenst in te nemen bijwerkingen de kwaliteit van leven negatief beïnvloeden

(29)

Staak in principe eerst de bètablokker (bij voorkeur afbouwen gezien de kans op reflextachycardie) en daarna de RAS-remmer en/of aldosteronantagonist.

Indien de patiënt vanwege klachten zoals angina pectoris of ritmestoornissen meer gebaat is bij een bètablokker, staak dan eerst de RAS-remmer en/of aldosteronantagonist.

RAS-remmers en/of aldosteronantagonisten:

halveer bij symptomatische (orthostastische) hypotensie, systolische bloeddruk < 90 mmHg en/of eGFR < 30 ml/min/1,73m²

staak bij eGFR < 20 ml/min/1,73m² Bètablokkers:

halveer bij symptomatische (orthostatische) hypotensie, systolische bloeddruk < 90 mmHg en/of bradycardie < 50/min

overweeg verlaging of staken bij extreme moeheid of andere bijwerkingen

Morﬁne bij persisterende dyspneu

Start morfine met vertraagde afgifte, 10 mg 2 dd oraal, beoordeel het effect na 24 uur en verhoog bij onvoldoende effect in stappen van 25-50%.

Of geef snelwerkende morfine, 2,5 mg zo nodig of om de 4 uur, beoordeel het effect na 4 uur en verhoog bij onvoldoende effect in stappen van 25-50%.

Geef bij dyspneu-aanvallen die naar verwachting > 30 minuten aanhouden daarnaast

snelwerkende morfine, 1/6 van de dagdosis (afgerond naar het dichtstbijzijnde veelvoud van 5 mg).

Kies bij eGFR < 50 ml/min/1,73m² voor intermitterende toediening van morfine (zo nodig), of eventueel voor fentanyl transdermaal of hydromorfon als onderhoudsbehandeling.

Zie ook: Detail nr. 33 Morﬁne bij persisterende dyspneu

ICD en pacemaker

Deactiveer een ICD in de palliatieve fase of bij euthanasie om te voorkomen dat deze impulsen afgeeft tijdens het overlijden.

Een functionerende pacemaker zal het overlijdensproces niet verstoren en is belangrijk voor het comfort van de patiënt.

Zie ook: Detail nr. 34 ICD en pacemaker

(30)

Acuut hartfalen

Kenmerk van acuut hartfalen is een snel begin of snelle toename van klachten.

Behandel ernstig acuut hartfalen (asthma cardiale) als ABCDE instabiel (zie NHG- Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties).

Klinische tekenen

(Half)zittende houding, angstige blik, reutelende/versnelde ademhaling, bleek/grauwe kleur, transpireren, klamme koude huid

Verhoogde ademfrequentie, vergrote ademarbeid, verlaagde saturatie Pols meestal snel en zwak

Bloeddruk soms verlaagd

Auscultatie hart: hartgeruis, aritmie of extra toon

Auscultatie longen: tweezijdig crepiteren, veelal ook rhonchi, soms piepen (bij acute exacerbatie van chronisch hartfalen mogelijk ook demping en nauwelijks of geen ademgeruis basaal,

passend bij pleuravocht)

Oedeem, gestuwde halsvenen (verhoogde centraalveneuze druk).

Beleid

Bij telefonisch contact

Adviseer de patiënt rechtop te zitten met afhangende benen.

Adviseer alvast een dosis nitroglycerine 0,4 mg of isosorbidedinitraat 5 mg sublinguaal in te nemen (indien beschikbaar), ongeacht of er pijn op de borst is.

Adviseer geen nitroglycerine of isosorbidedinitraat als de patiënt bekend is met een lage bloeddruk.

Laat een ambulance met A1-indicatie bellen en maak een visite.

In aanwezigheid van de patiënt Bel een ambulance met A1-indicatie.

Geef zuurstof indien beschikbaar, 10-15 l/min via een non-rebreathing masker.

Plaats de patiënt in zittende houding.

Bij systolische bloeddruk > 90 mmHg: geef elke 5 minuten nitroglycerine 0,4 mg sublinguaal, 1-2 sprays tot de klachten voldoende verbeteren of de systolische bloeddruk daalt < 90 mmHg.

Contra-indicatie voor nitroglycerine: recent gebruik van een fosfodiësterase-5-remmer (avanafil, sildenafil, tadalafil, vardenafil).

Breng een infuusnaald in en spuit door met NaCl 0,9% 2 ml .

Geef bij dyspneu met aanwijzingen voor vochtretentie furosemide 40 mg intraveneus in 2-3 min of bumetanide 1 mg intraveneus (maximaal 4 mg). Doseer hoger bij eGFR < 30 ml/min/1,73m². Wees terughoudend met morfine:

uitsluitend bij persisterend hevige onrust, dyspneu, angst of pijn op de borst niet bij patiënten met ernstige COPD

overweeg morfine 2,5-5 mg intraveneus langzaam in 4-5 min; herhaal zo nodig na 10-20 min

(31)

(32)

Detail nr. 1 Prevalentie

Epidemiologie

Prevalentie van hartfalen

Om tot het Nederlandse prevalentiecijfer te komen heeft het NIVEL het aantal personen geteld dat ooit een vermelding van hartfalen had in het huisartsendossier. Doordat deze cijfers gebaseerd zijn op klinische diagnoses is er zeer waarschijnlijk sprake van onderregistratie. 1 Er werd geen onderscheid gemaakt tussen HFrEF en HFpEF. Gegevens over sterfte komen van het CBS. 2 In het prospectieve Rotterdam-onderzoek is de prevalentie van hartfalen geregistreerd bij 7734 deelnemers > 55 jaar zonder hartfalen vanaf de start van het onderzoek (1989-1993) tot 1 januari 2000. Het risico om hartfalen te ontwikkelen gedurende de rest van het leven bleek 32% voor mannen en 29% voor vrouwen. 3 Er werd geen onderscheid gemaakt tussen HFrEF en HFpEF.

Prevalentie van HFrEF en HFpEF

Een systematisch literatuuronderzoek includeerde 9 onderzoeken (n = 12.894) naar de prevalentie van ventriculaire disfunctie of hartfalen bij mensen ≥ 60 jaar in de algemene bevolking (of waaruit deze prevalentie kon worden berekend), bij wie de diagnose was gesteld met echocardiografie. De mediane prevalentie van hartfalen was 11,8% (95%-BI 4,7 tot 13,3); 4 onderzoeken rapporteerden de prevalentie van HFrEF (mediaan 3,3%; 95%-BI 2,4 tot 5,8%), 3 die van HFpEF (mediaan 4,9%;

95%-BI 3,8 tot 7,4%). Verschillen in prevalentie kwamen waarschijnlijk door verschillen in populatiekenmerken (leeftijd, geslacht, comorbiditeit) en onderzoeksopzet (diagnosestelling, interpretatie van de echografie. 4

PREVEND, een Nederlands cohortonderzoek met 8592 deelnemers, onderzocht de incidentie van HFrEF en HFpEF. 5 Deelnemers werden geworven in 1997/1998 en gevolgd tot 2010; zij waren bij inclusie gemiddeld 49 jaar (SD 12). Gedurende de follow-up werden ziekenhuisgegevens van deelnemers opgevraagd en beoordeelde een expertpanel of er sprake was van HFrEF of HFpEF volgens de criteria van de European Society of Cardiology (linkerventrikelejectiefractie (LVEF) <

40% voor HFrEF en > 50% voor HFpEF). 6 Bij 586 patiënten (6,8%) waren tekenen van mogelijk nieuw hartfalen gevonden, bij 374 van hen (4,4%) bevestigde het expertpanel de diagnose. Van deze 374 hadden er 241 (64%) HFrEF en 125 (33%) HFpEF; 8 patiënten (2,1%) met LVEF 41-49%

werden geëxcludeerd. Mannen hadden vaker HFrEF, vrouwen vaker HFpEF. Roken en myocardinfarct in de voorgeschiedenis waren geassocieerd met HFrEF, atriumfibrilleren met HFpEF. 5

In ADHERE, een Amerikaans retrospectief onderzoek op basis van > 100.000 ziekenhuisdossiers, bleek dat patiënten met HFpEF (LVEF > 40%) vaker ouder waren, vrouw waren en hypertensie hadden dan patiënten met HFrEF (LVEF < 40%). 7

De hartfalenpopulatie die bij de huisarts onder controle is, verschilt van die bij de cardioloog. In Nederlands onderzoek was de leeftijd van patiënten in de eerste lijn gemiddeld 79 jaar, 58% was vrouw. In de tweede lijn was dit respectievelijk 64 jaar en 22%. 8 De meeste onderzoeken naar medicatie zijn uitgevoerd in de tweede lijn en dus bij een relatief jonge, mannelijke populatie met

(33)

vaker HFrEF. 9 10 11

(34)

Detail nr. 2 Onderrapportage

Onderrapportage van hartfalen

De diagnose ‘hartfalen’ wordt in de praktijk vaak gemist. Dit bleek onder andere in een cross- sectioneel onderzoek uit 2005 naar de aanwezigheid van hartfalen bij 405 patiënten > 65 jaar die bij de huisarts bekend waren met COPD zónder diagnose ‘hartfalen’. Bij 83 patiënten (20,5%;

95%-BI 16,7 tot 24,8) werd hartfalen vastgesteld (circa 50% systolisch en 50% diastolisch bij afkappunt LVEF 45%). Bij een aanzienlijk deel van de patiënten hield de diagnose ‘COPD’ geen stand. 12

In een recenter cross-sectioneel onderzoek bij 581 patiënten > 60 jaar met diabetes mellitus type 2 bleken er 161 (28%) niet-ontdekt hartfalen te hebben (5% HFrEF en 23% HFpEF bij afkappunt LVEF 45%). 13

Onderrapportage van HFpEF komt vaak voor bij (kwetsbare) ouderen met verminderd

inspanningsvermogen, vermoeidheid of kortademigheid. In een onderzoek naar de prevalentie van hartfalen bij 585 patiënten ≥ 65 jaar die bij de huisarts kwamen met klachten van kortademigheid bij inspanning zonder bekend te zijn met hartfalen kregen 92 patiënten (16%) een nieuwe

diagnose ‘hartfalen’. Bij afkappunt LVEF 45% had 19% (11 mannen en 6 vrouwen) HFrEF en 76%

(30 mannen en 40 vrouwen) HFpEF. 14

In een soortgelijk onderzoek onder kwetsbare ouderen ≥ 65 jaar met verminderde

inspanningstolerantie en dyspneu (n = 371) kreeg 34% een nieuwe diagnose ‘hartfalen’. Bij afkappunt LVEF 45% had 28% (24 mannen en 12 vrouwen) HFrEF en 70% (40 mannen en 49 vrouwen) HFpEF. 15

Kenmerken geassocieerd met HFpEF

De volgende kenmerken en comorbiditeit zijn meer geassocieerd met HFpEF dan met HFrEF: 16 hoge leeftijd

vrouwelijk geslacht obesitas

hypertensie atriumfibrilleren diabetes mellitus type 2 COPD

(35)

Detail nr. 3 Minder frequente oorzaken

Etiologie

Tabel 2 toont de etiologische factoren bij hartfalen.

In NHANES-I, een groot prospectief epidemiologisch onderzoek, zijn 13.643 mensen circa 20 jaar gevolgd en population-attributable risks berekend voor de verschillende risicofactoren. 17 Van hoog naar laag waren de risicofactoren:

coronaire hartziekten roken

hypertensie

lichamelijke inactiviteit mannelijk geslacht laag opleidingsniveau overgewicht

diabetes mellitus kleplijden.

Deze resultaten komen grotendeels overeen met eerdere analyses van de Framingham Study. 18 Het CARDIA-onderzoek startte in 1985 met de inclusie van 5115 deelnemers, evenredig verdeeld over leeftijd (18-30 jaar) en etniciteit (Afro-Amerikaans of Europees-Amerikaans; mensen met andere etniciteiten werden geëxcludeerd). Van de 27 deelnemers die gedurende de follow-up van 20 jaar hartfalen ontwikkelden, waren er 26 Afro-Amerikaans. 19

Tabel 2 Etiologische factoren bij hartfalen

(36)

Etiologische factor Vorm Voorbeelden en bijzonderheden Ischemische hartziekte Veel verschijningsvormen

Hypertensie Veelal essentieel Belangrijkste (bijdragende) factor

Metabool Endocrien Diabetes mellitus, hypo- of hyperthyreoïdie,

ziekte van Cushing, bijnierinsuﬃciëntie, groeihormoonsurplus, feochromocytoom Genetisch Diverse vormen Hypertroﬁsche, gedilateerde, restrictieve,

aritmogene rechterventrikel, andere cardiomyopathieën

Aritmie Brady- en tachyaritmieën, atriumﬁbrilleren

Toxine Middelenmisbruik Alcohol, cocaïne, amfetamine, anabole

steroïden

Zware metalen Koper, ijzer, lood, kobalt

Geneesmiddelen Middelen die kunnen leiden tot natrium- en vochtretentie (NSAID’s inclusief COX-2- remmers, corticosteroïden),

Cytostatica (onder andere antracyclines) Immuunmodulerende medicatie (interferonen, monoklonale antistoﬀen zoals trastuzumab en cetuximab)

Antidepressiva (met name tricyclische)

Bestraling

Immunologisch Infectiegerelateerd Bacteriën, spirocheten, fungi, protozoa, parasieten, rickettsiae, virussen (waaronder hiv)

Tumorgerelateerd Immuuncheckpointremmers (myocarditis) Niet-infectiegerelateerd Auto-immuunziekten

Inﬁltratief Maligniteit Directe uitbreiding, metastase

Niet-maligne inﬁltraat Onder andere amyloïdose, sarcoïdose, hemochromatose

Voeding Thiaminedeﬁciëntie, obesitas, cachexie

Hartklepgebreken Verworven Vooral aortastenose en

mitralisklepinsuﬃciëntie

Congenitaal Atrium- en ventrikelseptumdefecten Pericardiaal Pericarditis, pericardeﬀusie

Verhoogde output Anemie, sepsis Overvulling Nierfalen, iatrogeen

NSAID = non-steroidal anti-inﬂammatory drug; COX = cyclo-oxygenase, HIV = humaan immunodeﬁciëntievirus.

Bron: ESC-richtlijn. 16

(37)

Detail nr. 4 Prognose

Prognose

Tabel 3 toont factoren met een ongunstig effect op de prognose van hartfalen.

Tabel 3 Ongunstige prognostische factoren bij hartfalen

Type factor Ongunstige factoren

Demograﬁsch Hoge leeftijd, mannelijk geslacht, lage sociaal-economische status

Klinische verschijnselen Hoge hartfrequentie in rust, lage bloeddruk, overvulling, cachexie, kwetsbaarheid

Beeldvormend onderzoek Lage LVEF, dilatatie, ernstige diastolische linkerventrikeldisfunctie, ernstige klepgebreken, linkerventrikelhypertroﬁe, pulmonale hypertensie Laboratoriumafwijkingen Onder andere laag natrium, hoog (NT-pro)BNP

Genetica Speciﬁeke mutaties

Cardiovasculaire comorbiditeit AF, ventriculaire aritmieën, niet-revasculariseerbaar

coronairlijden, CVA in de voorgeschiedenis, perifeer vaatlijden Overige comorbiditeit Diabetes mellitus, anemie, ijzergebrek, COPD, nierfalen,

leverfalen, slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen, cognitieve stoornissen, depressie

Therapietrouw Slechte therapietrouw

Klinische uitkomsten Ziekenhuisopname voor hartfalen, status na reanimatie LVEF = linkerventrikelejectiefractie; (NT-)BNP = (N-terminaal) b-type natriuretisch peptide; AF = atriumﬁbrilleren; CVA = cerebrovasculair accident; COPD = chronic obstructive pulmonary disease.

Bron: ESC-richtlijn. 16

Overleving en kans op ziekenhuisopname

In een groot prospectief cohort is de mortaliteit geanalyseerd van patiënten (n = 9134) die zich presenteerden met HFrEF en HFpEF in verschillende Europese poliklinieken. De 1-

jaarsmortaliteit van HFrEF was circa 9%, die van HFpEF circa 6%. Hoge leeftijd, NYHA-klasse III of IV en nierfalen voorspelden een slechtere overleving bij zowel HFrEF als HFpEF. Lage

systolische bloeddruk en hoge hartfrequentie waren voorspellers voor mortaliteit bij HFrEF;

atriumfibrilleren was een voorspeller voor mortaliteit bij HFpEF. 20

In een eerder onderzoek bleek de 1-jaarsmortaliteit voor gehospitaliseerde patiënten 17% en voor poliklinische patiënten 7%. Het percentage ziekenhuis(her)opnames binnen 1 jaar was 44%

voor gehospitaliseerde en 32% voor poliklinische patiënten. 21

(38)

In het Rotterdam-onderzoek was de 5-jaarsmortaliteit na de diagnose ‘hartfalen’ 35% (zie Prevalentie van hartfalen). 3

(39)

Detail nr. 5 Risicofactoren voor hart- en vaatziekten

Anamnese

De ESC-richtlijn voor acuut en chronisch hartfalen geeft een overzicht van de kenmerkende en minder kenmerkende klachten. 16

Kenmerkende klachten van hartfalen Kortademigheid

Orthopneu

Aanvalsgewijze nachtelijke kortademigheid Verminderde inspanningstolerantie

Vermoeidheid

Zwelling van de enkels

Minder kenmerkende klachten van hartfalen Nachtelijk hoesten

Piepende ademhaling Opgeblazen gevoel Verminderde eetlust

Verwardheid (met name bij ouderen) Depressieve klachten

Palpitaties Duizeligheid Syncope

Kortademigheid bij vooroverbuigen

(40)

Detail nr. 6 Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek

De ESC-richtlijn voor acuut en chronisch hartfalen geeft een overzicht van de specifieke en minder specifieke symptomen. 16

Speciﬁeke symptomen

Verhoogde centraalveneuze druk

Derde harttoon (galopritme): kan aanwezig zijn bij zeer ernstig hartfalen.

Heffende of verbrede ictus in linker zijligging Minder speciﬁeke symptomen

Gewichtstoename (> 2 kg per week) Gewichtsverlies (bij ernstig hartfalen) Cachexie

Hartgeruis (met name systolische souffle als gevolg van aortaklepstenose of mitralisklepinsufficiëntie)

Perifeer oedeem in enkels en/of sacrum Pulmonale crepitaties

Demping en verminderd ademgeruis (pleuravocht) Tachycardie

Ascites Vergrote lever Oligurie Lage polsdruk

(41)

Detail nr. 7 (NT-pro)BNP

Waarom deze aanbeveling?

Aangezien de werkgroep veel belang hecht aan een hoge negatief voorspellende waarde van (NT- pro)BNP ligt het voor de hand om een laag afkappunt te gebruiken.

In de onderzoeken is de negatief voorspellende waarde ongeveer 95% of meer voor afkappunten tussen 30 en 80 pg/ml voor BNP en tussen 125 en 200 pg/ml voor NT-proBNP. Uit praktisch oogpunt kiest de werkgroep voor een afkappunt van BNP van 35 pg/ml en voor NT-proBNP van 125 pg/ml, omdat dit de afkappunten zijn die zowel in de vorige versie van de NHG-Standaard als in de ESC-richtlijn 16 worden gehanteerd. Boven deze waarde volgt verwijzing voor

echocardiografie. Ook bij patiënten met BNP > 400 pg/ml of NT-proBNP > 2000 pg/ml, bij wie vrijwel zeker is dat er sprake is van hartfalen, is een verwijzing nodig om vast te stellen welk type hartfalen het betreft en om de mogelijke oorzaken na te gaan.

Hoewel regionale laboratoria vaak andere afkappunten gebruiken, adviseert de werkgroep nadrukkelijk de afkappunten 35 pg/ml (ongeveer 10 pmol/l) voor BNP en 125 pg/ml (ongeveer 15 pmol/l) voor NT-proBNP te gebruiken. Omdat de meeste Nederlandse laboratoria de uitslag van het (NT-pro)BNP weergeven in pg/ml gebruiken, zullen wij deze eenheid in de NHG-Standaard gebruiken.

Behalve hartfalen kunnen ook andere cardiale en niet-cardiale condities leiden tot verhoogde bloedspiegels van (NT-pro)BNP, zoals chronische nierschade, atriumfibrilleren (of andere ritmestoornissen), hoge leeftijd, ernstige infectie, linkerventrikel hypertrofie en levercirrose.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Op basis van de testeigenschappen lijkt het niet mogelijk een voorkeur uit te spreken voor BNP of NT-proBNP.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs voor de diagnostische testeigenschappen van zowel BNP als NT-proBNP varieerde van zeer laag tot hoog. In het bereik dat overeenkomt met een negatief voorspellende waarde groter dan ongeveer 95%, varieerde de kwaliteit van bewijs van laag tot hoog.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Patiënten geven de voorkeur aan een ‘overbodige’ verwijzing voor echocardiografie, waarbij geen hartfalen wordt gediagnosticeerd, boven een ten onrechte niet uitgevoerde echo waardoor mogelijk de diagnose ‘hartfalen’ wordt gemist (aanname van de werkgroep).