BESLUIT
Nummer 7171/29
Betreft zaak: Zaak 7171/ Slockers
Besluit van de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit op het bezwaar tegen het besluit van 30 maart 2011 (kenmerk 7171/1).
1. Verloop van de procedure
1. Op 7 februari 2011 heeft de Nederlandse Mededingingsautoriteit (hierna: de NMa) een klacht ontvangen van de heer M.T. Slockers.
2. De klacht van de heer Slockers, werkzaam als huisarts te Rotterdam, richt zich op het gedrag van zorgverzekeraar Achmea Zorggroep. De heer Slockers stelt dat Achmea Zorggroep misbruik maakt van een machtspositie door te weigeren met hem een zelfde contract af te sluiten ten aanzien van reizigersadvisering als met Meditel en Travel Clinics Achmea Vitale. De zorgverzekeraar heeft met Meditel en Travel Clinics Achmea Vitale exclusieve contracten afgesloten waarin is bepaald dat reizigersvaccinaties en consulten voor 100 % worden vergoed aan verzekerden. De cliënten van de heer Slockers ontvangen 75% vergoeding van de kosten voor reizigersadvisering.
3. Bij besluit van 30 maart 2011 heeft de Raad van Bestuur van de NMa (hierna: de Raad) de klacht van de heer Slockers afgewezen (hierna: het bestreden besluit). Bij fax van 7 april 2011 heeft de heer Slockers hiertegen bezwaar gemaakt.
4. Op 16 september 2011 heeft ten kantore van de NMa een hoorzitting plaatsgevonden. Bij die gelegenheid heeft de heer Slockers een mondelinge toelichting gegeven op zijn
bezwaarschrift. Ter zitting heeft tevens de gemachtigde van Achmea Zorggroep, de heer Out, mondeling toelichting gegeven.
2. Het bestreden besluit
6. In het bestreden besluit wordt ten eerste naar voren gebracht dat de NMa voorrang geeft aan andere onderzoeken, erop gelet dat de doelmatigheid en de doeltreffendheid van haar optreden tegen de door de heer Slockers gestelde overtreding gering is. De volgende factoren dragen bij aan dit oordeel.
7. De Raad geeft in het bestreden besluit aan dat de NZa de meer aangewezen toezichthouder is om over gedragingen van Achmea Zorggroep, zoals door de heer Slockers naar voren gebracht, te oordelen. De NMa heeft in dit licht het verzoek tot handhaving van de heer Slockers doorgezonden aan de NZa.
8. Voorts oordeelt de Raad in het bestreden besluit dat de kans dat door de NMa een overtreding van de Mededingingswet kan worden vastgesteld gering moet worden geacht. Ten aanzien van eerdere klachten van zorgaanbieders over het contracteerbeleid van zorgverzekeraars heeft de NMa misbruik niet aannemelijk geacht, mede omdat aannemelijk is dat zorgverzekeraars op de verkoopmarkt niet over een economische machtspositie beschikken.
9. Bovendien kan een verzekeraar aanbieders aanwijzen als preferred supplier, zolang de verzekerden voldoende keuze blijven houden. De weigering door de zorgverzekeraar om een contract aan te gaan met een zorgaanbieder betekent niet op voorhand dat de verzekeraar misbruik maakt van een economische machtspositie. Daarvan is wel sprake als de inhoud van het aangeboden contract zou leiden tot uitbuiting van zorgaanbieders of uitsluiting van andere zorgverzekeraars, zodanig dat de verzekerde met een relatief slechter (toekomstig) product wordt geconfronteerd. Zolang zorgverzekeraars op de verzekeringmarkt concurreren waardoor de verzekerde de keuze heeft tussen verschillende zorgverzekeraars en polissen en zolang de inhoud van het (standaard)contract geen aanleiding geeft om marktverstorende ontwikkelingen te vermoeden, is niet aannemelijk dat de verzekerde met een relatief slechter product wordt geconfronteerd.
3. Het bezwaar
11. In het bezwaarschrift brengt de heer Slockers de volgende bezwaren naar voren. De heer Slockers stelt dat het gedrag van Achmea marktverstorende invloed heeft, aangezien het contract van Achmea met Meditel verbiedt dat de zorgverzekeraar andere zorgaanbieders als
preferred supplier aanwijst. Een verbod in het ene contract kan niet anders dan in het nadeel
van een ander werken. Voorts brengt de heer Slockers naar voren dat indien Achmea ook ten aanzien van andere delen van huisartsenzorg overgaat tot een soortgelijk verschil in
vergoeding, bv. in de diabeteszorg, het generieke in de huisartsenzorg verdwijnt. Dan verdwijnt namelijk de mogelijkheid voor de patiënt om voor generieke zorg te kiezen.
12. Op de hoorzitting heeft de heer Slockers zijn bezwaren nader toegelicht en aangevuld. De heer Slockers geeft hierbij aan dat de kwaliteit van de zorg afneemt naarmate andere aanbieders dan huisartsen bepaalde taken uitoefenen. Bij reizigersadvisering is het namelijk ook relevant om rekening te houden met de invloed van vaccinaties op de algehele
gezondheid van een patiënt, wanneer deze bijvoorbeeld suikerziekte heeft. Gespecialiseerde aanbieders zijn hiertoe niet in staat.
13. Voorts brengt de heer Slockers naar voren dat de niet-volledige vergoeding van de
reizigersvaccinatiezorg en -voorlichting verleend door zijn praktijk een drempel vormt voor bepaalde patiënten om deze zorg (elders) te verkrijgen. Vanwege de vertrouwensband die deze patiënten voelen met hun huisarts en niet met andere zorgverleners, zullen zij zich niet elders laten vaccineren en daardoor mogelijk ziek terug komen van hun reis. Door het beleid van de zorgverzekeraar ontstaat er zo gevaar voor de volksgezondheid.
4. Beoordeling
4.1 Juridisch kader
14. Op grond van artikel 7:1 van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) in samenhang gelezen met artikel 8:1 Awb, staat tegen een besluit bezwaar en beroep open voor degene die als belanghebbende kan worden aangemerkt. Op grond van artikel 1:2, eerste lid, Awb is een belanghebbende degene wiens belang rechtstreeks bij een besluit is betrokken. Dit belang moet volgens de vaste jurisprudentie een eigen belang zijn dat objectief bepaalbaar, voldoende actueel en persoonlijk is, alsook rechtstreeks betrokken.
onderscheidt van (al dan niet tot een - grote - groep behorende) andere betrokkenen.1
Het feit dat iemand enig belang heeft, is onvoldoende om te worden beschouwd als belanghebbende in de zin van artikel 1:2, eerste lid, Awb.
16. Aan het criterium van voldoende persoonlijk belang is door het College van Beroep voor het bedrijfsleven (hierna: CBb) als volgt nadere invulling gegeven2
:
‘Met het stellen van het vereiste van het zijn van belanghebbende is door de wetgever een begrenzing beoogd van de kring van degenen die tegen een besluit beroep kunnen instellen (…) Het is niet de bedoeling van de wetgever geweest beroep open te stellen voor een ieder. Er zal dan ook sprake moeten zijn van een specifiek, individueel belang van betrokkene, dat door het besluit wordt geraakt en waardoor de positie van de betrokkene zich onderscheidt van die van willekeurig ieder andere elektriciteitsafnemer.’
17. Artikel 6 van de Mededingingswet (hierna: Mw) verbiedt, voor zover relevant,
overeenkomsten tussen ondernemingen die ertoe strekken of ten gevolge hebben dat de mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan wordt verhinderd, beperkt of vervalst. Artikel 24 van de Mededingingswet verbiedt ondernemingen misbruik te maken van een economische machtspositie. Ingevolge artikel 1 sub i van de Mededingingswet is er sprake van een economische machtspositie wanneer een onderneming in staat is de daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan te verhinderen door de mogelijkheid zich in belangrijke mate onafhankelijk van haar concurrenten, leveranciers, afnemers of eindgebruikers te gedragen.
18. De Mededingingswet bevat geen nadere uitleg van het begrip misbruik. Hiervoor wordt aangesloten bij de jurisprudentie van het Europees Hof van Justitie.3
Volgens vaste rechtspraak is het begrip misbruik een objectief begrip dat ziet op gedragingen van een onderneming met een machtspositie die invloed kunnen uitoefenen op de structuur van een markt waar, juist door de aanwezigheid van de betrokken onderneming, de mededinging reeds is verzwakt, en die ertoe kunnen leiden dat de handhaving of de ontwikkeling van de nog bestaande marktconcurrentie wordt tegengegaan met andere middelen dan bij een op ondernemersprestaties berustende normale mededinging met goederen of diensten
1 Zie bijvoorbeeld de uitspraken van de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State, 3 juli 1998 (LJN-nummer
AN5725) en 6 augustus 2003 (LJN-nummer AI0789) en van het College van Beroep voor het bedrijfsleven, 15 januari 2003 (LJN-nummer AF4118).
gebruikelijk zijn.4
Bij de beoordeling van dergelijke gedragingen is de belangrijkste vraag of en op welke wijze zij het concurrentieproces verstoren en hoe zij de consument schade kunnen berokkenen.5
4.2 Beoordeling
Belanghebbendheid
19. Alvorens toe te komen aan een heroverweging van het bestreden besluit, ziet de Raad zich voor de vraag gesteld of de heer Slockers kan worden ontvangen in zijn bezwaar.
20. Uit de situatie van de heer Slockers en uit hetgeen hij tijdens de hoorzitting naar voren heeft gebracht blijkt dat hij als huisarts enig (financieel) belang heeft bij het kunnen afsluiten van een exclusiviteitscontract met de betreffende zorgverzekeraar dan wel een aanpassing van de polisvoorwaarden, aangezien zijn patiënten met een aanvullende verzekering dan geheel vergoed bij hem reizigersvaccinaties en -advisering kunnen afnemen. Het feit dat de heer Slockers geen exclusiviteitscontract heeft kunnen sluiten of kan sluiten met de betreffende zorgverzekeraar betekent immers dat de kans groot is dat in ieder geval een aantal van zijn patiënten, voor zover aanvullend verzekerd bij Achmea Zorggroep, zich voor
reizigersvaccinaties en -voorlichting zullen wenden tot de zorgaanbieders waarmee de zorgverzekeraar wel een exclusiviteitscontract heeft. Ten gevolge hiervan zou de heer Slockers enige derving van inkomsten kunnen ondervinden. Hiervan kan te meer sprake zijn indien in aanmerking wordt genomen dat Achmea Zorggroep van oudsher een sterke positie heeft in de regio Rotterdam.
21. Echter, de Raad is van oordeel dat het belang van de heer Slockers niet dermate individueel is dat hij zich hierin van een willekeurig andere huisarts onderscheidt. Er is geen bijzonder nadeel aannemelijk of gebleken dat de heer Slockers anders dan andere huisartsen treft. De heer Slockers bevindt zich immers in een situatie die overeenkomt met de situatie waarin alle huisartsen die op de markt voor reizigersvaccinatiezorg en –voorlichting actief zijn zich bevinden ten aanzien van de betreffende zorgverzekeraar.
22. Voorts is de Raad van oordeel dat geen sprake is van een belang dat zich onderscheidt van het belang van andere aanbieders van reizigersvaccinaties en -voorlichting zonder contract met de zorgverzekeraar, zoals de GGD’s.
23. Hieraan doet niet af dat de heer Slockers een klacht heeft ingediend over Achmea Zorggroep, met wie hij in een economische relatie staat. Dit maakt niet dat sprake is van een
onderscheidend belang op basis waarvan hij kan worden aangemerkt als belanghebbende in de zin van artikel 1:2 Awb.
24. Door op te komen tegen de nietvolledige vergoeding van reizigersvaccinaties en -voorlichting van de zorgverzekeraar aan (een bepaalde groep) patiënten, beroept de heer Slockers zich op een afgeleid belang. Het is vaste rechtspraak dat een (parallel) afgeleid belang niet als een persoonlijk en rechtstreeks betrokken belang kan worden aangemerkt.6
25. De Raad acht het van belang op te merken dat de ruim omschreven mogelijke toekomstige ontwikkelingen, door de heer Slockers aangebracht, geen voldoende actueel belang vormen om de klager te dien aanzien aan te merken als belanghebbende.
26. Het voorgaande betekent dat de heer Slockers niet als belanghebbende kan worden aangemerkt in de zin van de Awb, zodat zijn bezwaar niet-ontvankelijk moet worden verklaard.
27. Om bij een eventueel beroep de rechter in staat te stellen het geschil finaal te beslechten, beoordeelt de Raad in het hierna volgende de materiële bezwaargronden van de heer Slockers. Dat doet niet af aan het oordeel van de Raad dat hij het bezwaar van de heer Slockers niet-ontvankelijk acht.
Inbreuk op het mededingingsrecht door de zorgverzekeraar
28. Op de markt voor reizigersvaccinaties en -voorlichting zijn naast de huisartsen nog andere zorgaanbieders actief, zoals - vanouds - de GGD’s en andere (gespecialiseerde) aanbieders. Reizigersvaccinaties en -voorlichting behoren niet tot de (verplichte) verzekerde zorg of huisartsenzorg in de zin van de Zorgverzekeringswet.7
29. De consument die reizigersvaccinaties en -voorlichting nodig heeft, kan hiervoor een vergoeding van de zorgverzekeraar claimen indien hij zich aanvullend heeft verzekerd. De mogelijkheid deze preventieve zorg aanvullend te verzekeren, wordt door vrijwel alle verzekeraars aangeboden. Deze vergoeding kan variëren per verzekeringspakket en per verzekeraar. Tot 1 januari 2012 ging Achmea Zorggroep uit van een puur procentuele vergoeding van de kosten van reizigersvaccinaties en -voorlichting in de aanvullende verzekeringspakketten. Deze vergoeding varieerde afhankelijk van de zorgaanbieder.
6 Zie bijvoorbeeld ABRvS 9 maart 2000, AB 2001, 201.
7 Voor het verlenen van huisartsenzorg heeft de heer Slockers naar eigen zeggen al geruime tijd een goede contractuele
30. Met twee zorgaanbieders, te weten Meditel en Travel Clinics Achmea Vitale, heeft de Achmea Zorggroep een contract waarin zij worden aangewezen als ‘exclusieve preferred supplier’, oftewel als voorkeursaanbieder, wiens reizigersvaccinatiezorg voor 100 procent vergoed wordt aan de aanvullend verzekerden van Achmea.8
De heer Slockers heeft gesteld dat hij de verleende reizigersvaccinatiezorg weliswaar volledig kan declareren bij de zorgverzekeraar, maar dat Achmea 25 procent van dat bedrag claimt bij zijn aanvullend verzekerde patiënten.
31. Mede gelet op de informatie vergaard door de NMa bij de voorbereiding van dit besluit, is de Raad van oordeel dat er in de onderhavige zaak geen sprake is van misbruik van een
economische machtspositie in de zin van artikel 24 Mw, of van een mededingingsbeperking in de zin van artikel 6 Mw. Noch de exclusiviteit van de afspraak tussen Achmea Zorggroep en Achmea Travel Clinics Vitale en Meditel, noch de weigering van Achmea Zorggroep met de heer Slockers over een contract te onderhandelen geven aanleiding tot een ander oordeel.
32. Zoals ook vastgesteld in eerdere besluiten beschikt Achmea Zorggroep niet over een economische machtspositie op de landelijke zorgverzekeringsmarkt.9
Dit betekent dat er op deze markt geen sprake kan zijn van misbruik van een economische machtspositie door Achmea Zorggroep.
33. Wat er ook zij van de positie die Achmea Zorggroep bij de inkoop van reizigersvaccinaties en -voorlichting inneemt, naar het oordeel van de Raad is niet gebleken dat de exclusiviteit van de afspraak tussen Achmea Zorggroep en Meditel en Achmea Travel Clinics Vitale een marktverstorende invloed heeft of zal hebben. De Raad acht het van belang hier naar voren te brengen dat zorgverzekeraars in het algemeen de vrijheid hebben om selectief te zijn in het aanwijzen van zorgaanbieders ten aanzien waarvan hun verzekerden een volledige
vergoeding krijgen voor geleverde zorg, mits dit de keuzevrijheid van de zorgverzekerde en de behandelingsvrijheid van de zorgaanbieder niet wegneemt.
34. De heer Slockers heeft geen argumenten naar voren gebracht op grond waarvan de in randnummer 9 weergegeven beoordeling onjuist zou zijn. De afspraak van Achmea Zorggroep met de preferred suppliers belemmert de andere zorgaanbieders niet in het verlenen van reizigersvaccinatiezorg aan hun patiënten, noch ontneemt dit aan de patiënten de vrijheid om voor een bepaalde aanbieder van deze zorg te kiezen.
35. Hoewel het begrijpelijk is dat de heer Slockers zich de kwaliteit van de reizigersvaccinaties en -voorlichting die elders aan zijn patiënten wordt gegeven ter harte neemt, zijn er geen
8 Zie documentnr. 7171/21.
9 Zie het besluit van de Raad van Bestuur van de NMa van 31 mei 2006 in zaak 5142/KNGF en de Richtsnoeren voor de
indicaties dat een exclusieve afspraak met gespecialiseerde zorgaanbieders die zich niet bezig houden met integrale zorgverlening leidt tot een afname van de kwaliteit van deze zorg.
36. Allereerst komt de minimumkwaliteit van de reizigersvaccinatiezorg hiermee niet in het geding aangezien zowel de heer Slockers als de preferred suppliers van Achmea Zorggroep voor reizigersvaccinaties en –voorlichting in het bezit zijn van een kwaliteitscertificaat van de Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (hierna: HKZ). De HKZ bevordert krachtens de Kwaliteitswet Zorginstellingen dat de kwaliteit in de zorg getoetst kan worden. De gecertificeerde aanbieders worden elk jaar gevisiteerd om te controleren of ze nog steeds voldoen aan de criteria voor het certificaat. De kwaliteit van de zorg wordt tevens gecontroleerd door de Nederlandse Zorgautoriteit en de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
37. De Raad constateert dat het verschil in vergoeding tussen de zorg die wordt verleend door de huisarts en de zorg die wordt geboden door de preferred suppliers een relatief (zeer) klein onderdeel vormt van de totale reiskosten. Om die reden mag worden aangenomen dat het verschil in vergoeding van Achmea Zorggroep er niet toe leidt dat verzekerden deze zorg niet of in betekenende mate minder zullen kunnen afnemen.
38. Voorts is de Raad van oordeel dat Achmea Zorggroep voldoende prikkel zal ondervinden tot het bieden van kwalitatief hoogwaardige zorg, onder meer omdat verzekerden niet gebonden zijn aan deze maatschappij maar - per slot van rekening - de mogelijkheid hebben om hun aanvullende verzekering tegen andere polisvoorwaarden bij een andere zorgverzekeraar af te sluiten. Hoewel het risico op overstappen in deze zin niet zeer groot zal zijn, gelet op het feit dat de reizigersvaccinatiezorg een klein onderdeel is van een aanvullend zorgpakket, zal in ieder geval de kwaliteit van de gecontracteerde zorg niet zodanig kunnen worden verlaagd dat - zoals de heer Slockers claimt - de gezondheid van de patiënten daardoor zal worden geschaad. De zorgverzekeraar heeft immers te meer de prikkel tot het bieden van kwalitatief hoogwaardige preventieve zorg, aangezien hij zelf de (aanzienlijk hogere) rekening krijgt gepresenteerd van eventuele negatieve gevolgen voor de gezondheid van de verzekerde van ingekochte reizigersvaccinatiezorg die kwalitatief tekort schiet.
Conclusie
5. BESLUIT
De Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit verklaart het bezwaar van de heer M.T. Slockers gericht tegen het besluit van 30 maart 2011 niet-ontvankelijk.
Datum: 6 april 2012
De Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit, namens deze,
Wg.
Monique van Oers
Directeur Juridische Dienst
Tegen dit besluit kan degene, wiens belang rechtstreeks bij dit besluit is betrokken, binnen zes weken na bekendmaking een gemotiveerd beroepschrift indienen bij de rechtbank te Rotterdam, sector
bestuursrecht, Postbus 50 951, 3007 BM Rotterdam.
