Prestatiemeting van de kwaliteit in de zorg; van levensbelang ?

(1)

Prestatiemeting van de

kwaliteit in de zorg;

van levensbelang ?

Rijksuniversiteit Groningen

Faculteit der Economische Wetenschappen

Master of Science in Business Administration Specialisatie Organizational & Management Control

Augustus 2007

Auteur : Marijke Hooghiemstra

E-mail : s.hooghiemstra@student.rug.nl

Studentnummer : 1386212

(2)

Samenvatting

In dit verslag is onderzoek gedaan naar de invloed van de gewijzigde regelgeving voor de zorgsector en op de prestatiemeetmethode voor de resultaten van de kwaliteit van de zorgsector. De doelstellingen van het onderzoek liggen in het schetsen van enkele veranderingen in de Nederlandse wetgeving die van invloed zijn op de zorgsector, het aangeven van de gevolgen hiervan voor de zorgsector met betrekking tot het meten van de kwaliteit en tot slot de

toekomstige veranderingen die mogelijk van invloed zijn op de prestatiemeting in kaart brengen.

De ontwikkelingen in de Nederlandse wetgeving met betrekking tot de zorgsector worden besproken. Er is in Nederland een steeds meer marktwerking in de zorg te signaleren (Pomp, 2007). Dit past binnen een internationale trend van hervormingen (Cutler, 2006). Deze fase kenmerkt zich door een focus op drijfveren, motivatie en competitie. In Nederland kwam dit onder andere tot uiting in de invoering van DBC’s en de invoering van de Zorgverzekeringswet.

Deze ontwikkelingen kunnen de prestatiemeetsystemen van organisaties op verschillende manieren beïnvloeden. In het kader van dit onderzoek worden de contingentietheorie en de sociologische institutionele theorie behandeld. Beide theorieën richten zich op factoren uit de omgeving die de prestatiemeting beïnvloeden. De contingentietheorie richt zich vooral op technische factoren. In vergelijking hiermee is betrekt de sociologische institutionele theorie een breder scala aan factoren, zowel in- als extern. Al deze factoren kunnen bijvoorbeeld leiden tot meer geavanceerde prestatiemeetsystemen.

Er zijn verschillende systemen en modellen behandeld die toepasbaar zijn in de zorgsector. Als eerste twee overkoepelende modellen, namelijk de BSC en het EFQM –model. Daarnaast enkele modellen die ter invulling van deze systemen kunnen dienen. Uit deze verkenning uit de literatuur blijkt dat er verschillende modellen zijn die toegepast kunnen worden in de zorg.

Ten slotte wordt er een onderzoek gepresenteerd dat is gedaan binnen het UMCG om te kijken in hoeverre deze systemen toegepast worden. Aan de hand van een vragenlijst is onderzocht welke systemen er binnen het ziekenhuis gebruikt worden, hoe deze tot stand zijn gekomen en hoe ze zijn beïnvloed door de ontwikkelingen in de weten regelgeving.

Hieruit is gebleken dat het ziekenhuis modellen toepast die het meest bruikbaar lijken, daarnaast worden er maatstaven overgenomen die wettelijk verplicht zijn.

(3)

Inhoudsopgave Samenvatting 2 Inhoudsopgave 3 1. Inleiding 6 1.1 Aanleiding onderzoek 6 1.2 Doelstelling 7 1.3 Probleemstelling 7 1.3.1 Deelvragen 7 1.4 Motivatie 7

1.5 Methode van onderzoek 8

1.6 Opbouw rapport 9

2. Ontwikkelingen in de Nederlandse wetgeving 11

2.1 De zorgsector 11

2.2 Theoretisch kader 11

2.3 Ontwikkelingen in de zorgsector 13

2.4 Kwaliteit 16

2.5 Samenvatting 16

3. Prestatiemeetmethoden binnen de zorgsector 18

3.1 Definitie en indeling van een prestatiemeetsysteem 18

3.2 De Balanced Score Card (BSC) 20

3.2.1 Algemene karakteristieken 20

3.2.2 Link met de kwaliteit 22

3.2.3 Toepassing van het model in de zorg 22

3.3 Het EFQM – model 24

3.4 Certificerings- en accreditatiemodellen 30

3.5 Klinische paden 32

3.6 Het “Chronic Care” – model 33

(4)

3.6.2 Link met de kwaliteit 34 3.6.3 Toepassing van het model in de zorg 35

3.7 Samenvatting 35

4. De invloed van de veranderingen 37

4.1 Enquête 37

4.2 Interpretatie 38

4.2.1 Vraag 1 : Welke ontwikkelingen zijn er geweest in de zorg? 39 4.2.1.1 Verwachtingen uit de literatuur 39

4.2.1.2 Resultaten uit de enquêtes 39

4.2.1.3 Conclusie 40

4.2.2 Vraag 2 : Hoe hebben deze ontwikkelingen de

prestatiemaatstaven voor de kwaliteit beïnvloed? 40 4.2.2.1 Verwachtingen uit de literatuur 40

4.2.3 Vraag 3 : Welke prestatiemeetsysteem en kwaliteitsmaatstaven

past het UMCG momenteel toe? 41

4.2.3.1 Verwachtingen uit de literatuur 41

4.2.4 Vraag 4 : Wat zijn de voor- en nadelen hiervan,

en hoe worden de nadelen ondervangen? 42 4.2.4.1 Verwachtingen uit de literatuur 42

4.2.5 Vraag 5 : Heeft de organisatie een duidelijke missie, visie en

strategie? 43

4.2.5.1 Verwachtingen uit de literatuur 43 4.2.5.2 Resultaten uit de enquêtes 43

4.2.6 Vraag 6 : Sluit het prestatiemeetsysteem en de

kwaliteitsmaatstaven aan bij deze missie, visie en strategie? 44 4.2.6.1 Verwachtingen uit de literatuur 44

(5)

systeem is gekozen, en wat is het verschil met andere

systemen? 45

4.2.7.1 Verwachtingen uit de literatuur 45

4.2.8 Vraag 8 : Welk implementatieproces is er aan vooraf gegaan? 46 4.2.8.1 Verwachtingen uit de literatuur 46

4.2.9 Vraag 9 : Welke kansen en bedreigingen waren daarin? 47 4.2.9.1 Verwachtingen uit de literatuur 47

4.2.10 Vraag 10 : Wat heeft het de organisatie qua winsten

opgeleverd met betrekking tot de kwaliteit? 47 4.2.10.1 Verwachtingen uit de literatuur 47

4.3 Toekomstige ontwikkelingen 48

4.4 Samenvatting 49

5. Samenvatting, conclusie en beperkingen 50

5.1 Samenvatting en conclusie 50

5.2 Beperkingen 51

5.3 Reflectie op het onderzoek 51

6. Literatuurlijst 53

7. Bijlagen 58

(6)

1. Inleiding

In de afgelopen jaren zijn er in de gezondheidszorg in Nederland ontwikkelingen in de richting van een meer bedrijfsmatig functioneren. Dit afstudeerverslag gaat over deze ontwikkelingen. Dit onderzoek richt zich op de gewijzigde regelgeving, de ontwikkelingen die dat met zich meebrengt voor de zorgsector en enkele ontwikkelingen die nog komen. Tot slot zal er gekeken worden naar de invloed van deze ontwikkelingen op de prestatiemeting in de zorgsector. Dit onderzoek zal zich toespitsen op prestaties met betrekking tot de kwaliteit.

1.1 Aanleiding onderzoek

Sinds 1 januari 2005 is er steeds meer marktwerking in de zorgsector. (site Universitair Medisch Centrum Groningen). Dat is onder andere tot uiting gekomen in het vrijgeven van de prijzen van een aantal behandelingen. Deze behandelingen worden diagnose-behandel-combinaties (DBC’s) genoemd. Een DBC is een beschrijving van alle activiteiten van een ziekenhuis en een medische specialist die voortvloeien uit de zorgvraag waarmee de patiënt naar het ziekenhuis komt. Een DBC beschrijft per diagnose elke stap in de behandeling van een patiënt, dus vanaf het eerste consult tot en met de laatste controle. Vervolgens is voor elke DBC een prijs vastgesteld. Zo wordt er meer inzicht verkregen in de budgetopbrengsten en de geleverde prestaties en kosten. Door deze inzichtelijkheid is er meer inzicht voor het ziekenhuis, de artsen, de zorgverzekeraar en de patiënt (site Ministerie van VWS).

Een andere ontwikkeling die van invloed is op de marktwerking in de zorg is ingevoerd per 1 januari 2006, betreffende een gewijzigd zorgverzekeringsstelsel. Sinds die datum is het verzekeringsstelsel in Nederland geregeld in de Zorgverzekeringswet.

Vanaf die datum zijn alle inwoners van Nederland verplicht om een zorgverzekering af te sluiten. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), die verantwoordelijk was voor de invoering van het nieuwe stelsel, noemt onder andere de volgende reden voor de nieuwe wet: “In

een moderne samenleving moet iedereen die medische zorg nodig heeft, die zorg ook kunnen krijgen. Het is een kerntaak van de overheid om daarvoor te zorgen.” De overheid bemoeit zich

echter niet direct met de zorg zelf, dat doen zorgaanbieders, dus de zorginstellingen als ziekenhuizen, en individuele beroepsbeoefenaars als een zelfstandige fysiotherapeut.

(7)

Deze veranderingen zijn ook van grote invloed op de zorgsector. Over deze invloed zal dit verslag gaan, en dan specifiek de invloed die deze veranderingen hebben op de prestatiemetingen in de zorgsector (site Ministerie van VWS).

1.2 Doelstelling

De doelstelling van het onderzoek luidt als volgt:

`Het op basis van een literatuuronderzoek schetsen van enkele veranderingen in de Nederlandse

wetgeving die van invloed zijn op de zorgsector, de gevolgen hiervan voor de zorgsector met betrekking tot de meting van de kwaliteit aangeven, en de toekomstige veranderingen in de prestatiemeting kaart brengen`.

1.3 Probleemstelling

De probleemstelling van het onderzoek luidt als volgt:

`Wat is de invloed van veranderingen in de regelgeving op de wijze waarop de kwaliteit van de prestaties in de zorgsector worden gemeten?’

1.3.1 Deelvragen

Om tot een antwoord te komen op de probleemstelling zullen de volgende deelvragen behandeld worden:

1) Welke ontwikkelingen hebben er plaatsgevonden in de Nederlandse wetgeving die van invloed zijn op de prestatiemeting in de Nederlandse zorgsector?

2) Welke prestatiemeetmethoden kan een zorgsector gebruiken om de prestaties, en dan in het bijzonder de kwaliteit, te meten?

3) Wat is de invloed van de veranderingen in de omgeving van de zorgsector op de prestatiemeetsystemen die in de zorgsector worden gebruikt en in hoeverre levert het systeem van het UMCG een bijdrage aan de kwaliteitsbeheersing?

1.4 Motivatie

De reden om dit onderzoek te doen is omdat de non-profitsector mijn persoonlijke voorkeur heeft. Dit omdat het geen financiële doelstellingen heeft, maar vaak maatschappelijke doelstellingen. Toch worden er, ook aan dit type organisaties, steeds meer eisen gesteld om efficiënter en effectiever te werken. Zo ook in de zorgsector, waarbij de overheid, zorgverzekeraars, klanten en ook medewerkers het proces bepalen. In de bestaande literatuur is al veel geschreven over deze ontwikkelingen (Van Zoest, 2002 ; Saltman, 2002 ; Crom, 2007b, Pomp, 2007; en anderen) . Organisaties met niet-financiële doelen worden beoordeeld op financiële maatstaven.

(8)

zorgsector kunnen worden toegepast. De voor- en de nadelen worden genoemd, tevens wordt gekeken wat de verschillende modellen bijdragen aan het meten van de kwaliteit, en de mate van toepasbaarheid van het model in de zorg. Dit omdat de ontwikkelingen vaak nog zo jong zijn, en elkaar zo snel opvolgen, dat het voor specialisten op een ander vakgebied, zoals de zorg, moeilijk is om passend model te vinden. Met dit onderzoek tracht ik een bijdrage te leveren aan de bestaande literatuur door verschillende modellen naast elkaar te bespreken, met daarbij de toepasbaarheid in de zorg. Daarnaast zal er besproken worden wat de ontwikkelingen in de omgeving voor invloed hebben op deze modellen, en hoe hier op ingespeeld kan worden. Tevens zal er een vooruitblik plaatsvinden, welke ontwikkelingen de zorgsector mogelijk nog kan verwachten.

De verwachting van mezelf is dat de ontwikkelingen van de laatste jaren een grote invloed hebben gehad op de prestatiemeting in de zorgsector. Ik verwacht dat in de zorgsector ontwikkelingen zijn in de prestatiemeetsystemen, en dat er in de sector nog ontdekt moet worden wat het meest toepasbare systeem is. Daarnaast verwacht ik dat de ontwikkelingen steeds verder gaan.

1.5 Methode van onderzoek

Yin (2003) heeft drie condities opgesteld voor het bepalen van de methode van onderzoek. Als eerste de vorm van de onderzoeksvraag. In dit onderzoek is de onderzoeksvraag een zogenaamde wat-vraag, wat is de invloed van het één op het ander. Volgens Yin zijn er twee vormen wat-vragen. In dit geval is het een vraag naar invloeden, en niet zozeer een cijfermatig onderzoek, er is sprake van een verkennend, exploratief onderzoek. In dit geval kunnen bijna alle onderzoeksstrategieën worden toegepast.

De tweede conditie is de vraag of het onderzoek controle en invloed van de gebeurtenissen eist. Dit is niet het geval in dit onderzoek, de beïnvloedende factoren die van invloed zijn op het prestatiemeetsysteem in de zorgsector zijn in dit onderzoek extern.

De derde conditie is de mate van focus op hedendaagse gebeurtenissen. In dit onderzoek is er een sterke mate van focus op hedendaagse ontwikkelingen en gebeurtenissen.

Bij een dergelijk onderzoek past volgens Yin (2003) een case study of een survey. Er kan dus overlap zijn, maar volgens Yin (2003) wordt de case study echter geprefereerd omdat de kracht van de case study is dat het verschillende vormen van bewijs bevat. Dit kunnen documenten, artikelen, interviews en observaties zijn.

(9)

Deze interviews zullen afgenomen worden in het Universitair Medisch Centrum te Groningen. Met behulp hiervan wordt een situatie geschetst hoe de prestaties en de kwaliteit in het UMCG gemeten wordt, welke kwaliteitseisen er zijn, welke veranderingen er zijn geweest in de prestatiemeting en dergelijke. Aan de hand van het gebruikte prestatiesysteem zal er gekeken worden naar de voor- en nadelen van het systeem, en hoe het UMCG hierop inspeelt. Tot slot zullen de verwachte ontwikkelingen besproken worden.

Omdat de globale aard van de organisatie onderzocht zal worden, zal het onderzoek zich beperken tot een holistisch single-case ontwerp. De essentie van een case study is volgens Yin (2003) is dat het probeert een beslissing, of een set van beslissingen door te lichten : waarom worden ze genomen, hoe worden ze geïmplementeerd en met welk resultaat. Dit wordt gedaan in een methode die verschillende onderzoeksstrategieën bevat, met verschillende data verzamelingstechnieken en een specifieke aanpak om de data te analyseren.

Om het verschijnsel goed te kunnen beschrijven en verklaren zullen er verschillende variabelen in het onderzoek moeten worden betrokken (Swanborn, 2003). De case study is volgens Swanborn een onderzoeksstrategie waarbij slechts één voorbeeld, of hooguit enkele voorbeelden bestudeerd worden.

Dit onderzoek zal op meso-niveau plaatsvinden, op het niveau van één organisatie, namelijk het Universitair Medisch Centrum te Groningen. De keuze voor dit ziekenhuis is gebaseerd op de academische achtergrond van het ziekenhuis. Er wordt naast zorg ook de nadruk gelegd op onderwijs en onderzoek. Daarnaast is er een instituut verbonden aan het ziekenhuis, het Wenckebach Instituut, die de ontwikkeling van ziekenhuismedewerkers en hun leidinggevenden ondersteunt. Eén van de faciliteiten van het instituut is een ontwikkelplatform. Via dit platform was het mogelijk om een ingang te krijgen in het ziekenhuis, en onderzoek te doen (site Wenckebach Instituut).

1.6 Opbouw rapport

In dit onderzoek zullen verschillende verzamelingstechnieken worden gebruikt om tot een antwoord op de probleemstelling te komen. In de volgende twee hoofdstukken zal eerst aan de hand van literatuur een wetenschappelijk kader worden gecreëerd rond de probleemstelling.

(10)

(11)

2. Ontwikkelingen in de Nederlandse wetgeving

In dit hoofdstuk zullen verschillende ontwikkelingen in de zorgsector besproken worden, om antwoord te geven op de eerste deelvraag van dit onderzoek, namelijk welke ontwikkelingen er hebben plaatsgevonden in de Nederlandse wetgeving die van invloed zijn op de Nederlandse zorgsector.

In deze paragraaf zal als eerste een definitie worden vastgesteld voor het begrip “zorgsector”. Vervolgens zal er een theoretisch kader besproken worden waarin de veranderingen in de omgeving van deze zorgsector besproken kan worden. In de derde paragraaf zullen diverse van deze veranderingen besproken worden, en ten slotte zal de nadruk komen te liggen op de kwaliteit van de zorg.

2.1 De zorgsector

Non-profitorganisaties, oftewel organisaties die geen winstdoelstellingen hebben, kunnen volgens Van Helden et al. (1994) worden ingedeeld in overheids- en niet-overheidsorganisaties. De overheidssector kan worden ingedeeld naar het niveau van openbaar bestuur, zoals het Rijk, provincies en gemeenten. Niet-overheidsorganisaties kunnen worden ingedeeld in enerzijds organisaties die een welzijnsdoel nastreven, zoals ziekenhuizen en verzorgingstehuizen, maar ook onderwijsinstellingen die bij de overheidssector horen, et cetera. Anderzijds bevatten niet-overheidsorganisaties organisaties die het bevorderen van het welzijn van aangesloten leden als doel hebben, zoals kerken en vakbonden.

In dit onderzoek zal de zorgsector gedefinieerd worden als de niet-overheidsorganisaties in de non-profitsector die als primair doel hebben om lichamelijke en/of geestelijke zorg te verlenen.

2.2 Theoretisch kader

In deze paragraaf zal een theoretisch kader voor managementveranderingen en veranderingen in de omgeving van de zorgsector worden besproken.

(12)

De contingentietheorie richt zich op de invloed die -vooral technische- factoren kunnen hebben op de prestatiemeting. En dan specifiek op de middelen die worden ingezet bij de interne beheersing en sturing van een organisatie, die van invloed zijn op de effectiviteit en de efficiëntie van deze organisatie. Voorbeelden van deze factoren zijn: de dynamiek in de omgeving, onzekerheid en ontwikkelingen in de technologie (Ter Bogt, 2005). Volgens Emmanuel et al. (1990) moet de organisatie om effectief te zijn en prestaties te realiseren, het controlsysteem afstemmen op de specifieke situatie waarin een organisatie zich bevindt. Volgens Ter Bogt (2005) is het uitgangspunt van de contingentietheorie dat een organisatie op een bewuste manier, op basis van overwegingen van effectiviteit en efficiëntie, de middelen moet kiezen die kunnen leiden tot het behalen van de doelen van de organisatie. Uit praktijkonderzoek is gebleken dat er diverse factoren zijn die van invloed zijn op het controlsysteem. Zo is er een onderzoek van Chenhall (2003) dat concludeert dat wanneer een organisatie in een snel veranderde omgeving functioneert met een hoge onzekerheid, deze organisaties vaker een strengere vorm van controlsysteem hebben, met de nadruk op financiële budgetten. Andere onderzoeken (Ter Bogt, 2003) suggereren dat de omvang van de organisatie van invloed is op het controlsysteem.

De sociologische institutionele theorie besteedt, in vergelijking met de contingentietheorie, meer aandacht aan sociale en culturele factoren en de invloed daarvan op organisaties (Ter Bogt, 2003). Ook is er vervolgens aandacht voor de invloed die een organisatie heeft op deze factoren. Te denken valt aan regels, kennis, macht, normen et cetera. Auteurs die deze theorie aanhangen zijn van mening dat economisch-rationele factoren, zoals bij de contingentietheorie, het organisatiegedrag niet goed kunnen verklaren. Vanuit dit perspectief gezien zijn wijzigingen die in de controlsystemen van de zorgsector zijn doorgevoerd een reactie op verschillende externe veranderingen in de regels en veranderingen. Ook komt het vaak voor dat organisaties elkaar imiteren. Sociologische institutionelen vragen zich af hoe het kan dat organisaties dit doen. Ook is er een vast patroon te ontdekken in organisatieveranderingen die in een bepaalde periode zijn geweest, en de gelijkvormigheid van deze organisaties. Daarnaast is uit praktijkonderzoek van Ansari en Euske (1987) gebleken dat het kan gebeuren dat naar buiten toe de indruk wordt gewekt dat er iets veranderd is aan de interne sturing en beheersing van de organisatie, terwijl dit niet het geval is. Zo kunnen er prestatiegegevens worden verzameld, die vervolgens niet gebruikt worden voor de interne sturing. In dit geval is er sprake van een zwakke koppeling tussen het informatiesysteem, dat gebaseerd is op formele, externe regels en verwachtingen, en de interne werkelijke sturing, beheersing en besluitvorming.

(13)

omgeving kunnen een veranderproces in gang hebben gezet om formeel aan de gestelde verwachtingen te voldoen. Zoals gezegd, het is theoretisch mogelijk dat de organisaties in de zorgsector naar buiten toe veranderen, terwijl er bij de interne sturing van de organisatie niets verandert. De ontwikkelingen beïnvloeden in dit geval het prestatiemeetsysteem niet. Dan zou het mogelijk zijn dat er in de organisatie met hetzelfde systeem van financieel en kwaliteitsmanagement wordt gewerkt, maar naar buiten toe de indruk wordt gewekt dat er met algemene, of als succesvol beschouwde systemen wordt gewerkt. Hiermee kan de organisatie vragen en kritische aandacht van mensen van buiten de organisatie vermijden. De organisatie verwerft dus volgens de sociologisch institutionelen een externe legitimiteit. Vanuit dit perspectief kan het imiteren van andere organisaties als sociaal wenselijk worden gezien, dit is dus een voorbeeld van een sociale factor.

De sociologische institutionele theorie en de contingentietheorie richten zich op verschillende aspecten en niveaus binnen de organisatie. Ondanks dat deze twee theorieën niet direct op elkaar aansluiten, zijn er wel bepaalde raakvlakken (Scott, 1995). Beide theorieën richten zich op factoren uit de omgeving die van invloed zijn op de prestatiemeting. Deze factoren kunnen leiden tot meer geavanceerde controlsystemen, als de Balanced ScoreCard, het EFQM-model. Omdat in deze twee modellen een duidelijke link zit met de kwaliteit, zullen deze in het volgende hoofdstuk verder uitgewerkt worden.

In de volgende paragraaf zullen diverse ontwikkelingen geschetst worden die van invloed zijn op de Nederlandse zorgsector en haar prestatiemeetsystemen. In hoofdstuk vier zal de invloed van deze ontwikkelingen besproken worden uit de verwachtingen die voortkomen uit bovengenoemd theoretisch kader.

2.3 Ontwikkelingen in de zorgsector

(14)

In 2001 werden in Nederland de ziekenhuisbudgetten gedeeltelijk losgelaten als gevolg van wachtlijsten en ondoelmatigheid (Pomp, 2007). Het gevolg hiervan was meer productie, wat leidde tot hogere inkomsten voor de zorgsector. Daarnaast werd er extra geld vrijgemaakt om de wachtlijsten te verkorten. Samen leidde dit tot een sterke stijging van de zorguitgaven. Dit leidde vervolgens weer naar de vraag voor gereguleerde concurrentie, wat zou leiden tot een grotere doelmatigheid.

Voor de zorg geldt een risico voor marktwerking, en de bijbehorend concurrentie, omdat dit kan leiden tot maatschappelijk ongewenste uitkomsten. Zo is toegang tot een minimumpakket aan zorg essentieel. Daarnaast kan de consument de kwaliteit van de zorg vaak moeilijk beoordelen, wat ertoe kan leiden dat de zorgaanbieder en –verzekeraar gaan bezuinigen op de kwaliteit van zorg, of zich vooral gaan richten op zichtbare kwaliteitsaspecten, zoals de maaltijden.

Om de marktwerking in goede banen te leiden, moet er worden voldaan aan vier voorwaarden (Pomp, 2007)

1) Kwaliteitsprikkels, als een consument niet kan kiezen op basis van de kwaliteit en de prijs, kan dit kwaliteitsverlies tot gevolg hebben.

2) Concurrentie tussen zorgverzekeraars, hierdoor wordt rekening gehouden met de consument, omdat die de mogelijkheid heeft om een verzekeraar te kiezen, wat leidt tot doelmatigheid van de verzekeraar.

3) Concurrentie tussen zorgaanbieders

4) Een goed systeem van risicoverevening, verzekeraars kunnen hierdoor hun klanten niet selecteren aan de hand van risico’s, zoals of de consument wel of niet een erfelijke aandoening heeft.

Deze kenmerken komen naar voren in de invoering van de Diagnose Behandel Combinaties en de invoering van de zorgverzekeringswet. In dit onderzoek zullen de ontwikkelingen in de Nederlandse zorgsector zich tot deze ontwikkelingen beperken.

In de inleiding werd al genoemd dat er in 2005 Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s) zijn ingevoerd. Een DBC is een beschrijving van alle activiteiten van een ziekenhuis en een medische specialist die voortvloeien uit de zorgvraag waarmee de patiënt naar het ziekenhuis komt, en met behulp van afspraken tussen verzekeringsmaatschappijen, ziekenhuizen en artsen is er een vast bedrag per behandeling vastgesteld (site Ministerie VWS). In bijlage 1 is er een voorbeeld opgenomen van de tarieven die gelden voor het Universitair Medisch Centrum te Groningen (UMCG).

(15)

Daarnaast is er een deel van de DBC’s waardoor de prijs ontstaat door onderhandeling. Dit deel wordt het B-segment genoemd. De zorgverzekeraars onderhandelen met de ziekenhuizen over de prijs. Zij mogen zelf weten met welk ziekenhuis zij contracten sluiten. Elk ziekenhuis wordt verplicht om de prijzen van de verschillende DBC’s te publiceren.

Deze vorm van vaste prijzen kan het ziekenhuis beïnvloeden. Zo proberen sommige

ziekenhuizen zorg in te kopen, en stellen zo een primair zorgnetwerk op. Behandelingen die het ziekenhuis minder efficiënt kan verzorgen dan een concurrerend ziekenhuis kunnen worden uitbesteed. Ook kan dit systeem een stimulans zijn om meer de nadruk te leggen op preventieve zorg. Dit kan door de patiënt meer voor te lichten en preventief te behandelen om ziekten te voorkomen.

Om selectie van ziekenhuizen en zorgverzekeraars tegen mensen met een hoog risicoprofiel tegen te gaan, is er een regeling tussen verzekeringmaatschappijen en de overheid (site VSOP). In dit systeem worden zorgverzekeraars gecompenseerd voor ‘dure’ cliënten. Het systeem is niet van invloed op wat de patiënt vergoed krijgt.

Sinds 1 januari 2006 is het verzekeringsstelsel in Nederland geregeld in de Zorgverzekeringswet. De belangrijkste punten in de Zorgverzekeringswet voor de consument zijn als volgt (site Ministerie VWS) :

Iedereen moet een verplichte basisverzekering afsluiten, waarin alle noodzakelijke hulp inzit.

Elk jaar kan de keuze voor een verzekering of een verzekeraar veranderen.

Een verzekeraar moet iedereen accepteren, ze mag dus geen selectiebeleid voeren op haar klanten.

Het gevolg hiervan is dat verzekeraars onderling de concurrentie aangaan om de gunst van de verzekerde.

Een ander belangrijk gevolg is dat de zorgaanbieders door de concurrentie worden aangezet tot beter kwaliteit.

Door deze concurrentie heeft de verzekerde meer keuze, en meer garantie voor een betaalbare verzekering. De zorgverzekeraar mag zelf de prijs van de verzekering bepalen, de maandelijkse premie kan dus per zorgverzekeraar verschillen. Kinderen onder de 18 jaar zijn bij alle verzekeringsmaatschappijen gratis verzekerd. De verplichte basisverzekering wordt vastgesteld door de overheid. De dekking van dit pakket komt grotendeels overeen met de inhoud van het vroegere ziekenfondspakket. Voor behandelingen die buiten dit pakket vallen, kan de consument zich bijverzekeren.

(16)

wisselen van verzekering, dit gaat dat nog met terugwerkende kracht in tot 1 januari van het betreffende jaar.

Met betrekking tot de kwaliteitsprikkels laat de beschikbaarheid van informatie over kwaliteit nog te wensen over (Pomp, 2007). Wel wordt dit verbeterd, bijvoorbeeld doordat de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) in samenwerking met de zorgsector investeert in gestandaardiseerde kwaliteitsinformatie per ziekenhuis. Dit heeft geresulteerd in een basisset van kwaliteitsindicatoren voor een ziekenhuis.

2.4 Kwaliteit

Kwaliteit zal in dit onderzoek gedefinieerd worden in een breed kader, namelijk als het geheel van eigenschappen of kenmerken van een dienst die van belang zijn voor het voldoen aan vastgestelde of vanzelfsprekende behoeften van de klant (Van Zoest, 2000).

Het Amerikaanse Institute of Medicine (IOM) heeft zes prestatieaspecten opgesteld die van belang zijn voor de kwaliteit van de dienst van de zorg (Ahaus en Broekhuis, 2007), namelijk :

1) de patiëntveiligheid, patiënten moeten veilig zijn

2) de effectiviteit, de geleverde zorg moet aanwijsbaar effectief zijn

3) een centrale plek voor de patiënt, de behoeften van de individuele patiënt moet worden gerespecteerd

4) de tijd, de instroom- en wachttijden moeten zo kort mogelijk zijn

5) de efficiëntie, er moet zoveel mogelijk verspilling van mensen, materialen en middelen worden voorkomen

6) de billijkheid, de zorg moet ongeacht etniciteit of geloof worden verstrekt

De kwaliteit in dit onderzoek zal zich richten op deze algemene, brede benadering. Dit is ook in aansluiting op de praktijk. Ziekenhuizen moeten verplicht informatie geven over de kwaliteit met behulp van de Inspectie GezondheidsZorg (IGZ) – indicatoren. De basisset van indicatoren gaat over de patiëntveiligheid en de effectiviteit, en er zijn tevens indicatoren die parameters opleveren voor de andere prestatieaspecten (site IGZ).

2.5 Samenvatting

(17)

het streven van meer marktwerking in de zorg, namelijk de invoering van DBC’s en de Zorgverzekeringswet. Op deze ontwikkelingen zal de rest van dit onderzoek zich richten.

In het volgende hoofdstuk zullen verschillende prestatiemeetsystemen gepresenteerd worden, de nadruk hiervan zal liggen op de kwaliteit. In hoofdstuk 4 zal worden gekeken welke invloed bovenstaand ontwikkelingen hebben op de prestatiemeting in het UMCG.

(18)

3. Prestatiemeetmethoden binnen de zorgsector

In dit hoofdstuk zal er antwoord worden gegeven op de tweede deelvraag van het onderzoek, namelijk welke prestatiemeetmethoden een zorgsector kan gebruiken om de prestaties, en dan in het bijzonder de kwaliteit, te meten.

Als eerste zal er met behulp van de theorie over wat controlsystemen zijn uitgelegd worden wat prestatiemeetsystemen zijn en waarvoor ze dienen. Nadat er een mogelijke indeling is gegeven van deze systemen, zullen er vijf verschillende systemen die bruikbaar zijn in de zorg uitgebreid behandeld worden. Van deze systemen zullen enkele voor- en nadelen besproken worden. Tevens zal de toepasbaarheid van deze systemen in de zorgsector besproken worden.

3.1 Definitie en indeling van een prestatiemeetsysteem

Een prestatiesysteem zal in dit onderzoek gedefinieerd worden als een systeem waarmee een organisatie beoogde prestaties formuleert en aangeeft hoe deze prestaties gemeten kunnen worden door prestatie-indicatoren te definiëren. Vervolgens kan, nadat de organisatie haar inspanningen heeft verricht, duidelijk worden gemaakt of de organisatie de beoogde prestaties heeft gerealiseerd, en tegen welke kosten (De Bruijn, 2001).

Een prestatiemeetsysteem is een onderdeel van een controlsysteem. Volgens Merchant en Van der Stede (2003) hebben controlsystemen, in de breedste zin van het woord, twee verschillende functies. Enerzijds die van strategische control, anderzijds die van management control.

In de strategische component onderzoeken managers de waarde van de strategie, en eventuele veranderingen die de strategie moet ondergaan. Vooral in organisaties met een snel veranderende omgeving is dit van groot belang. In de management control functie worden er stappen ondernomen om te stimuleren dat de werknemers zich zo gedragen op de manier de het beste is voor de organisatie. De focus hiervan is, in tegenstelling tot de strategische control, meer intern gericht. In dit verslag zal er geen aandacht worden besteed aan de strategische control, dit verslag richt zich op de management control functie. Een management control systeem (MCS) is de verzameling van verschillende controlmechanismen die een organisatie gebruikt. Een belangrijk deel van deze control is het meten van de actuele prestaties zodat het kan worden vergeleken met de gewenste en verwachte prestaties (Emmanuel et al., 1990). Dit is een deel van het controlproces wat een prestatiemeetsysteem wordt genoemd. Een organisatie kan gebruik maken van verschillende typen systemen. In de volgende alinea zal er een indeling worden gegeven die gebruikt kan worden om controlsystemen in te delen, vervolgens zullen er een aantal prestatiemeetsystemen behandeld worden.

(19)

wijziging van het transformatieproces. Dit is gebaseerd op de veronderstelling dat een organisatie ondubbelzinnige doelstellingen kent, er een bekende of controleerbare variabele is die het transformatieproces beïnvloedt en er sprake is van homogene producten en effecten.

In de praktijk wordt echter niet vaak voldaan aan deze vooronderstellingen (Van Helden et al., 1994), waarschijnlijk geldt dit in sterke mate voor non-profitorganisaties. Als conclusie geven deze auteurs aan dat ontwikkelaars van een MCS in een non-profitorganisatie hier op alert moeten zijn en niet mogen aannemen dat planmatigheid, rationaliteit en leergedrag vanzelfsprekend zijn.

In dit hoofdstuk zullen een aantal verschillende prestatiemeetsystemen worden behandeld. De modellen die besproken worden zijn specifiek voor de zorgsector ontwikkeld, of zijn in toegepaste vorm voor de zorgsector bruikbaar gemaakt. Dit is geen uitputtende behandeling van alle modellen. Als eerste zullen de modellen besproken worden die voortvloeiden uit het theoretisch kader. De contingentie- en de sociologische institutionele theorie richten zich op factoren die van invloed zijn op de prestatiemeting. Deze factoren kunnen leiden tot een meer geavanceerd prestatiemeetsysteem, zoals de Balanced ScoreCard en het EFQM-model. Deze twee modellen zijn ook aangepast en toegepast in de zorgsector, onder andere om de kwaliteit te meten. Daarnaast zijn er andere modellen die specifiek gericht zijn op de kwaliteitsmaatstaven van een organisatie. Deze modellen kunnen worden gezien als een nadere, meer specifiekere invulling van de kwaliteitsaspecten in een prestatiemeetsysteem.Ahaus en Broekhuis (2007) hebben onderzoek gedaan naar de meest gebruikelijke kwaliteitsmodellen die waarde toevoegen aan het zorgmanagementsysteem in de zorgsector. Hierin onderscheidden zij twee modellen. Als eerste de certificerings- en accreditatiemodellen zoals de HKZ- of NIAZ-normen en normen Verantwoorde Zorg, en daarnaast de modellen gericht op de zorgprocessen, als de Klinische Paden en het Chronic Care Model. Deze twee typen modellen zullen ook verder uitgewerkt worden in dit hoofdstuk.

Per model is een driedeling gemaakt, als eerste zullen de algemene karakteristieken van het model besproken worden. Vervolgens zal de link van het model met de kwaliteit in het kort nog specifiek genoemd worden. Tenslotte zal de toepasbaarheid van het model in de zorgsector besproken worden.

(20)

3.2.1 Algemene karakteristieken

De BSC is ontwikkeld door Kaplan en Norton (1996a) als een top-down management instrument om de financiële doelen voor de lange termijn te linken aan prestatiedoelen en -metingen in vier perspectieven, namelijk financieel, klanten, interne organisatie en leren & groei (zie figuur 1). De visie en de strategie van het topmanagement worden in deze perspectieven vertaald in prestatie-indicatoren een vastgelegd op een ‘scorecard’ (Croonen en Oud, 1996). Door deze werkwijze worden alle activiteiten van de organisatie gericht op de strategie.

Het financiële perspectief richt zich, zoals de naam al doet vermoeden, op financiële maatstaven. Voorbeelden hiervan zijn marktaandeel en winst. Bij non-profitorganisaties staat volgens Croonen en Oud (1996) centraal in hoeverre de doelstellingen van de financier worden bereikt.

Het klantenperspectief richt zich er op hoe klanten of andere belanghebbenden de organisatie zien. Een mogelijke indicator hiervoor is de klanttevredenheid.

Het perspectief van de interne organisatie richt zich op bedrijfsprocessen. Belangrijke indicatoren zijn de mate van efficiency en effectiviteit in deze processen.

Het laatste perspectief is die van het leren & groei, dit meet de mate waarin de organisatie in staat is continu te verbeteren en te vernieuwen. Voorbeelden van indicatoren in dit geval zijn het aantal innovaties of het aantal gerealiseerde verbeterprojecten.

Aan de hand van de strategie van de organisaties, die als kern geldt voor het model, kunnen voor elk perspectief drie of vier prestatie-indicatoren worden opgesteld. Maar de BSC is volgens Kaplan en Norton (1996a) meer dan een verzameling van financiële en niet-financiële

maatstaven. “It is the translation of the business unit’s strategy into a linked set of measures that

(21)

Figuur 1, de Balanced ScoreCard (Bron : Kaplan en Norton (1996a), blz. 54 en

www.hcg.net/publicaties/otbb/MI_bsc.html )

Een vooronderstelling die gemaakt is bij het ontwikkelen van de BSC door Kaplan en Norton (1996a) zijn causale verbanden tussen de financiële en niet-financiële maatstaven. Hierbij worden de niet-financiële maatstaven gebruikt om de financiële maatstaven te voorspellen op de volgende manier (Nørreklit, 2000):

Maatstaven van leren & groei maatstaven van interne bedrijfsprocessen maatstaven van het klantenperspectief financiële maatstaven.

De maatstaven van het leren & groei zijn dus de drijvers van de maatstaven van de interne bedrijfsprocessen, et cetera (Kaplan en Norton, 1996b). Deze vooronderstelling van een oorzaak-gevolg relatie is essentieel omdat daardoor niet-financiële maatstaven kunnen worden gebruikt om toekomstige financiële prestaties te voorspellen. De financiële maatstaven zeggen vervolgens iets over de prestaties uit het (recente) verleden terwijl de niet-financiële maatstaven voorspellers zijn van de toekomstige prestaties (Kaplan en Norton, 1996b).

(22)

het perspectief van de klanten tot een hogere loyaliteit, wat vervolgens leidt tot een hogere winst. Dit is een logisch verband, en kan dus niet meer causaal zijn. Ook is het niet noodzakelijk dat een hogere klanttevredenheid leidt tot een hogere winst, en de hogere winst is ook niet direct toe te schrijven aan de hogere klanttevredenheid, dit kan ook andere oorzaken hebben.

Ten tweede heeft Nørreklit (2000) onderzoek gedaan naar de tijdsdimensie. Omdat de BSC de oorzaak en het gevolg op hetzelfde tijdstip meet, is er geen sprake van een tijdsdimensie in de BSC, het is een statisch model. Bij causaliteit ligt een tijdsvertraging voor de hand, wat niet direct verondersteld wordt in de BSC. Het framework is dus volgens dit onderzoek gebaseerd op ongeldige aannames.

Daarnaast concludeert Nørreklit (2000) in het onderzoek dat de BSC geen goed strategisch instrument is omdat het te statisch is, het houdt geen rekening met de ontwikkelingen met betrekking tot de concurrentie en de technologie. Daarnaast is de BSC een top-down systeem waardoor inbedding in de organisatie en daardoor het draagvlak voor het systeem gebrekkig is. Als aanbevelingen worden meer coherentie in de prestatiemaatstaven aangedragen in plaats van causale relaties, en meer dialoog bij het ontwikkelen van die prestatiemaatstaven.

In de volgende paragraaf zal de link van de kwaliteit in de BSC besproken worden. In de daar op volgende paragraaf zal de toepassing van de BSC in de zorg besproken worden. Hierbij zullen de genoemde voor- en nadelen van het systeem worden meegenomen.

3.2.2 Link met de kwaliteit

De BSC is op zich niet een kwaliteitswaarborg, maar kan wel een goede aanvulling zijn op de kwaliteitssystemen. In een kwaliteitssysteem mist vaak de samenhang tussen de

procesbeheersing en de productkwaliteit. Het financiële perspectief van de BSC beheerst het proces, de kwaliteit is terug te vinden in de andere perspectieven. Per perspectief kunnen dan verschillende kwaliteitsmaatstaven worden opgenomen als prestatie-indicator.

Als eerste wordt in het perspectief van het leren en de groei de nadruk gelegd op continue verbetering. Samen met innovaties kan dit leiden tot een hogere kwaliteit. Te denken valt aan verbeterde technieken voor operaties, et cetera. In het klantenperspectief wordt een

waardepropositie ontwikkeld. De afnemers of belanghebbenden worden in de zorgsector gevormd door vier belangrijke groepen, namelijk de patiënten, de verzekeraars als betalers, de wetgever en de artsen (Inamdar & Kaplan, 2002). Dit zijn tevens de mensen die bepalen wat de onderneming, in dit geval de zorg, mag leveren met de bijbehorende kwaliteitseisen en de prijs. Ten slotte het perspectief van de interne bedrijfsprocessen. Belangrijke indicatoren zijn de mate van efficiency en effectiviteit in deze processen. De kwaliteit komt hierin naar voren. Een

(23)

3.2.3 Toepassing van het model in de zorg

Aidemark (2001) heeft onderzoek gedaan naar het gebruik van de BSC in de zorgsector van Zweden, waarbij naast financiële, ook niet-financiële maatstaven worden gebruikt.

Het was namelijk zo dat in de jaren ’90 de zorgsector in Zweden werd geteisterd door financiële problemen. Om dit tegen te gaan werd er gebruik gemaakt van budgetcontrol en andere vormen van sterkere financiële controle, zoals de BSC.

Als eerste past de toepassing van de BSC in de zorgsector volgens Aidemark (2001) niet binnen het gedachtegoed van Ouchi (1979). Ouchi (1979) beschrijft drie fundamenteel verschillende controlmechanismen met behulp waarvan een organisatie om kan gaan met het probleem van de evaluatie en control van het personeel. Deze drie worden omschreven als market, bureaucracy en clan. Markets hebben de mogelijkheid om de uitkomst van het transformatieproces goed te meten, en kan individuen persoonlijk beoordelen. Een bureaucracy is voornamelijk afhankelijk van een combinatie van evaluaties en algemeen geaccepteerde gemeenschappelijke doelen. De

clan tenslotte, is afhankelijk van een socialisatieproces waardoor inconsistente doelen tussen

individuen worden weggenomen.

In een ziekenhuis word vooral gewerkt in teams. Hierdoor is een precieze evaluatie van de individuele bijdragen aan het resultaat onmogelijk. In een proces als deze signaleert Ouchi een hoog geformaliseerde en lange periode van socialisatie waarin het verplegend personeel en de artsen niet alleen praktische training krijgen, maar ook eigen worden met de waarden en integriteit van de organisatie. Vervolgens deelt Ouchi een organisatie als deze in als clan mechanisme.

Zoals gezegd is een clan een mechanisme dat afhankelijk is van een socialisatieproces van de werknemers waardoor inconsistente doelen tussen individuen worden weggenomen.

Een BSC is een mechanisme die vooral afhankelijk is van evaluaties en algemeen geaccepteerde gemeenschappelijke doelen. Deze vorm van control past binnen een

zogenoemde bureaucracy. Hierbij wordt een gemeenschappelijk doel als uitgangspunt genomen, waaraan de organisatie zich moet houden, en is er veel minder sprake van een socialisatieproces van de werknemers. Zij moeten zich ondergeschikt stellen aan het doel van de organisatie. Aidemark (2001) heeft onderzocht wat de betekenis van een BSC dan is in een organisatie in de zorgsector. In de zorgsector kan de implementatie van een MCS, als de BSC, de clan control verbeteren. Een zwakte van dit model is echter dan dat het moeilijk is voor de belanghebbenden om te evalueren of en hoe de doelen van de organisatie worden bereikt.

(24)

werknemers, processen, en financiële gegevens van belang zijn. Door een dialoog tussen verschillende belanghebbenden reduceerde de mate van incongruente doelen en

tegenstrijdigheden in prestatie-indicatoren. Aidemark concludeert dat controlmechanismen met verschillende typen control succesvol gecombineerd kunnen worden om elkaars zwakheden te compenseren, in dit geval voor de clan en de bureaucracy. Door het model te implementeren voor een structuur van dialoog en communicatie kan een model wat redelijk top-down gebaseerd is, toegepast worden in een omgeving waarin communicatie belangrijk is.

Ten tweede zijn de causale verbanden waarop de BSC is gebaseerd volgens Aidemark (2001) niet van toepassing op de zorgsector. In plaats van deze linken ligt er in de zorgsector de nadruk op de balans tussen de vier perspectieven. De perspectieven worden niet gebruikt als een hiërarchie, maar meer als een netwerk wat in balans moet zijn. In een non-profitorganisatie is alleen het financieel perspectief van minder belang. Omdat het geen doel is van deze organisatie om winst te behalen, worden de financiën als een beperking gezien om via interne processen, en het leren & groei, het klantenperspectief te ontwikkelen.

In de zorgsector van Zweden werd het model ook niet zozeer gezien als een top-down model, maar meer als een bottum-up hulpmiddel om binnen de organisatie te communiceren.

Dit is een voorbeeld van een toepassing van de BSC waarin gebruik wordt gemaakt van de voordelen van het systeem, maar die gecorrigeerd is voor de nadelen die Nørreklit (2000) heeft genoemd. Het model wordt niet zozeer gebruikt als een top-down systeem. De aanbevelingen die Nørreklit (2000) heeft gedaan, namelijk meer coherentie in de prestatiemaatstaven in plaats van causale relaties, en meer dialoog bij het ontwikkelen van die prestatiemaatstaven zijn hierin verwerkt.

3.3 Het EFQM-model

Het EFQM Excellence-model is ontwikkeld door een in 1988 opgerichte non-profit organisatie bestaand uit grote Europese bedrijven, de European Foundation for Quality Management. Dit model heeft zijn oorsprong in het Total Quality Management (TQM). Kort gezegd is dit een managementsysteem die gebaseerd is op continue verbetering. Het TQM-model kent twee belangrijke karakteristieken, namelijk een focus op het bedienen van klanten en de systematisch probleemoplossende aanpak (Seal, Garrison en Noreen, 2006, 762).

(25)

belanghebbenden van de organisatie, maar in het bijzonder de klanten. De verbeteringen die het model kan bieden zijn optimaal als alle belanghebbenden betrokken zijn.

Het model bestaat uit negen aandachtsgebieden die met elkaar verbonden zijn opgedeeld in twee groepen, organisatiegebieden (1 tot en met 5) en resultaatgebieden (6 tot en met 9). (zie figuur 2). De resultaatgebieden dienen als meetvelden om de prestaties van de organisatie in kaart te brengen. Het model dient van rechts naar links gelezen te worden. Eerst moet het doel van de organisatie in termen van het voorzien in behoeften van klanten, het bereiken van de prestatiemaatstaven, het behouden van de motivatie bij mensen en het hebben van een positieve invloed op de maatschappij, centraal staan. Daarna moet de organisatie zo functioneren in de verschillende organisatiegebieden dat het doel gerealiseerd wordt.

Figuur 2, het EFQM – model (Bron : Sandbrook (2001), blz. 84 en http://www.iqgroup.nl/html-nl/efq01-main-nl.htm )

De organisatiegebieden zullen achtereenvolgens behandeld worden (Ahaus en Diepman, 1998; Hardjono en Bakker, 2002; Sandbrook, 2001) :

1) Leiderschap

In het model is leiderschap geoperationaliseerd in drie kenmerken. Als eerste toont leiderschap zich in de manier waarop richting wordt gegeven aan een organisatie. Ten tweede toont het zich in de inrichting van de organisatie om de gekozen richting te realiseren. Ten slotte komt leiderschap ten uitdrukking in het verrichten van activiteiten ten behoeve van de organisatie

2) Personeelsmanagement

(26)

van medewerkers betreffen. De medewerker word dus impliciet genoemd, en niet gezien als één van de middelen.

3) Beleid en strategie

De strategie van de organisatie geeft richting aan wat de organisatie wil bereiken en aan wat haar drijfveer is. Daarnaast worden de middelen bepaald. De te nemen stappen die voortvloeien uit de strategie vormt het beleid. De middelen en de prioriteiten die daarvoor worden vrijgemaakt is het budget. De strategie en het beleid van een organisatie vormen het uitgangspunt voor een goede bedrijfsvoering. Hiervoor moeten doelstellingen worden opgesteld. Door een directe koppeling met de resultaatsgebieden van de organisatie komen het beleid en het budget tot uiting in de gehele bedrijfsvoering.

4) Middelenmanagement

De middelen die een organisatie tot haar beschikking heeft zijn divers. Te noemen zijn financiële middelen, materieel bezit, informatie, kennis, technologie en wettelijke kaders. Voor non-profitorganisaties zullen kernelementen van het wettelijke kader waarin ze functioneren bepalend zijn voor de strategie en het beleid en de manier waarop het proces wordt ingericht. Bij het hanteren van het EFQM of INK-model in de non-profitsector is het van groot belang dat deze samenhang expliciet wordt aangegeven, vanwege de directe relatie.

5) Processen

De processen staan centraal in dit model. De opstellers van dit model willen daarmee uitdrukken dat een organisatie een groep mensen is waartussen zich verschillende processen plaatsvinden. Voor de beheersing en de interne sturing is het volgens deze opvatting essentieel dat organisaties alle processen in de organisatie beschrijven. 6) Waardering door medewerkers

Deze stap in het model besteedt aandacht aan de vraag in welke mate de medewerkers waardering hebben voor de organisatie waarin ze werken.

7) Waardering door klanten en leveranciers

Deze stap in het model besteedt aandacht aan de vraag in hoeverre de organisatie de behoeften en verwachtingen van een klant bevredigt.

8) Waardering door de maatschappij

Deze stap in het model besteedt aandacht aan de waardering die een organisatie krijgt vanuit de maatschappij. Dit is onder andere afhankelijk van het doel wat de organisatie nastreeft. Zo richten profit-organisaties zich hoofdzakelijk op economische doelen, terwijl non-profitorganisaties zich bijvoorbeeld richten op culturele of maatschappelijke

doelstellingen.

9) Eind- of bedrijfsresultaten

(27)

kunnen sturen, is het van groot belang dat er een samenhangend stelsel van parameters is. Door bepaalde processen bijvoorbeeld te meten in tijd, wordt het meetbaar en inzichtelijk gemaakt voor de managers.

Een belangrijke ontwikkeling in Nederland is de toenemende democratisering. Mensen worden steeds mondiger in de vraag of organisaties hun taken wel goed vervullen. Tevens wordt het verwachtingspatroon steeds hoger. Dit geldt zowel voor de profit- als de non-profitsector. Hieruit voortvloeiende is het logisch dat het EFQM-model en het zelfevaluatieproces steeds meer draagvlak krijgt.

Het EFQM-model is geen toetsingsmodel maar een ontwikkelingsmodel. Hierin worden de interne werkprocessen beschreven, waardoor het eenvoudiger wordt om kwaliteitsnormen in de

organisatie op te nemen. Het model is ontwikkeld om de totale kwaliteit te vergroten. Het Instituut Nederlandse Kwaliteit stelt zich ten doel om dit te stimuleren, en looft ook prijzen uit aan

organisaties die zich onderscheiden door de zorg en aandacht voor de kwaliteit (Ahaus en Diepman, 1998). Net zoals bij de BSC zijn er drie belangrijke invalshoeken voor de kwaliteit. Als eerste het verbeteren van systemen en structuren in de organisatie. Als tweede het begrijpen en verbeteren van de teamsamenwerking en de cultuur. En tot slot het kennen van persoonlijke kwaliteiten van de medewerkers.

In het EFQM-model wordt de basis voor het verbeteren van resultaten gevormd door het aandachtsgebied ‘leiderschap’. Dus onder andere hoe de leiding meedoet aan verbeteringen, hoe de leiding verbeteringen onder de aandacht brengt, en op welke wijze er geld wordt vrijgemaakt voor verbeteringen. Dit is de kern voor de organisatie om beter te presteren. Door het inventariseren van verbeterpunten op deze, en ook op de andere organisatiegebieden, en deze daarna gericht aan te pakken, kunnen betere resultaten in de resultaatsgebieden worden geboekt (Ahaus en Diepman, 1998).

3.3.3 Toepassing van het model in de zorg

Uit onderzoek van Vallejo et al. (2006) blijkt dat de toepassing van het EFQM-model in de zorgsector een nuttig middel kan zijn ter verbetering van de kwaliteit van de organisatie. Bij de toepassing van het EFQM-model in de zorgsector blijkt dat er verschillende positieve effecten optreden als het motiveren en zelfevaluatie van managers en andere betrokkenen of het verkrijgen van inzicht in gebieden binnen de organisatie die verbetering behoeven.

(28)

stellen complex en onduidelijk is voor professionals in de zorgsector. Voor hen is het gebruikelijk om in medische terminologieën te communiceren, in plaats van economische/bedrijfskundige. Om die reden hebben Vallejo et al. (2006) het EFQM-model aangepast met een concept wat dichter bij de zorgsector staat, namelijk het the Performance Assessment Tool for quality

improvement in Hospitals (PATH). Dit model is ontwikkeld door de wereldgezondheidsorganisatie

van Europa.

Het conceptuele kader van het PATH model bestaat uit zes verschillende dimensies, en hoe deze aan elkaar gerelateerd zijn. Deze zes dimensies zijn : veiligheid, patiëntenoriëntatie, medische effectiviteit, efficiency, personeel en verantwoordelijkheidsbeleid. Waarbij de eerste twee dimensies de andere vier kruisen (zie figuur 3).

Figuur 3; het PATH – model

Bron: Veillard et al. (2005) in Vallejo et al. (2006), blz. 329

(29)

Figuur 4; het EFQM - op de zorgsector aangepast – model Bron: Vallejo et al. (2006), blz. 332

Dit model kent een driedelige hiërarchie. Het eerste level is de kern van het model die bestaat uit - Een klantenfocus, waarbij de vooronderstelling is gemaakt dat de patiënten de

hoofdklanten zijn in de zorgsector

- Veiligheid, waarbij veiligheid alle andere dimensies van kwaliteit omvat.

Alle activiteiten van de organisatie moeten eerst aan deze twee randvoorwaarden voldoen en alle andere activiteiten die gericht zijn op het vervullen van de andere dimensies moeten deze twee randvoorwaarden ook als uiteindelijk doel hebben.

De buitenzijde van de kern bevat de zes dimensies die samen met de kern de kwaliteit van de organisatie definiëren. Namelijk:

1) Klinische effectiviteit (clinical effectiveness) 2) Oriëntatie op het resultaat (results orientation) 3) Het personeel (staff)

4) Ontwikkelen van partnerschappen (partnerships developments) 5) Verantwoordelijkheidsbeleid (responsive governance)

6) Leiderschap en constante doelen (leadership and constancy of purpose)

De buitenste ring bevat methodologische dimensies, namelijk - Continu leren, verbeteren en innoveren

- Management van processen en feiten

(30)

Dit model is gepubliceerd in 2006. Tijdens de publicatie was er nog maar één kans om het model te gebruiken. Na een meer algemeen gebruik van dit model kan het model gevalideerd en bijgeschaafd worden.

3.4 Certificerings- en accreditatiemodellen

Er zijn verschillende certificerings- en accreditatiemodellen. Deze modellen kunnen worden gezien als een nadere, meer specifiekere invulling van de kwaliteitsaspecten in een prestatiemeetsysteem als de bovengenoemde.

De meest toegepaste certificerings- en accreditatiemodellen in de zorg (Ahaus en Broekhuis, 2007) zijn de HKZ, NIAZ en normen Verantwoorde Zorg. Deze zullen in deze paragraaf verder uitgewerkt worden. Deze normen hebben het beheersen van de risico’s in processen en het verbeteren van de organisatie en haar processen tot doel. De normen helpen de organisatie om processen, taken en verantwoordelijkheden duidelijk te krijgen, de missie en de visie van de organisatie beter te begrijpen en te ondersteunen, en fouten sneller op te merken en te verbeteren.

Het HKZ-model is een model dat is ontwikkeld door de stichting Harmonisatie

Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) en bestaat uit negen aandachtsgebieden (zie figuur 5). Hiervan zijn er drie die het primaire proces betreffen, deze staan in de kern van het model.

1) De intake / indicatie, dit is het eerste contact van de patiënt met het ziekenhuis. Normen hierin kunnen zijn wat de wachttijd is geweest, en of de patiënt goed is geïnformeerd. 2) Uitvoering, dit is de daadwerkelijke behandeling. De normen hiervoor zijn bijvoorbeeld

hygiëne, verpleging en de verzorging.

3) Evaluatie / nazorg, dit is het proces na de behandeling. Een norm zou kunnen zijn of er de mogelijkheid is om klachten te uiten, en hoe hier vervolgens mee wordt omgegaan. De andere zes aandachtgebieden zijn gericht op de organisatie van de zorg. Per

aandachtsgebied worden normen opgesteld waarmee de kwaliteit gemeten kan worden. De aandachtsgebieden zijn ; Beleid en organisatie, Personeel, Onderzoek en ontwikkeling, Fysieke omgeving en materiaal, Diensten door derden, en tot slot Documenten.

(31)

Figuur 5; het HKZ-model Bron : www.hkz.nl

De Nederlands Instituut Accreditatie Ziekenhuizen (NIAZ)-normen bestaan uit 36 normen van afdelingen door de gehele zorgsector (site NIAZ).

Voor beide modellen wordt een nulmeting gedaan om vast te stellen aan welke normen de organisatie wel of niet voldoet. Afhankelijk van de uitkomst hiervan kan er gewerkt worden aan de normen waaraan nog niet wordt voldaan.

De normen Verantwoorde Zorg hebben tevens als doel om de dialoog over de professionele kern van het werk te stimuleren. In aanvulling op de normen worden toetsingskaders aangereikt die kunnen worden gebruikt om een doel te evalueren. De normen van dit model sluiten aan bij de HKZ-normen, daarom zullen deze niet meer specifiek genoemd worden.

De verschillende normen zijn opgesteld om de kwaliteit van de zorg te vergroten. Het doel is om duurzame kwaliteit te leveren. De normen Verantwoorde Zorg gaan zelfs nog verder, dit model is tevens gericht op het verbeteren van de kwaliteit van het leven van de patiënten. In de HKZ-normen zijn ook de ISO 9001- HKZ-normen opgenomen. Andere prestatieaspecten die naar voren komen die gericht zijn op de kwaliteit zijn patiëntveiligheid, effectiviteit, een centrale plaats voor de patiënt, de tijd, efficiëntie en billijkheid.

(32)

De verschillende normen zijn ontwikkeld om toegepast te worden op de zorg. Het model is dus goed toepasbaar in de zorg. Het model van certificatie in de zorgsector heeft als resultaat dat de werkprocessen, taken en verantwoordelijkheden meer helder worden. Medewerkers weten waar ze aan toe zijn, en worden bewust gemaakt van het belang van kwaliteit in de organisatie. Ook financiers en patiënten waarderen het certificaat. Andere voordelen zijn dat gebleken is dat de communicatie verbetert, er zijn minder klachten en fouten, en als die er wel zijn worden oplossingen sneller gevonden, deze zijn ook meer structureel van aard. Ook wordt het beleid meer inzichtelijk gemaakt, en beter gedocumenteerd (site HKZ).

3.5 Klinische paden

Klinische paden is een methode voor het management om processen te beheersen en zo mogelijk te standaardiseren (De Bleser et al., 2006). Daarnaast is het een manier om de taken van een interdisciplinair en interprofessioneel team op elkaar af te stemmen, en zorg te leveren op basis van kennis. Deze methode heeft verschillende doelen, zoals het beheersen van risico’s, het verbeteren van processen en het sturen met behulp van prestatie-indicatoren.

In het model wordt onderscheid gemaakt tussen gestandaardiseerde klinische paden, patiëntspecifieke klinische paden en casemanagement.

De gestandaardiseerde paden worden toegepast als de voorspelbaarheid op het niveau ligt van een groep patiënten. De patiëntspecifieke methode wordt toegepast als de voorspelbaarheid op het niveau ligt van een individuele patiënt, en als er sprake is van een complexe en

onvoorspelbare zorg wordt casemanagement toegepast.

Het klinische paden model bestaat uit een verzameling van methoden en procedures voor het behandelen van patiënten met een bepaald ziektebeeld of diagnose. Dit is dus een deelaspect van kwaliteit, wat zich in het bijzonder richt op een aantal ziektebeelden en diagnosen. Het bevat voornamelijk methoden en technieken waarin duidelijk wordt beschreven wie welke taak in het zorgtraject uitvoert, en wanneer dit gebeurt. De ontwikkeling van een klinisch pad bestaat uit het bepalen van doelstellingen en het benoemen van gewenste prestatienormen en de bijbehorende prestatie-indicatoren. Daarna worden de huidige prestaties in kaart gebracht. Aan de hand hiervan wordt het zorgproces uitvoerig beschreven met behulp van een processchema, een matrix waarin is aangegeven welke taken door wie moeten worden uitgevoerd op welk tijdstip, en een procedure over hoe het klinische pad moet worden aangestuurd.

Het team van professionals die in het pad werken ontwikkelen tezamen het pad, en voeren het uit.

(33)

Het werken met het model van de klinische paden beoogt een betere kwaliteit en betere

prestaties op verschillende gebieden. Dit wordt uitgedrukt in de prestatie-indicatoren. Dit kunnen klinische indicatoren zijn zoals pijn; service-indicatoren zoals tevredenheid en veiligheid;

teamindicatoren als teameffectiviteit; procesindicatoren als de afstemming van het zorgtraject met het klinische pad; en tot slot financiële indicatoren zoals de kosten.

Of het model leidt tot een betere kwaliteit van de zorg is niet eenvoudig vast te stellen. De effectiviteit van een klinisch pad per ziektebeeld kan erg verschillen, dat maakt het moeilijk om generaliseerbare uitspraken te doen. Daarnaast is het niet duidelijk afgebakend wanneer het proces de titel van een klinisch pad mag dragen. Volgens Vanheacht et al. (2006) is het als gevolg van een niet eenduidige definiëring van een klinisch pad, lastig om verschillende onderzoeken te evalueren, en de verschillende uitkomsten te vergelijken.

Het model van de klinische paden is speciaal ontwikkeld voor de zorg. Het is expliciet gericht op het coördineren van de zorg. Vanheacht et al. (2006) hebben onderzoek gedaan naar het concept van de klinische paden en de impact van het model op de organisatie. De conclusie van dat onderzoek luidt dat het verbijsterend is hoeveel instellingen in de zorgsector gebruik maken van dit model, maar dat er zo weinig onderzoek is gedaan naar het model, en de toepasbaarheid van het model. In het midden van de jaren ’80 werden de klinische paden ingevoerd. Pas aan het eind van de jaren ’90 werden de eerste controle instrumenten ontwikkeld. Er is echter nog steeds weinig begrip welke karakteristieken in het klinische pad de uitkomst direct beïnvloeden.Ook is er nog steeds geen consensus over het concept en de definitie van de klinische paden.

Het model is niet een typisch Nederlands model, maar het voordeel van het model is dat het wordt ontwikkeld door de betrokkenen zelf, waardoor het goed toepasbaar. Succesfactoren voor het model zijn onderhandelingen over de productiviteit, overeenstemming, een goed ontwerp en de samenwerking van verschillende belanghebbenden. Maar er is meer onderzoek nodig om te begrijpen wat een klinisch pad kan bijdragen aan de meting van de prestaties en kwaliteit in de zorgsector (Vanheacht et al., 2006).

3.6 Het “Chronic Care” – model

(34)

Het idee achter het model is dat resultaten kunnen worden verbeterd door processturing in interdisciplinair verband. Het model heeft de twee hoofdzakelijke doelen, namelijk het verbeteren van het proces en het sturen van ziektebeeldspecifieke resultaten. Per ziektebeeld worden een klein aantal waarden opgesteld, zoals de bloeddruk, die betrekking hebben op de conditie van de patiënt. Deze prestatie-indicatoren worden opgesteld aan de hand van het ziektebeeld,

vervolgens worden er voor deze waarden doelstellingen geformuleerd. Daarna wordt er een registratie opgezet, waarbij artsen benchmarkinformatie krijgen van hun eigen prestaties ten opzichte van collega’s.

De veronderstelling is dat de zorg verbeterd kan worden door een interventie van zes aandachtsgebieden (Bodenheimer, 2003).

1) Health care organization, bevat de doelen en het beleid van de organisatie.

2) Community resources, bevat linken tussen de aanbiedende partijen en programma’s als seniorencentra en educatie voor patiënten.

De overige vier aandachtsgebieden zijn interne componenten,

3) Self-management support, bevat de training en scholing van patiënten in een probleemoplossende setting.

4) Delivery system design, bevat het begrip dat de structuur van de zorg kan worden herzien in teams met duidelijke taken waarbij het management van acute hulpverlening en hulpverlening op afspraak wordt gescheiden.

5) Decision support, de mogelijkheid voor alle artsen om toegang te krijgen tot de beste kennis door richtlijnen en educatie.

6) Clinical information systems, geeft de beschikking over data om beter met een chronische ziekte om te gaan.

In het model wordt een samenwerking verondersteld van verschillende interne en externe aandachtsgebieden. Zo wordt de kwaliteit van de behandeling van chronisch zieke mensen verbeterd. Dit kan door training en kennis te verschaffen aan de artsen, maar ook aan de patiënt zelf en aan zijn familie. Een chronische ziekte kan het leven van de patiënt drastisch veranderen. Door veel informatie te geven kan dit proces begeleid worden.

Daarnaast worden de contactmomenten van de patiënt met het ziekenhuis gestructureerd, met als gevolg dat er spoedgevallen worden voorkomen. Het is namelijk gebleken dat dit een positief effect heeft op de gezondheid van de patiënt (Bodenheimer, 2003).

(35)

geïmplementeerd worden (Bodenheimer, 2003). Er is echter nog wel onderzoek nodig om aan te tonen welke onderdelen van het model het meest effectief zijn. Daarnaast is het model niet goed toepasbaar op de zorgsector in het geheel, alleen voor de afdelingen die chronisch zieke patiënten behandelen.

3.7 Samenvatting

Samenvattend is er in dit hoofdstuk eerst een definitie van een prestatiemeetsysteem

vastgesteld, namelijk een systeem waarmee een organisatie beoogde prestaties formuleert en aangeeft hoe deze prestaties gemeten kunnen worden door prestatie-indicatoren te definiëren. In dit hoofdstuk zijn verschillende modellen behandeld.

Per model zijn de algemene karakteristieken besproken. Daarnaast is de link met de kwaliteit en de toepassing van het model in de zorg besproken. De modellen die besproken zijn als

mogelijkheid voor de zorgsector om de prestaties, en dan in het bijzonder de kwaliteit te meten, zijn 1) de Balanced Scorecard

2) het EFQM-model

3) modellen ter nadere invulling van specifieke kwaliteitsaspecten

Deze modellen zijn alle drie besproken, om de mogelijkheden aan te geven die een organisatie in de zorgsector heeft om de kwaliteit te meten. Later in dit onderzoek zal naar voren komen welke meetmethoden het Universitair Medisch Centrum te Groningen gebruikt, en waarop deze keuze gebaseerd is. Dan zal blijken hoe deze specifieke zorginstelling om gaat met de diversheid van systemen, en in welke mate deze diversiteit wordt doorgevoerd in de organisatie, of dat er wordt gekozen voor één model.

Als eerste zijn twee overkoepelende modellen besproken, de eerste is de Balanced ScoreCard die in 1996 is ontwikkeld door Kaplan en Norton. Kort gezegd is dat model een vertaling van de strategie van de organisatie in een set van prestatiemaatstaven die de lange termijn doelen vaststellen en tevens fungeert als mechanisme om feedback op die doelen te verkrijgen. Daarnaast het EFQM – model dat in 1988 is ontwikkeld. Dit is een model dat gebruikt wordt als kader van verbetering en verandering. In dit model moet de kwaliteit tot uiting komen in

verschillende resultaatsgebieden. Naast deze twee modellen zijn er ook nog een aantal modellen behandeld die tot nadere invulling zijn van de kwaliteitsaspecten van een zorginstelling. Als eerste verschillende certificerings- en accreditatiemodellen. Deze normen hebben het beheersen van de risico’s in processen en het verbeteren van de organisatie en haar processen tot doel. Als tweede is het klinische paden – model besproken. Dit is een methode om processen te

(36)