Al eerder uit dit onderzoek bleek dat er verschillende factoren zijn die de het
managementsysteem kunnen beïnvloeden. De deelvraag die in deze paragraaf behandeld zal worden is wat de invloed van deze veranderingen is op de prestatiemeetsystemen die in de zorgsector worden gebruikt en in hoeverre het systeem van het UMCG een bijdrage levert aan de kwaliteitsbeheersing.
Uit het theoretisch kader dat behandeld is in hoofdstuk twee bleek dat er verschillende theorieën zijn die de invloed van deze ontwikkelingen op het prestatiemeetsysteem beschrijven.
In deze case study zullen aan de hand van enkele interviews met mensen uit het Universitair Medisch Centrum te Groningen (UMCG) onderzocht worden of de verwachtingen uit de theorie overeenkomen met de realiteit in het ziekenhuis. Vervolgens zullen er nog enkele verwachtingen worden behandeld met betrekking tot veranderingen in de toekomst.
4.1 Enquête
Om tot een vragenlijst te komen is er, naast vragen die direct voortvloeien uit de probleemstelling, gebruik gemaakt van een vragenlijst die Inamdar en Kaplan (2002) hebben gebruikt om de toepasbaarheid van de Balanced ScoreCard in de zorgsector te meten.
Dit onderzoek van Inamdar en Kaplan (2002) is gericht op de rol van het prestatiemeetsysteem in relatie tot de visie, de missie en de strategie van de organisatie. Vervolgens gaat het in op de motivatie van het prestatiemeetsysteem wat wordt gebruikt, en wat het verschilt van andere modellen. Ook wordt er ingegaan op het proces wat voorgegaan is aan het ontwikkelen en implementeren van het prestatiemeetsysteem. Tot slot is er onderzocht wat de kansen en bedreigingen waren in het ontwikkelen en implementeren van het systeem, en wat het de organisatie uiteindelijk heeft opgeleverd.
1. Welke ontwikkelingen zijn er geweest in de zorg?
2. Hoe hebben deze ontwikkelingen de prestatiemaatstaven voor de kwaliteit beïnvloed? 3. Welke prestatiemeetsysteem en kwaliteitsmaatstaven past het UMCG momenteel toe? 4. Wat zijn de voor- en nadelen hiervan, en hoe worden de nadelen ondervangen? 5. Heeft de organisatie een duidelijke missie, visie en strategie?
6. Sluit het prestatiemeetsysteem en de kwaliteitsmaatstaven aan bij deze missie, visie en strategie?
7. Wat zijn aanvullende redenen waarom voor dit systeem is gekozen, en wat is het verschil met andere systemen?
8. Welk implementatieproces is er aan vooraf gegaan? 9. Welke kansen en bedreigingen waren daarin?
10. Wat heeft het de organisatie qua winsten opgeleverd met betrekking tot de kwaliteit? Deze vragenlijsten zijn afgenomen bij drie personen binnen het UMCG.
De selectie van deze personen is gebeurd in overleg met een contactpersoon met het
Wenckebach Instituut. Dit is een organisatie die onderdeel is van het UMCG en zich richt op de ontwikkeling en opleiding van professionals in de zorg op verschillende vakgebieden.
Als eerste zijn deze vragen beantwoord door mevrouw Bos (zie bijlage 2). Mevrouw Bos is werkzaam als Account Manager in het UMCG en is verantwoordelijk voor de contracten die het UMCG afsluit met de zorgverzekeraars. Hierdoor heeft zij een goed beeld van de eisen die zorgverzekeraars stellen aan de organisatie, en welke ontwikkelingen daarin zijn. Omdat
zorgverzekeraars steeds meer aandacht schenken aan de kwaliteit van de zorg, is mevrouw Bos betrokken bij de kwaliteitsmaatstaven die worden gehandhaafd binnen het UMCG.
Mevrouw Bos wees erop dat er binnen het UMCG een pilot is binnen enkele afdelingen om de Balanced ScoreCard te implementeren. Meneer Boersma is betrokken geweest bij het
ontwikkelen en de implementatie hiervan. Met hem is het tweede gesprek geweest, het verslag van dit gesprek is te vinden in bijlage 3. De reden hiervoor is dat meneer Boersma inzicht heeft in het ontwikkeltraject, en de overwegingen en motivaties die daarin een rol hebben gespeeld. Tot slot is de vragenlijst beantwoord door meneer Jans (bijlage 4). Meneer Jans is stafadviseur van de kwaliteit en veiligheid van het UMCG. Meneer Jans is onder andere verantwoordelijk voor de gegevensverzameling voor de kwaliteitsindicatoren binnen het UMCG, en heeft dus goed zicht op de indicatoren en de meting hiervan.
Elk interview heeft ongeveer drie kwartier tot een uur geduurd. In deze gesprekken zijn naast de eerder genoemde vragen ook onderwerpen naar voren gekomen die werden ingebracht door de geïnterviewde. Dit omdat de geïnterviewde deze onderwerpen van belang vond voor het
onderzoek. Na elk gesprek is er een gespreksverslag opgesteld (zie bijlage 2 tot en met 4). Deze verslagen zijn ter accordering voorgelegd aan de geïnterviewden.
De beperking van de keuze van de geïnterviewden is dat er geen onderzoek is gedaan naar de verschillende afdelingen binnen het UMCG. Uit de gesprekken is namelijk gebleken dat per afdeling de kwaliteitsmaatstaven kunnen verschillen. Toekomstig onderzoek zou zich hier meer op kunnen richten.
4.2 Interpretatie
Onderstaand is een interpretatie van alle interviews verwerkt per vraag. Eerst zullen per vraag de verwachtingen die voortkomen uit de literatuur beschreven worden. Achtereenvolgens zullen er per vraag de resultaten uit de enquêtes en een conclusie volgen.
4.2.1 Vraag 1 : Welke ontwikkelingen zijn er geweest in de zorg?
4.2.1.1 Verwachtingen uit de literatuur
De verwachting is dat er meer marktwerking in de zorg zal plaatsvinden (Pomp, 2007). De fase waarin de zorgsector zich momenteel bevindt is volgens Cutler (2002) een fase die zich kenmerkt door een focus op drijfveren, motivatie en competitie.
Om de marktwerking in goede banen te leiden moeten er aan vier voorwaarden worden voldaan (Pomp, 2007). De verwachting is dan ook dat deze vier voorwaarden terug te vinden zijn in de ontwikkelingen die er plaatsvinden in de zorg.
De vier genoemde voorwaarden waren ; kwaliteitsprikkels, concurrentie tussen verzekeraars, concurrentie tussen zorgaanbieders en tot slot een goed systeem van risicoverevening.
Deze kenmerken komen naar voren in de invoering van de Diagnose Behandel Combinaties en de invoering van de zorgverzekeringswet. De verwachting is dat dit de belangrijkste ontwikkelingen waren, daarom is er de nadruk gelegd op deze twee ontwikkelingen.
4.2.1.2 Resultaten uit de enquêtes
Er zijn verschillende ontwikkelingen geweest die in te delen zijn in de volgende categorieën: • Een veranderde wet- en regelgeving
Er zijn een aantal veranderingen in de wetgeving zoals de invoering van de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) en de Zorgverzekeringswet geweest, waaruit contractering van de gezondheidsmarkt voortvloeit.
Een andere ontwikkeling is de invoering van Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s) geweest. Mevrouw Bos verwacht dat er steeds meer behandelingen van het het A-segment naar het B-segment zullen verschuiven. De verwachting volgens mevrouw Bos is dat de zorgsector steeds financiëler zal worden. Momenteel kan het ziekenhuis haar eigen kostprijs van een behandeling nog niet vast stellen. Op termijn zal dit wel van het ziekenhuis geëist worden.
• Een toegenomen concurrentie
De toegenomen concurrentie komt onder andere voort uit veranderde wet- en regelgeving. Door de geïnterviewden word er steeds meer marktwerking in de zorg gesignaleerd. Er is toegenomen aandacht voor de prijs/kwaliteit – verhouding van de zorg.
Zorgverzekeraars stellen ook hogere eisen aan een ziekenhuis. In het afsluiten met de contracten met de zorgverzekeraars is een trend te ontdekken naar de vraag van
zorgverzekeraars naar kwaliteitsaspecten. Te denken valt aan de Zorgverzekeraar Nederland (ZN) – indicatoren. Daarnaast zijn de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ) – indicatoren steeds belangrijker geworden. Er is een steeds grotere roep om certificering als bewijs van
geleverde kwaliteit.
• Maatschappelijke veranderingen
Er is toegenomen aandacht voor transparantie. Dit komt bijvoorbeeld ten uiting in de
resultaten die de Inspectie van de GezondheidsZorg (IGZ) publiceert, maar ook in publicaties van de Consumentenbond of patiëntenorganisaties. Ultiem hierin is de participatie van patiëntenverenigingen in verbetertrajecten. Op deze wijze worden de ervaringen en wensen van de patiënten waar mogelijk in de vernieuwingen verwerkt.
4.2.1.3 Conclusie
De veranderingen die voortvloeien uit de gewijzigde wet- en regelgeving volgens medewerkers van het UMCG passen bij de verwachte veranderingen. Daarnaast klopt de verwachting dat er steeds meer marktwerking in de zorg is;
Er worden steeds hogere eisen gesteld aan het ziekenhuis, en door de toegenomen transparantie wordt het ziekenhuis steeds weer geprikkeld om goede kwaliteit te leveren. Ten tweede is er concurrentie tussen zorgverzekeraars merkbaar, dit komt bijvoorbeeld tot uiting in de contracten die er gemaakt worden met het ziekenhuis. Hierin komt ook de concurrentie tussen zorginstellingen ten uiting. Er is een toegenomen aandacht voor de prijs/ kwaliteit – verhouding in de zorg. Tot slot de risicoverevening, het UMCG is een academisch ziekenhuis, die naast de zorg ook onderwijs en onderzoek als kerndoelen heeft. De verwachting is dat het geen invloed heeft op de behandelingen die het ziekenhuis aan de patiënt aanbiedt, als de gegevens over de kostprijs bekend zijn. Daarnaast is er de regeling tussen verzekeringmaatschappijen en de overheid om selectie van ziekenhuizen en zorgverzekeraars tegen mensen met een hoog risicoprofiel tegen te gaan.
4.2.2 Vraag 2 : Hoe hebben deze ontwikkelingen de prestatiemaatstaven voor de kwaliteit beïnvloed?
4.2.2.1 Verwachtingen uit de literatuur
Als eerste wordt er steeds meer gestandaardiseerde kwaliteitsinformatie verwacht, die goed vergelijkbaar is in tijd, en tussen ziekenhuizen. Uit de literatuur bleek dat de beschikbaarheid van informatie over de kwaliteit steeds meer verbeterd wordt, bijvoorbeeld door de Inspectie van de Gezondheidszorg. In samenwerking met de zorgsector wordt er geïnvesteerd in
Daarnaast is de verwachting dat er in de zorgsector steeds meer gebruik zal worden gemaakt van meer geavanceerde controlsystemen, als de BSC of het EFQM-model.
4.2.2.2 Resultaten uit de enquêtes
Als eerste zijn er steeds meer kwaliteitsmaatstaven. Deze krijgen ook steeds meer aandacht. Wel is het volgens mevrouw Bos zo dat de verschuiving in de zorg naar een structuur van marktwerking binnen het UMCG nog niet echt leeft, langzaam maar zeker wordt er vooruitgang geboekt. Volgens meneer Jans is de kwaliteit al wel omhoog gegaan. Dit komt onder andere door een toenemende invoering van behandeltrajecten, en een toegenomen standaardisatie.
Daarnaast wordt er in het UMCG een Balanced ScoreCard geïmplementeerd. Maar volgens meneer Boersma is er geen directe relatie aan te wijzen tussen de ontwikkelingen en de prestatiemeetmethoden. Wel is er een indirecte relatie. Het model is ontwikkeld door eerst een brainstormronde te doen met verschillende afdelingen. Door de marktwerking is de financiële afdeling meer getriggerd om efficiënter te werken.
4.2.2.3 Conclusie
Als eerste is er een toegenomen aandacht in het UMCG voor kwaliteitsmaatstaven. Toch leeft het nog niet echt in de organisatie, en worden vooral de verplichte indicatoren van de IGZ gebruikt. Ten tweede klopt de verwachting dat er meer geavanceerde controlsystemen zullen worden geïmplementeerd, het is gebleken dat er momenteel een BSC wordt ontwikkeld. Maar het is niet aanwijsbaar dat dit een direct gevolg is van de eerder genoemde ontwikkelingen. Wel is het belang voor het UMCG steeds groter om efficiënt te werken, hierbij kan de BSC een ondersteuning zijn.
4.2.3 Vraag 3 : Welke prestatiemeetsysteem en kwaliteitsmaatstaven past het UMCG momenteel toe?
4.2.3.1 Verwachtingen uit de literatuur
Uit de literatuur bleek dat er verschillende modellen zijn, met elk voor- en nadelen. Er zijn een soort van overkoepelende modellen, als de BSC en het EFQM-model. Deze modellen kunnen aangepast aan de zorg geïmplementeerd worden. Daarnaast zijn er verschillende modellen voor de specifieke invulling van het model, om de kwaliteit te meten.
De verwachting is dat zorginstellingen deze modellen onderzoeken, aanpassen, en de meest geschikte implementeren.
De prestaties worden gemeten met behulp van o.a. de IGZ-indicatoren. Dit omdat het wettelijk verplicht is. Anderzijds zijn er de kwaliteitsnormen en indicatoren die op lokaal niveau gehanteerd worden.
Daarnaast is er de eerder genoemde BSC geïmplementeerd. Het doel van het invoeren van deze BSC was om betere financiële en informatieve stromen te krijgen. Hierdoor kan er een beter beeld ontstaan van hoe verschillende afdelingen presteren op verschillende maatstaven. Dit is niet alleen op het gebied van de zorg, maar ook op het gebied van opleiding en onderzoek. De BSC die ontwikkeld is bestaat uit vier kwadranten. Namelijk; bedrijfsvoering, omgeving, innovatie, en processen.
4.2.3.3 Conclusie
Uit de interviews blijkt dat het UMCG de kwaliteitsindicatoren gebruikt die wettelijk vastgesteld zijn. Deze worden overgenomen, er word niet zelf onderzoek gedaan naar mogelijke
kwaliteitsmaatstaven of toe te passen modellen.
Daarentegen is de BSC wel aangepast en ontwikkeld om te gebruiken in het UMCG.
4.2.4 Vraag 4 : Wat zijn de voor- en nadelen hiervan, en hoe worden de nadelen ondervangen?
4.2.4.1 Verwachtingen uit de literatuur
Het doel van een prestatiemeetsysteem is om beoogde prestaties te formuleren en aan om aan te geven hoe deze prestaties gemeten kunnen worden door prestatie-indicatoren vast te stellen. Daarna kan de organisatie meten of de beoogde prestaties zijn gerealiseerd, en tegen welke kosten (De Bruijn, 2001). Daarnaast kan een model een kader zijn ter verbetering (Sandbrook, 2001).
Voor de BSC geldt dat de visie en strategie van de organisatie worden vertaald in
prestatiemaatstaven. Het voordeel hiervan is dat alle activiteiten van de organisatie worden gericht op de strategie. De BSC is een model waarmee op een overzichtelijke manier met behulp van een aantal financiële en niet-financiële maatstaven een duidelijk beeld wordt geschetst van de prestaties van de organisatie.
Nadelen van het systeem is dat het relatief statisch is, daarnaast is het een top-down
managementsysteem waardoor inbedding in de organisatie en het draagvlak voor het systeem gebrekkig kan zijn.
Het voordeel van het toenemende belang voor kwaliteitssystemen is vooral dat de kwaliteit binnen het UMCG toeneemt. Daarnaast zijn de maatstaven kwantificeerbaar, goed vergelijkbaar en er komen duidelijke verbeterpunten naar voren. Het grote nadeel volgens de geïnterviewden is alleen wel dat het ontzettend veel bureaucratie met zich meebrengt. Het systeem is een
tijdsinvestering, en kost dus veel geld.
Het grote voordeel van de BSC is dat er op een overzichtelijke manier verschillende prestaties kunnen worden getoond. De nadelen zijn dat alle cijfers versnipperd in de organisatie aanwezig zijn, en dat het lang duurt voordat alle cijfers gerapporteerd zijn.
4.2.4.3 Conclusie
De kwaliteitsmaatstaven in het UMCG worden vooral gebruikt omdat deze wettelijk vastgesteld zijn. Wel blijkt dat de maatstaven een kader ter verbetering zijn.
De voordelen van de BSC worden ook als zodanig ervaren binnen het UMCG, het grote voordeel is dat er op een overzichtelijke manier verschillende prestaties kunnen worden getoond. Het grootste nadeel binnen het UMCG is de tijdsdimensie. Het model is erg statisch. In de praktijk blijkt dat het langere tijd duurt om versnipperde informatie te verzamelen.
Uit de literatuur bleek dat het een nadeel kan zijn dat de BSC een top-down
managementsysteem is. Binnen het UMCG is het model aangepast zodat het een bottum-up model werd, het model is ontstaan na een proces van dialoog en communicatie met
medewerkers in verschillende delen van de organisatie.
4.2.5 Vraag 5 : Heeft de organisatie een duidelijk missie, visie en strategie?
4.2.5.1 Verwachtingen uit de literatuur
Een model als de BSC is gebaseerd op de strategie van de organisatie. In dat geval is het belangrijk dat de organisatie een duidelijke missie, visie en strategie heeft.
Een missie definieert de reden van bestaan voor de organisatie, de visie bevat de doelstellingen voor de organisatie, en de strategie tenslotte is een plan om zo met de omgeving te interacteren om de doelen van de organisatie te behalen (Daft, 2004).
4.2.5.2 Resultaten uit de enquêtes
Als eerste is het UMCG een non-profitorganisatie. Het doel van het UMCG is dus niet financieel. Belangrijke doelstellingen liggen in zorg, onderwijs en onderzoek. Hierop zullen de
kwaliteitsmaatstaven ook op gebaseerd worden.
De organisatie heeft wel een duidelijke missie en visie. De missie is “bouwen aan de toekomst van gezondheid”. De ontwikkeling van de BSC is gebaseerd geweest op deze missie en visie.
Gezien de verscheidenheid aan functies die het UMCG heeft is het lastig een algemene en eenduidige strategie te formuleren en doelstellingen te bepalen.
4.2.5.3 Conclusie
In tegenstelling tot de verwachtingen blijkt dat het UMCG geen eenduidige strategie heeft, waar bijvoorbeeld de BSC op kan worden gebaseerd.
4.2.6 Vraag 6 : Sluit het prestatiemeetsysteem en de kwaliteitsmaatstaven aan bij deze missie, visie en strategie?
4.2.6.1 Verwachtingen uit de literatuur
Zoals eerder al is genoemd is de verwachting dat de prestatiemeetsystemen en de kwaliteitsmaatstaven zijn gebaseerd op de strategie. De verwachting is dat de prestatie-indicatoren voortkomen uit vooraf beoogde resultaten.
4.2.6.2 Resultaten uit de enquêtes
De geïnterviewden waren het er over eens dat de kwaliteitsmaatstaven aansluiten bij de missie. Maar er is bij de keuze van de maatstaven niet specifiek aandacht besteedt aan de missie, visie en strategie. Het bestaansrecht van het ziekenhuizen is tevreden klanten, hier is alles op gebaseerd. Gezien de verscheidenheid aan functies die het UMCG heeft is het lastig een algemene en eenduidige strategie te formuleren en doelstellingen te bepalen op basis waarvan de BSC kan worden opgesteld.
4.2.6.3 Conclusie
Bij de keuze voor de kwaliteitsmaatstaven van het UMCG is niet specifiek aandacht besteedt aan de missie , visie en strategie. Ook blijkt het UMCG geen duidelijke strategie te hebben. Dit is vreemd, vooral omdat de kern van het model van de BSC gericht is op deze strategie. Voordat het model goed ontwikkeld en geïmplementeerd kan worden, zal er eerst een duidelijke strategie voor de organisatie moeten worden vastgesteld.
4.2.7 Vraag 7 : Wat zijn aanvullende redenen waarom voor dit systeem is gekozen, en wat is het verschil met andere systemen?
4.2.7.1 Verwachtingen uit de literatuur
Uit de contingentietheorie dat er veranderingen in de omgeving zijn die de prestatiemeting kunnen beïnvloeden. Voorbeelden van deze –vooral technische– factoren zijn de dynamiek in de omgeving, onzekerheid en ontwikkelingen in de technologie (Ter Bogt, 2005)
Het uitgangspunt van deze theorie is dat een organisatie op een bewuste manier, op basis van overwegingen van effectiviteit en efficiëntie, de middelen kiest die kunnen leiden tot het behalen van de doelen van de organisatie.
Uit de sociologische institutionele theorie besteedt, in vergelijking met de contingentietheorie, meer aandacht aan sociale en culturele factoren die de prestatiemeting kunnen beïnvloeden. Te denken valt aan kennis, regels, macht en dergelijke. Vanuit dit perspectief zijn wijzigingen in het controlsystemen een reactie op verschillende externe regels en veranderingen. Ook komt het volgens deze theorie voor dat organisaties elkaar imiteren. Het kan tevens zo zijn dat
organisaties naar buiten toe de indruk wekken dat er iets veranderd is in de interne sturing en beheersing van de organisatie, terwijl dit niet het geval is (Ansari en Euske, 1987).
4.2.7.2 Resultaten uit de enquêtes
De keuze voor de kwaliteitssystemen is volgens de geïnterviewden gebaseerd op landelijke richtlijnen. De IGZ-indicatoren zijn een wettelijke verplichting. Deze prestatie-indicatoren zijn goede, ook interne, meetinstrumenten. Daarom lag het voor de hand hier mee verder te gaan.
De keuze van de BSC kwam voort uit bekendheid van het systeem, uit het idee dat dit systeem het eenvoudigst toe te passen is, en tot slot dat de kwadranten aansluiten bij het ziekenhuis.
Daarnaast is er naar voren gekomen dat per afdeling van het UMCG wordt gekeken naar concurrerende ziekenhuizen, maar dat is vooral op operationeel gebied.
4.2.7.3 Conclusie
Uit de contingentietheorie bleek dat een organisatie vanuit deze theorie op een bewuste manier, op basis van overwegingen van effectiviteit en efficiëntie, de middelen kiest die kunnen leiden tot