Weerstand en acceptatie als stoplichtpatroon in het medisch consult: Hoe zorg je als arts voor groen licht?

Weerstand en acceptatie als

stoplichtpatroon

in het medisch consult:

Hoe zorg je als arts voor groen licht?

Een onderzoek naar de manieren waarop astmapatiënten en hun ouders

weerstand en acceptatie vormgeven in het medisch consult.

Studie onder kinderlongartsen en huisartsen.

Masterscriptie Communicatie- en Informatiewetenschappen Specialisatie gezondheidscommunicatie

Aileen van der Neut

3 juli 2015

Voorwoord

Met deze scriptie rond ik mijn master Communicatie- en Informatiewetenschappen (CIW) aan de Rijksuniversiteit Groningen af. Mijn CIW-carrière begon twee jaar geleden, toen ik na het hbo startte met de pre-master CIW. Gelijk in september bleek het een pittig jaar te worden: mijn vader bleek ernstig ziek. Nu, bijna twee jaar verder, is mijn bul in zicht. Ik heb hard gewerkt om mijn master te halen, net zoals dat mijn vader hard heeft gewerkt om weer beter te worden. Het is achteraf misschien niet toevallig dat mijn interesse werd gewekt voor een afstudeerspecialisatie ´gezondheidscommunicatie´. Dit najaar ga ik samen met mijn beide ouders mijn masterbul ophalen. Daar is deze scriptie het laatste loodje voor. Ik wil dan ook graag mijn ouders bedanken voor het steevaste geloof dat ze hadden in dat ik mijn master zou gaan halen. Dank jullie wel, het is gelukt! Ik wil Tom Koole bedanken voor zijn begeleiding bij deze scriptie en nuttige feedback. Als ik het overzicht even kwijt was, dan kwam dit na een bezoekje aan u weer snel terug! Door uw begeleiding heb ik het maximale uit deze scriptie kunnen halen en veel plezier beleefd aan dit onderzoek. Ook wil ik Mike Huiskes bedanken in zijn functie als tweede lezer van deze scriptie. Tot slot bedank ik graag Florentine Roerink voor de fijne samenwerking tijdens het verzamelen en transcriberen van de opnames.

Aan het begin van ieder hoofdstuk vindt u een afbeelding van een patiënt met astma. Deze afbeeldingen zijn afkomstig van de website van het Longfonds, en heb ik bijgevoegd om een link te leggen met de praktijk. De patiënten op de afbeeldingen vertellen wat zij doen om goed met hun astma te kunnen leven, en hoe medicijnen daarbij helpen. Dit vond ik een mooie link met de aanleiding en het doel van deze scriptie: hoe consultvoering van een arts kan bijdragen aan therapietrouw van kinderen met astma. De rechten van deze afbeeldingen blijven voorbehouden aan het Longfonds.

Met het inleveren van deze scriptie hoop ik straks eindelijk de titel ‘Master of Arts’ te gaan voeren. Een kinderdroom die uitkomt! Veel leesplezier.

Groningen, 3 juli 2015

Inhoudsopgave

1. Inleiding ... 6

1.1. Aanleiding ... 6

1.2. Van weerstand naar acceptatie: het stoplichtpatroon ... 7

1.3. De hoofdvraag ... 8 1.4. Maatschappelijke relevantie ... 8 2. Theoretisch kader ... 9 2.1. Medische interactie ... 9 2.2. Sequentieorganisatie ... 10 2.2.1. Preferentieorganisatie ... 10 2.2.2. Eerste paardelen ... 10 2.2.2.1. Formulations ... 10 2.2.2.2. Voorstel ... 11 2.2.2.3. Verzoek om acceptatie ... 11

2.2.2.4. Vraag om mening of visie ... 12

2.2.3. Tweede paardelen ... 12 2.2.3.1. Acceptatie ... 12 2.2.3.2. Weerstand ... 12 3. Methode ... 14 3.1 Conversatie-analyse ... 14 3.1.2. Medische conversatie-analyse ... 14 3.2. Data ... 14 3.3. Werkwijze ... 16 4. Analyse ... 17 4.1.Weerstand ... 17

4.1.1. Weerstand na een formulation ... 17

4.1.1.1. Conclusie: weerstand na een formulation ... 21

4.1.2. Weerstand na een voorstel ... 21

4.1.2.1. Conclusie: weerstand na een voorstel ... 22

4.1.3 Weerstand na vraag om mening ... 22

4.1.3.1. Conclusie: weerstand na vraag om mening ... 24

4.2. Acceptatie ... 26

4.2.1. Acceptatie na een formulation ... 26

4.2.1.1. Conclusie: accceptatie na een formulation ... 28

4.2.2. Acceptatie na een voorstel ... 28

4.2.2.1. Conclusie: accceptatie na een voorstel ... 30

4.2.3. Acceptatie na een verzoek om acceptatie van het behandelvoorstel ... 31

4.2.3.1. Conclusie: accceptatie na een verzoek om acceptatie ... 33

4.2.4. Conclusie – acceptatie ... 33

4.3. Omslagpunt van weerstand naar acceptatie ... 35

4.3.1. Het noemen van het doel of resultaat van de behandeling ... 35

4.3.2. Conclusie – omslagpunt van weerstand na acceptatie ... 37

5. Conclusies ... 38

5.1. Weerstand ... 38

5.2. Acceptatie ... 38

5.3. Omslagpunt van weerstand naar acceptatie ... 39

6. Discussie ... 41

1. Inleiding

Dit onderzoek richt zich op astmaconsulten bij kinderen jonger dan 18. In deze consulten komen kinderen met astma en hun ouder(s) op consult bij de kinderlongarts in het ziekenhuis, de kinderlongverpleegkundige in het ziekenhuis, of bij de huisarts.

1.1. Aanleiding

Uit een studie van Klok (2013) bleek dat er grote verschillen bestaan in hoe trouw kinderen hun medicijnen nemen. Dit heet therapietrouw. De mate van therapietrouw blijkt afhankelijk van of de patiënt onder behandeling van een kinderlongarts staat, of onder behandeling van een huisarts (Klok, 2013). Een belangrijke determinant van therapietrouw is of de ouders de adviezen van de arts opvolgen. Zij zijn vaak bepalend in of hun kind wel of niet het medicijn inneemt. Óf dit gebeurt, hangt met name af van de attitude die ouders hebben ten opzichte van het ziektemodel en de adviezen van de arts. Voorlichting zou kunnen leiden tot andere opvattingen over astma en de behandeling daarvan, en die veranderde, positieve opvattingen leiden weer tot hogere therapietrouw. Hogere therapietrouw leidt weer tot betere fysieke gezondheid van het kind met astma (Klok, 2013).

Voorlichting is dus indirect een belangrijke determinant van therapietrouw. Dit gaf voor de kinderartsen van het Isala-Ziekenhuis te Zwolle, waar de studie van Klok is uitgevoerd, aanleiding om zich af te vragen wát de relatie is tussen voorlichting en de hoge therapietrouw van kinderen die bij hen onder behandeling staan (84% ten opzichte van 66% in de huisartsengroep uit de studie van Klok; en een percentage van 30-70% genoemd in internationale vakliteratuur (Klok, 2013). Het Isala-Ziekenhuis wil met andere woorden weten: welke aspecten uit de voorlichting van kinderartsen over astma en de behandeling daarvan hebben een positief effect op de attitude van ouders ten aanzien van het ziektemodel en uiteindelijk op therapietrouw?

Een dergelijke vraag is door middel van conversatie-analytisch onderzoek alleen niet te beantwoorden. Maar conversatie-analytisch onderzoek kan wel degelijk antwoord geven op vragen over hoe de voorlichting van kinderlongartsen en kinderlongverpleegkundigen enerzijds, en huisartsen anderzijds, is vormgegeven. Ook kan conversatie-analytisch onderzoek inzicht geven in hoe de ouders laten zien hoe zij denken over het ziektemodel en van de adviezen van de arts. Om die reden zijn voor dit onderzoek verschillende medische consulten met kinderlongartsen, kinderlongverpleegkundigen en huisartsen geanalyseerd. Dit onderzoek richt zich op de uitingen van de ouders die weerstand of acceptatie laten zien binnen het medisch consult. Er is nog weinig

bekend over hoe weerstand en afwijzing, en acceptatie door de metgezel (in deze studie de ouder) worden vormgegeven. In de data is er een duidelijk onderscheid te vinden tussen vormen van weerstand en vormen van acceptatie. Daarbinnen zijn weer verschillende vormen van weerstand, en verschillende vormen van acceptatie te onderscheiden.

1.2. Van weerstand naar acceptatie: het stoplichtpatroon

In veel van de medische consulten die zijn onderzocht, werd een patroon gevonden met betrekking tot weerstand en acceptatie. In een specifiek consult van een kinderlongspecialist werd een patroon gevonden waarin in het begin van het consult veel weerstand werd gegeven door de ouders van de patiënt, en aan het einde van het consult juist veel acceptatie. Dit wekte de interesse om te bekijken waar, en hoe in het consult weerstand in acceptatie veranderde, en of dit in andere consulten ook gebeurt. In sommige consulten is er een heel duidelijk omslagpunt van weerstand naar acceptatie te herkennen, en bij andere minder. Onderstaand fragment komt uit het consult waar als eerste zo’n patroon van weerstand naar acceptatie via een omslagpunt werd gevonden. In fragment 0 komt Patiënt Bas met zijn ouders voor het eerst bij de kinderlongspecialist. In het begin van het consult wordt veel weerstand geleverd door de ouders, met name door de moeder. Nadat de arts informatie geeft over het ziektemodel en over het verwachte resultaat van behandeling bij dit ziekenhuis, slaat deze weerstand om in acceptatie. Dit zie je in onderstaand fragment in regel 759 en 761.

Fragment 0 – Patiënt Bas

754. A: Van alle kinderen di::e (0.4) hier met dit soort klachten onder 755. ↑zorg zijn, (0.5) worden negen van de tien helemaal

756. klachtenvrij. 757. K: ja (knikt) oke 758. A: en ik[

759. M: [echt ↑waAAAar? 760. A: ja hoor

761. M: nou dan hadden ze je hier eerder heen moeten sturen he? 762. K: ja

In de klachtpresentatie van dit consult geven de ouders veel weerstand op de uitingen van de arts (Voor fasering van het medisch consult zie hoofdstuk 2). Tijdens de diagnsoe en het behandelvoorstel leek er veel meer acceptatie te worden geuit door de ouders in reactie op de uitingen van de arts. Een mogelijke verklaring voor deze omslag kan liggen bij een specifieke uiting die de arts tijdens de diagnose doet. Dit gebeurt in bovenstaand fragment in r. 753-765 (zie pijl): de arts benoemt dat Bas, zijn ouders en de arts er met z’n allen uit gaan komen. Daarna benoemt de arts een voor patiënten zeer gunstige statistiek: van de 10 kinderen die onder behandeling staan in het ziekenhuis, kunnen er negen klachtenvrij leven. De moeder reageert hier zeer enthousiast op (r. 759) en (r. 761). In het verdere verloop van dit gesprek komen er nog heel weinig uitingen van weerstand of afwijzing voor, en des te meer uitingen van acceptatie door de ouders.

1.3. De hoofdvraag

Het fragment uit hoofdstuk 1.2. gaf de inspiratie om te kijken of er ook een zogenaamd stoplichtpatroon in andere consulten met kinderlongspecialisten en huisartsen kon worden gevonden. Hiervoor moest eerst worden onderzocht op welke manieren astmapatiënten en hun ouders weerstand en acceptatie uiten in reactie op handelingen van de arts. De eerste bevindingen hierover uit fragment 0 en het bijbehorende consult leidden tot de volgende hoofdvraag:

Op welke manieren reageren de ouders van minderjarige astmapatiënten door weerstand of acceptatie op de uitingen van de arts in het medisch consult?

Op basis van de ruwe bevindingen uit hoofdstuk 1.2. is besloten verder onderzoek te doen naar de plaatsen in het medisch consult waar weerstand en acceptatie door de ouders en/of door de patiënt plaatsvinden, en op welke uitingen van de arts deze uitingen een reactie zijn. Mogelijk kan inzicht in weerstand en acceptatie van de ouders van kinderen inzicht geven in hoe zij tijdens het gesprek een positieve danwel negatieve attitude ontwikkelen ten opzichte van het ziektemodel (met name het medicijngebruik hiervan).

1.4. Maatschappelijke relevantie

2. Theoretisch kader

In dit hoofdstuk wordt uiteengezet welke theorieën ten grondslag liggen aan de gevonden verschijnselen uit dit onderzoek.

2.1. Medische interactie

Interactie kan alledaags zijn, zoals tussen twee buren of studiegenoten, of plaatsvinden in institutionele setting. Alledaagse gesprekken en institutionele gesprekken verschillen van elkaar in de mate van voorstructurering. Bij interactie in het alledaagse leven kan de structuur van dat gesprek vele verschillende vormen aannemen. Bij een gesprek in institutionele setting is er een bepaalde mate van voorstructering (Mazeland, 2003). Dit komt omdat het gesprek een bepaald doel heeft, en de interactanten een bepaalde verwachting bij dat gesprek. Je gaat als sollicitant naar een sollicitatiegesprek met het doel een baan te krijgen, en je gaat als patiënt naar een medisch consult om informatie te krijgen over de behandeling van een medische klacht. Door deze institutionele setting ontstaan er specifieke rollen, zoals de interviewer en de sollicitant, of de arts en de patiënt. Een arts-patiëntgesprek kent globaal zes fasen (Byrne & Long, 1976; Robinson, 2003):

1. Opening

2. Klachtpresentatie

3. Data gathering (lichamelijk onderzoek en history taking) 4. Diagnose

5. Behandeling 6. Afsluiting

Figuur 3. Fasering van een medisch consult, gebaseerd op Robinson (2003) in: Roerink, 2015. In dit onderzoek wordt de derde fase als onderdeel van de klachtpresentatie beschouwd.

In medische consulten is er vaak een metgezel van de patiënt aanwezig, zoals een familielid of goede vriend. In dit onderzoek zijn in bijna alle geanalyseerde gesprekken één of beide ouders van de astmapatiënt aanwezig. De aanwezigheid van een metgezel draagt bij aan verhoogde kwantiteit en kwaliteit van de informatie die wordt besproken. De ondersteunende rol bij het bespreken van informatie wordt door het merendeel van de patiënten en artsen gezien als waardevol. Activiteiten die hierbij passen zijn het stellen van vragen en het oproepen van informatie (Laïdsaar-Powell et.al., 2013). Katerndal & Parchman (2013) stellen dat de aanwezigheid van een familielid ervoor zorgt dat de focus in het consult meer ligt op evaluatie, feedback en het stellen van vragen en veel minder op zaken als therapietrouw. Het is hierbij belangrijk om te noemen dat deze uitkomsten werden gevonden in consulten met diabetespatiënten.

2.2. Sequentieorganisatie

In interactie ontstaan aangrenzende paren (Houtkoop & Koole, 2000; Mazeland, 2003). Deze hebben de volgende eigenschappen (Houtkoop & Koole, 2000: 75; Mazeland, 2003: 83-84):

- Ze bestaan uit twee uitingen die elkaar opvolgen en door verschillende sprekers worden geproduceerd (eerste en tweede paardeel);

- Ze vormen een ‘relatieve ordening’: het eerste paardeel gaat vooraf aan het tweede paardeel; - De productie van het eerste paardeel projecteert een verwachting voor het tweede paardeel: er is een ‘discriminerende relatie’. Het eerste paardeel laat alleen bepaalde type uitingen toe als die een passend tweede paardeel kunnen zijn.

2.2.1. Preferentieorganisatie

In het eerste paardeel begint de spreker als het ware een project, de sequentie, en deze kan in het tweede paardeel door de andere spreker op verschillende manieren afgemaakt worden. De manieren waarop gespreksdeelnemers omgaan met zulke tweede paardelen in navolging op een eerste paardeel, heet preferentieorganisatie. Een bepaald type tweede paardeel is geprefereerd ten opzichte van voortzetting met een alternatief type tweede paardeel. Dat alternatieve type tweede paardeel is gedisprefereerd (Mazeland, 2003).

Globaal zijn er twee typen preferentieorganisatie: de voorkeur voor projectsucces en de voorkeur voor overeenstemming. Wanneer een eerste paardeel een voorkeur voor projectsucces heeft, dan is het tweede paardeel geprefereerd wanneer deze bijdraagt aan het slagen van het project dat in het eerste paardeel geïnitieerd is. Wanneer een eerste paardeel een voorkeur voor overeenstemming heeft, dan is het tweede paardeel geprefereerd wanneer deze overeensteming met de stellingname uit het eerste paardeel (Mazeland, 2003).

2.2.2. Eerste paardelen

Hieronder worden de verschillende typen eerste paardelen uit de data van dit onderzoek beschreven. Dit zijn: formulations, (behandel)voorstellen, verzoeken om acceptatie en het vragen om een mening of visie.

2.2.2.1. Formulations

et.al., 2011). Een formulation prefereert instemming óf afwijzing. Als de respons in het tweede paardeel geprefereerd is, dan spreekt men van een vorm van alignment (Stivers, 2008) of affiliatie (Stivers, 2008; Lindström & Sorjonen, 2013). Het tegenovergestelde gebeurt wanneer de respons in het tweede paardeel niet geprefereerd is; men spreekt dan van non-alignment (Stivers, 2008) of disaffiliatie (Stivers, 2008; Lindström & Sorjonen, 2013). Hieronder wordt een voorbeeld gegeven van een formulation. De arts herformuleert de eerdere uiting van de patiënt (r. 50). Met de toevoeging “begrijp ik”, geeft hij aan dat dit zijn interpretatie is van wat de patiënt heeft gezegd. De uiting “of nie” laat een preferentie voor een ja-antwoord zien (alignment, Stivers, 2008).

(Fragment uit transcript 1PB).

2.2.2.2. Voorstel

Met ´voorstel´ wordt bedoeld: het behandelvoorstel. Niet toevallig komen eerste paardelen van de arts met daarin een voorstel in dit onderzoeksmateriaal enkel voor in de fase van het

behandelvoorstel. Een voorstel vraagt om instemming, oftewel volledige openlijke acceptatie (Stivers, 2005). Met het doen van een voorstel oriënteert de arts zich op acceptatie van dat voorstel door de ouders, omdat deze acceptatie blijk geeft van het succesvol afronden van het project dat het medisch consult is (Stivers, 2002; 2005), In de praktijk bevat het tweede paardeel in reactie op een (behandel)voorstel een acceptatie óf een afwijzing. De patiënt of zijn/haar ouders kan een

(behandel)voorstel actief afwijzen door dit expliciet te benoemen, of passief afwijzen door geen acceptatie te geven (Stivers, 2005; Heritage & Maynard, 2006). Hieronder wordt een voorbeeld gegeven van een voorstel door de huisarts.

(Fragment uit transcript 21HF, zie hoofdstuk 4.2.2.)

2.2.2.3. Verzoek om acceptatie

(Fragment uit transcript 0PB).

2.2.2.4. Vraag om mening of visie

Op meerdere plekken in het medisch consult vraagt de arts om de mening of visie van de patiënt en zijn of haar ouders. Dit gebeurt bijvoorbeeld in de klachtpresentatie, waarin de arts kan vragen naar de eigen visie over de klachten en over hoe het gaat met de astma. In de fase van het behandelvoorstel vraagt de arts in dit onderzoeksmateriaal hoe de patiënt zelf graag de behandeling zou zien verlopen. Het vragen om een mening prefereert als tweede paardeel een visie of mening op bijvoorbeeld een behandelvoorstel. Deze mening of ‘stance’ heet, wanneer geprefereerd, affiliatie, en wanneer gedisprefereerd, disaffiliatie (Lindström & Sorjonen, 2013).

2.2.3. Tweede paardelen

De eerste paardelen met daarin formulations, voorstellen en verzoeken om acceptatie vragen om een instemming of afwijzing, oftewel acceptatie of weerstand. In onderstaande paragrafen wordt beschreven hoe acceptatie (2.2.3.1.) en weerstand (2.2.3.2.) zijn vormgegeven.

2.2.3.1. Acceptatie

De term acceptatie is geen algemeen bekende term in de conversatieanalyse. Hieraan verwante thema’s waar wel eerder over werd geschreven zijn ‘alignment’ (overeenstemming) en ‘affiliation’ (aansluiting). Hoewel de termen in de literatuur vaak als synoniemen worden gebruikt, beschrijft Stivers (2008) hoe beide termen van elkaar kunnen worden onderscheiden. Het overeenstemmen van handelingen (alignment) door de ontvanger van de boodschap schept een assymetrische relatie tussen de initiator van de handeling en de ontvanger van de handeling. Dat komt omdat het eerste paardeel een voorkeur tot overeenstemming heeft (Stivers, 2008). De ontvanger van de handeling wordt dus in het tweede paardeel geacht in te stemmen. Pas wanneer weerstand plaatvindt en de spreker van het tweede paardeel de actie uit het eerste paardeel afwijst met een tegen-actie, is er sprake van een symmetrische relatie. Alignment gaat dus over handelingen die (a)symmetrie uitdrukken. Affiliation – in het Nederlands affiliatie - daarentegen gaat over responsen die aansluiting geven op de visie of de mening uit het eerste paardeel. Het gaat hierbij niet zozeer om acties maar om ‘stance’: het overeenstemmen met een visie of mening uit het eerste paardeel. Geprefereerde tweede paardelen zijn affiliatief, en gedisprefereerde tweede paardelen zijn disaffiliatief (Heritage, 1984; Lindström & Sorjonen, 2013). Alignment en affiliatie zijn uitingen van de patiënt of ouders die door de arts geprefereerd zijn. De arts oriënteert zich dus op acceptatie (overeenstemming), wat betekent dat hij de patiënt betrekt in de besluitvorming tijdens het medisch consult. Het betrekken van een patiënt in consultvoering en het daarmee gezamenlijk nemen van beslissingen vergroot de patiënttevredenheid, therapietrouw en acceptatie van de behandeling (zie hoofdstuk 2.2.2.3). Om deze reden is het voor de arts van groot belang dat er affiliatie of alignment plaatsvindt.

2.2.3.2. Weerstand

geprefereerd, maar dit in het tweede paardeel niet plaatsvindt. Vergelijkbaar met non-affiliation geldt dat disaffiliatie kan worden vormgegeven door het expliciet bieden van een

3. Methode

3.1 Conversatie-analyse

De gebruikte onderzoeksmethode binnen deze scriptie is conversatieanalyse. Dit is een methode om te onderzoeken hoe mensen gesprekken met andere mensen talig vormgeven, hoe zij interactie vormgeven. (Heritage & Maynard, 2005). Het onderzoek richt zich op het beschrijven van de organisatie van het gesprek en hoe deelnemers betekenis geven aan hun handelingen (Mazeland, 2003). In dit onderzoek is gekeken naar de weerstand en acceptatie van ouders (metgezellen) op uitingen van de arts. Hierbij is gekeken naar preferentie-organisatie. Voor dit onderzoek zijn alle fragmenten waarin de patiënt weerstand of acceptatie laat zien na de uiting van de arts vastgelegd in een datacollectie. Om deze reden is dit onderzoek een collectiestudie; er wordt gekeken naar meerdere fragmenten met hetzelfde verschijnsel. Op die manier kan een interactioneel fenomeen gedetailleerd worden beschreven. Het voordeel van een collectiestudie is dat een fenomeen bestudeerd kan worden in meerdere situaties en dat er gezocht kan worden naar een patroon in dat fenomeen, dat eventueel ook representatief is voor andere arts-patiëntgesprekken (Mazeland, 2003).

3.1.2. Medische conversatie-analyse

In dit onderzoek wordt door empirische, realistische data geprobeerd een beschrijving te geven van hoe de patiënt, en in dit onderzoek de ouders van de patiënt, weerstand en acceptatie interactioneel vormgeven. Ook word gekeken in reactie op wat voor soort uitingen van de arts zij dit doen. Het belang van dit type onderzoek ligt in het natuurlijke karakter van de data; de gesprekken, en in de expliciete beschrijving van hoé weerstand en acceptatie interactioneel worden vormgegeven in deze realistische data. Wanneer patronen kunnen worden gevonden in de reacties van weerstand en acceptatie door ouders van patiënten, dan kan dit mogelijk representatief zijn voor arts-patiëntgesprekken in andere medische sectoren en voor andere type klachten. Dit geeft aanleiding voor de toepassing van conversatie-analytisch onderzoek in het medisch onderwijs, met name bij de communicatieve opleiding van artsen.

3.2. Data

In dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van materiaal dat is opgenomen voor een samenwerking tussen de Rijksuniversiteit Groningen en de Isala-Ziekenhuisgroep te Zwolle. Om de datacollectie aan te leggen zijn arts-patiënt gesprekken gefilmd bij kinderlongartsen en huisartsen. De opnames van de kinderlongartsen zijn gedaan bij het Amalia Kindercentrum van het Isala-Ziekenhuis te Zwolle. De

opnames van de huisartsen zijn gemaakt in huisartsenpraktijken die betrokken waren bij de studie van Klok (2013). Er zijn 15 gesprekken geanalyseerd waarvan 7 van de kinderlongartsen, 5 van de kinderlongverpleegkundigen, en 3 van de huisarts. Onder de patiënten waren 9 jongens en 6 meisjes in de leeftijd van 2 tot 17 jaar. Er was onvoldoende informatie om een gemiddelde leeftijd te kunnen berekenen. Bij slechts één gesprek was er geen ouder mee, dit was bij een gesprek van de huisarts. Bij alle andere gesprekken was óf de moeder, of beide ouders aanwezig. Eenmaal is de patiënt voor het eerst bij de kinderlongarts maar al wel bekend met astma. De overige consulten zijn allemaal vervolgconsulten.

Aan deze studie deden twee kinderlongartsen mee en twee kinderlongverpleegkundigen, allen van het Amalia Kindercentrum van het Isala-Ziekenhuis te Zwolle. Ook deed er één huisarts mee die eerder participeerde in de studie naar therapietrouw bij kinderen met astma (Klok, 2013), die ten grondslag ligt aan dit onderzoek. Het doel was om de consultvoering van minimaal drie kinderlongartsen te vergelijken met minimaal drie huisartsen en te bekijken welke verschillen en overeenkomsten er bestaan tussen die twee groepen met betrekking tot de manieren waarop ouders van astmapatiënten weerstand en acceptatie vormgeven. Helaas is het niet gelukt om het beoogde aantal meewerkende artsen te krijgen. In de discussie wordt op dit punt verder ingegaan.

De meewerkende kinderlongartsen zijn beide ervaren mannelijke artsen. De kinderlongverpleegkundigen zijn tevens ervaren, waarvan één man en één vrouw. De deelnemende huisarts is tevens ervaren, en man. Gepoogd in dit onderzoek is om enkel gebruik te maken van ervaren zorgprofessionals. De mate van ervarenheid kan namelijk invloed hebben op de wijze van consultvoering (zie Jager et.al., 2011). Ook het geslacht van de arts kan invloed hebben op de wijze van consultvoering (Street et.al., 2005).Omdat alle meewerkende artsen in deze studie man zijn (en één vrouwelijke kinderlongverpleegkundige), kan op basis van de bevindingen niet worden gegeneraliseerd naar alle ervaren artsen. Wellicht zou de consultvoering door een vrouwelijke arts iets anders verlopen. In dit onderzoek is dan ook geen aandacht besteed aan de verschillen tussen de mannelijke artsen en kinderlongverpleegkundige en de vrouwelijke kinderlongverpleegkundige.

Transcript- nummer

Type arts Lengte gesprek

(in minuten) 0PB Kinderlongarts 38.16 1PB Kinderlongarts 10.48 2PB Kinderlongarts 5.31 3PB Kinderlongarts 13.13 4PB Kinderlongarts 8.11 5PB Kinderlongarts 8.16 2EDG Kinderlongarts 12.10 6K Kinderlongverpleegkundige 6.11 7K Kinderlongverpleegkundige 10.10 8K Kinderlongverpleegkundige 6.45 9K Kinderlongverpleegkundige 10.42 10K Kinderlongverpleegkundige 22.18 20HF Huisarts 15.27 21HF Huisarts 13.46 22HF Huisarts 15.22

3.3. Werkwijze

Tijdens de opnames van de gesprekken was er geen onderzoeker aanwezig, om een zo natuurlijk mogelijk verloop van het gesprek te handhaven. De aanwezigheid van een onderzoeker zou invloed kunnen hebben op het verloop van het gesprek doordat men zich dan wellicht anders gedraagt dan in de natuurlijke setting met een arts en een patiënt. Omdat de conversatieanalyse geen experimentele data gebruikt, maar ‘echte’ interacties, wordt verwacht dat de onderzoeksresultaten een goede afspiegeling van de werkelijkheid zullen zijn. Dit draagt bij aan de ecologische validiteit van dit onderzoek.

4. Analyse

In dit hoofdstuk worden de resultaten van de analyse beschreven.

In paragraaf 4.1. worden uiteengezet hoe weerstand wordt vormgegeven en na welke eerste type paardelen dit voorkomt. In paragraaf 4.2. wordt hetzelfde gedaan voor acceptatie. In paragraaf 4.3. wordt aandacht besteed aan het omslagpunt van weerstand naar acceptatie. Hier wordt het stoplichtpatroon geëxploreerd. In de tussentijdse conclusies zullen de belangrijkste bevindingen uit deze paragrafen worden samengevat.

4.1.Weerstand

In de gesprekken werden drie typen handelingen in het eerste paardeel gevonden waar weerstand na volgde. Dit zijn een formulation, een voorstel, en een vraag om een mening of visie. In de komende drie deelparagrafen worden de gevonden vormen van weerstand beschreven. In onderstaande tabel is schematisch weergegeven hoeveel uitingen per gevonden soort weerstand er voorkomen in het corpus. Deze soorten weerstand worden dus gedetermineerd door het soort eerste paardeel dat om acceptatie of afwijzing vraagt.

Formulations N = 36 Voorstellen N = 20 Verzoeken om acceptatie N = 20 Vraag om visie / mening N = 4 Huisarts Kinder- longarts Huisarts Kinder- longarts Huisar ts Kinder- longarts Huisarts Kinder- longarts N = 6 N = 30 N = 4 N = 16 N = 0 N = 20 N = 3 N = 1 Weerstand 3 (50%) 14 (47%) 0 (0%) 1 (6%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (67%) 1 (100%) Acceptatie 3 (50%) 16 (53%) 4 (100%) 15 (94%) 0 (0%) 20 (100%) 1 (33%) 0 (0%)

Tabel 2. Soorten weerstand en acceptatie schematisch weergegeven

4.1.1. Weerstand na een formulation

In onderstaande vier fragmenten vindt weerstand door de ouders of de patiënt zelf plaats nadat de arts een formulation heeft gedaan. Er zijn drie fragmenten van kinderlongspecialisten en één fragmenten van een huisarts.

Patiënt Bas is voor het eerst met zijn ouders bij de kinderlongarts, na doorverwijzing van de huisarts. In de klachtpresentatie onstaat weerstand na een formulation van de kinderlongarts.

Fragment 1. Patiënt Bas (Transcipt 0PB)

167. dus als ik het als ik ut samenvat [dan

168. M: [best

169. A: dan hoor ik eigenlijk dat van jongs af [aan

170. M: [ja

171. A: Bas al last heeft van de luchtwegen= 172. M: =longontsteking

173. A: dat die een tijd lang eigenlijk vrij goed is gegaan maar 174. het laatste jaar weer terug bij af [he?

175. V: [ja ja

176. A: en dat gewoon bij herfst en winter heb jij dan last van 177. hoesten van slijm en van het gevoel van te weinig adem halen 178. M: [en hun ziekte dus

179. A: [bij

180. M: met voetballen nu

181. A: ja bij bij bij fietsen tegen de wind in en bij het 182. voetballen dat zijn eigenlijk de dingen die je zegt 183. K: hmja:

184. M: [ja en dan 185. A: [klopt he?

186. M: snachts hoest ie en dan wordt het dus erger en dan

187. slaapt vermoeidheid school was ut effe zwaar die vier maanden 188. omdat ie er niet af kwam=

189. A: =ja=

190. M: =en dan kom je in zo'n cirkel he? 191. A: ja (.) [oke

192. M: [ja

De arts doet tijdens de klachtpresentatie een formulation om te verifiëren of hij goed heeft begrepen wat Bas en zijn ouders hebben verteld over de longklachten. Deze formulation in de vorm van een samenvatting start in r. 167 met “dus als ik het samenvat” en eindigt pas in r. 185 met ‘klopt he?’. De formulation “klopt he?” prefereert een instemmend tweede paardeel. Al tijdens de formulation van de arts vult de moeder de formulation van de arts aan, zoals bijv. in r. 172, r. 178 en r. 184 (maar deze maakt ze niet af wanneer er overlap met de uiting van de arts ontstaat). Hiermee geeft de moeder aan dat de formulation van de arts, de samenvatting, (nog) niet volledig is. Hier is sprake van non-alignment (Stivers, 2008). Ook na de formulation van de arts biedt de moeder weerstand. In reactie op “klopt he?” (r. 185) geeft de moeder een gedisprefereerd antwoord (r. 186-189): in plaats van een positief antwoord geeft ze een uitbreiding op de formulation van de arts. Ook hier is sprake van een nonaffiliatief tweede paardeel, oftewel: weerstand.

Fragment 2. Patiënt Ruben (transcipt 3PB)

In r. 124 doet de arts een formulation in de vorm van een herformulering waarbij het geprefereerde tweede paardeel (Mazeland, 2003) ‘nee’ is. Dat kun je zien aan de samenstelling van de vraag: “maar niet astmatisch of wel?”. De arts verifieert met deze uiting of hij de klacht van Ruben goed heeft begrepen. De moeder geeft hierop een gedisprefereerd antwoord: “ja wel ja” (wel astmatisch benauwd, r. 126), waarmee ze de formulation uit r. 124 van de arts afwijst. Hieropvolgend breidt de moeder deze afwijzing verder uit met extra informatie waarom er wel degelijk sprake zou zijn van astmatische benauwdheid: “nou hij ging echt bijna knock uit hij zeg mam ik kannie meer (.) hij kon nie eens meer rechtop komen” (r. 129-131). Het woord “dusse:h” (r. 131) geeft aan dat het hier om een argument gaat (van de afwijzing in r. 126) de “dus” moet de conclusie aangeven. Deze extra informatie uit r. 129-131 ter argumentatie van r. 126 is een vorm van non-alignment, oftewel weerstand tegen de formulation van de arts. Wat verder interessant is aan dit fragment is dat wanneer de arts in r. 133/135 meer informatie probeert in te winnen, de moeder met klem (NEEEEEE met hoog volume) antwoordt (r. 137). Ze breidt de weerstand uit r. 126 hiermee verder uit waarmee ze de argumenten uit r. 129-131 nogmaals benadrukt.

Tim komt met zijn moeder op astmaconsult bij zijn huisarts. In de klachtpresentatie ontstaat er verwarring over of Tim astma heeft of niet. De arts doet een samenvattende formulation van wat hij leest in het dossier op de computer, waarna weerstand ontstaat.

In r. 143 en 144 stelt huisarts dat de verpleegkundige van de praktijk uitleg heeft gegeven over astma aan Tim. Dit is een samenvatting van wat de arts op de computer leest in het dossier van de patiënt, wat een voorbeeld is van een voorkeur tot overeenstemming (Mazeland, 2003; Stivers, 2008): de arts prefereert een antwoord dat overeenstemt met de stellingname (Mazeland, 2003). Een voorbeeld van zo’n overeenstemming zou kunnen zijn: ‘ja dat klopt’. Hier geeft de moeder een gedisprefereerd antwoord in r. 145. Ondanks het daaraan voorafgaande ‘ja’ geeft de “uh::” aan dat er een gedisprefereerd antwoord wordt gegeven. Dit gedisprefereerde antwoord is een vorm van non-alignment (Stivers, 2008), oftewel weerstand. De moeder wijst de voorkeur voor overeenstemming in r. 149-151 opnieuw af. Dit doet ze door te noemen dat de verpleegkundige had uitgelegd dat er geen sprake zou zijn van een astmatische aandoening, waarmee opnieuw de stellingname in r. 143-144 wordt afgewezen. Hier ontstaat een discussie over de diagnose: heeft Tim nou wel of niet astma? Wanneer de moeder klaar is met het beargumenteren waarom Tim geen astma zou hebben, legt de huisarts uit (r. 162-169) dat er wel degelijk een astmatische aandoening kan worden geconstateerd en waarom. De voorzichtigheid waarmee hij dit brengt (“oke uhm: dan ben je maar een klein beetje in verlegenheid” en “dan praat je eigenlijk wel over astma”) geeft aan dat hij heeft begrepen dat de moeder zijn formulation uit r. 143-144 heeft afgewezen. De moeder reageert hierop met “oke oke”, r. 170. Deze uiting is nog steeds geen blijk van instemming met de formulation uit r. 143-144: er is nog geen overeenstemming over de diagnose van Tim.

In fragment 4 is Lisanne (K) is met haar moeder bij een kinderlongverpleegkundige (L) van het Isala- Ziekenhuis op controle. De kinderlongverpleegkunde doet een formulation waarna weerstand volgt.

Fragment 4. Patiënt Lisanne (transcript 10K)

herformulerende formulation de vraag herhaalt (r.211), reageert de moeder1 _{daarop met een uiting}

van non-alignment (Stivers, 2008): “we zijn minder tevreden over het niet kunnen meetellen he” (r. 212). In plaats van dat de moeder instemt met de formulation wijst ze deze dus af, hier ontstaat weerstand. Wat uit het gesprek verder niet duidelijk wordt is of de patiënt en de moeder verschillen van mening over het apparaatje.

4.1.1.1. Conclusie: weerstand na een formulation

In de voorgaande fragmenten werden vier voorbeelden van acceptatie na een formulation van de arts getoond, waarvan twee een herformulering zijn en twee een samenvatting. De formulations kwamen voor tijdens de klachtpresentatie. Dit is representatief voor de rest van het corpus. Er werd in het corpus één voorbeeld gevonden van weerstand na een formulation in een andere fase van het medisch consult, namelijk in de openingsfase van een consult met een kinderlongarts. (Voor fasering in het medisch consult zie hoofdstuk 2). Wat opvalt is dat formulations, wanneer ze niet kloppen volgens de patiënt of de ouder, voor veel verwarring en weerstand kunnen zorgen. In fragment 3 bijvoorbeeld bestaat er een discussie over de diagnose van Tim, of hij nou wel of niet astma heeft. De stellige manier waarop de arts de formulation doet in r. 143-144 zorgt eerder voor een confrontatie bij de patiënt en de ouder dan voor een meegaande sfeer (Heritage & Maynard, 2006).

4.1.2. Weerstand na een voorstel

Tijdens het behandelvoorstel en de afsluiting worden door de arts verschillende voorstellen gedaan waarna om instemming wordt gevraagd (zie ‘verzoek om acceptatie’ h.4.2.3). Er kon in het corpus maar één voorbeeld worden gevonden van weerstand na een voorstel. Deze wordt hieronder besproken. De vormen van acceptatie na een voorstel van de arts worden besproken in hoofdstuk 4.2.2. Het onderstaande fragment komt van een kinderlongarts. Sophie komt daar op controle met haar moeder.

Fragment 5. Patiënt Sophie (transcript 1PB)

1 _{Uit de analyse kwam naar voren dat de spreker van het tweede paardeel niet altijd overeenkomt met de}

Dit voorbeeld van weerstand na een voorstel is eigenlijk meer een voorbeeld van weerstand na een afweging. Het voorstel dat de arts doet om een prednisolonkuur voor te schrijven is een afweging die hij overlaat aan de patiënt. In r. 183-185 doet de arts een voorstel om dit middel voor te schrijven, waarna hij in r. 187 een tegenargument geeft. Hij laat de afweging over aan de patiënt (r. 202) en doet daarmee het voorstel om het middel wel of niet voor te schrijven. Het eerste paardeel vormt zich dan in r. 204: “Hoe zitten jullie daarin?”, waarin hij zijn voorstel richt op zowel de patiënt als de moeder. Gezien het eerdere voorstel van de arts kun je zeggen dat er in deze afweging in r. 204 een preferentie zit voor het instemmen met het voorstel prednisolon voor te schrijven. De moeder geeft hierop als tweede paardeel een afwijzing in de vorm van non-alignment (Stivers, 2008): ze stemt niet met de behandeloptie in. Dit is een vorm van weerstand.

4.1.2.1. Conclusie: weerstand na een voorstel

Het feit dat er in de verzameling gesprekken voornamelijk veel gevallen van acceptatie na een voorstel (19) voorkomen en enkel één concreet voorbeeld van weerstand na een voorstel, geeft aan dat het (behandel)voorstel van de arts over het algemeen door patiënten en hun ouders geaccepteerd wordt. Dit sluit aan bij de bevindingen van Stivers (2005), die stelt dat artsen zich oriënteren op de acceptatie van ouders van het behandelvoorstel als voorwaarde voor het overgaan naar de afsluitende fase van het medisch consult. Deze oriëntatie zou als resultaat hebben dat behandelvoorstellen in het merendeel van de gevallen ook door ouders van patiënten worden geaccepteerd, in tegenstelling tot diagnoses.

4.1.3 Weerstand na vraag om mening

Een laatste categorie eerste paardelen die kon worden onderscheiden is de vraag om een mening of visie door de arts. In deze paragraaf worden twee voorbeelden beschreven. Weerstand na een vraag om een mening of visie kwam voor bij zowel de huisarts als de kinderlongartsen.

Fragment 6. Patiënt Kaylee (transcript 21HF)

In regel 84 vraagt de arts naar de mening van Kaylee, wat zij ervan vindt dat de longverpleegkundige van mening is dat het gebruik van de puf nog niet goed gaat. Kaylee wijst deze vraag af door te reageren dat ze niet weet wat ze ervan moet vinden (r. 86). Doordat ze eigenlijk aangeeft geen antwoord te kunnen geven op de vraag, geeft ze een disaffiliatieve respons. Dit is een vorm van passieve weerstand (Stivers, 2005). De arts specificeert hierna zijn vraag (r. 87). Kaylee lijkt eerst een accepterend, maar twijfelachtig antwoord te geven (“ja misschien wel”, r. 89), waarbij de twijfel in het ‘misschien’ zit, maar wijst vervolgens opnieuw de vraag van de arts (uit r. 87) af door te zeggen dat ze niet weet wat ze er aan moet veranderen (r. 89). Hiermee geeft ze eigenlijk geen antwoord op de vraag van de arts, waarmee ze de vraag opnieuw disaffiliatief beantwoord. Dit is namelijk een vorm van passieve afwijzing (Stivers, 2005).

In fragment 7 komt de weerstand tot de diagnose astma toch weer terug in het astmaconsult van Tim en zijn moeder bij de huisarts, ditmaal in de behandelfase. Eerder, in fragment 3, was er onduidelijkheid bij de moeder van Tim of er wel sprake zou zijn van astma. De moeder dacht namelijk van niet, waarop de arts uitlegde waarom er wel sprake is van astma. Verderop in het gesprek komt er weerstand naar voren van de moeder wanneer de arts vraagt naar haar mening over het controlebeleid voor haar zoon Tim. Dit fragment komt uit de fase van het behandelvoorstel.

Fragment 7 – Patiënt Tim (transcript 22HF)

ouders als voorwaarde om naar de volgende fase van het gesprek te kunnen gaan: de afsluiting (Byrne & Long, 1976). Deze acceptatie volgt in dit fragment niet, waardoor het gesprek niet verder gaat naar de afsluitende fase.

4.1.3.1. Conclusie: weerstand na vraag om mening

Een vraag van de arts om een mening van de patiënt of de ouder prefereert een antwoord met daarin een mening of visie die aansluit bij dat van de arts. Tweemaal werd in het corpus na zo’n vraag weerstand geboden in het tweede paardeel, namelijk in de klachtpresentatie en in het behandelvoorstel. Deze weerstand wordt passief (Stivers, 2005) vormgegeven door aan te geven dat de patiënt zelf niet weet hoe ze de vraag moet beantwoorden (fragment 9, r. 86 en r. 89) en het veranderen van onderwerp in het tweede paardeel (fragment 10, r. 231-233), waarvoor argumentatie als weerstand wordt geboden (fragment 10, r. 235-243). Ook hier ontstaat passieve weerstand (Stivers, 2005). Dit zijn beiden disafilliatieve, gedisprefereerde tweede paardelen (Lindström & Sorjonen, 2013; Mazeland, 2003).

Veruit de meest voorkomende vorm van acceptatie in dit corpus is acceptatie na een verzoek om acceptatie door de arts (zie hoofdstuk 4.2.3). Weerstand na een verzoek om acceptatie bleek in dit corpus niet voor te komen. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat artsen een verzoek om acceptatie doen op het moment dat zij eigenlijk al weten dat de patiënt en/of zijn of haar ouders hiermee akkoord zullen gaan. In dit corpus lijkt dit te gebeuren nadat acceptatie is gegeven door de patiënt en/of ouders op een voorstel van de arts. Hierna doet de arts vaak een verzoek om acceptatie van het behandelvoorstel, door vragen te stellen als “akkoord?” en “zullen we het zo doen?” (zie h. 4.2.4). Wanneer het behandelvoorstel al is geaccepteerd, bestaat de verwachting dat een verzoek om acceptatie daarna ook positief zal worden beantwoord. Zo’n expliciete acceptatie van het behandelvoorstel na een vraag als “akkoord” lijkt ervoor te zorgen dat de arts het medisch consult kan afsluiten. Dit zou een nieuw voorbeeld kunnen zijn van perspective display sequences (Heritage & Maynard, 2006). In de originele vorm hiervan, zoals beschreven door Heritage & Maynard, bereidt de arts de patiënt voor op de eigenlijke diagnose door hem of haar eerst te vragen wat de eigen visie is op de diagnose. Dit doen artsen om de patiënt voor te bereiden op de soms lastige of vervelende informatie die ze op het punt staan te ontvangen, maar ook om in de diagnose zelf voort te bouwen op de visie van de patiënt, zodat de diagnose meer een overeenstemmend karakter heeft dan een confronterende. Dit lijkt in andere vorm ook te gebeuren met het verzoek om expliciete acceptatie van het behandelvoorstel: de arts bereidt de patiënt eerst voor door het eigenlijke behandelvoorstel te doen, waarna hij/zij om expliciete acceptatie van het behandelvoorstel vraagt.

4.1.4. Conclusie: weerstand

Weerstand als tweede paardeel komt voor na eerste paardelen met daarin formulations, (behandel)voorstellen en vragen om mening of visie. Dit verschijnsel kwam niet voor na een verzoek om acceptatie als eerste paardeel. Weerstand na een formulation komt met name voor in de klachtpresentatie en één keer in de openingsfase. Dit komt voor bij zowel huisartsen als kinderlongspecialisten. Weerstand na een (behandel)voorstel kwam maar één keer voor. Dit was in een consult met een kinderlongarts. Weerstand in navolging op de vraag van de arts om een

mening van de patiënt of de ouder wordt geboden in de klachtpresentatie en tijdens het

behandelvoorstel en komt voor bij zowel de huisarts als de kinderlongarts. Weerstand na een

verzoek om acceptatie van het behandelvoorstel kwam niet voor in het corpus. Dat is opvallend,

alle gevallen acceptatie werd gegeven door de de patiënt en zijn of haar ouders in het tweede paardeel. Ook kan er worden geconcludeerd dat enkel kinderlongartsen zo’n verzoek om acceptatie doen, en huisartsen dit niet gebruiken. Hieronder wordt in tabel 3 schematisch weergegeven hoe weerstand na de verschillende categorieën eerste paardelen zijn verdeeld en hoe zich dit verhoudt tussen kinderlongartsen en de huisarts.

Formulations N = 36 Voorstellen N = 20 Verzoeken om acceptatie N = 20 Vraag om visie / mening N = 4 Huisarts Kinder- longarts Huisarts Kinder- longarts Huisar ts Kinder- longarts Huisarts Kinder- longarts N = 6 N = 30 N = 4 N = 16 N = 0 N = 20 N = 3 N = 1 Weerstand 3 (50%) 14 (47%) 0 (0%) 1 (6%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (67%) 1 (100%) Acceptatie 3 (50%) 16 (53%) 4 (100%) 15 (94%) 0 (0%) 20 (100%) 1 (33%) 0 (0%)

Tabel 3. Weerstand in relatie tot acceptatie.

Ook is grafisch weergegeven hoe weerstand door het medisch consult heen is gedistibueerd.Uit figuur 5 hieronder valt op dat met name tijdens de klachtpresentatie veel uitingen van weerstand voorkomen. Dit is toe te schrijven aan het gebruik van formulations door de arts. Hier ontstaat relatief vaak weerstand op bij patiënten en hun ouders, in vergelijking tot op de andere type eerste paardelen.

Figuur 6. Weerstand na drie typen eerste paardelen door de fasering van het medisch consult heen

4.2. Acceptatie

In de verzameling gesprekken werden vier verschillende soorten handelingen in het eerste paardeel gevonden waar acceptatie op volgde. Dit zijn een formulation, een voorstel, een verzoek om acceptatie en een vraag om een visie of mening. In de komende drie deelparagrafen worden de gevonden vormen van acceptatie beschreven. In onderstaande tabel is schematisch weergegeven hoeveel uitingen per gevonden soort acceptatie er voorkomen in het corpus. De categorieën acceptatie worden dus gedetermineerd door het soort eerste paardeel dat om acceptatie of afwijzing vraagt. Formulations N = 36 Voorstellen N = 20 Verzoeken om acceptatie N = 20 Vraag om visie / mening N = 4 Huisarts Kinder- longarts Huisarts Kinder- longarts Huisar ts Kinder- longarts Huisarts Kinder- longarts N = 6 N = 30 N = 4 N = 16 N = 0 N = 20 N = 3 N = 1 Weerstand 3 (50%) 14 (47%) 0 (0%) 1 (6%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (67%) 1 (100%) Acceptatie 3 (50%) 16 (53%) 4 (100%) 15 (94%) 0 (0%) 20 (100%) 1 (33%) 0 (0%)

Tabel 4. Soorten acceptatie en weerstand schematisch weergegeven

4.2.1. Acceptatie na een formulation

In onderstaande fragmenten vindt acceptatie door de ouders of de patiënt zelf plaats, nadat de arts een formulation heeft gedaan. In het corpus komt acceptatie na formulations voor bij zowel de kinderlongartsen als de huisarts. In deze categorie worden drie fragmenten getoond. De eerste twee fragmenten zijn van dezelfde kinderlongarts, het laatste fragment is van een huisarts.

In fragment 8 doet de arts tijdens de klachtpresentatie een samenvattende formulation. De formulation is herkenbaar aan “dus jij zegt”. De patiënt stemt hiermee in.

Fragment 8. Patiënt Sophie (transcript 1PB)

“klopt dat?”. De respons op deze formulation is wel daadwerkelijk een instemming of alignment (Stivers, 2008) te noemen, omdat deze expliciet het eerste paardeel van de arts beantwoordt, terwijl de eerdere twee responsen dat niet expliciet doen. Door de moeder wordt deze vorm van acceptatie als een topic-afsluiting (Mazeland, 2003) gezien, want zij initieert een nieuw onderwerp buiten dit fragment (r. 126-127):

126. M En (d-) en daarnaast zit ze behoorlijk onder de eczeem [de 127. laatste] tijd

Het onderwerp astmaklachten wordt hiermee door de moeder afgesloten na een acceptatie op formulation van de arts, en het topic eczeem geïntroduceerd. Wat opvalt is dat de arts de tweede formulation (“klopt dat”, r. 122) pas doet wanneer acceptatie verzekerd lijkt, want daarvoor verifieert hij al vanaf regel 112 tot regel 121 of hij de klachten van Sophie goed begrepen heeft. Die acceptatie, in dit geval instemming, volgt dan ook in r. 123.

In fragment 9 komt Benjamin, een peuter met astma, voor een controle-afspraak met zijn moeder bij de kinderlongarts. In de klachtpresentatie wordt tweemaal na een formulation van de arts, acceptatie gegeven. De formulations in dit fragment zijn we herkennen aan “dus” (r. 26) wat duidt op een samenvatting, en “dan zeg je” (r. 29), wat duidt op een herformulering.

Fragment 9. Patiënt Benjamin (transcript 4PB)

In dit fragment doet de arts tweemaal een formulation, waarvan de eerste keer een samenvatting (r. 23-25) en de tweede keer een herformulering (r. 30-31). Hierna volgt tweemaal acceptatie door de moeder. De vorm waarin zij instemming (alignment) laat zien op deze formulations, is opvallend. Het betreft niet enkel een ‘ja’, maar ze intensiveert beide keren de instemming: “dat gaat heel goed ja” (r. 29) en “inderdaad inderdaad” (r. 32). Hier is dus in ieder geval sprake van alignment, maar ook van een soort versterking van de formulations van de arts. Het wordt uit dit gesprek verder niet duidelijk wat van de uitingen van de arts eraan bijdraagt dat de moeder de instemming twee keer op deze manier intensiveert.

Fragment 10. Patiënt Kaylee (Transcript 21 HF)

In r. 101 doet de arts een formulation in de vorm van een herformulering, te zien aan “eigenlijk dat je vraag is dan”. Kaylee reageert hierop met een instemming (r. 103): “ja”. Dit is een vorm van alignment (Stivers, 2008). Ze breidt haar instemming uit met een wedervraag: “ik wee niet of er iets is.”.

4.2.1.1. Conclusie: accceptatie na een formulation

In de voorgaande drie fragmenten werden vier voorbeelden van acceptatie na een formulation van de arts getoond, waarvan drie samenvattende formulations en één herformulering. De formulations kwamen allen voor tijdens de klachtpresentatie (fasering in het medisch consult zie hoofdstuk 2). 4.2.2. Acceptatie na een voorstel

In het behandelvoorstel en de afsluiting worden door de arts verschillende voorstellen gedaan waarna acceptatie door de ouders (en de patiënt zelf) volgt. Bij zowel de kinderlongartsen als de huisarts werden vormen van acceptatie na een voorstel van de arts onderscheiden. In deze paragraaf zijn drie fragmenten gegeven met voorbeelden van acceptatie als tweede paardeel na een voorstel van de arts als eerste paardeel.

In fragment 11 doet de arts een behandelvoorstel voor prednison. In fragment 5 (hoofdstuk 4.1.2) werd hetzelfde behandelvoorstel nog afgewezen. Nadat de arts informatie geeft over het middel en de bijwerkingen, doet hij opnieuw een voorstel.

Nadat de arts al eerder in de fase van het behandelvoorstel in dit astmaconsult prednison voorstelde, ontstond er veel weerstand door zowel moeder als patiënt. De arts heeft hierop informatie gegeven over de bijwerkingen hiervan, waarna hij in r. 266 opnieuw een voorstel doet voor prednisolon. Dit voorstel doet hij op een voorzichtige manier : “daar is misschien toch wel iets voor te zeggen”, waarmee hij een ‘stance’ uitdrukt (Stivers, 2008). Dit vraagt om een affiliatieve respons (Lindström & Sorjonen). De moeder stemt hierop aarzelend in met “ja dan is het misschien wel ….” en “dus misschien is dat toch wel ehh” (r. 276). De arts laat hierop tweemaal een pauze vallen, en lijkt hiermee het initiatief tot acceptatie bij de moeder te laten liggen (r 278, r. 280). Hierop doet hij een expliciet voorstel in r. 281, enkel gericht op de patiënt en niet op haar moeder. De patiënt, Sophie, stemt hiermee in (r. 282). Dit is een vorm van affiliatie (Stivers, 2008; Lindström & Sorjonen, 2013). De arts beargumenteert het voorstel in r 283, waarop van zowel patiënt als moeder acceptatie volgen (r. 285 en r. 286). Terwijl in fragment 5 het behandelvoorstel eerst werd afgewezen, wordt na het geven van informatie door de arts over de medicijnen, ingestemd met het voorstel. Het belang van het geven van informatie over medicijnen en de werking en bijwerking daarvan zou dus een belangrijke factor kunnen zijn voor acceptatie van behandelvoorstellen.

Sarah is op controle met haar moeder bij de kinderlongarts. In fragment 12 zie je de overgang van de behandelvoorstelfase naar de afsluiting, waar de arts een expliciet voorstel doet voor het vervolg van het behandeltraject.

Fragment 12. Patiënt Sarah (transcript 2PB)

voorstel dat de arts in r. 192-194 doet, heeft de verwachting dat hiermee wordt ingestemd. Dit zou een nieuw voorbeeld kunnen zijn van perspective display sequences (Heritage & Maynard, 2006). In r. 185-186 peilt de arts al of er overeenstemming is bereikt, waarmee hij eigenlijk de instemming met het daadwerkelijke voorstel voor het behandeltraject uit r. 192-194 voorbereidt. Die instemming die volgt ook: de moeder intensiveert dit zelfs met “ja nou super super” (r. 195).

Tim is op controle met zijn moeder bij de huisarts. Ook dit fragment (13) is een passage uit een behandelvoorstel, ditmaal uit een consult met een huisarts. Dit fragment is vergelijkbaar met fragment 12, omdat in beide fragmenten een perspective display sequence voorkomt.

Fragment 13. Patiënt Tim (Transcript 22HF)

De vorm van het behandelvoorstel uit fragment 13 is vergelijkbaar met dat uit fragment 12. De arts doet in r. 213-217 een voorstel voor een verder behandeltraject. Hierop volgt tweemaal een “ja” van de moeder (r. 218; r. 220), maar het is niet duidelijk of dit echt instemming is of meer een continuer (Mazeland, 2003). De echte instemming komt pas nadat de arts een verzoek doet om acceptatie in r. 222 (zie ook hoofdstuk 4.2.3). De moeder stemt hierop in met “ik denk dat dat goed is” (r. 223-225). Dit is een vorm van affiliatie (Stivers, 2008; Lindström & Sorjonen, 2013), waarbij de moeder laat weten het eens te zijn met het voorstel. Ze doet dat vanuit haar eigen visie: “ik denk dat dat goed is.” Het kind lijkt hierop een instemming te geven met “ja” (r. 227). De vraag om een mening uit r. 222 zou een nieuw voorbeeld kunnen zijn van perspective display sequences (Heritage & Maynard, 2006). Eerst doet de arts in r. 213-217 een voorstel, waarop instemming volgt, en daarna vraagt hij om expliciete acceptatie van dat voorstel (r. 222). Met het voorstel bereidt de arts eigenlijk de acceptatie op het expliciete verzoek daarom in r. 222 voor. Met dat verzoek uit r. 222 vraagt de arts om een affiliatieve respons, die ook volgt in r. 223.

4.2.2.1. Conclusie: accceptatie na een voorstel

4.2.3. Acceptatie na een verzoek om acceptatie van het behandelvoorstel

Veruit het meest voorkomende type eerste paardeel waar acceptatie op volgt is het verzoek om acceptatie van het behandelvoorstel. Dit verzoek om acceptatie komt enkel voor tijdens het behandelvoorstel of in de overgang naar de afsluiting. Dit verschijnsel werd enkel gevonden onder de kinderlongartsen uit de studie. In deze deelparagraaf worden drie fragmenten getoond die laten zien hoe astmapatiënten en hun ouders acceptatie na een verzoek om acceptatie vormgeven.

In onderstaand fragment legt de arts uit hoe tijdens het behandeltraject tot een diagnose moet gaan worden gekomen voor de longproblemen van Bas. Deze patiënt is namelijk voor het eerst bij de kinderlongarts en er moet nog een diagnose worden gesteld.

Fragment 14. Patiënt Bas (Transcript 0PB)

920. A: Is dat nou, wordt je nou gehinderd door je ↑astma bij de 921. inspanning, speelt ademtechniek daar een rol of is het vooral 922. een conditiekwestie. Oke?

923. V: ja

924. A: dus dat dat kunnen we uitzoeken. Maar dat kost even moeite en 925. we kunnen twee dingen doen, Of we kunnen hetzelfde doen wat 926. we jou net hebben laten doen (.4) en dan voor en na eh

927. inspanning?

928. A: (.4) Dus dan laten we jou hier rennen op de lopende band en dan 929. gaan we meten wat er met jouw longfunctie gebeurt.

930. K: ja 931. A: oke? 932. K: ja.

In r. 922 en r. 931 doet de arts tweemaal een verzoek tot acceptatie: “oke?”. Deze acceptatie volgt dan ook, de eerste keer door de vader (r. 923) en de tweede keer door de patiënt zelf (r. 392). De acceptatie is een instemming met het behandelvoorstel met een “ja”. Dit is een vorm van alignment (Stivers, 2008).

In fragment 15 doet de arts na het behandelvoorstel een verzoek om acceptatie daarvan. Dit fragment verschilt van fragment 15 omdat de arts in dit fragment twee maal een verschillend verzoek om acceptatie doet (r. 370 en r. 378).

Het verzoek om acceptatie dat de arts hier doet is vormgegeven met “Zullen we t zo doen?” (r. 370). De patiënt geeft hier vervolgens instemming op met “ja”, waardoor er alignment ontstaat. Daarna doet de arts een nieuw behandelvoorstel (r. 372-376), waarna hij opnieuw een verzoek om acceptatie doet voor dit behandelvoorstel. Dit doet hij met “akkoord?” (r. 378). Het tweede paardeel dat hierop volgt en alignment bevat, is ditmaal van de moeder (r. 379). Tegelijkertijd stemt de patiënt in met dat behandelvoorstel (r. 380). De patiënt en haar moeder breiden deze acceptatie beiden nog uit met “nou goed prima” (moeder, r. 383) en “ja bedankt” (patiënt, r. 384). Hierna volgt de afsluiting van het consult. Tussen deze twee verzoeken om acceptatie in doet de arts nog een voorstel r. 372-373. Deze uiting heeft de vorm van een voorstel, maar de inhoud van een mededeling. Het lijkt erop dat het tweede verzoek om acceptatie slaat op dat voorstel. Hieruit wordt de oriëntatie van de arts op acceptatie van het behandelvoorstel (Stivers, 2005) goed duidelijk. Omdat de arts na zijn verzoek om acceptatie in r. 370 nog een nieuw voorstel doet, doet hij daarna ook weer een nieuw voorstel om acceptatie (r. 378). De arts oriënteert zich op acceptatie van het behandelvoorstel omdat dit voor hem een voorwaarde is om verder te kunnen gaan naar de afsluiting van het medisch consult (Byrne & Long, 1976). De arts krijgt op zijn tweede verzoek om acceptatie ook ‘groen licht’ (r. 379 en r. 380), wat ervoor zorgt dat hij verder gaat naar de afsluiting van het consult in r. 382.

Tijdens een discussie over de therapietrouw van Ruben aan zijn medicijnen, betrekt de arts de patiënt expliciet in het maken van gezamenlijke behandelkeuzes. Dit zie je in fragment 16. Ruben vergeet vaak zijn puf en dan met name omdat hij bij zowel zijn moeder als vader woont.

Fragment 16. Patiënt Ruben (transcript 3PB)

lijkt daarmee ook de topic-afsluiter te zijn en daarmee lijkt de uiting van de patiënt in r. 454 de daadwerkelijke instemming als tweede paardeel te zijn. Hierna gaat de arts namelijk over op de afsluiting. Dit fragment verschilt om deze reden van fragment 16: na de instemming van Ruben gaat de arts niet direct over op de afsluitende fase. Eerst breidt de arts het onderwerp van behandelkeuzes omtrent het medicijngebruik van Ruben nog verder uit (r. 446-455).

4.2.3.1. Conclusie: accceptatie na een verzoek om acceptatie

In de voorgaande fragmenten werden drie voorbeelden van acceptatie na een verzoek om acceptatie van de arts getoond. Deze verzoeken kwamen allemaal voor in de fase van het medisch consult waar het behandelplan wordt besproken en waar de overgang van het behandelvoorstel naar de afsluiting plaatsvindt (fasering in het medisch consult zie hoofstuk 2). Alle drie de fragmenten verschillen erg van elkaar in context en vorm van het verzoek om acceptatie. In fragment 15 bestaat het paar uit “Oke? – ja”. In fragment 16 doet de arts een verzoek om acceptatie, daarna een voorstel, en daarna weer een nieuw verzoek om acceptatie, wat specifiek op dat voorstel gericht is. In dit fragment wordt de oriëntatie van de arts op acceptatie van het behandelvoorstel duidelijk als voorwaarde om naar de afsluiting van het medisch consult te gaan (Byrne & long, 1976; Stivers, 2005). In fragment 17 lijkt deze functie uit fragment 16 juist helemaal niet naar voren te komen, omdat de arts na de acceptatie verder gaat met het betrekken van de patiënt in de keuzes omtrent medicijngebruik.

Het laatste type eerste paardeel is de vraag om een mening of een visie. Hoewel er verschillende vormen van weerstand als tweede paardeel werden gevonden in reactie op dit type eerste paardeel, werd er slechts één klein voorbeeld gevonden van acceptatie na een vraag om een mening of visie. Dit werd al getoond in r. 222 van fragment 14 met een huisarts (zie hoofdstuk 4.2.2.). Dat er slechts één voorbeeld te vinden is van een vraag om een mening of visie is bijzonder, omdat het vragen van een arts naar een mening of visie juist een vorm is van een perspective display sequence (PDS). Het gebruik van PDS komt veel voor in het corpus in andere vormen. Hierbij vraagt de arts de patiënt om zijn/haar eigen visie over de klacht te delen voordat de arts de eigen visie op de diagnose levert. Dit doen artsen om de patiënt voor te bereiden op de soms lastige of vervelende informatie die ze op het punt staan te ontvangen, maar ook om in de diagnose zelf voort te bouwen op de visie van de patiënt, zodat de diagnose meer een overeenstemmend karakter heeft dan een confronterende (Heritage & Maynard, 2006). In de rest van het corpus werd het gebruik van PDS gevonden in andere vormen dan die Heritage & Maynard beschrijven, namelijk in het doen van een voorstel of juist ter voorbereiding van een voorstel.

4.2.4. Conclusie – acceptatie

Acceptatie als tweede paardeel komt voor na eerste paardelen met daarin formulations, (behandel)voorstellen, verzoeken om acceptatie en vragen om mening of visie.

Acceptatie na een formulation kwam 19 keer voor en iedere keer in de klachtpresentatie. Dit kwam

voor bij zowel kinderlongspecialisten als de huisarts. De vorm waarin acceptatie werd gegeven op deze formulations is alignment (Stivers, 2008): het instemmen met een boodschap uit het eerste paardeel. Hiermee lieten de ouders of de patiënt weten dat de samenvatting of de herformulering van de arts klopt. Deze wisselwerking van formulation – alignment drukt een assymetrische relatie uit tussen arts en patiënt. De arts vraagt, de patiënt stemt in. Acceptatie na een voorstel kwam 18 keer voor in het behandelvoorstel en één keer al in de afsluitende fase van het consult. Acceptatie werd vormgegeven door zowel alignment (Stivers, 2008) als affiliatie (Stivers, 2008; Lindström & Sorjonen, 2013) en beide vormen kwamen voor bij zowel kinderlongartsen als de huisarts. Opvallend is het gebruik van perspective display sequences door de arts in de vorm van een voorstel of ter voorbereiding op het eigenlijke voorstel. Na dit behandelvoorstel volgde vaak een verzoek om

acceptatie van dat behandelvoorstel. Dit was het meest voorkomende type eerste paardeel waar

overgang naar de afsluiting, maar werd enkel gevonden onder dezelfde kinderlongarts. Er werden zowel vormen van alignment gevonden als van affiliation. Er werd slecht één vorm gevonden van

acceptatie na een vraag om mening of visie in een consult van de huisarts, terwijl er meedere

vormen van weerstand als tweede paardeel werden gevonden in reactie op dit type eerste paardeel bij zowel de huisarts als de kinderlongarts. De vorm van acceptatie in dit voorbeeld is affiliatief (Stivers, 2008; Lindström & Sorjonen, 2013). Hieronder wordt in tabel 4 schematisch weergegeven hoe weerstand na de verschillende categorieën eerste paardelen zijn verdeeld en hoe zich dit verhoudt tussen kinderlongartsen en de huisarts.

Formulations N = 36 Voorstellen N = 20 Verzoeken om acceptatie N = 20 Vraag om visie / mening N = 4 Huisarts Kinder- longarts Huisarts Kinder- longarts Huisar ts Kinder- longarts Huisarts Kinder- longarts N = 6 N = 30 N = 4 N = 16 N = 0 N = 20 N = 3 N = 1 Weerstand 3 (50%) 14 (47%) 0 (0%) 1 (6%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (67%) 1 (100%) Acceptatie 3 (50%) 16 (53%) 4 (100%) 15 (94%) 0 (0%) 20 (100%) 1 (33%) 0 (0%)

Tabel 5. Acceptatie in relatie tot weerstand

Ook is grafisch weergegeven hoe acceptatie door het medisch consult heen is gedistibueerd.Uit figuur 6 hieronder valt op dat acceptatie evenredig voorkomt in de klachtpresentatie en in het behandelvoorstel. In de overige fasen van het medisch consult is de acceptatie minimaal. Acceptatie in de klachtpresentatie is net als bij weerstand in de klachtpresentatie toe te schrijven aan het gebruik van formulations door de arts. Zowel kinderlongspecialisten als huisartsen gebruiken dus veel formulations in de klachtpresentatie, waar een ongeveer gelijk percentage weerstand en acceptatie op volgt. Verder komen in het behandelvoorstel veel vormen acceptatie voor na een behandelvoorstel en na een verzoek om acceptatie daarvan. Deze type eerste paardelen hebben nauwelijks weerstand tot gevolg.

Figuur 7. Acceptatie na vier typen eerste paardelen door de fasering van het medisch consult heen

Wat verder opvalt aan figuur 5 en 6 is dat er tijdens de diagnose geen acceptatie of weerstand plaatsvindt. Deze bevindingen spreken eerdere conclusies van Stivers (2005) tegen, die stelt dat er

met name in de diagnosefase veel weerstand door de ouders van patiënten wordt gegeven. Een verklaring waarom dit in dit corpus niet naar voren komt, zou kunnen zijn dat er is gekeken naar vervolgconsulten, waar geen duidelijke diagnosefase is te onderscheiden. De diagnose astma is bij deze kinderen al in een eerder consult gesteld. Er is slechts één consult in het corpus aanwezig waarbij het gaat om een eerste consult bij de kinderlongarts.

4.3. Omslagpunt van weerstand naar acceptatie

In de inleiding werd al genoemd dat in veel van de geanalyseerde medische consulten een soort ‘stoplichtpatroon’ kon worden ontdekt. Voornamelijk in de opening, klachtpresentatie en diagnose worden vormen van weerstand als tweede paardeel door de ouders en de patiënt zelf gevonden. In de fase van het behandelvoorstel en de afsluiting worden met name vormen van acceptatie als tweede paardeel door de ouders of de patiënt zelf gevonden. Er lijkt een soort tussenfase te bestaan tussen weerstand en acceptatie, waarbij door informatie van de arts weerstand omslaat in acceptatie. In dit hoofdstuk wordt deze zogenaamde tussenfase geëxploreerd aan de hand van voorbeelden uit de data.

4.3.1. Het noemen van het doel of resultaat van de behandeling

Opvallend in de verzameling gesprekken is dat één van de kinderlongartsen in verschillende gesprekken en verschillende fases van het gesprek heel duidelijk het doel van de behandelingsrelatie benoemt. Dit doet deze arts door expliciet te benoemen wat het doel is van de behandeling (zie fragment 18 en 19) en door te stellen wat het algemene resultaat is van de behandeling in dit specifieke ziekenhuis (fragment 17).

In fragment 17 benoemt de arts na de klachtpresentatie het resultaat dat het ziekenhuis waar de patiënt nu voor het eerst komt, over het algemeen boekt. Voordat de arts deze uiting deed, waren er 17 uitingen van weerstand en nul van acceptatie te tellen in het gesprek, dus in de opening en klachtpresentatie. Nadat deze uiting werd gedaan, konden er één uiting van weerstand en zeven uitingen van acceptatie worden geteld in het gesprek. De vormen van acceptatie kwamen voor in het behandelvoorstel en de afsluiting.

Fragment 17. Patiënt Bas (transcript 0PB)

771. A: Van alle kinderen di::e (.4) hier met dit soort klachten onder 772. ↑zorg zijn, (.5) worden negen van de tien helemaal

773. klachtenvrij. 774. K: ja (knikt) oke 775. A: en ik[

776. M: [echt ↑waAAAar? 777. A: ja hoor

778. M: nou dan hadden ze je hier eerder heen moeten sturen he? 779. K: ja

780. M: hahaha

781. A: maar dat is vaak wel even een kwestie van[uitzoeken en puzzelen 782. maar daar gaan we samen mee aan de slag.

783. M: [ ja snap ik 784. K: ja