Gegevens bevoegd gezag
Referentienummer Datum ontvangst
Formulierversie
2016.03 Aanvraaggegevens
Let op: vul het formulier alstublieft volledig in.
Aanvraagnummer Aanvraagnaam Uw referentiecode
Ingediend op
Projectomschrijving Gefaseerd
Overzicht bijgevoegde modulebladen
Aanvraaggegevens Aanvragergegevens
Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen Overig bouwwerk bouwen
• Bouwen Bijlagen
Kosten
Nawoord en ondertekening
Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1
Formulierversie
2016.03 Aanvrager
1 Persoonsgegevens aanvrager/melder
Burgerservicenummer \ /SR '~^9 IPS \ \ Q
Geslacht
Voorletters
Voorvoegsels
Achternaam
2 Verblijfsadres
Postcode
Huisnummer
Huisletter
Huisnummertoevoeging
Straatnaam
Woonplaats
Adres
SJ Man
• Vrouw
• Niet bekend
OP
^ V x - ^ o y ' - N
cyua JS p o ,
\<\*5
Q'XjL4>^X?£±
S Y ^ A C V Z , QLT^rY\Ac\<2
A U \ A ^ U , ^ A ü*5_
•^ez^J
3 correspondentieadres Adres
4 Contactgegevens Telefoonnummer
E-mailadres
Aanvraagnummer:
Datum:
Pagina 2 van 2
2oT6 u .oT ersie A a n v r a g e r b e d r i j f
1 Bedrijf KvK-nummer
Vestigingsnummer
Statutaire naam
Handelsnaam
2 Contactpersoon
Voorvoegsels
Achternaam
Functie
3 Vestigingsadres bedrijf
Postcode
Huisnummer
Huisletter
3
!CZ
Geslacht f j Man
• Vrouw Voorletters
Huisnummertoevoeging
Straatnaam
Woonplaats
Adres
4 Correspondentieadres Adres
5 Contactgegevens Telefoonnummer
Faxnummer
E-mailadres
Adres berichtenbox
Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2
Formulierversie
2016.03 Gemachtigde
1 Persoonsgegevens gemachtigde Burgerservicenummer
Geslacht
Voorletters
Voorvoegsels
Achternaam
2 Verblijfsadres
Postcode
Huisnummer
Huisletter
Huisnummertoevoeging
Straatnaam
Woonplaats
Adres
• Man
• Vrouw f j Niet bekend
?£
3 Correspondentieadres Adres
4 Contactgegevens Telefoonnummer
E-mailadres
Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2
Formulierversie
2016.03 Gemachtigde bedrijf
1 Bedrijf
KvK-nummer
Vestigingsnummer
Statutaire naam
Handelsnaam
2 Contactpersoon Geslacht
Voorletters
Voorvoegsels
Achternaam
Functie
3 Vestigingsadres bedrijf
Postcode
Huisnummer
Huisletter
\J
^f j Man f j Vrouw
Huisnummertoevoeging
Straatnaam
Woonplaats
Adres
4 Correspondentieadres Adres
5 Contactgegevens Telefoonnummer
Faxnummer
E-mailadres
Adres berichtenbox
Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2
Formulierversie
2016.03 Locatie
1 Locatieaanduiding
Locatie waar de werkzaamheden plaatsvinden
2 Adres
Postcode
Huisnummer
Huisletter
Huisnummertoevoeging
Straatnaam
Plaatsnaam
|gl Adres
r j Kadastraal perceelnummer
f j Locatie op Noordzee, Waddenzee of IJsselmeer
g o ^ fog,
\U5
s xg/S\nn>x\c\<2 $S
Gelden de werkzaamheden in deze • Ja > Specificeer hieronder de locatie(s) aanvraag/melding voor meerdere | g Nee
adressen of percelen?
Specificatie locatie
Toelichting op locatie
i^JCv |\ooA acV\Vef A<2-
3 Kadastraal perceelnummer
Burgerlijke gemeente Kadastrale gemeente Kadastrale sectie
Kadastraal perceelnummer
Bouwplannaam
Bouwnummer
Toelichting op locatie
4 Eigendomssituatie
Eigendomssituatie van het perceel
Uw belang bij deze aanvraag
5 Aanvulling locatieaanduiding RD coördinaten
X-coördinaat Y-coördinaat
UTM ED50 coördinaten UTM-zone
N-coördinaat E-coördinaat
ETRS89 / WGS84 Coördinaten Invoerwijze
Lengte Breedte Kilometerraai
Rivier of kanaal Kilometering
Gelden de werkzaamheden in deze • Ja aanvraag/melding voor meerdere Q Nee adressen of percelen?
Specificatie locatie
• U bent eigenaar van het perceel
• U bent erfpachter van het perceel
• U bent huurder van het perceel
• Anders
D 31 D 32
• Graden.decimale graden
• Graden.minuten.decimale minuten
• Graden.minuten.seconden.decimale seconden
Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 3
f j Zuiden (Z)
• Oosten (O) JS Westen (W)
D Links (Li) H Rechts (Re) 6 Toelichting
Eventuele toelichting op locatie
Formulierversie
2016.03 Bouwen
Overig bouwwerk bouwen
1 Type bouwwerk (?) Wat gaat u bouwen?
2 De bouwwerkzaamheden (?) Wat is er op het bouwwerk van
toepassing?
(?) Eventuele toelichting
Hebt u voor deze
bouwwerkzaamheden al eerder een vergunning aangevraagd?
\KXA
GTVfNC o ^'pQoUï\ >Cc »\^h;
• Het wordt geheel vervangen
• Het wordt gedeeltelijk vervangen
$2 Het wordt nieuw geplaatst
D Ja giS, Nee
3 Plaats van het bouwwerk (?) Waar gaat u bouwen?
Naam van het bijgebouw of bouwwerk
g j Op het terrein
• Aan of op het hoofdgebouw
• Aan of op een bijgebouw of ander bouwwerk > Vul hieronder de naam van het bijgebouw of bouwwerk in.
4 Bruto vloeroppervlakte bouwwerk (?) Verandert de bruto
vloeroppervlakte van het bouwwerk door de bouwwerkzaamheden?
(?) Wat is de bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk in m2 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden?
Wat is de bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk in
m2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden?
f j Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk.
JS Nee
5 Bruto inhoud bouwwerk (?) Verandert de bruto inhoud
van het bouwwerk door de bouwwerkzaamheden?
• Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de bruto inhoud van het bouwwerk.
Ö Nee
Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Midden-Drenthe Pagina 1 van 4
> Een bouwwerk kan seizoensgebonden en/
of tijdelijk zijn. Denk aan bijvoorbeeld een tijdelijke bouwkeet of een strandtent die voor drie jaar achter elkaar In april wordt opgebouwd en in oktober weer afgebroken.
bouwwerk in m3 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden?
Wat is de bruto inhoud van het bouwwerk in m3 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden?
6 Oppervlakte bebouwd terrein Verandert de bebouwde oppervlakte van het terrein na uitvoering van de bouwwerkzaamheden?
(?) Wat is de bebouwde oppervlakte van het terrein in m2 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden?
Wat is de bebouwde oppervlakte van het terrein in m2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden?
f j Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de bebouwde oppervlakte van het terrein.
ISO Nee
O YYs
l!> W»
7 Seizoensgebonden en tijdelijke bouwwerken (?) Gaat het om een
seizoensgebonden bouwwerk?
Het bouwwerk is aanwezig van
Het bouwwerk is aanwezig tot
(?) Gaat het om een tijdelijk bouwwerk?
Hoeveel hele jaren blijft het bouwwerk op de locatie bestaan?
f_] Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de periode waarin het bouwwerk aanwezig is.
g [ Nee
• Januari
• Februari
• Maart D April
• Mei
• Juni
• Juli
• Augustus
• September d Oktober
• November
• December
• Januari
• Februari
• Maart n April O Mei
• Juni
• Juli
• Augustus
• September
• Oktober
• November
• December
f j Ja > Vul hieronder eerst in hoeveel hele jaren het bouwwerk op de locatie blijft bestaan en vervolgens het aantal maanden (bijvoorbeeld: 0 jaren en 6 maanden of 1 jaar en 3 maanden).
• Nee
Hoeveel maanden?
8 Gebruik
(?) Waar gebruikt u het bouwwerk en/
of terrein momenteel voor?
Geef aan waar u het bouwwerk en/
of terrein momenteel voor gebruikt.
(?) Waar gaat u het bouwwerk voor gebruiken?
(?) Wat wordt de gebruiksoppervlakte van de woning in m2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden?
(?) Wat wordt de vloeroppervlakte van het verblijfsgebied van de woning in m2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden?
Geef aan waar u het bouwwerk voor gaat gebruiken.
• Wonen
$Q Overige gebruiksfuncties > Vut hieronder in waar u het bouwwerk en/of terrein momenteel voor gebruikt.
{Gk_>\A<?
f j Wonen > Beantwoord de volgende twee vragen over de gebruiks- en vloeroppervlakte.
l g Overige gebruiksfuncties > Vul hieronder in waar u het bouwwerk voor gaat gebruiken.
> Vul deze tabel in als het bouwwerk één of meer van de overige gebruiksfuncties krijgt.
9 Gebruiksfuncties
In onderstaande tabel staan in de eerste kolom mogelijke gebruiksfuncties die in een bouwwerk kunnen voorkomen. Vul voor alle gebruiksfuncties die voor u van toepassing zijn het aantal personen, de totale gebruiksoppervlakte en de totale vloeroppervlakte van het verblijfsgebied in m2 in hele getallen in.
Gebruiksfunctie Aantal personen Gebruiksoppervlakte ' Verblijfsoppervlakte (m2) ] (m2)
J Bijeenkomst 1 Cel
I Gezondheidszorg 1
1 Industrie 1 Kantoor 1 Logies
1
| Onderwijs 1 Sport j Winkel
Overige i gebruiksfuncties
1
3
\\C>C» Cr?" i W Ö O . m1'10 Uiterlijk bouwwerk/welstand
Beschrijf van de onderstaande onderdelen de materialen en kleuren die u voor het bouwwerk gebruikt. U mag het veld leeg laten als u materialen en kleuren in de bijlagen vermeldt
Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Midden-Drenthe Pagina 3 van 4
Gevels | ' - Plint gebouw j
i
- Gevelbekleding , - Borstweringen | - Voegwerk , Kozijnen
I !
- Ramen | - Deuren
- Luiken
Balkonhekken i Dakgoten en boeidelen
Dakbedekking
Vul hier overige onderdelen en ^ c ^ G ^ C 2 $ V L \&0 focxX^ C ^ Q r o / d
bijbehorende materialen en kleuren j ^ ~ J
In ' Vv-'^9 rV3 ' 'v>* a -* rx - 1 - ao ^ A V t ^ t *"
11 Mondeling toelichten <*Vc*aü <-OiL
(?) Ik wil mijn bouwplan • Ja \ \ \ \ mondeling toelichten voor j J ^ N e e L*>(k ° ^ 3 " ^ H o o t S e * O
de welstandscommissie/ O stadsbouwmeester.
Formulierversie
2016.03 Toelichting Bouwen
1 Type bouwwerk Wat gaat u bouwen?
- Geef aan wat u gaat bouwen. U kunt meerdere bouwwerken invullen. Voorbeeld: nieuwe woning, schuur.
2 De bouwwerkzaamheden
Wat is er op het bouwwerk van toepassing?
- Geef aan of u een bouwwerk nieuw gaat plaatsen, geheel gaat vervangen of gedeeltelijk gaat vervangen.
Eventuele toelichting
- Geef eventueel een toelichting op uw werkzaamheden.
3 Plaats van het bouwwerk Waar gaat u bouwen?
- Kies voor terrein als u een losstaand bouwwerk plaatst. Kies voor hoofdgebouw als u bouwt op of aan het belangrijkste gebouw op een perceel. Een hoofdgebouw is bijvoorbeeld een woning. Een bijgebouw is in functie, manier waarop het is gebouwd of formaat ondergeschikt aan het hoofdgebouw. Een bijgebouw is bijvoorbeeld een schuur, garage of tuinhuisje.
Onder een ander bouwwerk vallen bouwwerken anders dan een aanbouw, uitbouw, bijgebouw of overkapping. Dit is bijvoorbeeld een plantenkas, hondenhok, volière of speelhuisje.
4 Bruto vloeroppervlakte bouwwerk
Verandert de bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk door de bouwwerkzaamheden?
- Kies bij nieuw te bouwen bouwwerken ook voor Ja.
Wat is de bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk in m2 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden?
- Voor nieuw te bouwen bouwwerken is de bruto vloeroppervlakte 0 m2 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden.
5 Bruto inhoud bouwwerk
Verandert de bruto inhoud van het bouwwerk door de bouwwerkzaamheden?
- Kies bij nieuw te bouwen bouwwerken ook voor Ja.
Wat is de bruto inhoud van het bouwwerk in m3 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden?
- Voor nieuw te bouwen bouwwerken is de bruto inhoud 0 m3 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden.
6 Oppervlakte bebouwd terrein
Wat is de bebouwde oppervlakte van het terrein in m2 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden?
- Voor onbebouwd terrein is de bebouwde oppervlakte 0 m2 voor uitvoering van de werkzaamheden.
7 Seizoensgebonden en tijdelijke bouwwerken Gaat het om een seizoensgebonden bouwwerk?
- Vul hieronder in gedurende welke periode het bouwwerk aanwezig is.
Gaat het om een tijdelijk bouwwerk?
- Vul hieronder in hoelang het bouwwerk op de locatie blijft bestaan.
8 Gebruik
Waar gebruikt u het bouwwerk en/of terrein momenteel voor?
- Kies voor Wonen als het huidige bouwwerk of terrein wordt gebruikt om te wonen. Dit geldt ook voor een terrein waar een nieuwe woning wordt gebouwd en dat dus in de toekomst bewoond zal worden. Als het bouwwerk (ook) wordt gebruikt voor andere doeleinden dan wonen, kies dan (ook) 'Overige gebruiksfuncties'. Dit geldt ook als het terrein in de toekomst (ook) voor andere functies gebruikt gaat worden.
Waar gaat u het bouwwerk voor gebruiken?
- Als het bouwwerk zowel een woonfunctie als een overige gebruiksfunctie krijgt, kunt u beide opties kiezen.
Wat wordt de gebruiksoppervlakte van de woning in m2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden?
- U berekent de gebruiksoppervlakte van een woning als volgt: Meet de gehele oppervlakte van de woning. Meet dan de oppervlakten waar dragende muren staan en de oppervlakten waarboven het plafond of de schuine muur lager is dan 1,50 meter en trek deze af van de gehele oppervlakte.
Wat wordt de vloeroppervlakte van het verblijfsgebied van de woning in m2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden?
- U berekent de vloeroppervlakte van het verblijfsgebied voor een woning als volgt: Bereken de gebruiksoppervlakte van de woning. Bereken dan de oppervlakte van toilet-, bad-, en technische ruimtes (bijvoorbeeld de meterkast) en trek deze van de gebruiksoppervlakte af. Dit is de vloeroppervlakte van het verblijfsgebied.
Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Midden-Drenthe Pagina 1 van 2
Ik wil mijn bouwplan mondeling toelichten voor de welstandscommissie/stadsbouwmeester.
- Kies hiervoor als u uw keuzes voor materiaal, kleur en vormgeving persoonlijk wilt toelichten voor de welstandscommissie of de stadsbouwmeester.
Formulierversie IC A C t A l l
2016.03 I V W U H I Bouwen
Overig bouwwerk bouwen ^ Wat zijn de geschatte kosten in ^ ) C D C 3 ƒ"
euro's (exclusief BTW)?
Projectkosten
voor het totale project in euro's (exclusief BTW)?
J^k
Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1
Formulierversie
2016.03 Toe te voegen bijlagen
• Constructieve veiligheid complexere bouwwerken
• Welstand
• Energiezuinigheid en milieu
• Overige gegevens veiligheid
• Bestemmingsplan, beheersverordening en bouwverordening complexere bouwwerken
• Gegevens tunnelveiligheid
• Gegevens en bescheiden over veiligheid en het voorkomen van hinder t.b.v.
bouwwerkzaamheden
• Gezondheid complexere bouwwerken
• Installaties complexere bouwwerken
• Kwaliteitsverklaringen
• Brandveiligheid
• Gelijkwaardigheid
• Bruikbaarheid bouwwerk
• Plattegronden, doorsneden en detailtekeningen bouwen complexere bouwwerken
• Bijlage anders Overig bouwwerk bouwen
Formulierversie
2016.03 Nawoord en ondertekening
Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn
Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn
Zijn de bijlagen bij deze aanvraag • Ja compleet [3 Nee De volgende bijlagen dien ik later
in
De volgende bijlagen dien ik niet in
Vul uw eventuele persoonlijke opmerkingen over uw aanvraag hierin.
U,L/o on fv>rcïf>s^t> ^excxCc o k
'JcC< K.JÓrc
nv"\Ó
QTL.Als blijkt dat voor één van de ^ Ja
onderdelen geen vergunning Q Nee verleend kan worden, wilt u dan
voor de overige onderdelen wel een vergunning ontvangen?
Geeft u toestemming om persoons- M Ja en adresgegevens van de |—| Nee aanvrager/melder en, indien van
toepassing, de gemachtigde openbaar te maken?
Geeft u toestemming om de [**] Ja geschatte projectkosten / kosten ^ Nee van de werkzaamheden openbaar
te maken?
I—\J* «• ~ "r I \ »,.. -- *-—V*—•" * ~—-IS 1 38g„„r, * ——*• •*- -* I
(\cK e r egg—VtoMfiO
tO g r f f i u r m ^ octj ^
\6 O i ^ e r !>oolU (uA>Uel ' '
cW?
V\UVH ty\f£j-$M-
0 Hierbij verklaar ik dat ik de aanvraag/melding naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat er kosten verbonden kunnen zijn aan het indienen van een aanvraag.
Niet verplicht in te vullen indien u gemachtigde bent
Handtekening aanvrager
Datum Handtekening
Handtekening gemachtigde
Datum Handtekening
Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1
U kunt de aanvraag of melding inclusief bijbehorende bescheiden per post versturen naar onderstaand adres van het bevoegd gezag. Het e-mailadres of contactformulier is alleen bedoeld voor het stellen van vragen en niet voor het indienen van een aanvraag of aanvullende gegevens.
Bevoegd gezag omgevingsvergunning
Naam: Gemeente Midden-Drenthe Bezoekadres: Gemeente Midden-Drenthe
Raadhuisplein 1 9411 NB Beilen
Postadres: Gemeente Midden-Drenthe Postbus 24
9410 AA Beilen Telefoonnummer: (0593) 539222 Faxnummer: (0593) 539390
E-mailadres: olo@middendrenthe.nl Website: www.middendrenthe.nl Bereikbaar op: ma.di.vr 08.30-12.00;wo 08.30-16.00;do 08.30-20.00