Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1 Gegevens bevoegd gezag
Referentienummer Datum ontvangst
Formulierversie
2017.01 Aanvraaggegevens
Let op: vul het formulier alstublieft volledig in.
Aanvraagnummer -
Aanvraagnaam -
Uw referentiecode -
Ingediend op -
Projectomschrijving -
Gefaseerd
Overzicht bijgevoegde modulebladen
Aanvraaggegevens Aanvragergegevens
Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen
Slopen en/of asbest verwijderen
• Slopen Bijlagen
Kosten
Nawoord en ondertekening
Formulierversie
2017.01 Aanvrager
1 Persoonsgegevens aanvrager/melder
Geslacht Man
Vrouw Niet bekend Voorletters
Voorvoegsels
Achternaam
2 Verblijfsadres Postcode
Huisnummer
Huisletter
Huisnummertoevoeging
Straatnaam
Woonplaats
Adres
3 Correspondentieadres Adres
Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2 4 Contactgegevens
Telefoonnummer
E-mailadres
Formulierversie
2017.01 Aanvrager bedrijf
1 Bedrijf
KvK-nummer KVK 17176663
Vestigingsnummer
Vestigingsnr. 000009839291
Statutaire naam M.H.Panhuijzen Holding B.V.
Handelsnaam M.H.Panhuijzen Holding B.V.
2 Contactpersoon
Geslacht Man
Voorletters M.
Voorvoegsels
Achternaam Panhuijzen
Functie Directeur/ eigenaar
3 Vestigingsadres bedrijf
Postcode 5754 PB
Huisnummer 104
Huisletter -
Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2
Huisnummertoevoeging -
Straatnaam langstraat
Woonplaats Deurne
Adres 5754PB, Langstraat 104, Deurne
4 Correspondentieadres
Adres 5754PB, Langstraat 104, Deurne
5 Contactgegevens
Telefoonnummer 0493 315176, GSM 06 53756230
Faxnummer n.v.t.
E-mailadres mike@panhuijzengroen.nl
Adres berichtenbox
Formulierversie
2017.01 Gemachtigde
1 Persoonsgegevens gemachtigde
Geslacht Man
Vrouw Niet bekend Voorletters
Voorvoegsels
Achternaam
2 Verblijfsadres Postcode
Huisnummer
Huisletter
Huisnummertoevoeging
Straatnaam
Woonplaats
Adres
3 Correspondentieadres Adres
Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2 4 Contactgegevens
Telefoonnummer
E-mailadres
Formulierversie
2017.01 Gemachtigde bedrijf
1 Bedrijf
KvK-nummer KVK 53375920
Vestigingsnummer vestigingsnr. 000023257385
Statutaire naam .EU architecture and Urbanism
Handelsnaam .EU architecture and Urbanism
2 Contactpersoon
Geslacht Man
Vrouw
Voorletters B.W.H. (benny)
Voorvoegsels
Achternaam Munsters
Functie Eigenaar
3 Vestigingsadres bedrijf
Postcode 5751HN
Huisnummer 16
Huisletter
Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2
Huisnummertoevoeging
Straatnaam Heuvelstraat
Woonplaats Deurne
Adres 5751HN, heuvelstraat 16, Deurne
4 Correspondentieadres
Adres 5751LD, molenstraat 22c, Deurne
5 Contactgegevens
Telefoonnummer GSM 06 41458990
Faxnummer n.v.t.
E-mailadres bennymunsters@gmail.com
Adres berichtenbox
Formulierversie
2017.01 Locatie
1 Locatieaanduiding
Locatie waar de werkzaamheden plaatsvinden
Adres
Kadastraal perceelnummer
Locatie op Noordzee, Waddenzee of IJsselmeer
2 Adres
Postcode 5752 RK
Huisnummer 79
Huisletter n.v.t
Huisnummertoevoeging n.v.t.
Straatnaam Langstraat
Plaatsnaam Deurne
Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen?
Ja > Specificeer hieronder de locatie(s) Nee
Specificatie locatie 1325 m2 bedrijfsbebouwing op bouwblok
Toelichting op locatie n.v.t.
3 Kadastraal perceelnummer
Burgerlijke gemeente gemeente Deurne Kadastrale gemeente - Gemeente Deurne
Kadastrale sectie H
Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 3
Kadastraal perceelnummer 8652
Bouwplannaam onbekend
Bouwnummer onbekend
Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen?
Ja Nee
Specificatie locatie n.v.t.
Toelichting op locatie n.v.t.
4 Eigendomssituatie
Eigendomssituatie van het perceel U bent eigenaar van het perceel U bent erfpachter van het perceel U bent huurder van het perceel Anders
Uw belang bij deze aanvraag slopen bedrijfsbebouwing t.d.v. nieuwe bedrijfsontwikkelingen ten gevolgen van principe verzoek, met uw kenmerk:
00585075/ 00787450 5 Aanvulling locatieaanduiding
RD coördinaten
X-coördinaat n.v.t.
Y-coördinaat n.v.t.
ETRS89 / WGS84 Coördinaten
Invoerwijze Graden.decimale graden
Graden.minuten.decimale minuten
Graden.minuten.seconden.decimale seconden Lengte
Breedte Kilometerraai Rivier of kanaal Kilometering
Zijde Noorden (N)
Zuiden (Z) Oosten (O) Westen (W) Links (Li) Rechts (Re)
6 Toelichting
Eventuele toelichting op locatie n.v.t.
Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Deurne Pagina 1 van 3
Formulierversie
2017.01 Slopen
Slopen en/of asbest verwijderen
1 Voorvraag
Waarvoor wilt u de melding doen? Slopen
Asbest verwijderen
2 Algemene vragen
Naam eigenaar bouwwerk M.H.Panhuijzen Holding B.V.
Adres eigenaar bouwwerk langstraat 104, 5754PB, Deurne
Wat wordt (gedeeltelijk) gesloopt? Het hoofdgebouw Een bijgebouw Ander bouwwerk Wat is de functie van het
bouwwerk? huidige gebruik opslag t.d.v. grondgebonden agrarisch bedrijf
Voert u de sloopwerkzaamheden zelf uit?
Ja Nee Naam uitvoerder
sloopwerkzaamheden
M.Panhuijzen Outdoor care &Cleaning B.V. (gebouwen) Van der Heijden BV Sloopwerken en Asbestverwijdering (asbest)
Adres uitvoerder
sloopwerkzaamheden Langstraat 104, 5754PB, Deurne (panhuijzen) Moleneind 9, 5721WP, Asten (van der Heijden)
Op welke data en tijdstippen worden de sloopwerkzaamheden uitgevoerd?
gebouwen: periode maart/ april/ mei 2017 afhankelijk van de afgiften vergunning, tijdstip: 07.00-19.00
Op welke data en tijdstippen worden de
asbestverwijderingswerkzaamheden uitgevoerd?
daken en overige: periode februari/ maart 2017, afhankelijk van afgiften vergunning.
x x
x
x
3 Specifieke vragen slopen
Welke methode gebruikt u voor het slopen?
Handmatig zonder elektrische apparaten (bijvoorbeeld met een voorhamer)
Handmatig met elektrische apparaten (bijvoorbeeld met een pneumatische voorhamer)
Met behulp van groot materieel (bijvoorbeeld een hydraulische kraanmachine met sloophamer of sloopschaar)
Anders Geef een toelichting op wat u
gaat doen als u hierboven hebt ingevuld: 'Met groot materieel' of 'Anders'.
slopen met 14,5 tons mobiele kraan, met sorteergrijper, JCB 145 ttt
Geef een globale inventarisatie van de aard en de hoeveelheid van de afvalstoffen die naar verwachting zullen vrijkomen.
Wat is de afvoerbestemming van de afvalstoffen?
Is een asbestinventarisatierapport vereist?
Ja Nee
U moet het asbestinventarisatierapport als bijlage bij de melding voegen.
Komt er steenachtig materiaal vrij dat ter plaatse zal worden gebroken?
Ja Nee
Geef de hoeveelheid en de naam en het adres van de eigenaar van het recyclinggranulaat.
Heeft u van de gemeente een aanwijzing gekregen om een veiligheidsplan te overleggen?
Ja Nee
U moet het veiligheidsplan als bijlage bij de melding voegen.
4 Specifieke vragen zakelijk asbest verwijderen Geef een exacte beschrijving van
de plaatsen waar asbest zit. zie asbest invetarisatie, CSI dd. 31-01-2017 (bijlage 01)
Hoeveel asbest zal worden
verwijderd? zie asbest inventarisatie, CSI dd. 31-01-2017 (bijlage 01)
Wat is de afvoerbestemming van
het verwijderde asbest? afvoerbestemming, bekend maken bij startwerkzaamheden
Wordt de asbestverwijdering uitgevoerd in het
kader van reparatie- of
mutatieonderhoudswerkzaamheden?
Ja Nee
Geef aan waarom het niet mogelijk is de melding vier weken voor aanvang van de asbestverwijderings werkzaamheden in te dienen.
graag spoedig verwerken, ivm kans op vernielingen.
Is een asbestinventarisatierapport vereist?
Ja Nee
x
x
x
x
x
x
Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Deurne Pagina 3 van 3
U moet het asbestinventarisatierapport als bijlage bij de melding voegen.
5 Specifieke vragen particulier asbest verwijderen Gaat het om het verwijderen van
maximaal 35m2 van de volgende materialen?
Ja, geschroefde asbesthoudende platen met hechtgebonden vezels, niet zijnde dakleien Ja, asbesthoudende vloertegels
Ja, niet-gelijmde asbesthoudende vloerbedekking Nee, (ook) andere materialen
Nee, meer dan 35m2 Hoeveel vierkante meter
geschroefde asbesthoudende platen met hechtgebonden vezels, niet zijnde dakleien gaat u verwijderen?
Hoeveel vierkante meter
asbesthoudende vloertegels gaat u verwijderen?
Hoeveel vierkante meter niet- gelijmde asbesthoudende
vloerbedekking gaat u verwijderen?
Geef een exacte beschrijving van de plaatsen waar asbest zit.
Naam uitvoerder
asbestverwijderingswerkzaamheden.
Adres uitvoerder
asbestverwijderingswerkzaamheden.
Formulierversie
2017.01 Toelichting Slopen
2 Algemene vragen
Wat wordt (gedeeltelijk) gesloopt?
- Kies voor hoofdgebouw als u sloopt op of aan het belangrijkste gebouw op een perceel. Een hoofdgebouw is bijvoorbeeld een woning. Een bijgebouw is in functie, manier waarop het is gebouwd of formaat ondergeschikt aan het hoofdgebouw. Een bijgebouw is bijvoorbeeld een schuur, garage of tuinhuisje. Onder een ander bouwwerk valt bijvoorbeeld een plantenkas, hondenhok, volière of speelhuisje.
4 Specifieke vragen zakelijk asbest verwijderen Geef een exacte beschrijving van de plaatsen waar asbest zit.
- U kunt deze informatie ook op een tekening aangeven en als bijlage meesturen met de melding.
Geef aan waarom het niet mogelijk is de melding vier weken voor aanvang van de asbestverwijderings werkzaamheden in te dienen.
- U hoeft deze vraag alleen te beantwoorden als de melding minder dan vier weken voor aanvang van de asbestverwijdering wordt ingediend.
5 Specifieke vragen particulier asbest verwijderen Geef een exacte beschrijving van de plaatsen waar asbest zit.
- U kunt deze informatie ook op een tekening aangeven en als bijlage meesturen met de melding.
Naam uitvoerder asbestverwijderingswerkzaamheden.
- Het door u genoemde asbestmateriaal mag u niet zelf verwijderen. Geef hier aan welk gespecialiseerd bedrijf dit voor u zal doen.
Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1
Formulierversie
2017.01 Kosten
Projectkosten
Wat zijn de geschatte kosten voor het totale project in euro's (exclusief BTW)?
40.000euro
Formulierversie
2017.01 Toe te voegen bijlagen
• Tekening slopen
• Asbestinventarisatierapport
• Bijlage anders Slopen en/of asbest verwijderen
Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1
Formulierversie
2017.01 Nawoord en ondertekening
Zijn de bijlagen bij deze aanvraag compleet
Ja Nee
Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn
De volgende bijlagen dien ik later
in n.v.t.
Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn
De volgende bijlagen dien ik niet in n.v.t.
Vul uw eventuele persoonlijke opmerkingen over uw aanvraag hier in.
graag spoedig afhandelen, ivm kans op vernielingen
Als blijkt dat voor één van de onderdelen geen vergunning verleend kan worden, wilt u dan voor de overige onderdelen wel een vergunning ontvangen?
Ja Nee
Geeft u toestemming om persoons- en adresgegevens van de
aanvrager/melder en, indien van toepassing, de gemachtigde openbaar te maken?
Ja Nee
Geeft u toestemming om de geschatte projectkosten / kosten van de werkzaamheden openbaar te maken?
Ja Nee
Hierbij verklaar ik dat ik de aanvraag/melding naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat er kosten verbonden kunnen zijn aan het indienen van een aanvraag.
Niet verplicht in te vullen indien u gemachtigde bent
Handtekening aanvrager
Datum Handtekening
Handtekening gemachtigde Datum
Handtekening
x
x
x
x
x
deurne, M. Panhuijzen, 31-01-2017
deurne, ir.B.W.H.Munsters, 31-01-2017
Terugsturen van de aanvraag
U kunt de aanvraag of melding inclusief bijbehorende bescheiden per post versturen naar onderstaand adres van het bevoegd gezag. Het e-mailadres of contactformulier is alleen bedoeld voor het stellen van vragen en niet voor het indienen van een aanvraag of aanvullende gegevens.
Bevoegd gezag omgevingsvergunning
Naam: Gemeente Deurne
Bezoekadres: Markt 1
5751 BE Deurne
Postadres: Postbus 3
5750 AA Deurne
Telefoonnummer: 0493-387711
Faxnummer: 0493-387555
E-mailadres: info@deurne.nl
Website: www.deurne.nl
Contactpersoon: Klantcontactcentrum (tel 0493-387711) Bereikbaar op: ma-do 09.00-17.00u en vrij 09.00-16.00u Melding(en)
Slopen
Naam: Gemeente Deurne
Bezoekadres: Markt 15751 BE Deurne
Postadres: Postbus 35750 AA Deurne
Telefoonnummer: 0493-387711
Faxnummer: 0493-387555
Emailadres: info@deurne.nl
Website: www.deurne.nl
Contactpersoon: Klantcontactcentrum (tel 0493-387711) Bereikbaar op: ma-do 09.00-17.00u en vrij 09.00-16.00u
