Gegevensbevoegdgezag
Referentienummer
Formulierversie 2017.01
Datumontvangst
^1 ^1 z oi:j_
29MAART2017GEMEENTEMIDDEN-DRENTHE
i,
Aanvraaggegevens
Letop:vulhetfonvulieralstublieftvolledigin.
Aanvraagnummer Aanvraagnaam Uwreferentiecode
Ingediendop
Projectomschrijving Gefaseerd
Overzichtbijgevoegdemodulebladen
Aanvraaggegevens Aanvragergegevens
Locatievandewerkzaamheden Werkzaamhedenenonderdelen
Kappen
• Kappen Bijlagen
Kosten
Nawoordenondertekening
Formulierversie
2017.01 Locatie
1 Locatieaanduiding
Locatiewaardewerkzaamheden plaatsvinden
2 Adres Postcode
Huisnummer
Huisletter
Huisnummertoevoeging
Straatnaam
Plaatsnaam
15 Adres
n Kadastraalperceelnummer
□ LocatieopNoordzee,WaddenzeeofIjsselmeer
K/ 1' e VA M o,- L 1
Geldendewerkzaamhedenindeze fl >Specificeerhieronderdelocatie(s) aanvraag/meldingvoormeerdere Nee
adressenofpercelen?
Specificatielocatie
Toelichtingoplocatie
3 Kadastraalperceelnummer Burgerlijkegemeente Kadastralegemeente Kadastralesectie
IpQue wCt uv
M ^ r C-J
Datum: Aanvraagnummer: Pagina1van3
Kadastraalperceelnummer
Bouwplannaam
Bouwnummer
Toelichtingoplocatie
4 Eigendomssituatie
Eigendomssituatievanhetperceel
Uwbelangbijdezeaanvraag
5 Aanvullinglocatieaanduiding RDcoördinaten
X-coördinaat Y-coördinaat
ETRS89/WGS84Coördinaten Invoerwijze
Lengte Breedte Kilometerraai
Rivierofkanaal Kilometering Zijde
Geldendewerkzaamhedenindeze Ja aanvraag/meldingvoormeerdere [—| Nee adressenofpercelen?
Specificatielocatie
1^ U benteigenaarvanhetperceel
□ U benterfpachtervanhetperceel n U benthuurdervanhetperceel
□ Anders
□ Graden.decimalegraden
Q Graden.minuten.decimaleminuten
[j Graden.minuten.seconden.decimaleseconden
n Noorden (N) n Zuiden (Z) n Oosten (O)
□ Westen(W)
□ Links(Li)
n Rechts (Re)
6 Toelichting
Eventueletoelichtingoplocatie
Datum: Aanvraagnummer: Pagina3van3
Formulierversie
2017.01
*
Kappen
i Kappen
Watwiltugaandoen?
Beschrijfwatuwiltgaandoen.
Omhoeveelhoutopstandengaat het?
S' Kappen
□ Anders
£ \ K e IA b/öo irv\ k g n
^ hop
(?) Beschrijfperhoutopstandomwelk A yw. g / K O 5e C v W soorthoutopstandhetgaat.
(7) Beschrijfperhoutopstandde locatieophetvoor-,zij-,of achtererf.
(7) Geefperhoutopstanddediameter vandestamincentimeter, gemetenop1,30mbovenhet maaiveld.
0 Beschrijfperhoutopstandofereen mogelijkheid istotherbeplanten en,zoja,ofudatvanplanbent.
Geefin hetgevalvanherbeplanten aanopwelkelocatieenmetwelke soortenudatwiltgaandoen.
Geefeventueeleentoelichtingop watugaatdoen.
C\ C tv <LV ^
V-v. e
4' ''k*'*;.*
2 Gemeentespecifiekevragen (7) Wiltueeneigenboomkappen?
LETOP: Ukuntgeenvergunning aanvragenvoorgemeentelijke bomen!
Redenkapaanvraag/verwijdering
M Ja n Nee
V/
g- V t Wö- i- J
6c. O"! e t-Cv (A V
x u0,1 o Vie y' l? t ? -
^ o\/ W u y <£. y\ (p \/ ri V-
Formulierversie 2017.01
!|||:
Toelichting Kappen
1 Kappen
Omhoeveelhoutopstandengaathet?
-Eenhoutopstandkaneenboomofstruik,maarookhakhoutofeenhoutwalzijn.
Beschrijfperhoutopstandomwelksoorthoutopstandhetgaat.
-Nummerelkehoutopstand.Denummeringmoetovereenkomenmetdenummeringopdesituatietekeningofkleurenfoto.Deze informatiemaguookopnemenineenbijlage.Danhoeftuhiernietsintevullen.
Beschrijfperhoutopstanddelocatieophetvoor-,zij-,ofachtererf.
-Nummerelkehoutopstand.Denummeringmoetovereenkomenmetdenummeringopdesituatietekeningofkleurenfoto.Deze informatiemaguookopnemenineenbijlage.Danhoeftuhiernietsintevullen.
Geefperhoutopstanddediametervandestamincentimeter,gemetenop1,30mbovenhetmaaiveld.
-Dediameterbepaaltudoordeomtrektemetenincentimeterenditgetaltedelendoor3,14.
Nummerelkehoutopstand.Denummeringmoetovereenkomenmetdenummeringopdesituatietekeningofkleurenfoto.Deze informatiemaguookopnemenineenbijlage.Danhoeftuhiernietsintevullen.
Beschrijfperhoutopstandofereenmogelijkheidistotherbeplantenen,zoja,ofudatvanplanbent.Geefinhetgevalvan herbeplantenaanopwelkelocatieenmetwelkesoortenudatwiltgaandoen.
-Nummerelkehoutopstand.Denummeringmoetovereenkomenmetdenummeringopdesituatietekeningofkleurenfoto.Deze informatiemaguookopnemenineenbijlage.Danhoeftuhiernietsintevullen.
2 Gemeentespecifiekevragen
Wiltueeneigenboomkappen?LETOP:Ukuntgeenvergunningaanvragenvoorgemeentelijkebomen!
- Ukuntalleeneenaanvraagindienenvooreenboomdieopuweigengrond(eigendom-)staat.Vooreengemeentelijkeboom kuntudusgeenaanvraagindienen!Indienugraagwiltdateenboomopgemeentegrondgekaptwordt,kuntubijdegemeente eenverzoek(brief)indienen.Degemeentezaldan,indienzijhieraanwilmeewerken-,zelfeenvergunninghiervooraanvragen-, hftp:/Avww.middendrenthe.nl
Datum: Aanvraagnummer: Bevoegdgezag:GemeenteMidden-Drenthe Pagina1van1
iigilPPiHpi
Formulierversie 2017.01
■ÉM
#
irr*
■■®
Toe te voegen bijlagen
Situatietekeningkappen Gegevenshoutopstanden BijlageandersKappen
Terugsturenvandeaanvraag
Ukuntdeaanvraagofmeldinginclusiefbijbehorendebescheidenperpostversturennaar onderstaandadresvanhetbevoegdgezag. Hete-mailadresofcontactformulierisalleenbedoeld voorhetstellenvanvragenen nietvoorhetindienenvaneenaanvraagofaanvullendegegevens.
Bevoegdgezagomgevingsvergunning Naam:
Bezoekadres:
Postadres:
Telefoonnummer:
Faxnummer:
E-mailadres:
Website:
Bereikbaarop:
GemeenteMidden-Drenthe GemeenteMidden-Drenthe Raadhuisplein1
9411 NB Beilen
GemeenteMidden-Drenthe Postbus24
9410AA Beilen (0593)539222 (0593)539390 olo@middendrenthe.nl www.middendrenthe.nl
ma,di,vr08.30-12.00;wo08.30-16.00;do08.30-20.00
Datum: Aanvraagnummer: Pagina1van1
