Aanvraaggegevens

(1)

Gegevens bevoegd gezag

Referentienummer Datum ontvangst

BEM1302995

gemeente Steenbergen

Formulierversie

2012.02 Aanvraaggegevens

Let op: vul het formulier alstublieft volledig in.

Aanvraagnummer Aanvraagnaam Uw referentiecode

Ingediend op Projectomschrijving Gefaseerd

Overzicht bijgevoegde modulebladen

Aanvraaggegevens Aanvragergegevens

Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen

Vlaggenmast plaatsen

» Bouwen Bijlagen

Kosten

Nawoord en ondertekening

Behoort bij beschikking

d . d . nr.(s)

27-06-2013 ZK13000716

O m g e v i n g s m a n a g e r

Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1

(2)

Formulierversie Å o r i ì f f ^ C T O f

2012.02 M d i i v r c i g t j r

1 Persoonsgegevens aanvrager/melder

Burgerservicenummer

Geslacht ^ Man Į~ĵ Vrouw Q^Niet bekend Voorletters

Voorvoegsels

Achternaam A\a\AĴLTÍV\ÍXL\ Ķ

2 Verblijfsadres

Postcode

H u i s n u m m e r

Huisletter

Huisnummertoevoeging

s t r a a t n a a m

Woonplaats

Adres

r

^c

k ^

Datum: Aanvraagnummer:

(3)

3 Correspondentieadres

Adres f(jJLí^

4 Contactgegevens

Telefoonnummer

E-mailadres

Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2

(4)

Formulierversie

2012.02 Aanvrager bedrijf

1 Bedrijf

KvK-vestigingsnummer

Statutaire naam

Handelsnaam

2 Contactpersoon

Geslacht

Voorletters

Voorvoegsels

Achternaam

Functie

3 Vestigingsadres bedrijf

Postcode

Huisnummer

Huisletter

SęjA^dĉ^ SM S

fc? Man

| Vrouw

(5)

Straatnaam

Woonplaats

Adres

Telefoonnummer

Faxnummer

E-mailadres

Adres behchtenbox

ík

^{fa^}

(6)

Formulierversie

2012.02 Gemachtigde

1 Persoonsgegevens gemachtigd'

Burgerservicenummer

Geslacht

Voorletters

Voorvoegsels

Achternaam

2 Verblijfsadres

Postcode

Huisnummer

Huisletter

Straatnaam

Woonplaats

Adres

P Vrouw [J Niet bekend

(7)

Adres

Telefoonnummer

E-mailadres

(8)

Fomuijen/ersie Gemachtigde bedrijf

1 Bedrijf A

KvK-vestigingsnummer

Statutaire naam

Handelsnaam

2 Contactpersoon

Geslacht Q Man ļ Vrouw Voorletters

Voorvoegsels

Achternaam

Functie

3 Vestigingsadres bedrijf

Postcode

Huisnummer

Huisletter

(9)

Straatnaam

Woonplaats

Adres

Telefoonnummer

Faxnummer

E-mailadres

Adres berichtenbox

(10)

Formulierversie

2012.02 Locatie

1 L o c a t i e a a n d u i d i n g

Locatie waar de werkzaamheden plaatsvinden

2 Adres

Postcode

Huisnummer

Huisletter

Straatnaam

Plaatsnaam

ļ ^ A d r e s

Q Kadastraal perceelnummer

[ ĵ Locatie op Noordzee, Waddenzee of IJsselmeer

Gelden de werkzaamheden in deze p Ja > Specificeer hieronder de locatie(s)

aanvraag/melding voor meerdere | g Nee adressen of percelen?

Specificatie locatie J

Toelichting op locatie

3 Kadastraal perceelnummer

Burgerlijke gemeente Kadastrale gemeente Kadastrale sectie

9 —

(11)

Kadastraal perceelnummer

Bouwplannaam

Bouwnummer

Gelden de werkzaamheden in deze Q Ja aanvraag/melding voor meerdere pį^ Nee adressen of percelen?

Specificatie locatie

Toelichting op locatie

4 Eigendomssituatie

Eigendomssituatie van het perceel

Uw belang bij deze aanvraag

5 Aanvulling locatieaanduiding R D c o ö r d i n a t e n

X-coördinaat Y-coördinaat

U T M E D 5 0 c o ö r d i n a t e n

UTM-zone

N-coördinaat E-coördinaat

E T R S 8 9 IWGS84 C o ö r d i n a t e n

Invoerwijze

Lengte Breedte

K i l o m e t e r r a a i

Rivier of kanaal Kilometering

P U bent eigenaar van het perceel p U bent erfpachter van het perceel P U bent huurder van het perceel

Anders

ZJĘĹ

D

31 P 32

n Graden.decimale graden

n Graden.minuten.decimale minuten

n Graden.minuten.seconden.decimale seconden

(12)

Zijde _D r r

D n

o

Noorden (N) Zuiden (Z) Oosten (O) Westen (W) Links (Li) Rechts (Re)

6 Toelichting

Eventuele toelichting op locatie

(13)

Fojmutoersie BOUWetl

Vlaggenmast plaatsen

1 Type bouwwerk

(7) Wat gaat u bouwen? Vlaggenmast plaatsen

2 Zorgwoning

(?) Gaat het om de bouw van één of meerdere zorgwoning(en)?

3 De bouwwerkzaamheden

(2) Wat is er op het bouwwerk van toepassing?

(?) Eventuele toelichting

r~ļ Zorgwoning(en) r~ļ Geen zorgwoning(en)

n Het wordt geheel vervangen n Het wordt gedeeltelijk vervangen Ê | Het wordt nieuw geplaatst

Hebt u voor deze [ ĵ Ja bouwwerkzaamheden al eerder j/p Nee een vergunning aangevraagd?

4 Plaats van het bouwwerk

Q) Waar gaat u bouwen? ĮfQ Op het terrein

ļ~ļ Aan of op het hoofdgebouw

[~ļ Aan of op een bijgebouw of ander bouwwerk > Vul

hieronder de naam van het bijgebouw of bouwwerk in.

Naam van het bijgebouw of bouwwerk

5 Bruto vloeroppervlakte bouwwerk

(2) Verandert de bruto [~ļ Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de bruto

vloeroppervlakte van het bouwwerk vloeroppervlakte van het bouwwerk.

door de bouwwerkzaamheden? Nee (2) Wat is de bruto vloeroppervlakte

van het bouwwerk in m2 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden?

Wat is de bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk in

m2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden?

Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Bergen op Zoom Pagina 1 van 5

(14)

6 Bruto inhoud bouwwerk

(?) Verandert de bruto inhoud |~ļ Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de bruto van het bouwwerk door de inhoud van het bouwwerk.

bouwwerkzaamheden? | ^ Nee Q) Wat is de bruto inhoud van het

bouwwerk in m3 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden?

Wat is de bruto inhoud van het bouwwerk in m3 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden?

7 Oppervlakte bebouwd terrein

Verandert de bebouwde ļļĩį* Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de

oppervlakte van het terrein bebouwde oppervlakte van het terrein.

na uitvoering van de f Nee bouwwerkzaamheden?

(?) Wat is de bebouwde q ^ oppervlakte van het terrein

in m2 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden?

Wat is de bebouwde oppervlakte ŗ\ Ç fs\*~~

van het terrein in m2 na uitvoering ' van de bouwwerkzaamheden?

> Een bouwwerk kan seizoensgebonden en/

of tijdelijk zijn. Denk aan bijvoorbeeld een tijdelijke bouwkeet of een strandtent die voor drie jaar achter elkaar in april wordt opgebouwd en in oktober weer afgebroken.

8 Seizoensgebonden en tijdelijke bouwwerken

(?) Gaat het om een

seizoensgebonden bouwwerk?

Het bouwwerk is aanwezig van

Het bouwwerk is aanwezig tot

(7) Gaat het om een tijdelijk bouwwerk?

• Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de periode waarin het bouwwerk aanwezig is.

OC Nee n Januari n Februari I^- Maart n April ļ Mei n Juni n Juii n Augustus PI September H Oktober

November December

n

Januari Februari O Maart G April

D

Mei O Juni D Juli f j Augustus [ ĵ September O Oktober f j November f j December

r~i Ja > Vul hieronder eerst in hoeveel hele jaren het bouwwerk op de locatie blijft bestaan en vervolgens het aantal maanden (bijvoorbeeld: 0 jaren en 6 maanden of 1 jaar en 3 maanden).

P(

^Nee

(15)

Hoeveel hele jaren blijft het bouwwerk op de locatie bestaan?

Hoeveel maanden?

9 Gebruik

(7) Waar gebruikt u het bouwwerk en/

of terrein momenteel voor?

Geef aan waar u het bouwwerk en/

of terrein momenteel voor gebruikt.

p Wonen

^ Overige gebruiksfuncties > Vul hieronder in waar u het bouwwerk en/of terrein momenteel voor gebruikt.

(?) Waar gaat u het bouwwerk voor gebruiken?

(7) Wat wordt de gebruiksoppervlakte van de woning in m.2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden?

[ J Wonen > Beantwoord de volgende twee vragen over de gebruiks- en vloeroppervlakte.

ļįg Overige gebruiksfuncties > Vul hieronder in waar u het bouwwerk voor gaat gebruiken.

(7) Wat wordt de vloeroppervlakte van het verblijfsgebied van de woning in m2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden?

Geef aan waar u het bouwwerk voor gaat gebruiken.

> Vul deze tabel in als het 10 Gebruiksfuncties bouwwerk één of meer van

de overige gebruiksfuncties In onderstaande tabel staan in de eerste kolom mogelijke gebruiksfuncties die in een bouwwerk krijgt, kunnen voorkomen. Vul voor alle gebruiksfuncties die voor u van toepassing zijn het aantal

personen, de totale gebruiksoppervlakte en de totale vloeroppervlakte van het verblijfsgebied in m2 in hele getallen in.

Gebruiksfunctie Aantal personen Gebruiksoppervlakte ( m 2 )

Verblijfsoppervlakte ( m 2 )

B i j e e n k o m s t C e l

G e z o n d h e i d s z o r g I n d u s t r i e K a n t o o r L o g i e s O n d e r w i j s S p o r t W i n k e l O v e r i g e g e b r u i k s f u n c t i e s

> Beantwoord onderstaande vragen alleen als u één of meerdere woningen of wooneenheden gaat bouwen.

11 Huurwoningen

Wat is het aantal huurwoningen waarvoor een vergunning wordt aangevraagd?

JA

(?) Wat is het aantal

huurwooneenheden waarvoor een vergunning wordt aangevraagd?

(16)

12 Koopwoningen

Wat is het aantal koopwoningen jz\ (/L.

waarvoor een vergunning wordt aangevraagd?

Wat is het aantal

koopwooneenheden waarvoor een vergunning wordt aangevraagd?

13 Algemeen

Bent u na voltooiing van de Q Ja werkzaamheden bewoner van het \ĥŕ Nee bouwwerk?

14 Uiterlijk bouwwerk/welstand

Beschrijf van de onderstaande onderdelen de materialen en kleuren die u voor het bouwwerk gebruikt. U mag het veld leeg laten als u materialen en kleuren in de bijlagen vermeldt

Onderdelen Materiaal Kleur

G e v e l s - Plint g e b o u w - G e v e l b e k l e d i n g - B o r s t w e r i n g e n - V o e g w e r k K o z i j n e n - R a m e n - D e u r e n - L u i k e n B a l k o n h e k k e n D a k g o t e n e n b o e i d e l e n D a k b e d e k k i n g

Vul hier overige onderdelen en y/jdrv^u v^cfh y f \

bijbehorende materialen en kleuren ĩ ' in.

15 Mondeling toelichten

( ţ ) Ik wil mijn bouwplan mondeling toelichten voor de welstandscommissie/

stadsbouwmeester.

n

^{J a}

N e e

> Beantwoord onderstaande vragen alleen als u één of meerdere zorgwoningen of wooneenheden gaat bouwen.

16 Wonen en zorg

Zorgwoningen zijn woningen waar bewoners zorg krijgen. Het kan gaan om grondgebonden woningen of woningen in een woongebouw. De woningen hebben een eigen voordeur waarachter bewoners individueel of in een groep wonen al dan niet met een gezamenlijke huishouding.

(7) Om welk soort woning gaat het? [~ Zelfstandige woning, grondgebonden (individueel wonen)

I^- Zelfstandige woning, in woongebouw (individueel wonen)

f~] Geclusterde grondgebonden woningen i.v.m. zorg (individueel wonen)

n Geclusterde woningen i.v.m. zorg in woongebouw (individueel wonen)

PI Groepswoning

(17)

(|) Welke zorgvoorziening is aanwezig

in de woningen/wooneenheden? n Geen zorg/n.v.t.

n Zorg op afspraak (thuiszorg)

PI Zorg op afroep (zorgpost in de buurt, via intercom) G 24-uurs zorg (zorgverleners in huis)

(18)

Formulierversie

2012.02 Toelichting Bouwen

1 Type bouwwerk Wat gaat u bouwen?

- Geef aan wat u gaat bouwen. U kunt meerdere bouwwerken invullen. Voorbeeld: nieuwe woning, schuur.

2 Zorgwoning

Gaat het om de bouw van één of meerdere zorgwoning(en)?

- Zorgwoningen zijn woningen waar bewoners zorg krijgen. Het kan gaan om grondgebonden woningen of woningen in een woongebouw. De woningen hebben een eigen voordeur waarachter bewoners individueel of in een groep wonen al dan niet met een gezamenlijke huishouding.

3 De bouwwerkzaamheden

Wat is er op het bouwwerk van toepassing?

- Geef aan of u een bouwwerk nieuw gaat plaatsen, geheel gaat vervangen of gedeeltelijk gaat vervangen.

Eventuele toelichting

- Geef eventueel een toelichting op uw werkzaamheden.

4 Plaats van het bouwwerk Waar gaat u bouwen?

- Kies voor terrein als u een losstaand bouwwerk plaatst. Kies voor hoofdgebouw als u bouwt op of aan het belangrijkste gebouw op een perceel. Een hoofdgebouw is bijvoorbeeld een woning. Een bijgebouw is in functie, manier waarop het is gebouwd of formaat ondergeschikt aan het hoofdgebouw. Een bijgebouw is bijvoorbeeld een schuur, garage of tuinhuisje.

Onder een ander bouwwerk vallen bouwwerken anders dan een aanbouw, uitbouw, bijgebouw of overkapping. Dit is bijvoorbeeld een plantenkas, hondenhok, volière of speelhuisje.

5 Bruto vloeroppervlakte bouwwerk

Verandert de bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk door de bouwwerkzaamheden?

- Kies bij nieuw te bouwen bouwwerken ook voor Ja.

Wat is de bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk in m2 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden?

- Voor nieuw te bouwen bouwwerken is de bruto vloeroppervlakte ū m2 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden.

6 Bruto inhoud bouwwerk

Verandert de bruto inhoud van het bouwwerk door de bouwwerkzaamheden?

- Kies bij nieuw te bouwen bouwwerken ook voor Ja.

Wat is de bruto inhoud van het bouwwerk in m3 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden?

- Voor nieuw te bouwen bouwwerken is de bruto inhoud 0 m3 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden.

7 Oppervlakte bebouwd terrein

Wat is de bebouwde oppervlakte van het terrein in m2 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden?

- Voor onbebouwd terrein is de bebouwde oppervlakte 0 m2 voor uitvoering van de werkzaamheden.

8 Seizoensgebonden en tijdelijke bouwwerken Gaat het om een seizoensgebonden bouwwerk?

- Vul hieronder in gedurende welke periode het bouwwerk aanwezig is.

Gaat het om een tijdelijk bouwwerk?

- Vul hieronder in hoelang het bouwwerk op de locatie blijft bestaan.

9 Gebruik

Waar gebruikt u het bouwwerk en/of terrein momenteel voor?

- Kies voor Wonen als het huidige bouwwerk of terrein wordt gebruikt om te wonen. Dit geldt ook voor een terrein waar een nieuwe woning wordt gebouwd en dat dus in de toekomst bewoond zal worden. Als het bouwwerk (ook) wordt gebruikt voor andere doeleinden dan wonen, kies dan (ook) 'Overige gebruiksfuncties'. Dit geldt ook als het terrein in de toekomst (ook) voor andere functies gebruikt gaat worden.

Waar gaat u het bouwwerk voor gebruiken?

- Als het bouwwerk zowel een woonfunctie als een overige gebruiksfunctie krijgt, kunt u beide opties kiezen.

(19)

Wat wordt de gebruiksoppervlakte van de woning in m2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden?

- U berekent de gebruiksoppervlakte van een woning als volgt: Meet de gehele oppervlakte van de woning. Meet dan de oppervlakten waar dragende muren staan en de oppervlakten waarboven het plafond of de schuine muur lager is dan 1,50 meter en trek deze af van de gehele oppervlakte.

Wat wordt de vloeroppervlakte van het verblijfsgebied van de woning in m2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden?

- U berekent de vloeroppervlakte van het verblijfsgebied voor een woning als volgt: Bereken de gebruiksoppervlakte van de woning. Bereken dan de oppervlakte van toilet-, bad-, en technische ruimtes (bijvoorbeeld de meterkast) en trek deze van de gebruiksoppervlakte af. Dit is de vloeroppervlakte van het verblijfsgebied.

11 Huurwoningen

Wat is het aantal huurwooneenheden waarvoor een vergunning wordt aangevraagd?

- Wooneenheden zijn woningen die geen eigen keuken en/of sanitaire voorzieningen hebben, maar dit delen met andere woningen of wooneenheden.

15 Mondeling toelichten

Ik wil mijn bouwplan mondeling toelichten voor de welstandscommissie/stadsbouwmeester.

- Kies hiervoor als u uw keuzes voor materiaal, kleur en vormgeving persoonlijk wilt toelichten voor de welstandscommissie of de stadsbouwmeester.

16 Wonen en zorg

Om welk soort woning gaat het?

- Het kan hier gaan om individueel zelfstandig wonen, individueel geclusterd wonen of een groepswoning. Voor geclusterd wonen geldt dat het kan gaan om grondgebonden woningen of woningen in een woongebouw waar een georganiseerde koppeling tussen wonen en zorg bestaat.

Welke zorgvoorziening is aanwezig in de woningen/wooneenheden?

- Het gaat hierbij om professionele zorg (meestal vanuit de AWBZ of WMO). Het gaat niet om andere vormen van zorg, zoals mantelzorg.

Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Bergen op Zoom Pagina 2 van 2

(20)

Formulierversie

2012.02 Kosten

Bouwen

V l a g g e n m a s t p l a a t s e n

Wat zijn de geschatte kosten in euro's (exclusief BTW)?

Projectkosten

Wat zijn de geschatte kosten voor het totale project in euro's (exclusief BTW)?

(21)

Formulierversie

2012.02 Toe te voegen bijlagen

1 Constructieve veiligheid eenvoudige bouwwerken

» Plattegronden en doorsneden bouwen eenvoudige bouwwerken

» Bestemmingsplan, beheersverordening en bouwverordening eenvoudige bouwwerken

* Kwaliteitsverklaringen

« Welstand

- Bijlage anders Vlaggenmast plaatsen

(22)

Formulierversie

2012.02

Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn

Nawoord en ondertekening

Zijn de bijlagen bij deze aanvraag compleet

De volgende bijlagen dien ik later in

De volgende bijlagen dien ik niet in

Vul uw eventuele persoonlijke opmerkingen over uw aanvraag hier in.

Als blijkt dat voor één van de onderdelen geen vergunning verleend kan worden, wilt u dan voor de overige onderdelen wel een vergunning ontvangen?

Geeft u toestemming om persoons- en adresgegevens van de aanvrager/melder en, indien van toepassing, de gemachtigde openbaar te maken?

Geeft u toestemming om de geschatte projectkosten I kosten van de werkzaamheden openbaar te maken?

H

Nee

n Nee

P Nee

^C. Hierbij verklaar ik dat ik de aanvraag/melding naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat er kosten verbonden kunnen zijn aan het indienen van een aanvraag.

Niet verplicht in te vullen indien u gemachtigde bent

H a n d t e k e n i n g a a n v r a g e r

Datum Handtekening

H a n d t e k e n i n g g e m a c h t i g d e

Datum Handtekening

ĠÁ z I M k

(23)

Terugsturen van de aanvraag

U kunt de aanvraag of melding inclusief bijbehorende bescheiden versturen naar onderstaand adres van het bevoegd gezag.

Bevoegd gezag omgevingsvergunning Naam:

Bezoekadres:

Postadres:

Telefoonnummer:

Faxnummer:

Emailadres:

Website:

Contactpersoon:

Gemeente Bergen op Zoom Jacob Obrechtlaan 4 4611 AR Bergen op Zoom Postbus 35

4600 AA Bergen op Zoom 0164 277000

0164 277444

stadskantoor@bergenopzoom.nl www.bergenopzoom.nl

L. Rijk

(24)