Aanvraaggegevens,~.-,--_.~-~~-----

(1)

Gegevens bevoegd gezag

Referentienummer Datum ontvangst

6NTVANGEN ₁ 8 DEC. 2017

Formulierversie Aanvraaggegevens,~.-,--_.~-~~---

~2~O~17~.O=2~ _

Let op: vul het formulier alstublieft volledig in.

Aanvraagnummer Aanvraagnaam Uw referentiecode

Ingediend op

Projectomschrijving Gefaseerd

Aanvraaggegevens Aanvragergegevens

Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen

Werk of werkzaamheden uitvoeren

• Werk of werkzaamheden uitvoeren Overig bouwwerk bouwen

• Bouwen Bijlagen

Kosten

Nawoord en ondertekening

Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 vanl

(2)

Aanvr-ager

I

1 Persoonsgegevens aanvrager jmelder

Geslacht ~ Man

C

Vrouw

C

Niet bekend

Voorletters

-;C7- 7- /'-1'.

Voorvoegsels

Achternaam

- D1,Ls

2 Verblijfsadres

II

Postcode

- S-7-~Lf R5

Huisnummer

-IS

Huisletter

Huisnummertoevoeging

Straatnaam

- Blo.5 /V.5~~vwT.

Woonplaats

- O~i../rf"/e

3 Correspondentieadres

II

4 Contactgegevens

II

Telefoonnummer

- Ô tf - s: ~ '3 2 tPLj ~6

E-mailadres

- I V7 fo & ^d/)/):::' ^S ^N

^OJ/1

^e-v7 ^.

^Yl

^L

(3)

Formulierversie

2017.02

Datum:

Werk of werkzaamheden

uitvoeren-·-~--~...,.~"--~~,~·~--~~--

1 Werk of werkzaamheden uitvoeren Binnen welk bestemmingsplan zullen de werken, geen bouwwerk zijnde, of werkzaamheden worden uitgevoerd?

Welke werken, geen bouwwerken zijnde, of welke werkzaamheden zullen worden uitgevoerd?

Wordt grond afgevoerd naar een andere locatie?

Geef aan om hoeveel m3 af te voeren grond het gaat.

Geef het adres van de locatie waarnaar de grond wordt afgevoerd.

Zijn er obstakels aanwezig die in de weg staan voor het uitvoeren van het werk of de werkzaamheid?

Staat in het bestemmingsplan dat een rapport moet worden overlegd waarin de archeologische waarde is vastgelegd van het terrein dat zal worden verstoord?

~ /2r

C

Ja

5Z

^Nee

I"

^Ja

l2t.

^Nee

C

Ja

I"i(

Nee

Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Deurne Pagina 1 vanl

(4)

F ormulierversie 2017.02

Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn

Niet verplicht in te vullen indien u gemachtigde bent

Datum:

Nawoord en onder-tekening~-.

Zijn de bijlagen bij deze aanvraag compleet

De volgende bijlagen dien ik later in

De volgende bijlagen dien ik niet in

Vul uw eventuele persoonlijke opmerkingen over uw aanvraag hier in.

Als blijkt dat voor één van de onderdelen geen vergunning verleend kan worden, wilt u dan voor de overige onderdelen wel een vergunning ontvangen?

Geeft u toestemming om persoons- en adresgegevens van de

aanvrager/melder en, indien van toepassing, de gemachtigde openbaar te maken?

Geeft u toestemming om de geschatte projectkosten / kosten van de werkzaamheden openbaar te maken?

IK

^Ja

C

Nee

lR

^Ja

I

Nee

IK

Ja

L

^Nee

L

^Ja

IX

^Nee

~ Hierbij verklaar ik dat ik de aanvraag/melding naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat er kosten verbonden kunnen zijn aan het indienen van een aanvraag.

Handtekening aanvrager

Datum Handtekening

Handtekening gemachtigde

Datum Handtekening

Aanvraagnummer: Pagina 1 vanl

(5)

._,."",F~or.=m"""ul~ie _{_} _2011.02 ... rv_er~Si~e _ ... _K__.o_s_te n~"---~·_-"~-~_._~--_·~_.~·._- _

Bouwen

Overig bouwwerk bouwen Wat zijn de geschatte kosten in

euro's (exclusief BTW)?

bôoo

Projectkosten

Wat zijn de geschatte kosten voor het totale project in euro's (exclusief BTW)?

,;;-S-OÓ

^{2 -}

Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1

(6)

Formulierversie Aanvrager- bedrijf

201102

I

1 Bedrijf

KvK-nummer

I~05'd720:Z

Vestigingsnummer

Q?JOOO "? 0 Ç~/,:;Z-cV

Statutaire naam

OLr&.5

^~Y7~

Handelsnaam

ß,-.k:z Wo~~

II

2 Contactpersoon

Geslacht

IX

Man

C

Vrouw

Voorletters

0, _7-M·

Voorvoegsels

Achternaam

[2/ ^r/C:-5

Functie ;;;;:- ~r"':'

Y7 Oc:? r'

3 Vestigingsadres bedrijf

Postcode

,~-L;5 Lj 19-5

Huisnummer

IS-

Huisletter

Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van2

(7)

Kadastrale sectie

Kadastraal perceelnummer

Bouwplannaam

Bouwnummer

Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen?

Specificatie locatie

Toelichting op locatie

C

Ja

I)Ç

Nee

4 EigendOmSs~_u_a_tie ~1III

Eigendomssituatie van het perceel

Uw belang bij deze aanvraag

l'X'

U bent eigenaar van het perceel

C

U bent erfpachter van het perceel

C

U bent huurder van het perceel

C

Anders

5 Aanvulling locatieaanduiding

III

---~---~

RD coördinaten X-coördinaat

y -coördinaat

ETRS89 I WGS84 Coördinaten Invoerwijze

Lengte Breedte Kilometerraai

Rivier of kanaal Kilometering Zijde

Datum: Aanvraagnummer:

C

Graden.decimale graden

I

Graden.minuten.decimale minuten

C

Graden.minuten.seconden.decimale seconden

C

Noorden (N)

C

Zuiden (Z)

~ Oosten (0)

I

Westen (W)

C

Links (Li)

C

Rechts (Re)

Pagina 2 van3

(8)

6b~

II

'---=----~---~---'

Eventuele toelichting op locatie

(9)

Formulierversie

2017.02

Datum:

Bouwen··~~---~--~~~_·~.~~

Overig bouwwerk bouwen

1 Type bouwwerk

CZ>

Wat gaat u bouwen?

2 De bouwwerkzaamheden

II

---

CZ>

Wat is er op het bouwwerk van

toepassing?

CZ>

Eventuele toelichting

Hebt u voor deze

bouwwerkzaamheden al eerder een vergunning aangevraagd?

c::

Het wordt geheel vervangen

c::

Het wordt gedeeltelijk vervangen .

.[)<

Het wordt nieuw geplaatst .- (/ /

r!:,6

^{i/ ~}

dJ ~

c::

^Ja

tK

Nee

CZ>

Waar gaat u bouwen?

Naam van het bijgebouw of bouwwerk

fi{ Op het terrein

C

Aan of op het hoofdgebouw

C

Aan of op een bijgebouw of ander bouwwerk > VIJl hieronder de naam van het bijgebouw of bouwwerk in.

, 7

4 Bruto vloeroppervlakte bouwwerk

CZ>

Verandert de bruto

vloeroppervlakte van het bouwwerk door de bouwwerkzaamheden?

CZ>

Wat is de bruto vloeroppervlakte

van het bouwwerk in m2 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden?

Wat is de bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk in

m2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden?

5 Bruto inhoud bouwwerk

CZ>

Verandert de bruto inhoud

van het bouwwerk door de bouwwerkzaamheden?

IX

^Ja ^>Beantwoord de volgende twee vragen over de bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk.

c::

^Nee

c::

^Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de bruto inhoud van het bouwwerk.

6G'

^Nee

Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Deurne Pagina 1 van4

(10)

> Een bouwwerk kan seizoensgebonden enl

of tijdelijk zijn. Denk aan bijvoorbeeld een tijdelijke bouwkeet of een strandtent die voor drie jaar achter elkaar in april wordt opgèbouwd en in oktober weer afgebroken.

Datum:

CZ>

Wat is de bruto inhoud van het

bouwwerk in m3 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden?

Wat is de bruto inhoud van het bouwwerk in m3 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden?

6 Oppervlakte bebouwd terrein

II

---->---

Verandert de bebouwde oppervlakte van het terrein na uitvoering van de bouwwerkzaamheden?

Wat is de bebouwde oppervlakte van het terrein in m2 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden?

Wat is de bebouwde oppervlakte van het terrein in m2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden?

7 Seizoensgebonden en tijdelijke bouwwerken

CZ>

Gaat het om een

seizoensgebonden bouwwerk?

Het bouwwerk is aanwezig van

Het bouwwerk is aanwezig tot

CZ>

Gaat het om een tijdelijk

bouwwerk?

Hoeveel hele jaren blijft het bouwwerk op de locatie bestaan?

C

Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de bebouwde oppervlakte van het terrein.

~ Nee

C

Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de periode

waarin het bouwwerk aanwezig is.

tj

Nee

C

^Januari

C

^Februari

C

^Maart

C

^April

C

^Mei

I

^Juni

I

^Juli

C

^Augustus

C

^September

C

^Oktober

C

^November

C

^December

C

^Januari

C

^Februari

I

^Maart

C

^April

C

^Mei

C

^Juni

C

^Juli

C

^Augustus

C

^September

I

^Oktober

I

^November

C

^December

C

Ja > Vul hieronder eerst in hoeveel hele jaren het bouwwerk op de locatie blijft bestaan en vervolgens het aantal maanden (bijvoorbeeld: 0 jaren en 6 maanden of 1 jaar en 3 maanden).

125'

^Nee

(11)

> Vul oeze tabel in als het bouwwerk één of meer van de overige gebruiksfuncties krijgt.

Datum:

Hoeveel maanden?

8 Gebruik

II

---~~ _CZ)

Waar gebruikt u het bouwwerk enl of terrein momenteel voor?

Geef aan waar u het bouwwerk enl of terrein momenteel voor gebruikt.

CZ)

Waar gaat u het bouwwerk voor gebruiken?

CZ)

Wat wordt de gebruiksoppervlakte van de woning in m2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden?

Wat wordt de vloeroppervlakte van het verblijfsgebied van de woning in m2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden?

Geef aan waar u het bouwwerk voor gaat gebruiken.

C

Wonen

IX

Overige gebruiksfuncties > Vul hieronder in waar u het bouwwerk en/of terrein momenteel voor gebruikt.

C

^Wonen ^>Beantwoord de volgende twee vragen over de gebruiks- en vloeroppervlakte.

1:&

Overige gebruiksfuncties > Vul hieronder in waar u het bouwwerk voor gaat gebruiken.

9

---~--

Gebruiksfuncties

·111

In onderstaande tabel staan in de eerste kolom mogelijke gebruiksfuncties die in een bouwwerk kunnen voorkomen. Vul voor alle gebruiksfuncties die voor u van toepassing zijn het aantal

personen, de totale gebruiksoppervlakte en de totale vloeroppervlakte van het verblijfsgebied in m2 in hele getallen in.

Gebruiksfunctie Aantal personen

Bijeenkomst Cel

Gezondheidszorg Industrie Kantoor Logies Onderwijs Sport Winkel

Overige

o

gebruiksfuncties

10 Uiterlijk bouwwerk/welstand

Gebruiksoppervlakte (m2)

VerbliJfsoppervlakte (m2)

53 -

Beschrijf van de onderstaande onderdelen de materialen en kleuren die u voor het bouwwerk gebruikt. U mag het veld leeg laten als u materialen en kleuren in de bijlagen vermeldt

(12)

Onderdelen Materiaal Kleur

Gevels - Plint gebouw - Gevelbekleding - Borstweringen - Voegwerk Kozijnen - Ramen - Deuren - Luiken Balkonhekken Dakgoten en boeidelen Dakbedekking

Vul hier overige onderdelen en bijbehorende materialen en kleuren in.

11 Mondeling tóelichten

II

~=- ~ , ~~~ ~ __

^~~.a

(1)

Ik wil mijn bouwplan mondeling toelichten voor de welstandscommissie/

stadsbouwmeester.

IK.

^Ja

C

Nee

Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Deurne Pagina 4 van4

(13)

Formulierversie Locatie

2017.02 ~----~-~~-~--~--

1 Locatieaanduiding

Locatie waar de werkzaamheden plaatsvinden

2 Adres

I)(

Adres

C

Kadastraal perceelnummer

C

Locatie op Noordzee, Waddenzee of l.Jsselmeer

Postcode

Huisnummer

Huisletter

Straatnaam

Plaatsnaam

Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen?

Specificatie locatie

Toelichting op locatie

Oevrl'Je

C

Ja > Specificeer hieronder de locatie(

sJ

IX'

^Nee

3 Kadastraal perceelnummer Burgerlijke gemeente Kadastrale gemeente

(14)

Datum:

Gemachtigde bedrijf~~-.~---,~

1 Bedrijf KvK-nummer

Vestigingsnummer

Statutaire naam

Handelsnaam

2 Contactpersoon

Geslacht

IX

Man

C

Vrouw

Voorletters

Oc?t,/'

Voorvoegsels

Achternaam _J

O~~

Functie

£=, 1'~

a~?4""'

3 Vestigingsadres bedrijf Postcode

Huisnummer

Huisletter

Aanvraagnummer: Pagina 1 van2

(15)

Huisnummertoevoeging

Straatnaam

Woonplaats

Adres

4 Correspondentieadres Adres

III

5 Contactgegevens Telefoonnummer

Faxnummer

E-mailadres

Adres berichtenbox

(16)

Formulierversie

20 7.02

1 Persoonsgegevens gemachtigde

Geslacht

r,x

^Man

C

Vrouw

C

Niet bekend Voorletters

Voorvoegsels Achternaam

2 Verblijfsadres

Postcode Huisnummer Huisletter

Huisnummertoevoeging Straatnaam

Woonplaats

Telefoonnummer E-mailadres

--- _- _59- _{r;- /} _{/.c._ß}

- 43

- 0 ^~rj:J 5> e6-&-2::¥4z! ~_'3 - Oe-vr/'l-&-

- 0 6 - 7"2-3) &2 '--12

- I f] ft> f!!/ pei::C-/'7.bD U

^t-vc"

dVft95-

G::>U

(17)

Straatnaam

43

Woonplaats

Adres

II

Adres

;_dCW1

II

Telefoonnummer

L defr1

Faxnummer

E-mailadres

Adres berichtenbox

Aanvraaggegevens,~.-,--_.~-~~-----

6NTVANGEN 1 8 DEC. 2017

Formulierversie Aanvraaggegevens,~.-,--_.~-~~---

~2~O~17~.O=2~ _

Aanvr-ager

I

C

C

-;C7- 7- /'-1'.

- D1,Ls

II

- S-7-~Lf R5

-IS

- Blo.5 /V.5~~vwT.

- O~i../rf"/e

II

II

- Ô tf - s: ~ '3 2 tPLj ~6

- I V7 fo & d/)/):::' S N

e-v7 .

L

Formulierversie

2017.02

Werk of werkzaamheden

uitvoeren-·-~--~...,.~"--~~,~·~--~~--

~ /2r

C

5Z

I"

l2t.

C

I"i(

F ormulierversie 2017.02

Nawoord en onder-tekening~-.

IK

C

lR

I

IK

L

L

IX

._,."",F~or.=m"""ul~ie _ 2011.02 ... rv_er~Si~e _ ... _K__.o_s_te n~"---~·_~~-"~~~-~_._~--_·~_.~·._- _

Bouwen

bôoo

Projectkosten

,;;-S-OÓ

Formulierversie Aanvrager- bedrijf

201102

I

I~05'd720:Z

Q?JOOO "? 0 Ç~/,:;Z-cV

OLr&.5

ß,-.k:z Wo~~

II

IX

C

0, 7-M·

[2/ r/C:-5

Y7 Oc:? r'

,~-L;5 Lj 19-5

IS-

C

I)Ç

4 EigendOmSs~_u_a_tie ~1III

l'X'

C

C

C

III

---~---~

C

I

C

C

C

I

C

C

II

6NTVANGEN ₁ 8 DEC. 2017

- I V7 fo & ^d/)/):::' ^S ^N

^e-v7 ^.

^L

._,."",F~or.=m"""ul~ie _{_} _2011.02 ... rv_er~Si~e _ ... _K__.o_s_te n~"---~·_-"~-~_._~--_·~_.~·._- _

0, _7-M·

[2/ ^r/C:-5

Bouwen··~~---~--~~~_·~.~~

---~~ _CZ)