De klinische lessen van
Marleen Bakker, 2010-2018
Tegen de Tuberculose, jaargang 111, nr. 2, 2015
ling neurologie met een dreigende dwarslaesie bij een spondylodiscitis van de zevende en achtste thoracale wervel met epidurale uitbreiding en toenemend compressie van het rug- genmerg (Foto 2). Er wordt direct overgegaan tot punctie van het abces dat bij auraminekleuring nega- tief is maar waarvan de PCR voor M.
tuberculosis-complex op de pus positief is. Er wordt gestart met een tbc-behandeling met de vier eerste- lijnsmiddelen in de hoop er zonder chirurgische interventie uit te komen.
Na een paar weken behandeling treedt echter alsnog een afname van
de kracht op in beide benen. Hierop wordt besloten een hemilaminecto- mie Th7-8 te verrichten, waarbij ook de puspockets ontlast worden.
Na de operatie verbetert de kracht vrijwel direct, om echter na een week of drie opnieuw te verslechteren.
Opnieuw wordt geopereerd, waarbij nog veel necrotisch materiaal verwij- derd wordt.
Na deze tweede operatie gaat de kracht in beide benen goed vooruit.
De opname wordt echter gecompli- ceerd door een diepe veneuze trom- bose van het linkerbeen. Uiteindelijk kan de patiënt na drie maanden opname naar een revalidatiekliniek om weer te leren lopen.
Eén maand na ontslag naar de revali- datiekliniek wordt hij opnieuw opge- nomen op de afdeling longziekten, nu met pleuravocht links, terwijl dit bij de eerste presentatie rechts aan- wezig was. Een diagnose kan opnieuw niet gesteld worden; het pleuravocht verdwijnt weer spon- taan. Ruim een jaar na de presenta- tie met de dreigende dwarslaesie kan de patiënt weer probleemloos lopen.
De DNA-fingerprint van de M. tuber- culosis blijkt die van een bekend Rot- terdams cluster.
Bespreking
Al in 1779 beschreef de Engelse chi- rurg Sir Percival Pott de klinische pre- sentatie, onderzoek en histologische bevindingen bij wat later herkend kon worden als werveltuberculose.
Werveltuberculose wordt daarom regelmatig nog de ziekte van Pott genoemd.
De diagnose werveltuberculose wordt vaak laat gesteld in Neder- land. Het gaat om zo’n 30 tot 40 keer per jaar, ofwel 3 tot 4 procent van alle tuberculose in Nederland (1). De thoracale, lumbale en lumbo- sacrale wervelkolom zijn in een kwart tot de helft van de gevallen aange- K L I N I s C h E L E s : W E R V E LT U B E R C U L O s E
daan, bij de cervicale wervelkolom is dat met 5 tot 25 procent minder vaak het geval (2).
Pathogenese
Meestal zal M. tuberculosis via hematogene verspreiding in de wer- vel terechtkomen, met als alterna- tieve route een directe uitbreiding vanuit een pleuritis (2). In minder dan 50 procent van de gevallen zou er een bijkomende pulmonale tuber- culose zijn. Bij een werveltuberculose kan uiteindelijk zowel bot als pees- weefsel, spieren, kraakbeen en (zel- den) ook ruggenmerg gedestrueerd worden door verkazende necrose.
Kliniek
Lokale pijn is de meest voorkomende klacht bij werveltuberculose (3). De systemische klachten van tubercu- lose (koorts, nachtzweten, afvallen) staan zelden op de voorgrond en kunnen zelfs in vroege stadia van de ziekte volledig afwezig zijn. Vaak is er sprake van lang bestaande klach- ten voordat hulp gezocht wordt, en regelmatig is er sprake van een doc- tors’ delay, met name als de klacht alleen bij pijn blijft.
In een minderheid van de gevallen is er sprake van neurologische uitval door druk op het ruggenmerg die zowel het gevoel als de motoriek kan betreffen. Soms is er een abces, met of zonder fistelvorming, uitwendig palpabel en/of zichtbaar. Het abces kan ook op enige afstand van de aangedane wervel gelokaliseerd zijn, en zich bijvoorbeeld presenteren als een psoas abces, uitlopend in de lies. In extremere gevallen is er al sprake van wervelinzakkingen waarbij er een hoek ontstaat in de wervelkolom doordat de wervel meestal meer aan- gedaan is aan de voorzijde en daarom daar hoogte verliest. Hoek- vorming van de wervelkolom is sterk suggestief voor werveltuberculose. Foto 2, casus 2: Een MRI van de thoracale
wervelkolom, met werveldestructie Th7-8 met grote paravertebrale, paraspinale deels geloketteerde vochtcollecties die doorlo- pen in de epidurale ruimte en een forse compressie veroorzaken van het myelum
Figuur 2 – casus 2
Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 3, 2013 9
Complicaties
BCG-blaasspoelingen kunnen zowel lokale als systemische klachten geven en zowel vroeg (direct in aansluiting aan de blaasspoeling) als laat optre- den. Bekend zijn klachten passend bij een blaasontsteking met lichte temperatuursverhoging en malaise direct na de blaasspoeling. Deze klachten verdwijnen meestal spon- taan binnen een paar dagen en
worden bij voorkeur niet behandeld, aangezien zowel antituberculose- middelen als corticosteroïden poten- tieel remmend zijn op de effectiviteit van blaasspoelingen.
Zelden (minder dan 1%) treden ern- stige complicaties op zoals gedisse- mineerde M. bovis BCG, waarbij de bacterie zich verspreidt via de bloed- baan, mogelijk door beschadiging van de blaaswand bij catheterisatie
of door de blaasontsteking (2, 3).
Meest voorkomend zijn de BCG- osteitis, waarbij M. bovis BCG aan- getoond wordt in de botten, en pul- monale BCG-ziekte. Disseminatie naar de long geeft in veel gevallen het beeld van een pneumonitis met een diffuus al dan niet miliair patroon. Een ‘klassiek’ beeld van tuberculose met infiltratieve afwijkin- gen in de bovenvelden met holtevor- ming, zoals in de beschreven casus, komt zelden voor. Gedissemineerde vormen van BCG-ziekte worden als tuberculose behandeld, waarbij pyra- zinamide geen nut heeft, aangezien M. bovis en M. bovis BCG resistent zijn voor dit middel.
Vaak lukt het niet om microbiologi- sche bevestiging te krijgen van een M. bovis BCG. Deze observatie leidde tot de gedachtegang dat er ook sprake kan zijn van een zuiver immunologische reactie, ook gezien de goede reactie op alleen cortico- steroïden in het geval dat M. bovis BCG niet gekweekt wordt (2, 4).
Literatuur
1. Lamm DL: Efficacy and safety of bacille Calmette-Guerin immunotherapy in superficial bladder cancer.
Clin Infect Dis 2000;31:S86–S90.
2. Elkabani M, Greene JN, Vincent AL, et al. Disseminated Mycobacterium bovis after intravesicular bacillus Calmette-Guérin treatments for bladder cancer. Cancer Control 2000;7:476–481.
3. Lamm DL, Van der Meijden PM, Morales A, et al. Incidence and treatment of complications of bacillus Calmette-Guerin intravesical therapy in superficial bladder cancer. J Urol 1992;147:596–600.
4. Safdar N, Cybele LA, Kaul DR, et al.
An unintended consequence. N Engl J Med 2008;358(14):1496–1501.
Thoraxfoto bij opname met als contusie geduid beeld linker bovenkwab
CT thorax: afwijkingen linker bovenkwab met holtevorming
1 Think TB
Marleen Bakker, longarts in het Erasmus MC te Rotterdam, schreef bijna negen jaar de klinische lessen voor Tegen de Tuberculose. De les begon steevast met de beschrijving van twee casussen; een enkele keer werd één bijzondere casus besproken. Daarna volgden de diagnostische afwegingen en soms de therapeutische uitdagingen, met verwijzing naar relevante brondocumenten. In totaal 23 praktijklessen over 42 patiënten. Elk orgaan kwam in die jaren voorbij. Van top tot teen ging het over de ogen, de longen, het hart, de longvliezen, de mediastinale en hilaire lymfeklieren, de buik, de nieren, de wervels, de hersenvliezen, de gewrichten en de huid. Complexe ziektebeelden zoals tuberculose in combinatie met hiv, tijdens behandeling met TNF-α-blokkers of transplantatie passeerden de revue, alsmede de screening vooraf aan
immunosuppressieve therapie. Ze besprak de uitdagingen in de diagnostiek en behandeling van tuberculose veroorzaakt door het BCG-vaccin of de Mycobacterium bovis, de verschillende vormen van tuberculose bij kinderen, tuberculose in de zwangerschap en de late gevolgen van tuberculose. De laatste twee lessen gingen over het gedwongen onderzoek en de gedwongen isolatie als laatste hulpmiddel om de maatschappij te beschermen. Ik ben ervan overtuigd dat ‘de klinische lessen van Marleen Bakker’ nog lang een belangrijke bron zijn voor het tbc-onderwijs en om alert te blijven op de vele verschijningsvormen van tuberculose.
Gerard de Vries
Hoofdredacteur Tegen de Tuberculose
Marleen Bakker geeft uitleg bij een CT-scan (Beeld: WHO Europe)
V O O R W O O R D
1. Diagnostiek van longtuberculose
... 5 Bakker M, de Vries G. Tegen Tuberc. 2010;106(3):8–11.2. Pleuritis tuberculosa
... 9 Bakker M, de Vries G. Tegen Tuberc. 2011;107(1):14–7.3. Diagnostiek van mediastinale en hilaire lymfkliertuberculose
... 13Bakker M, van Leeuwen D, Cornelissen R, van Hest R. Tegen Tuberc. 2011;107(2):14–7.
4. Meningitis Tuberculosa
... 17 Bakker M, van Hest NAH, Morbano G. Tegen Tuberc. 2011;107(3):22–4.5. Huid- en gewrichtstuberculose
... 20 Hoek RAS, Bakker M, de Vries G. Tegen Tuberc. 2012;108(2):16–7.6. Abdominale tuberculose
... 22 Hoek RAS, Bakker M. Tegen Tuberc. 2012;108(3):12–4.7. Urogenitale tuberculose
... 25 Hoek RAS, Bakker M. Tegen Tuberc. 2013;109(1):20–2.8. Tuberculose en transplantatie
... 28 Hoek RAS, Bakker M. Tegen Tuberc. 2013;109(2):11–3.9. Tuberculose door het BCG-vaccin
... 31 Bakker M, Stadhouders NAM, van Hest NAH, De Vries G. Tegen Tuberc. 2013;109(3):8–9.10. Bijna fatale tuberculose door anti-TNF-α-medicatie
... 33 Bakker M, de Vries G, Hoek R, van Hest R. Tegen Tuberc. 2014;110(1):16–8.11. Uveitis tuberculosa
... 36 Bakker M, Rothova A. Tegen Tuberc. 2014;110(2):14–6.12. Pericarditis tuberculosa
... 39 Bakker M. Tegen Tuberc. 2014;110(3):16–8.13. Tuberculose door Mycobacterium bovis
... 42 Bakker M. Tegen Tuberc. 2015;111(1):7–9.I N H O U D S O P G A V E
14. Werveltuberculose
... 45 Bakker M. Tegen Tuberc. 2015;111(2):3–5.15. Tuberculose en zwangerschap
... 48 Bakker M, de Lange W. Tegen Tuberc. 2015;111(3):15–7.16. Late complicaties van extrapulmonale tuberculose
... 51 Bakker M. Tegen Tuberc. 2016;112(1):24–6.17. Late complicaties van longtuberculose
... 53 Bakker M. Tegen Tuberc. 2016;112(3):18–20.18. Tuberculose en hiv
... 56 Bakker M, Verbon A. Tegen Tuberc. 2017;113(1):12–4.19. Tuberculose bij kinderen – deel I: pulmonale tuberculose
... 59 Bakker M, Kloosterman S. Tegen Tuberc. 2017;113(2):20–3.20. Tuberculose bij kinderen – deel II: extrapulmonale tuberculose
.... 62Bakker M, Fraaij P. Tegen Tuberc. 2017;113(3):22–4.
21. Risicoscreening en behandeling van tbc-infectie
voorafgaand aan immuunsuppressieve therapie
... 65 Bakker M, Dits J. Tegen Tuberc. 2018;114(1):22–4.22. Tuberculose en gedwongen onderzoek in het kader
van de Wet publieke gezondheid
... 68 Bakker M, de Vries G. Tegen Tuberc. 2018;114(2):22–4.23. Tuberculose en gedwongen isolatie in het kader
van de Wet publieke gezondheid
... 71 Bakker M, de Vries G. Tegen Tuberc. 2018;114(3):26–8.I N H O U D S O P G A V E
4 Tegen de Tuberculose, jaargang 106, nr. 3, 2010
8 Tegen de Tuberculose, jaargang 106, nr. 3, 2010
K L I N I S C H E L E S
M. Bakker
longarts Erasmus MC G. de Vries
KNCV Tuberculosefonds
I
In de rubriek ‘Klinische les’bespreken we aan de hand van casuïstiek verschillende aspecten van tuberculose. Deze eerste les gaat in op de meest voor- komende verschijningsvorm, namelijk longtuberculose. In Nederland is bij circa 60 procent van de gemelde tuberculose sprake van longtuberculose, al dan niet samen met een vorm van extrapulmonale tuberculose.
Diagnostiek van longtuberculose
Casus 1
De eerste casus betreft een 23-jarige Nederlandse man met een blanco voorgeschiedenis. Vier maanden vóór de eerste presentatie in het Erasmus MC begint hij bloed op te hoesten (haemoptoë), al snel in een vrijwel dagelijks patroon, met daarbij ook malaise, moeheid en benauwdheids- klachten en pijn aan de rechter borst- kant. De huisarts stelt in eerste instantie de ziekte van Pfeiffer als diagnose.
Bij drie opeenvolgende bezoeken
gaat de huisarts, ondanks aandringen van patiënt en zijn moeder, niet over tot verwijzing.
Uiteindelijk, na vier maanden hae- moptoë en een dringend verzoek van de moeder van patiënt, stuurt de huisarts hem door naar de KNO-arts.
Deze ziet geen afwijkingen in het KNO-gebied, maar wel bloed in de trachea, waarop hij patiënt direct doorverwijst naar de longarts.
De longarts ziet een bleke, magere jongeman met een temperatuur van 38,8oC. Laboratoriumonderzoek Foto 1. Thoraxfoto casus 1 met vlekkige afwijkingen in de rechter boven- en middenkwab.
Foto 1. Thoraxfoto casus 1 met vlekkige afwijkingen in de rechter boven- en middenkwab.
Tegen de Tuberculose, jaargang 106, nr. 3, 2010 5
K L I N I S C H E L E S 1
D I A G N O S T I E K V A N L O N G T U B E R C U L O S E
toont een toegenomen bezinking van 58 mm/uur en een anemie (Hb 6,8 mol/L). De thoraxfoto laat vlek- kige afwijkingen in de rechter boven- en middenkwab zien (foto 1).
Bij bronchoscopie wordt wat bloed in de trachea gevonden. Er zijn geen endobronchiale afwijkingen behou- dens hobbelig slijmvlies van de rech- ter bovenkwab. Bij inspectie van de rechter bovenkwab ontstaat een forse bloeding. Het lukt pas na lang- durig spoelen om de bloeding tot staan te brengen.
Patiënt wordt vervolgens vanwege deze forse longbloeding aangemeld in het Erasmus MC voor een bron- chialis angiografie met aanvullend zo mogelijk embolisatie.
De CT-thorax laat vlekkige verdich- tingen in de rechter boven- en mid- denkwab zien, passend bij een uitge- breide bloeding. Bij angiografie (foto 2) lukt het om de hypertrofische bronchialis-arterie te emboliseren.
De auramine van het direct bij
opname in het ziekenhuis opgehoest sputum is positief en de kweek toont later een M. tuberculosis aan.
Haemoptoë doet zich daarna niet meer voor en de therapie wordt redelijk probleemloos voltooid. Een thoraxfoto aan het eind van de behandeling toont slechts restafwij- kingen in de rechter bovenkwab.
Casus 2
De tweede casus betreft een 25-jarige vrouw uit China, die in het kader van de verplichte immigratiescreening op tuberculose wordt onderzocht.
De thoraxfoto laat afwijkingen in de rechter bovenkwab zien. Het is niet duidelijk of dit om een oude rest- afwijking of om een actief proces gaat (foto 3). Patiënte heeft geen klachten en vertelt nooit ernstig ziek geweest te zijn. In China zou zij jaarlijks een thoraxfoto hebben laten maken, de laatste een maand voor aankomst in Nederland, en die was altijd zonder afwijkingen.
Patiënte wordt gevraagd sputum in te leveren, maar ze kan geen sputum produceren. Er wordt daarop beslo- ten patiënte halfjaarlijks röntgeno- logisch te controleren gedurende twee jaar.
Bij de eerste controle na zes maan- den lijkt het beeld veranderd en wordt met patiënte besproken dat verdere diagnostiek gewenst is. Zij geeft echter aan daar niet voor te voelen, waarop de controles op de GGD worden gecontinueerd.
Over een vol jaar blijven de thorax- foto’s telkens subtiele veranderingen tonen. Patiënte kan geen sputum produceren. De verdenking op een (laagactieve) tuberculose is daarom nog steeds hoog, maar zij wijst het voorstel af om ‘blind’ te starten met behandeling.
Anderhalf jaar na eerste presentatie wordt patiënte opnieuw geadviseerd voor verdere diagnostiek naar het ziekenhuis te gaan, waar ze een half jaar later op de poli verschijnt. Ze stemt toe in het verrichten van een CT-thorax.
De beeldvorming suggereert dat het om een actief proces gaat, en niet (alleen) om oude restafwijkingen.
Om die reden wordt een broncho- scopie ingepland die door patiënte tot twee keer toe wordt geannu- leerd.
Vervolgens wordt met patiënte be- sproken dat de behandeling ook zonder bronchoscopie gestart kan worden. Ze geeft hierop aan alsnog een bronchoscopie te willen onder- gaan, maar niet behandeld te willen worden mocht deze uiteindelijk geen positieve kweek opleveren.
Het bronchusspoelsel is auramine- negatief, maar de kweek wordt later wel positief, zodat twee jaar na eerste presentatie de diagnose longtuber- culose bevestigd wordt. Gezien het land van herkomst worden (snelle) moleculaire resistentiebepalingen bij 9
Tegen de Tuberculose, jaargang 106, nr. 3, 2010
Foto 2. Angiografie casus 1 met een hypertrofische bronchialis-arterie en sterk toegenomen vascularisatie van de rechter bovenkwab.
10 Tegen de Tuberculose, jaargang 106, nr. 3, 2010
het RIVM aangevraagd, die geen aanwijzingen voor resistenties laten zien, uiteindelijk gevolgd door een definitieve bevestiging van een goede gevoeligheid voor alle eerstelijnsmid- delen.
Ondanks de bevestigde diagnose tuberculose kost het nog veel over- redingskracht – onder andere wordt vanuit China informatiemateriaal in het Mandarijn opgestuurd – om pa- tiënte te laten starten met haar be- handeling, die uiteindelijk zonder noemenswaardige problemen wordt voltooid.
Bespreking
In beide casussen heeft het lang geduurd voordat de diagnose long- tuberculose gesteld werd. Bij de eer- ste casus is lange tijd niet aan tuber- culose gedacht, ondanks het feit dat het totale klachtenpatroon daarvoor
aanwijzingen gaf.
De diagnose was wellicht bij aan- vang van de klachten al eenvoudig te stellen geweest als directe kleu- ring op sputum of het opgehoeste bloed was uitgevoerd.
De kennis van tuberculose en erva- ring met diagnostiek neemt echter af in Nederland. Bij de huidige inciden- tie van duizend patiënten per jaar ziet een huisarts minder dan eens in de tien jaar een nieuwe tbc-patiënt in de praktijk, en een longarts ge- middeld een tot twee per jaar, uit- gaande van een gelijke verdeling van patiënten in Nederland. Die ver- deling is echter ongelijk, met de hui- dige concentratie van tuberculose in de grote steden.
De gepresenteerde patiënt woonde in een klein dorp met een voornamelijk autochtone populatie, waar de inci- dentie van tuberculose nog veel lager
ligt dan in bijvoorbeeld Rotterdam. Het blijft een uitdaging om bij zo’n lage incidentie dokters toch aan de diagnose tuberculose te laten denken. Overigens zou een haemoptoë, wat de oorzaak dan ook is, al veel eerder tot verwijzing hebben moeten leiden (zie kader).
De tweede casus illustreert dat long- tuberculose kan bestaan bij afwezig- heid van welk klachtenpatroon dan ook. Hier was, na het verrichten van een thoraxfoto, op radiologische en epidemiologische gronden direct verdenking op longtuberculose, maar ook hier is de diagnose pas heel veel later definitief gesteld. De volgende keuzes zijn er in het diagnostische en therapeutische tra- ject bij een patiënt die in het geheel geen klachten heeft, geen sputum kan ophoesten, maar bij wie de radiologische afwijkingen suggestief zijn voor actieve tuberculose: 1. Verrichten van aanvullende diagnostiek en dan
a. behandelen direct na afsluiten van het diagnostisch traject, of b. alleen behandelen bij
bevestiging van de diagnose tuberculose. 2. Geen verdere diagnostiek en
a. blind starten met behandeling, of b. regelmatig thoraxfoto-
controle (expectatief)
Bij niet-rokende jonge mensen af- komstig uit voor tuberculose ende- mische gebieden bestaat maar een beperkte differentiaaldiagnose voor vergelijkbare afwijkingen op de thoraxfoto zoals bij de tweede casus werden gevonden. Bij een verden- king op tuberculose is het streven om tot een microbiologische bevesti- ging van de diagnose te komen. Deze is ook nodig voor de bepaling van het resistentiepatroon van de K L I N I S C H E L E S
Foto 3. Thoraxfoto casus 2, met een drietal verdichtingen in de rechter bovenkwab.
6 Tegen de Tuberculose, jaargang 106, nr. 3, 2010
toont een toegenomen bezinking van 58 mm/uur en een anemie (Hb 6,8 mol/L). De thoraxfoto laat vlek- kige afwijkingen in de rechter boven- en middenkwab zien (foto 1).
Bij bronchoscopie wordt wat bloed in de trachea gevonden. Er zijn geen endobronchiale afwijkingen behou- dens hobbelig slijmvlies van de rech- ter bovenkwab. Bij inspectie van de rechter bovenkwab ontstaat een forse bloeding. Het lukt pas na lang- durig spoelen om de bloeding tot staan te brengen.
Patiënt wordt vervolgens vanwege deze forse longbloeding aangemeld in het Erasmus MC voor een bron- chialis angiografie met aanvullend zo mogelijk embolisatie.
De CT-thorax laat vlekkige verdich- tingen in de rechter boven- en mid- denkwab zien, passend bij een uitge- breide bloeding. Bij angiografie (foto 2) lukt het om de hypertrofische bronchialis-arterie te emboliseren.
De auramine van het direct bij
opname in het ziekenhuis opgehoest sputum is positief en de kweek toont later een M. tuberculosis aan.
Haemoptoë doet zich daarna niet meer voor en de therapie wordt redelijk probleemloos voltooid. Een thoraxfoto aan het eind van de behandeling toont slechts restafwij- kingen in de rechter bovenkwab.
Casus 2
De tweede casus betreft een 25-jarige vrouw uit China, die in het kader van de verplichte immigratiescreening op tuberculose wordt onderzocht.
De thoraxfoto laat afwijkingen in de rechter bovenkwab zien. Het is niet duidelijk of dit om een oude rest- afwijking of om een actief proces gaat (foto 3). Patiënte heeft geen klachten en vertelt nooit ernstig ziek geweest te zijn. In China zou zij jaarlijks een thoraxfoto hebben laten maken, de laatste een maand voor aankomst in Nederland, en die was altijd zonder afwijkingen.
Patiënte wordt gevraagd sputum in te leveren, maar ze kan geen sputum produceren. Er wordt daarop beslo- ten patiënte halfjaarlijks röntgeno- logisch te controleren gedurende twee jaar.
Bij de eerste controle na zes maan- den lijkt het beeld veranderd en wordt met patiënte besproken dat verdere diagnostiek gewenst is. Zij geeft echter aan daar niet voor te voelen, waarop de controles op de GGD worden gecontinueerd.
Over een vol jaar blijven de thorax- foto’s telkens subtiele veranderingen tonen. Patiënte kan geen sputum produceren. De verdenking op een (laagactieve) tuberculose is daarom nog steeds hoog, maar zij wijst het voorstel af om ‘blind’ te starten met behandeling.
Anderhalf jaar na eerste presentatie wordt patiënte opnieuw geadviseerd voor verdere diagnostiek naar het ziekenhuis te gaan, waar ze een half jaar later op de poli verschijnt. Ze stemt toe in het verrichten van een CT-thorax.
De beeldvorming suggereert dat het om een actief proces gaat, en niet (alleen) om oude restafwijkingen.
Om die reden wordt een broncho- scopie ingepland die door patiënte tot twee keer toe wordt geannu- leerd.
Vervolgens wordt met patiënte be- sproken dat de behandeling ook zonder bronchoscopie gestart kan worden. Ze geeft hierop aan alsnog een bronchoscopie te willen onder- gaan, maar niet behandeld te willen worden mocht deze uiteindelijk geen positieve kweek opleveren.
Het bronchusspoelsel is auramine- negatief, maar de kweek wordt later wel positief, zodat twee jaar na eerste presentatie de diagnose longtuber- culose bevestigd wordt. Gezien het land van herkomst worden (snelle) moleculaire resistentiebepalingen bij 9
Tegen de Tuberculose, jaargang 106, nr. 3, 2010
Foto 2. Angiografie casus 1 met een hypertrofische bronchialis-arterie en sterk toegenomen vascularisatie van de rechter bovenkwab.
10 Tegen de Tuberculose, jaargang 106, nr. 3, 2010
het RIVM aangevraagd, die geen aanwijzingen voor resistenties laten zien, uiteindelijk gevolgd door een definitieve bevestiging van een goede gevoeligheid voor alle eerstelijnsmid- delen.
Ondanks de bevestigde diagnose tuberculose kost het nog veel over- redingskracht – onder andere wordt vanuit China informatiemateriaal in het Mandarijn opgestuurd – om pa- tiënte te laten starten met haar be- handeling, die uiteindelijk zonder noemenswaardige problemen wordt voltooid.
Bespreking
In beide casussen heeft het lang geduurd voordat de diagnose long- tuberculose gesteld werd. Bij de eer- ste casus is lange tijd niet aan tuber- culose gedacht, ondanks het feit dat het totale klachtenpatroon daarvoor
aanwijzingen gaf.
De diagnose was wellicht bij aan- vang van de klachten al eenvoudig te stellen geweest als directe kleu- ring op sputum of het opgehoeste bloed was uitgevoerd.
De kennis van tuberculose en erva- ring met diagnostiek neemt echter af in Nederland. Bij de huidige inciden- tie van duizend patiënten per jaar ziet een huisarts minder dan eens in de tien jaar een nieuwe tbc-patiënt in de praktijk, en een longarts ge- middeld een tot twee per jaar, uit- gaande van een gelijke verdeling van patiënten in Nederland. Die ver- deling is echter ongelijk, met de hui- dige concentratie van tuberculose in de grote steden.
De gepresenteerde patiënt woonde in een klein dorp met een voornamelijk autochtone populatie, waar de inci- dentie van tuberculose nog veel lager
ligt dan in bijvoorbeeld Rotterdam.
Het blijft een uitdaging om bij zo’n lage incidentie dokters toch aan de diagnose tuberculose te laten denken.
Overigens zou een haemoptoë, wat de oorzaak dan ook is, al veel eerder tot verwijzing hebben moeten leiden (zie kader).
De tweede casus illustreert dat long- tuberculose kan bestaan bij afwezig- heid van welk klachtenpatroon dan ook. Hier was, na het verrichten van een thoraxfoto, op radiologische en epidemiologische gronden direct verdenking op longtuberculose, maar ook hier is de diagnose pas heel veel later definitief gesteld.
De volgende keuzes zijn er in het diagnostische en therapeutische tra- ject bij een patiënt die in het geheel geen klachten heeft, geen sputum kan ophoesten, maar bij wie de radiologische afwijkingen suggestief zijn voor actieve tuberculose:
1. Verrichten van aanvullende diagnostiek en dan
a. behandelen direct na afsluiten van het diagnostisch traject, of b. alleen behandelen bij
bevestiging van de diagnose tuberculose.
2. Geen verdere diagnostiek en a. blind starten met
behandeling, of b. regelmatig thoraxfoto-
controle (expectatief) Bij niet-rokende jonge mensen af- komstig uit voor tuberculose ende- mische gebieden bestaat maar een beperkte differentiaaldiagnose voor vergelijkbare afwijkingen op de thoraxfoto zoals bij de tweede casus werden gevonden. Bij een verden- king op tuberculose is het streven om tot een microbiologische bevesti- ging van de diagnose te komen.
Deze is ook nodig voor de bepaling van het resistentiepatroon van de K L I N I S C H E L E S
Foto 3. Thoraxfoto casus 2, met een drietal verdichtingen in de rechter bovenkwab.
Foto 3. Thoraxfoto casus 2, met een drietal verdichtingen in de rechter bovenkwab.
Tegen de Tuberculose, jaargang 106, nr. 3, 2010 7
D I A G N O S T I E K V A N L O N G T U B E R C U L O S E
D I A G N O S T I E K V A N L O N G T U B E R C U L O S E
M. tuberculosis. In China heeft bij- voorbeeld 5,7 procent van nieuwe en 25,6 procent van eerder behan- delde tbc-patiënten een multidrug- resistente bacterie (4).
Een diagnostisch traject bij verden- king van pulmonale tuberculose op de thoraxfoto, waarbij geen bacte- riën in het directe sputum worden gevonden, bestaat in het Erasmus MC in principe uit het laten verrich- ten van een CT-thorax en een bron- choscopie. Een CT-scan kan, naast een patroon dat toch meer aan- leiding geeft te denken aan fibroti- sche restafwijkingen of (toch) een maligne proces, bij een actief ontste- kingsproces soms ook een duidelijk
‘tree-in-bud’-patroon laten zien, een beeld dat een longtuberculose sug- gereert (5). Tevens geeft de CT-scan
de mogelijkheid om ook heel be- perkte afwijkingen goed te lokalise- ren en daarmee als een wegenkaart voor een spoeling middels broncho- scopie te fungeren.
Voorafgaand aan de bronchoscopie moet besloten worden of vervolgens direct met behandeling begonnen wordt, of dat er gewacht wordt op de kweekresultaten. Dit besluit hangt af van de mate van waarschijnlijkheid van de diagnose en/of de praktische consequenties die vastzitten aan een lange verdenking op tuberculose voor bijvoorbeeld werk, zoals bij ge- zondheidswerkers, of emigratie. Het is vanzelfsprekend dat het uiteinde- lijke beleid tot stand komt in samen- spraak met patiënt.
11
Tegen de Tuberculose, jaargang 106, nr. 3, 2010
Literatuur
1. Leerboek: Weinberger, Cockrill, Mandel.
Principles of Pulmonary Medicine, Saunders, 2008.
2. McGuiness G, Beacher JR, Harkin TJ et al. Hemoptysis: prospective high- resolution CT/bronchoscopic correlation.
Chest 1994;105:1155-1162.
3. Tsoumakidou M, Chrysofakis G, Tsiligianni I et al. A prospective analysis of 184 hemoptysis cases – diagnostic impact of Chest X-ray, Computed Tomography, Bronchoscopy.
Respiration 2006;73:808-814.
4. Multidrug and extensively drug- resistant TB (M/XDR-TB): 2010 global report on surveillance and response.
Geneva, World Health Organization, 2010 (WHO/HTM/TB.2008.394).
5. Cornelissen R, van den Toorn LM, Bakker M. Diffuse longafwijking na levertransplantatie. Tegen de Tuberculose 2010;106(2):7.
Oorzaken van haemoptoë (ophoes- ten van bloed) kunnen globaal ge- zocht worden in:
- de luchtwegen (bronchiëcta- sieën en acute bronchitis zijn veel voorkomende oorzaken, maar vanzelfsprekend ook longkanker);
- aantasting longweefsel (door infectie, waaronder tuberculose, longkanker, maar ook bijvoor- beeld bij auto-immuunaandoe- ningen); en
- primaire problemen van de longvaten (longembolie, aangeboren of verworven vaatafwijkingen).
Tuberculose kan op verschillende manieren aanleiding geven tot hae- moptoë. Uit oude literatuur is be- kend dat er verwijdingen kunnen
ontstaan van de longvaten (aneu- rysmata) of van delen van de lucht- wegen (bronchiëctasieën). Haemop- toë wordt daarnaast zowel bij holtevormende als bij niet-holte- vormende longtuberculose gezien, ook zonder duidelijke afwijkingen aan de luchtwegen of vaten.
Tenzij het gaat om wat bloed door het slijm dat optreedt bij acute bron- chitis en verdwijnt na behandeling, vraagt haemoptoë altijd om onder- zoek naar de oorzaak van de bloe- ding.
De diagnostische work-up van hae- moptoë bestaat in principe uit beeld- vorming (thoraxfoto, CT-thorax) en bronchoscopie. Bronchoscopie biedt in het geval van een endobronchiale maligniteit de mogelijkheid tot het stellen van een diagnose middels
spoeling of biopsie van de afwijking.
Verder laat bronchoscopie ook de mogelijkheid tot bronchoscopische interventie van een acute bloeding (bijvoorbeeld door applicatie van ijswater/epinephrine/vasopressine of tamponade van de bloedende bronchustak); anderzijds kan een bronchoscopie ook weer een acute bloeding uitlokken. Bij een verwijd of actief bloedend vat kan overwogen worden dit met een catheterisatie af te sluiten (emboliseren).Bij therapie- resistente/chronische haemoptoë, al dan niet bij oude tuberculose, kan zelfs overwogen worden om de aangedane longdelen operatief te verwijderen.
(Zie literatuurverwijzingen 1-3).
Haemoptoë
8 Tegen de Tuberculose, jaargang 106, nr. 3, 2010
M. tuberculosis. In China heeft bij- voorbeeld 5,7 procent van nieuwe en 25,6 procent van eerder behan- delde tbc-patiënten een multidrug- resistente bacterie (4).
Een diagnostisch traject bij verden- king van pulmonale tuberculose op de thoraxfoto, waarbij geen bacte- riën in het directe sputum worden gevonden, bestaat in het Erasmus MC in principe uit het laten verrich- ten van een CT-thorax en een bron- choscopie. Een CT-scan kan, naast een patroon dat toch meer aan- leiding geeft te denken aan fibroti- sche restafwijkingen of (toch) een maligne proces, bij een actief ontste- kingsproces soms ook een duidelijk
‘tree-in-bud’-patroon laten zien, een beeld dat een longtuberculose sug- gereert (5). Tevens geeft de CT-scan
de mogelijkheid om ook heel be- perkte afwijkingen goed te lokalise- ren en daarmee als een wegenkaart voor een spoeling middels broncho- scopie te fungeren.
Voorafgaand aan de bronchoscopie moet besloten worden of vervolgens direct met behandeling begonnen wordt, of dat er gewacht wordt op de kweekresultaten. Dit besluit hangt af van de mate van waarschijnlijkheid van de diagnose en/of de praktische consequenties die vastzitten aan een lange verdenking op tuberculose voor bijvoorbeeld werk, zoals bij ge- zondheidswerkers, of emigratie. Het is vanzelfsprekend dat het uiteinde- lijke beleid tot stand komt in samen- spraak met patiënt.
11
Tegen de Tuberculose, jaargang 106, nr. 3, 2010
Literatuur
1. Leerboek: Weinberger, Cockrill, Mandel.
Principles of Pulmonary Medicine, Saunders, 2008.
2. McGuiness G, Beacher JR, Harkin TJ et al. Hemoptysis: prospective high- resolution CT/bronchoscopic correlation.
Chest 1994;105:1155-1162.
3. Tsoumakidou M, Chrysofakis G, Tsiligianni I et al. A prospective analysis of 184 hemoptysis cases – diagnostic impact of Chest X-ray, Computed Tomography, Bronchoscopy.
Respiration 2006;73:808-814.
4. Multidrug and extensively drug- resistant TB (M/XDR-TB): 2010 global report on surveillance and response.
Geneva, World Health Organization, 2010 (WHO/HTM/TB.2008.394).
5. Cornelissen R, van den Toorn LM, Bakker M. Diffuse longafwijking na levertransplantatie. Tegen de Tuberculose 2010;106(2):7.
Oorzaken van haemoptoë (ophoes- ten van bloed) kunnen globaal ge- zocht worden in:
- de luchtwegen (bronchiëcta- sieën en acute bronchitis zijn veel voorkomende oorzaken, maar vanzelfsprekend ook longkanker);
- aantasting longweefsel (door infectie, waaronder tuberculose, longkanker, maar ook bijvoor- beeld bij auto-immuunaandoe- ningen); en
- primaire problemen van de longvaten (longembolie, aangeboren of verworven vaatafwijkingen).
Tuberculose kan op verschillende manieren aanleiding geven tot hae- moptoë. Uit oude literatuur is be- kend dat er verwijdingen kunnen
ontstaan van de longvaten (aneu- rysmata) of van delen van de lucht- wegen (bronchiëctasieën). Haemop- toë wordt daarnaast zowel bij holtevormende als bij niet-holte- vormende longtuberculose gezien, ook zonder duidelijke afwijkingen aan de luchtwegen of vaten.
Tenzij het gaat om wat bloed door het slijm dat optreedt bij acute bron- chitis en verdwijnt na behandeling, vraagt haemoptoë altijd om onder- zoek naar de oorzaak van de bloe- ding.
De diagnostische work-up van hae- moptoë bestaat in principe uit beeld- vorming (thoraxfoto, CT-thorax) en bronchoscopie. Bronchoscopie biedt in het geval van een endobronchiale maligniteit de mogelijkheid tot het stellen van een diagnose middels
spoeling of biopsie van de afwijking.
Verder laat bronchoscopie ook de mogelijkheid tot bronchoscopische interventie van een acute bloeding (bijvoorbeeld door applicatie van ijswater/epinephrine/vasopressine of tamponade van de bloedende bronchustak); anderzijds kan een bronchoscopie ook weer een acute bloeding uitlokken. Bij een verwijd of actief bloedend vat kan overwogen worden dit met een catheterisatie af te sluiten (emboliseren).Bij therapie- resistente/chronische haemoptoë, al dan niet bij oude tuberculose, kan zelfs overwogen worden om de aangedane longdelen operatief te verwijderen.
(Zie literatuurverwijzingen 1-3).
Haemoptoë
14 Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 1, 2011
K L I N I S C H E L E S
Casus 1
De eerste casus betreft een 20-jarige Nederlandse man met een blanco voorgeschiedenis. Deze jongeman studeert aan een hogeschool waar de GGD een contactonderzoek uit- voert naar aanleiding van open tu- berculose bij twee medestudenten.
De tuberculinehuidtest is 15 millime- ter. De man heeft een droge hoest en wat pijn, een drukgevoel ter plaatse van de rechter thoraxhelft bij diep inademen. Hij voelt zich niet ziek, heeft geen nachtzweten en is niet afgevallen ondanks een afgeno- men eetlust. Hij kent beide indexpa- tiënten niet.
Bij lichamelijk onderzoek wordt bij percussie van de rechter hemithorax een demping gevonden met ter plaatse opgeheven ademgeruis. De thoraxfoto toont pleuravocht oplo- pend langs de laterale rechter tho- raxwand waarbij parenchymafwij- kingen in het rechter onderveld niet uit te sluiten zijn (foto 1). De Ziehl- Neelsen-kleuring (ZN) van het opge- hoeste sputum is negatief. Onder sterke verdenking van pleuritis tu- berculosa wordt de patiënt naar het Erasmus MC gestuurd voor diagnos- tiek, met de afspraak dat de patiënt direct hierna via de GGD start met een tbc-behandeling.
Er wordt zowel een pleurapunctie als een (blind) pleurabiopt verricht.
Auraminekleuring van zowel pleura- vocht als pleurabiopt is negatief.
Histologisch onderzoek van het pleurabiopt toont een ontstekings- beeld met een enkel granuloom met
centrale necrose, waarbij ZN- en auraminekleuring negatief zijn. In de kweek van zowel pleuravocht als pleurabiopt groeit later een M.
tuberculosis. De DNA-fingerprint van de bacterie is dezelfde als die van beide indexpatiënten.
Patiënt voltooit probleemloos de behandeling, die eerst uit vier eerste- lijnsmiddelen bestaat en later aange- past wordt op geleide van de gevoe- ligheidsbepaling. Een thoraxfoto die na de behandeling is gemaakt, toont geen restafwijkingen.
Casus 2
De tweede casus betreft een 44-jari- ge man afkomstig uit Marokko, die zich met klachten van productief hoesten en een gewichtsverlies van 15 kg in het ziekenhuis meldt. Bij anamnese vertelt hij ook last te heb- ben van nachtzweten, koorts en koude rillingen. Patiënt heeft geen vaste woon- of verblijfplaats, hij verblijft illegaal in Nederland. Hij gebruikt zowel cocaïne, cannabis als heroïne, maar zou nooit intra- veneus drugs hebben gebruikt. De ex-partner van de patiënt is hiv-posi- tief.
Bij onderzoek wordt een magere man gezien. Over de longen is rechts basaal gedempte percussie waar te nemen met ter plaatse opgeheven ademgeruis. De thoraxfoto toont pleuravocht rechts basaal (foto 2) en een kleine verdichting in het rechter- middenveld, mogelijk infiltratief.
Directe kleuring van sputum, nuch- tere maaginhoud en pleuravocht zijn
Pleuritis tuberculosa
M. Bakker longarts Erasmus MC G. de Vries KNCV Tuberculosefonds
I
In de rubriek ‘Klinische les’bespreken we aan de hand van casuïstiek verschillende aspecten van tuberculose. Deze tweede les gaat over pleuritis tuberculosa, ofwel tuberculose van de long- vliezen. In Nederland is volgens het Nederlands Tuberculose Register in 2009 bij 7 procent van de gemelde tbc-patiënten (77 van de 1.158) sprake van pleuritis tuberculosa, al dan niet samen met een long- tuberculose.
Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 1, 2011 9
K L I N I S C H E L E S 2
P L E U R I T I S T U B E R C U L O S A
15
Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 1, 2011
negatief. Bij virologisch onderzoek wordt een hiv-infectie aangetoond met een CD4-getal van 100 x 106/l.
Tevens wordt insuline-afhankelijke diabetes mellitus vastgesteld. Gezien de sterke verdenking van pleuritis tuberculosa wordt gestart met een standaard tbc-behandeling met vier middelen. Later worden de kweken van zowel het sputum als van pleura- vocht en maaginhoud positief.
Vanwege zijn illegale status en dak- loosheid wordt hem voorgesteld de behandeling af te maken in een tbc-centrum. Sputumkweken daar zijn tot twee maanden na start van de behandeling nog positief. Een thoraxfoto zes maanden na de start van de behandeling toont volledige normalisatie. Behandeling voor zijn hiv-infectie wordt twee maanden na het begin van de tbc-behandeling gestart. Uiteindelijk kan patiënt in goede conditie, 19 kg zwaarder dan bij opname, het tbc-centrum ver- laten.
Bespreking
Pleuritis tuberculosa ontstaat in het geval van primaire tuberculose een aantal weken tot maanden na be- smetting met M. tuberculosis door het binnendringen van tuberkel- bacillen in de pleuraholte na door- braak van een subpleuraal verka- zend focus (1). Daarnaast kan het ontstaan via directe uitbreiding van- uit thoracale lymfomen, ribben of wervels, of een focus beneden het diafragma. Ook kan een pleuritis ontstaan door directe hematogene verspreiding.
Pleuritis geeft een klachtenpatroon van thoracale pijn, kortademigheid, droog hoesten (productief hoesten suggereert longparenchym-aantas- ting), koorts, nachtzweten en malai- se, maar kan ook volledig klach- tenvrij verlopen. Het pleuravocht is
zelden beiderzijds aanwezig. Foto casus 2 Foto casus 1
10 Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 1, 2011
P L E U R I T I S T U B E R C U L O S A
15
Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 1, 2011
negatief. Bij virologisch onderzoek wordt een hiv-infectie aangetoond met een CD4-getal van 100 x 106/l.
Tevens wordt insuline-afhankelijke diabetes mellitus vastgesteld. Gezien de sterke verdenking van pleuritis tuberculosa wordt gestart met een standaard tbc-behandeling met vier middelen. Later worden de kweken van zowel het sputum als van pleura- vocht en maaginhoud positief.
Vanwege zijn illegale status en dak- loosheid wordt hem voorgesteld de behandeling af te maken in een tbc-centrum. Sputumkweken daar zijn tot twee maanden na start van de behandeling nog positief. Een thoraxfoto zes maanden na de start van de behandeling toont volledige normalisatie. Behandeling voor zijn hiv-infectie wordt twee maanden na het begin van de tbc-behandeling gestart. Uiteindelijk kan patiënt in goede conditie, 19 kg zwaarder dan bij opname, het tbc-centrum ver- laten.
Bespreking
Pleuritis tuberculosa ontstaat in het geval van primaire tuberculose een aantal weken tot maanden na be- smetting met M. tuberculosis door het binnendringen van tuberkel- bacillen in de pleuraholte na door- braak van een subpleuraal verka- zend focus (1). Daarnaast kan het ontstaan via directe uitbreiding van- uit thoracale lymfomen, ribben of wervels, of een focus beneden het diafragma. Ook kan een pleuritis ontstaan door directe hematogene verspreiding.
Pleuritis geeft een klachtenpatroon van thoracale pijn, kortademigheid, droog hoesten (productief hoesten suggereert longparenchym-aantas- ting), koorts, nachtzweten en malai- se, maar kan ook volledig klach- tenvrij verlopen. Het pleuravocht is
zelden beiderzijds aanwezig. Foto casus 2 Foto casus 1
16 Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 1, 2011
K L I N I S C H E L E S
Diagnostiek
Het pleuravocht bij pleuritis tubercu- losa is vaak helder en in principe al- tijd een exsudaat. De zuurgraad en het glucosegehalte laten een brede variatie zien, met zelden een sterk verlaagd glucose of een extreem lage pH. Differentiatie van witte bloedcellen in pleuravocht toont met name (CD4-)lymfocyten. Alleen in de heel vroege fase (eerste twee weken) kan er een overwegend beeld van neutrofiele granulocyten gezien worden. De interferon-gam- ma release assays (IGRAs) lijken op theoretische gronden een aantrekke- lijk instrument om juist de specifieke immunologische reactie in het vocht te bepalen. De bepaling kan verricht worden op mononucleaire cellen in pleuravocht met een specifieke
‘enzyme-linked immunospot assay’
(T-SPOT.TB) en zou daarmee een snelle diagnose kunnen leveren. De waarde van de T-SPOT.TB in de
‘work-up’ van een patiënt die ver- dacht wordt van pleuritis tubercu- losa lijkt echter beperkt door een be- perkte specificiteit (omdat M.
tuberculosis-specifieke T-cellen ook bij latente infectie naar de pleurale ruimte kunnen migreren) (1, 2).
Microbiologische bevestiging van de diagnose is niet altijd gemakkelijk omdat er vaak maar weinig bacte- riën zijn. Negatieve kweken sluiten de diagnose pleuritis tuberculosa niet uit. De sensitiviteit van directe kleuringen (ZN, auramine) van pleuravocht is laag (tot 20%), terwijl ook de sensitiviteit van de pleura- vochtkweek nog laag is (5-26%) (1, 3). De ‘polymerase chain reac- tion’ (PCR) is niet gevalideerd op pleuravocht. Pleurabiopten, blind of onder zicht afgenomen tijdens thoracoscopie, hebben de hoogste opbrengst, waarbij histologisch en microbiologisch onderzoek gecom-
bineerd kunnen worden. Bij inspectie kunnen klassieke geelwitte verhe- venheden gezien worden op de pleura parietalis, die bij histologisch onderzoek een typische necrotise- rende granulomateuze ontsteking laten zien. De sensitiviteit van de directe kleuring op pleurabiopten is 5 tot 26 procent en van kweek tus- sen 40 en 65 procent. Combinatie van histologie en kweek van pleura- biopten geeft een sensitiviteit van circa 80 procent. De opbrengst van kweek van onder zicht genomen pleurabiopten tijdens thoracoscopie geeft een sensitiviteit van circa 80 procent, en samen met de histologie komt deze boven de 90 procent uit (4).
Wanneer onderzoek van pleura- punctaat wijst op een chylothorax kan tuberculose in zeldzame geval- len hiervan de oorzaak zijn. Ook de bevinding van hemorrhagisch pleuravocht is goed compatibel met de diagnose pleuritis tuberculosa, maar primair moet bij deze bevin- ding aan traumatische, maligne of iatrogene oorzaken gedacht wor- den.
Differentiaaldiagnose
In de differentiaaldiagnose van een patiënt met pleuravocht verdacht voor pleuritis tuberculosa (exsudaat) staat primair een infectieus probleem anders dan tuberculose: een (al dan niet gecompliceerde) parapneumo- nische effusie/empyeem. Andere be- langrijke differentiaaldiagnosen van pleuritis tuberculosa zijn pleuritis carcinomatosa, pleuravocht bij long- embolieën/longinfarct en pleuritiden in het kader van een auto-immuun- aandoening. De differentiaaldiagno- se van een granulomateuze pleuritis is breder dan alleen tuberculose en behelst onder andere schimmelinfec- ties, reumatoïde artritis en nocardia.
Wanneer biochemisch onderzoek wijst op een transsudaat sluit dat een primair pleuraal probleem, en daar- mee de diagnose pleuritis tubercu- losa, vrijwel uit.
Bij pleuritis tuberculosa worden, ook zonder dat er afwijkingen aan het longparenchym gezien worden op de thoraxfoto, vaak parenchym- afwijkingen op CT gevonden (5).
Om die reden adviseren wij patiën- ten met een (verdenking van) pleu- ritis tuberculosa in eerste instantie in isolatie op te nemen.
Behandeling
In beide casussen waren er sterke aanwijzingen voor pleuritis tubercu- losa en is de behandeling gestart voordat er microbiële bevestiging van de diagnose was. In de eerste casus ging het om een gezonde Nederlandse jongeman die op school een tbc-besmetting had opgelopen.
Om toch te streven naar microbiële bevestiging werden een pleurapunc- tie en pleurabiopt verricht waarna direct begonnen werd met behande- ling.
Bij de tweede casus lieten de leeftijd, het rookgedrag en de hiv-positiviteit meer ruimte voor een differentiaal- diagnose. Bij deze casus maakte de combinatie van afkomst uit een land endemisch voor tuberculose, klach- ten die pasten bij tuberculose (nachtzweten, hoesten en fors ge- wichtsverlies) en de hiv-positiviteit dat de diagnose pleuritis tuberculosa bovenaan in de differentiaaldiagnose belandde. Ook is het zo dat bij hiv- positiviteit vaker pleuritis tuberculosa (als vorm van extrapulmonale tuber- culose) gezien wordt dan bij hiv-ne- gatieve patiënten, tenzij het CD-4- aantal al sterk verlaagd is. Om die reden werd ook hier besloten te star- ten met tbc-behandeling voordat de kweken positief werden.
Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 1, 2011 11
P L E U R I T I S T U B E R C U L O S A
17
Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 1, 2011
Het beloop onder een medicamenteu- ze behandeling is over het algemeen goed. Progressie van pleuravocht wijst meestal niet op therapiefalen, maar eventueel wel op een immuunrecon- stitutiesyndroom bijvoorbeeld bij hiv- positiviteit. Op indicatie (dyspnoe, pleuravocht) kan overgegaan worden tot een pleuradrainage, waarbij ove- rigens geen verschil wordt gezien in de uitkomstmaten op lange termijn (pleurafwijkingen, longfunctie, dys- pnoe na behandeling). Bij de behan- deling van pleuritis tuberculosa is er in principe geen indicatie voor cortico- steroïden. In uitzonderlijke gevallen van grote hoeveelheden pleuravocht en/of veel pijnklachten kan een kortdurende behandeling met pred- nison echter wel overwogen worden, gegeven het feit dat corticosteroïden de hoeveelheid pleuravocht kunnen doen afnemen (echter zonder effect op de uiteindelijke restafwijkingen).
Een andere situatie die weinig frequent voorkomt, is het ontstaan van een tho- raxempyeem op basis van tuberculose.
Passend bij een empyeem zijn de be- vinding van een hoge bacterieload (waarbij een positieve directe kleuring gevonden kan worden), een lage pH en laag glucosegehalte van het pleura- vocht. Zowel een laag glucosegehalte als een lage zuurgraad is geassocieerd met pleurale restafwijkingen. Geadvi- seerd wordt om bij verdenking op een tuberculeus empyeem wel over te gaan tot thoraxdrainage.
Chirurgie
Bij niet-steriliserend behandelde pleu- ritis tuberculosa kan een resttoestand van uitgebreid verdikte en verkalkte pleurabladen ontstaan (pleura- zwoerd). Als hierbinnen reactivatie van de tuberculose ontstaat, moet overwogen worden over te gaan tot thoraxchirurgie, aangezien de tuber- kelbacillen niet of nauwelijks bereikt zullen worden met een systemische behandeling. Hierbij moet wel reke- ning gehouden worden met de morbiditeit en mortaliteit van een dergelijke chirurgische procedure.
Literatuur
1. Light RW. Update on tuberculous pleural effusion. Respirology 2010;15(3):451-458
2. Dheda K, Schwander SK, Bingdong ZHU et al. The immunology of tuberculosis: from bench to bedside.
Respirology 2010(15):433-450 3. Richtlijn Niet-maligne Pleuravocht.
Richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose.
’s-Hertogenbosch, 2006
4. Valdes L, Alvarez D, San Jose E et al.
Tuberculous pleurisy: a study of 254 patients. Arch Intern Med
1998(158):2017-2021
5. Hulnick DH, Naidich DP, McCauley DI. Pleural tuberculosis evaluated by computed tomography. Radiology 1983;149(3):759-765
D O O R L O P E N D E A G E N D A
24 mei 2011
Algemene ledenvergadering & Symposium KNCV Tuberculosefonds
Organisatie: KNCV Tuberculosefonds Locatie: CORPUS, Oegstgeest Informatie: www.kncvtbc.nl 25 – 27 mei 2011
Wolfheze 2011
Organisatie: KNCV Tuberculosefonds, WHO EURO en ECDC
Locatie: Atlantic Hotel Kijkduin, Den Haag Informatie: www.kncvtbc.nl
30 juni – 1 juli 2011
Nederlandstalige Tuberculose Diagnostiek Dagen (NTDD) Organisatie: RIVM, VRGT
Locatie: Antwerpen, België
Informatie: www.tuberculosis.rivm.nl 24-28 september 2011
ERS annual congress
Organisatie: European Respiratory Society (ERS) Locatie: Amsterdam
Informatie: www.erscongress2011.org 26-30 oktober 2011
42ndUnion World Conference on Lung Health Organisatie: IUATLD
Locatie: Lille, Frankrijk
Informatie: www.theunion.org
12 Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 1, 2011
17
Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 1, 2011
Het beloop onder een medicamenteu- ze behandeling is over het algemeen goed. Progressie van pleuravocht wijst meestal niet op therapiefalen, maar eventueel wel op een immuunrecon- stitutiesyndroom bijvoorbeeld bij hiv- positiviteit. Op indicatie (dyspnoe, pleuravocht) kan overgegaan worden tot een pleuradrainage, waarbij ove- rigens geen verschil wordt gezien in de uitkomstmaten op lange termijn (pleurafwijkingen, longfunctie, dys- pnoe na behandeling). Bij de behan- deling van pleuritis tuberculosa is er in principe geen indicatie voor cortico- steroïden. In uitzonderlijke gevallen van grote hoeveelheden pleuravocht en/of veel pijnklachten kan een kortdurende behandeling met pred- nison echter wel overwogen worden, gegeven het feit dat corticosteroïden de hoeveelheid pleuravocht kunnen doen afnemen (echter zonder effect op de uiteindelijke restafwijkingen).
Een andere situatie die weinig frequent voorkomt, is het ontstaan van een tho- raxempyeem op basis van tuberculose.
Passend bij een empyeem zijn de be- vinding van een hoge bacterieload (waarbij een positieve directe kleuring gevonden kan worden), een lage pH en laag glucosegehalte van het pleura- vocht. Zowel een laag glucosegehalte als een lage zuurgraad is geassocieerd met pleurale restafwijkingen. Geadvi- seerd wordt om bij verdenking op een tuberculeus empyeem wel over te gaan tot thoraxdrainage.
Chirurgie
Bij niet-steriliserend behandelde pleu- ritis tuberculosa kan een resttoestand van uitgebreid verdikte en verkalkte pleurabladen ontstaan (pleura- zwoerd). Als hierbinnen reactivatie van de tuberculose ontstaat, moet overwogen worden over te gaan tot thoraxchirurgie, aangezien de tuber- kelbacillen niet of nauwelijks bereikt zullen worden met een systemische behandeling. Hierbij moet wel reke- ning gehouden worden met de morbiditeit en mortaliteit van een dergelijke chirurgische procedure.
Literatuur
1. Light RW. Update on tuberculous pleural effusion. Respirology 2010;15(3):451-458
2. Dheda K, Schwander SK, Bingdong ZHU et al. The immunology of tuberculosis: from bench to bedside.
Respirology 2010(15):433-450 3. Richtlijn Niet-maligne Pleuravocht.
Richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose.
’s-Hertogenbosch, 2006
4. Valdes L, Alvarez D, San Jose E et al.
Tuberculous pleurisy: a study of 254 patients. Arch Intern Med
1998(158):2017-2021
5. Hulnick DH, Naidich DP, McCauley DI. Pleural tuberculosis evaluated by computed tomography. Radiology 1983;149(3):759-765
D O O R L O P E N D E A G E N D A
24 mei 2011
Algemene ledenvergadering & Symposium KNCV Tuberculosefonds
Organisatie: KNCV Tuberculosefonds Locatie: CORPUS, Oegstgeest Informatie: www.kncvtbc.nl 25 – 27 mei 2011
Wolfheze 2011
Organisatie: KNCV Tuberculosefonds, WHO EURO en ECDC
Locatie: Atlantic Hotel Kijkduin, Den Haag Informatie: www.kncvtbc.nl
30 juni – 1 juli 2011
Nederlandstalige Tuberculose Diagnostiek Dagen (NTDD) Organisatie: RIVM, VRGT
Locatie: Antwerpen, België
Informatie: www.tuberculosis.rivm.nl 24-28 september 2011
ERS annual congress
Organisatie: European Respiratory Society (ERS) Locatie: Amsterdam
Informatie: www.erscongress2011.org 26-30 oktober 2011
42ndUnion World Conference on Lung Health Organisatie: IUATLD
Locatie: Lille, Frankrijk
Informatie: www.theunion.org
14 Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 2, 2011
K L I N I S C H E L E S
Casus 1
De eerste casus betreft een 34-jarige man afkomstig uit Sierra Leone met een blanco voorgeschiedenis. Hij is sinds 12 jaar in Nederland, zonder geldige verblijfsvergunning en wacht in een detentiecentrum op uitzet- ting. Op de thoraxfoto die volgens routine gemaakt wordt, is een ver- breed mediastinum en een vergrote hilus te zien (zie Afbeelding 1).
Anamnese leert dat patiënt de laatste maanden 10 kilo is afgevallen, wat kortademig is en hoest met af en toe een spoortje bloed in het sputum.
Bij lichamelijk onderzoek wordt een niet zieke man gezien, bij wie geen lymfklieren te palperen zijn. Wel wordt een vergrote milt gepalpeerd.
Bij microscopisch onderzoek zijn drie sputa van patiënt negatief na Ziehl- Neelsenkleuring (ZN). Naar aanlei- ding van de afwijkende thoraxfoto wordt het detentiecentrum geadvi- seerd een CT-scan te laten maken.
Deze scan toont lymfadenopathie paratracheaal beiderzijds en hilair links (Afbeelding 2). Daarnaast wordt in de long een drietal nodulaire afwij- kingen gezien, splenomegalie en meerdere hypodense gebieden in de lever. De radioloog spreekt in zijn verslag van de CT-scan uitsluitend van de mogelijkheid van een lym- foom, waarop patiënt door de medi- sche dienst van het detentiecentrum verwezen wordt naar de hemato- loog.
Laboratoriumonderzoek laat een be- zinking van 24 mm/uur zien; de hiv- test is negatief. Onder verdenking van een maligne lymfoom wordt een beenmergaspiraat en cristabiopt ver- richt. Die laten geen afwijkingen zien.
Patiënt wordt vervolgens bij de tho- raxchirurg aangemeld voor mediasti- noscopie. Histologisch onderzoek van dit lymfkliermateriaal toont een uitgebreide granulomateuze ontste- king met verkazende necrose en zuurvaste staven. Het materiaal is niet voor microbiologisch onderzoek ingezonden. Na het bekend worden van de bevindingen van de patho- loog wordt de patiënt ten slotte ver- wezen naar de longarts.
De longarts probeert met PCR (poly- merase-kettingreactie) alsnog DNA van M. tuberculosis te isoleren uit het histologisch materiaal, maar dit onderzoek is negatief. Hierop wordt besloten tot een ‘endobronchial ultra- sound met transbronchial needle aspiration’-onderzoek (EBUS-TBNA) met aanprikken van de mediastinale klieren om op deze manier alsnog te kunnen komen tot moleculaire of kweekbevestiging en een gevoelig- heidsbepaling. Het materiaal is ne- gatief na auraminekleuring, maar de PCR op M. tuberculosis-complex is positief, en de kweek toont een M. tuberculosismet normale gevoe- ligheid. Vermeldenswaard is dat ook het ná de EBUS afgenomen sputum kweekpositief blijkt.
Diagnostiek van mediastinale en hilaire lymfkliertuberculose
M. Bakker
longarts, afdeling Longziekten, Erasmus MC, Rotterdam et al
I
In deze rubriek bespreken we aan de hand van casuïstiek verschil- lende aspecten van tuberculose.Lymfkliertuberculose is de meest voorkomende vorm van extrapul- monale tuberculose. In Nederland was volgens het Nederlands Tuberculose Register in 2009 bij 28 procent van de gemelde tbc- patiënten sprake van lymfklier- tuberculose, al dan niet samen met longtuberculose. Na cervicale of halskliertuberculose komt mediastinale en hilaire lymfklier- tuberculose het meest voor: 108 keer in 2009. Alleen al vanwege de moeizame bereikbaarheid van de klieren betekent deze locatie vaak een diagnostische uitdaging, zoals onderstaande casus illus- treert. Met nieuwe technieken als EBUS en EUS heeft de longarts het diagnostisch traject voor een groot deel in eigen handen.
K L I N I S C H E L E S 3
Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 2, 2011 13
D I A G N O S T I E K VA N M E D I A S T I N A L E E N H I L A I R E LY M F K L I E R T U B E R C U L O S E
15
Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 2, 2011
Afbeelding 1. Thoraxfoto van patiënt 1 met verbreed mediastinum en een vergrote hilus links
Afbeelding 3. Thoraxfoto van patiënte 2 met uitgebreide mediastinale en rechts hilaire lymfadenopathie
Afbeelding 4. CT-scan van patiënte 2 met uitgebreide mediastinale lymfadenopathie van met name het middelste mediastinum en hilair rechts
Afbeelding 2. CT-scan van patiënt 1 met uitgebreide lymfadenopathie met name subcarinaal en beiderzijds hilair
Casus 2
Dit betreft een 27-jarige in Suriname geboren patiënte, vijf maanden zwanger, die door haar huisarts naar de GGD is doorgestuurd vanwege twee maanden hoestklachten, voor- namelijk droog, maar soms productief met een spoortje bloed. Ze is daarbij
vermoeid en heeft een toenemende kortademigheid bij inspanning.
In 2004 is bij haar, in het kader van een periodieke screening bij wer- kers in de verslavingszorg, een latente tbc-infectie vastgesteld, waarop ze een preventieve behandeling heeft gehad met isoniazide gedurende zes
maanden. De thoraxfoto laat een uitgebreide lymphadenopathie zien, zowel hilair als mediastinaal (Afbeelding 3).
ZN-kleuringen van vier sputa zijn negatief, waarop patiënte verwezen wordt naar de longarts van het Erasmus MC.
14 Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 2, 2011
